多重耐藥菌感染管理

多重耐藥菌感染管理1、臨床科室：檢查資料：耐藥菌病例登記本（交班本）現(xiàn)場詢問：臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、耐藥菌防控追蹤檢查之三：多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染管理：選取MDRO病例，詢問管床醫(yī)師相關知識→了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報告程序→追查科室相關措施的落實→暴發(fā)預警及處置預案→醫(yī)院有無相應的制度和培訓→主管部門監(jiān)管記錄。醫(yī)院感染和耐藥菌感染

是可以預防的美國SENIC的調查研究顯示，通過預防、控制措施的實施，1/3的感染是可以預防的。4一、多重耐藥菌1.定義：多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO)，主要是指對臨床使用的五類抗生素中的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。

三類是指抗假單胞菌的頭孢菌素類、碳青酶烯類、β-內酰胺酶復合制劑、喹諾酮類、氨基糖苷類這些大類中的三類，而不是每一類中的三種，如只有對一類頭孢、二類頭孢、青霉素都耐藥就不算MDRO，因為這只能算對β-內酰胺類耐藥。定植與感染定植是指微生物存在于某一部位并能繁殖，但未造成癥狀和體征（未導致感染）。多重耐藥菌無論是導致定植還是導致感染，在醫(yī)院感染預防控制上都需要重視并采用相同的處理方法。定植和感染的區(qū)分是一個動態(tài)過程，應依據(jù)患者的臨床變化和檢驗結果不斷驗證或修正前期的判斷。MDRO傳播與流行機制多重耐藥菌可能是來自內源性菌群（存在于皮膚、呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道的條件病原體）或是外源性菌群（由環(huán)境宿主或其他人傳播的病原體）。當患者抵抗力下降或免疫功能受損以及抗菌藥物應用等因素，宿主對致病菌易感性增加從而引發(fā)局部感染。內源性定植（感染）通過病原體在患者體內的移位而實現(xiàn)傳播。外源性定植（感染）則以接觸感染為主，尤其是以醫(yī)院工作人員手為主要傳播媒介，其次為各種侵入性操作。呼吸道定植肺部感染血源性感染尿路感染傷口的定植和感染皮膚的定植感染部位痰污染環(huán)境排泄物皮屑飛沫定植者飛沫傳播易感者工作人員的手傳播方式污染的設備MDRO傳播與流行機制特點：復雜性、難治性傳播方式：接觸傳播、飛沫傳播---體現(xiàn)在（我國）：1、多重耐藥菌的種類和數(shù)量仍在迅速增加2、多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導致患者病死率明顯增加，耐藥菌感染病死率為11.7%，而一般感染病死率為5.4%；3、醫(yī)療費用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費用較敏感者高3倍以上，住院總費用則高3.75倍；4、每年由于耐藥菌感染損失數(shù)百億元，相關病死人數(shù)近50萬。-----------形勢嚴峻流行病學MRSA：大約有1.5%的正常人鼻腔中有MRSA定植，糖尿病患者、靜脈藥物依賴者、接受血液透析者和AIDS患者的定植率更高。美國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)對成人和兒童ICU的監(jiān)測數(shù)據(jù)1992年35.9%，2003年64.4%。我國51.0~55%。VRE：1996年美國CDC報道醫(yī)院感染VRE病例17.9%，2004年到31.3%。我國0.3~3.5%。產ESBLs的大腸埃細菌和肺炎克雷伯菌：1982年在英格蘭首先發(fā)現(xiàn)產ESBLs克雷伯菌，日本、荷蘭很低，而法國、印度等很高，可有50%以上的克雷伯菌產ESBLs，且具有嚴重賴藥性。產ESBLs細菌常常在醫(yī)院內暴發(fā)流行，尤其是大型教學醫(yī)院。我國產ESBLs大腸埃細菌23.1~54%，產ESBLs肺炎克雷伯菌26~41%。美國分別是8.1%和27.1%。MDRAb:中國是MDRAb嚴重流行的國家之一。2010年，我國的一項調查顯示：對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為30.7%外，其他所測試藥物耐藥率均在50%以上，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為57.1%、58.3%。MRPA：2010年，我國的一項調查顯示：對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為30.8%和25.8%。耐藥菌增加的原因耐藥菌產生增加：（抗生素選擇性壓力）由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉移的耐藥菌進行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播耐藥菌株極少xx耐藥菌株為主抗生素暴露xxxxxxxxxx抗菌藥物的選擇性壓力新的耐藥細菌突變XX抗菌藥物耐藥性的出現(xiàn)敏感細菌耐藥細菌耐藥基因轉移多重耐藥菌產生和擴散的原因30-40%為醫(yī)院工作人員的手20-25%是抗菌藥物的選擇壓力20-25%是社區(qū)獲得性病原菌20%來源不明（如環(huán)境污染及工作人員攜帶）手易被細菌污染醫(yī)務人員的手很容易受到暫居菌的污染。每進行一個操作,可能增加100-1000個細菌某位護士的手印

