15區(qū) 1例原發(fā)性免疫缺陷致多發(fā)性軟組織感染的患兒護理

1例原發(fā)性免疫缺陷致多發(fā)性軟組織感染的患兒護理目錄0104病例介紹護理措施前言護理體會0203前言原發(fā)性免疫缺陷(PID)是一組因免疫活性細胞和活性因子先天發(fā)育不全引起的免疫反應缺如或降低，導致機體抗感染免疫功能低下的臨床綜合征[1]。其總發(fā)病率1：10000~1:20000[2]。軟組織感染是化膿性病原菌感染表皮、真皮及皮下組織引起的炎癥性疾病，包括從淺表性感染致壞死性感染。其截肢率為12%~20%，死亡率為6%~33%[5]。病例介紹基本信息姓名：周某某，性別：男，年齡：3月6天，2021-11-26入院入院主訴發(fā)熱、腹瀉3天轉入評估(入院d13天)T:36.6℃，P:132次/分，R:34次/分，BP：82/52mmHg,SpO2:96%，W:8kg神志清，精神安靜，四肢末梢暖，右小腿屈側中段可及一約1.5cm×1.5cm腫塊，邊界清、質硬、未及波動感，皮膚不紅、皮溫不高、觸之無哭鬧風險評估：跌倒/墜床14分，窒息1分，燙傷2分，壓瘡26分，營養(yǎng)2分實驗室檢查：血常規(guī)：WBC4.68×109/L，CRP18.78mg/L↑，NE9.6%↓，LY72.6%↑，谷丙122.4U/L↑，谷草83.3U/L↑，免疫球蛋白A0.02g/L↓，免疫球蛋白M0.02g/L↓，巨細胞病毒（+）器械檢查：胸片：示兩肺紋理增深轉入診斷1.原發(fā)性免疫缺陷2.軟組織感染3.膿毒血癥4.巨細胞病毒病

5.重癥肺炎6.小兒腸炎病例介紹01消化科F38.7℃解4次黃色稀水樣便02轉入PICUT39.8℃(發(fā)熱4次)P228次/分R68次/分SPO280%-90%BP90/50mmHg煩躁不安、面色蒼灰、口唇稍紺、輕度三凹、肢端涼、可及花紋03轉入我科右小腿屈曲中段可及1處1.5cm×1.5cm腫塊質硬、邊界清、皮膚不紅、皮溫不高、觸之無哭鬧04

全身包塊升至3處①右小腿內側4cm×2cm②左膝內側0.5cm×0.5cm③右前臂內側2cm×1cm05右小腿穿刺膿液涂片：見少量G+球菌頸部皮膚可見紅色皮疹全身包塊升至8處（達到高峰）2021-11-2612-08

更昔洛韋

頭孢他啶

美能12-12

頭孢他啶

萬古霉素

美羅培南12-16

萬古霉素

利奈唑胺

曲安奈德益康唑乳膏11-28既往史年齡2月診斷:巨細胞病毒病病例介紹部位右小腿內側右前臂內側右腋下左腹股溝左膝內側左膝下側右腹股溝右膝外側大小5cm×4cm0.6cm×0.6cm0.5cm×0.5cm0.1cm×0.1cm1.5cm×1cm0.5cm×0.5cm0.5cm×0.5cm0.5cm×0.5cm顏色深紅無改變無改變無改變紅無改變無改變無改變性質質軟質硬質硬質硬質硬質硬質硬質硬邊界清清清清清清清清皮溫高正常正常正常正常正常正常正常疼痛FLACC疼痛評分2分無無無無無無無波動感有無無無無無無無病例介紹06右側虹膜出現(xiàn)白色絮狀物眼部B超示：CMV視網膜炎07CVC置管包塊將至5處①右小腿內側2cm×1cm②右前臂內側0.5cm×0.5cm③左膝內側1.2cm×1cm④左膝下側0.5cm×0.5cm⑤右膝外側0.3cm×0.3cm08包塊降至3處①右小腿內側2cm×1cm②右前臂內側0.5cm×0.5cm③左膝內側1cm×0.5cm09右小腿腫塊升3cm×2cmF38.1℃全身包塊升至6處10行“右小腿皮下腫物切除術”檢出:馬氏軍團菌WES:檢測到基因IL2RG突變11全身包塊消退好轉出院12-2312-20