培養(yǎng)24小時后多重耐藥菌的易感人群既往攜帶或感染了MDRs在MDRs感染率高的科住院高齡患者高危手術免疫抑制劑應用插管或侵入性操作長期住院患者使用廣譜抗菌藥物，或長期應用抗菌藥物呼吸機應用;衛(wèi)生部要求加強監(jiān)測的多重耐藥菌株包括1)MRSA（耐甲氧西林金葡菌）2)VRE（耐萬古腸球菌）3)產ESBLs（超廣譜β-內酰胺酶）腸桿菌科菌4)耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌科細菌.5)多重耐藥結核分枝桿菌MRSA（耐甲氧西林金葡菌）MRSA

報告單提示苯唑西林耐藥，停止使用所有β-內酰胺類藥。 用藥選擇： 一般情況：根據(jù)病情參考藥敏結果 重癥（全身感染）：萬古 注意消毒隔離（空氣、水、呼吸機……）VRE(耐萬古霉素的腸球菌)耐萬古霉素的腸球菌(VRE)的耐藥性由多種基因引起，目前已知4種，即vanA、vanB、vanC和vanD。含vanA的腸球菌對萬古霉素、替考拉寧高度耐藥；含vanB的腸球菌對萬古霉素中等水平耐藥，但對替考拉寧敏感；含vanC的腸球菌對萬古霉素低水平耐藥，對替考拉寧敏感。vanA、vanB為誘導型基因，第三代頭孢菌素類(如頭孢他啶)、氨基糖苷類、萬古霉素可誘發(fā)，常見于糞腸球菌和屎腸球菌。由質粒介導的2be類

-內酰胺酶除了能水解青霉素類和一二代頭孢菌素外，還能水解三代頭孢菌素及單環(huán)-內酰胺類氨曲南被-內酰胺酶抑制劑如克拉維酸(CA)所抑制產ESBLs細菌是院內感染的主要致病菌之一

傳播途徑：質粒傳播、傳遞可跨越種間預防措施：洗手、隔離、停三代頭孢超廣譜

-內酰胺酶

extended-spectrum

-lactamases,ESBLs產ESBLs菌株的耐藥特點細菌一旦產生此類酶，臨床上對所有青霉素類、頭孢類（1~4代）和單酰胺類抗生素耐藥，而對碳青霉烯類和頭霉烯類較為敏感.體外對酶抑制劑敏感，但使用酶抑制劑復合藥不一定有效.對產生不同

-內酰胺酶的菌株感染治療藥物不一樣產ESBLs：碳青霉烯類、復合制劑、頭霉素類等首選頭孢吡肟相當部分穩(wěn)定高產AmpC酶：首選頭孢吡肟、碳青霉烯類產碳青霉烯類酶(主要是金屬酶）：一般避開

-內酰胺類抗生素多重耐藥菌監(jiān)測及預警機制（一）多重耐藥菌醫(yī)院感染管理：1.重點部門：重癥監(jiān)護病房（ICU）、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經科病房、燒傷病房等重點部門以及長期收治在ICU的患者，或接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者，留置各種管道以及合并慢性基礎疾病的患者等重點人群。

2.人員培訓：醫(yī)院感染預防與控制知識的教育和培訓；提高醫(yī)務人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制認識；強化多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識培訓。（二）強化預防與控制措施1.重點部門：配備充足的洗手設施和速干手消毒劑，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性。醫(yī)務人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。

2.患者：（1）確診感染的患者入院時做到有樣必采，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，早隔離；對免疫力低下、危重患者、對上級醫(yī)院轉回病人、有相關流行病學史患者，入院時進行微生物檢測和細菌耐藥監(jiān)測，及時采集標本。（2）與患者直接接觸的相關醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