左氧氟沙星滴眼液

氧氟沙星眼膏12-31

利奈唑胺

頭孢曲松01-02

頭孢曲松

利奈唑胺01-19

阿奇霉素02-06護理措施０１皮膚護理(難點)０２預防控制感染（重點）０３并發(fā)癥觀察０4心理護理護理措施--皮膚護理皮膚護理--包塊護理評估：12-12患兒全身出現(xiàn)3處軟組織感染。護理措施：每班觀察包塊大小[7]、性質、皮溫、顏色夫西地酸軟膏外涂Tid每2小時翻身一次,抬高患肢，局部墊水袋擦浴1次/d，每次尿素乳膏外涂穿寬松棉質衣服保持床單元整潔行“右小腿皮下腫物切除術”，觀察敷料滲血、滲液、滑脫評價：1-2軟組織感染升至6處，02-01患兒包塊全部消退。皮膚護理--頸部護理評估：12-16患兒頸部出現(xiàn)大片紅色皮疹。護理措施：涂曲安奈德益康唑軟膏Bid使用3M保護膜Tid0.9%生理鹽水加溫至37℃[8]8L/min純氧吹頸部，10min/次，4-5次/d[9]控制室溫，避免過渡流汗評價：12-24患兒頸部紅色皮疹基本消退。12-1612-1812-2212-24皮膚護理--臀部護理評估：12-08患兒2級中度紅臀。護理措施：使用合適的尿不濕每3h更換尿不濕、充分暴露臀部30-60min、2-3次/日便后使用37-40℃溫水清洗，非摩擦法[10]3M保護膜，3-4次/日[11]評價：12-15患兒無紅臀。皮膚護理--眼部護理評估：12-20患兒右側虹膜出現(xiàn)白色絮狀物。護理措施：每班觀察眼部白色絮狀物眼部分泌物使用生理鹽水去除使用左氧氟沙星滴眼液q2h、氧氟沙星眼膏qn燈光柔和、避免強光照射評價：12-30黃白色絮狀物2mm,01-10患兒右側虹膜白色絮狀物消失。日期

12-2012-2112-2212-2312-2412-2612-2712-2912-3101-0101-0301-0501-0701-0901-10長度（mm）111222222221.510.50顏色白色白色白色黃白色黃白色黃白色黃白色黃白色黃白色黃白色黃白色黃白色黃白色黃白色---皮膚護理--口腔護理評估：12-29患兒口腔兩側頰粘膜出現(xiàn)白色凝乳狀物。護理措施：4%碳酸氫鈉口護Bid制霉菌素涂致患處Bid每次飲奶后飲水10ml奶具開水浸泡30min保持乳頭、乳暈清潔評價：01-10患兒口腔兩側頰粘膜未見白色凝乳狀物。預防控制感染--保護性隔離評估：患原發(fā)性免疫缺陷抵抗力低，易發(fā)生交叉感染。護理措施：予單間收治、保持室溫20℃-22℃[12]開窗通風2次/日