3.診療活動：應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套，必要時穿隔離衣，完成診療護理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進行手衛(wèi)生。

（三）無菌操作在實施各種侵入性操作時，應當嚴格執(zhí)行無菌技術操作和標準操作規(guī)程，避免污染，有效預防多重耐藥菌感染。

（四）加強清潔和消毒工作重點部門物體表面的清潔、消毒。要使用專用的抹布等物品進行清潔和消毒；醫(yī)務人員和患者頻繁接觸的物體表面，采用適宜的消毒劑進行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時應當立即消毒。

MRSAVRSA其他多重耐藥菌患者安置單間或同種病原同室隔離單間隔離單間或同種病原同室隔離人員限制限制，減少人員出入嚴格限制，醫(yī)護人員相對固定，專人診療護理限制，減少人員出入手部衛(wèi)生遵循《醫(yī)療機構醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》嚴格遵循《醫(yī)療機構醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》遵循《醫(yī)療機構醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》眼、口、鼻防護近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣應穿一次性隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣儀器設備用后應清潔、消毒和/或滅菌專用，用后應清洗與滅菌用后應清潔、消毒和/或滅菌

MRSAVRSA其他多重耐藥菌物體表面每天定期擦拭消毒每天定期擦拭消毒，抹布專用每天定期擦拭消毒終末消毒床單清潔消毒終末消毒床單清潔消毒標本運送密閉容器運送密閉容器運送密閉容器運送生活用品無特殊處理清潔、消毒后，方可帶出無特殊處理醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運送雙層醫(yī)療廢物袋，防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒防滲漏密閉容器運送解除隔離臨床癥狀好轉或治愈臨床癥狀好轉或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性臨床癥狀好轉或治愈（五）多重耐藥菌的監(jiān)測1、臨床微生物實驗室：病人入院感染或懷疑感染的病人標本送檢微生物室細菌培養(yǎng)無菌生長有菌生長藥敏試驗其他耐藥情況MDR檢驗科報告單特殊標注2、感染管理科

MDR感染管理科專職人員登記醫(yī)院感染管理科臨床干預監(jiān)督指導通知病房監(jiān)控醫(yī)生監(jiān)控護士，查看隔離消毒工作落實情況病房護理醫(yī)務人員3、病房護理病房護理病人床頭卡，病歷本粘貼接觸隔離標識（藍色）隔離病房內探視陪護和控制人員流動周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械（床頭柜、門把手等）須每天清潔消毒病人兩次標本送檢陰性間隔24小時/次）解除床旁隔離終末消毒病房和病人所用醫(yī)療器具4、臨床科室醫(yī)務人員先診療其他病人，最后診療MDR感染的病人接觸病人前：手衛(wèi)生、手套，預計與病人或其環(huán)境（如床欄桿）有明顯接觸時，需加穿隔離衣接觸病人中：診療器械專用（如體溫計、血壓計等），需共用的設備要做好用后消毒接觸病人后：離開病人床旁或房間時，須把防護用品如手套、隔離衣等脫下，按規(guī)定處理醫(yī)療廢物，認真進行手衛(wèi)生合理使用抗菌藥物4.臨床科室提高病原學標本的送檢率，追蹤檢驗結果，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。若屬于醫(yī)院感染散發(fā)則于24小時內報醫(yī)院感染報告卡。醫(yī)院感染突發(fā)事件：短時間發(fā)生5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)，可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染，應立即電話報告醫(yī)務科、院感科，節(jié)假日向院值班報告，醫(yī)院組織專家組進行調查，同時向上級相關部門報告。了解本院前五位醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率，根據(jù)細菌藥敏監(jiān)測的總結分析報告，合理使用抗菌藥物。合理使用抗菌藥物抗菌藥物的分級管理個體化抗菌藥物給藥方案重視臨床微生物檢測結果有效控制感染，達到最佳療效有效預防和減少抗生素的毒副作用劑量和療程合理，防止產生耐藥菌株避免導致病人體內正常菌群失調選藥、給藥途徑和給藥方式合理2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動

加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測醫(yī)療機構要根據(jù)臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物接受抗菌治療的住院患者中，微生物送檢率不得低于30%