，30min/次空氣消毒機2次/日，30min/次每日予1000mg/L含氯消毒劑物表+地面消毒Tid[13]物品專用：聽診器、卷尺、體溫計等每日更換床單、被套指導家屬正確洗手、每日洗澡、更換干凈衣物衣物暴曬消毒遵醫(yī)囑予人免疫球蛋白治療[14]評價：住院期間，未發(fā)生交叉感染。預防控制感染--用藥護理評估：12-08WBC4.68×109/L,CRP18.78mg/L.護理措施：輸液速度選擇合適的輸液器合理安排順序遵循輸液時間觀察藥物不良反應[15-17]評價：02-05WBC6.25×109/L,CRP7.98mg/L.抗病毒阿昔洛韋抗感染1萬古霉素2利奈唑胺3美羅培南預防控制感染--WBC預防控制感染--CRP8預防控制感染--CVC護理評估：12-17右側腹股溝置入CVC導管，外露5.5cm，雙側腿圍24.5cm。護理措施：每班評估酒精棉片用力擦拭15S[18]每周更換透明敷貼、肝素帽規(guī)范封管妥善固定、避免滑脫評價：住院期間未發(fā)生意外拔管、感染、血栓等并發(fā)癥。并發(fā)癥觀察評估：患兒12-12包塊逐步增多，軟組織感染加重，警惕深部軟組織出現(xiàn)膿腫。護理措施：腦：前囟飽滿、嘔吐、頭痛、抽搐、視力減退肺：咳嗽、呼吸急促、呼吸困難、胸痛肝：發(fā)熱、腹痛、腹水、黃疸腹壁可見靜脈怒張腎：血尿、排便梗阻、運動障礙[19]評價：至02-06未出現(xiàn)臟器膿腫。并發(fā)癥觀察評估：患兒年齡小，有原發(fā)性免疫缺陷，12-12全身軟組織包塊增多，警惕膿毒性休克的發(fā)生。護理措施：嚴密檢測生命體征觀察神志、面色、末梢循環(huán)、皮膚顏色實驗室重點關注：血培養(yǎng)、血常規(guī)、血氣（乳酸值）掌握補液量及尿量備好急救藥品[20]評價：至02-06，未出現(xiàn)膿毒性休克。并發(fā)癥觀察評估：有巨細胞病毒感染，12-20虹膜出現(xiàn)絮狀物，警惕感音神經性耳聾、生長發(fā)育落后。護理措施：嚴密監(jiān)測患兒肝功能指標、肝臟大小觀察皮膚有無黃染、皮疹觀察有無腹脹、腹痛觀察耳部情況：哭鬧煩躁、抓耳朵、耳道分泌物每周測量患兒體重評價：至02-06，未出現(xiàn)神經性耳聾發(fā)生、生長發(fā)育落后。6.5kg心理護理評估：12-12家屬焦慮量表（SAS)[22]評分：72分，重度焦慮。護理措施：解釋病程長、病情復雜多鼓勵、多巡視、多關心交流時多傾聽明細費用評價：01-06家屬積極配合，焦慮量表（SAS):51分，輕度焦慮。護理體會原發(fā)性免疫缺陷可將患兒產生反復、嚴重、持久的感染，通過皮膚、控制感染、病情觀察、心理等護理，促進患兒康復、嚴防并發(fā)癥的發(fā)生。PID臨床較少出現(xiàn)，該患兒皮膚軟組織感染較為嚴重，我們給予了針對性的護理措施，未讓患兒進一步發(fā)展并發(fā)癥，但整個護理過程中我們對該疾病前瞻性護理掌握不透徹，各測量手法不固定，今后需進一步提高?？浦R與技能。參考文獻[1]PicardC,Al-HerzW,BousfihaA,etal.PrimaryImmuno_x0002_deficiencyDiseases:anUpdateontheClassificationfromtheInternationalUnionofImmunologicalSocietiesEx_x0002_pertCommitteeforPrimaryImmunodeficiency2015[J].JClinImmunol,2015,35(8):696-726.[2]RezaeiN，BonillaFA，Sepp?nenM，etal.IntroductiononprimaryImmunodeficiencydiseases［M］.//RezaeiN，AghamohammadiA，NotarangeloLD.Primaryimmunodeficiencydiseases：definition，diagnosis，andmanagementBerlin，Heidelberg：SpringerBerlinHeidelberg，2017：1-81.[3]TangyeSG，Al-HerzW，BousfihaA，etal.HumanInbornerrorsofimmunity：2019updateontheclassificationfromtheInternationalU－nionofImmunologicalSocietiesExpertCommittee[J].JClinImmunol，2020，40（1）：24-64.[4]春曉,龔媛媛,李敏.免疫缺陷合并膿毒血癥致右手壞疽性膿皰瘡患兒護理1例[J].護理實踐與研究,2022,19(7):1099-1101.[5]SartelliM，GuiraoX，HardcastleTC，eta1．2018WSES／SIS—Econsensusconference：recommendationsforthemanagementofskinandsoft-tissueinfections[J]．WorldJEmergSurg，2018，13：58．[6]郝飛.皮膚及軟組織感染診斷和治療共識[J].臨床皮膚科雜志,2009,38(12):810-812.[7]張艷玲,胡婷婷.多功能便攜式皮疹觀察尺的研制[J].護理學報,2017,24(12):77-78.[8]趙金芳,左昕.一例中毒性表皮壞死松解癥合并嚴重膿毒癥患兒的護理[C].//中華護理學會2017全國兒科護理學術交流會議論文集.2017:298-300.[9]陳慶玲.新生兒臀紅的護理研究進展[J].當代護士（下旬刊）,2019,26(5):16-19.[10]張琳琪,李楊,宋楠,楊芹,蒙景雯,孫靜,金慧玉.嬰幼兒尿布性皮炎護理實踐專家共識[J].中華護理雜志,2020,55(08):1169.[11]宋瑩.造口護膚粉聯(lián)合3M液體敷料在小兒肛腸疾病術后肛周皮膚護理中的應用[J].中國肛腸病雜志,2020,40(10):71-73.[12]王君君,鄭顯蘭.免疫球蛋白在原發(fā)性抗體缺陷病中的應用及護理進展[J].護理學雜志,2015,30(17):102-105.[13]費玲,章毅,楊挺,等.