膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀

膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀展望分型實(shí)驗(yàn)室評(píng)估診斷治療發(fā)病機(jī)制膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀膿毒癥是機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的致死性器官功能障礙。>膿毒癥性凝血病是膿毒癥導(dǎo)致的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和

凝血素亂。?據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界有24.0%～60.0%的膿毒癥患者發(fā)生

SIC

,而我國(guó)則高達(dá)67.9%,如處理不當(dāng)可發(fā)展為彌

散性血管內(nèi)凝血，使患者病死率增高2倍。國(guó)際血栓止血學(xué)會(huì)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)已發(fā)布了SIC

的

診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指南，但迄今為止我國(guó)尚未制定SIC的診療規(guī)范。

膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀推薦強(qiáng)度等級(jí)釋義及臨床建議I強(qiáng)。循證證據(jù)肯定或良好(A-B級(jí));循證證據(jù)一般(C-D級(jí)),但在國(guó)內(nèi)外指南中明確推薦，

能夠改善健康結(jié)局，利大于弊Ⅱ中等。循證證據(jù)一般(C-D級(jí));可改善健康結(jié)局Ⅲ弱。循證證據(jù)不足或矛盾；無(wú)法明確利弊，但可能改善健康結(jié)局因此，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)血栓與止血危重病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)和全軍重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)共同編寫(xiě)了本共識(shí)，內(nèi)容包括發(fā)病機(jī)制、分型、實(shí)驗(yàn)室評(píng)估、診斷和治療等5個(gè)部分，共

14條推薦意見(jiàn)，推薦強(qiáng)度及循證證據(jù)等級(jí)見(jiàn)表1、2,分級(jí)釋義基于多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)基于至少一個(gè)質(zhì)量較高的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；設(shè)計(jì)規(guī)范、結(jié)果明確的觀察性研究或橫斷面研究：前瞻性隊(duì)列研究基于設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)病例對(duì)照研究，觀察性研究，非前瞻性隊(duì)列研究基于非隨機(jī)的回顧性研究：病例報(bào)告：專(zhuān)家共識(shí)證據(jù)等級(jí)ABCD表

1

臨床推薦強(qiáng)度分級(jí)表

2

循證證據(jù)等級(jí)疑血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制推薦意見(jiàn)1:SIC

是從適度免疫血栓發(fā)展成過(guò)度血栓炎癥的過(guò)程(推薦強(qiáng)度Ⅱ,證據(jù)等級(jí)D)。免疫血栓是感染早期機(jī)體在微血管內(nèi)形成的具有免疫功能的血栓。免疫血栓過(guò)度形成可導(dǎo)致血栓

炎癥的失調(diào)和擴(kuò)散，進(jìn)而發(fā)生SIC。免疫血栓形成是由白細(xì)胞和血小板共同參與的先天固有免疫反應(yīng)。

中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨細(xì)

胞等表面均可表達(dá)各種受體，如Toll樣受體、Fcy

受體、G蛋白偶聯(lián)受體、黏附受體和細(xì)胞因子受體，以發(fā)現(xiàn)病原體的入侵。中性粒細(xì)胞死亡后釋放出DNA

和組蛋白組成中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)，NET

與血小板、纖維蛋白原共同組成免疫血栓，對(duì)病原體進(jìn)行攔截、分隔、捕捉和滅殺。

膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀發(fā)病機(jī)制存活的中性粒細(xì)胞還能以非細(xì)胞溶解的方式排出組蛋白和線(xiàn)粒體DNA,參與NETs

的形成。

NETS可為血管性血友病因子、纖維蛋白原、凝血因子X(jué)I、組織因子等促凝因子和攜帶TF等

促凝因子的細(xì)胞外囊泡提供支架，以促進(jìn)血栓形成。巨細(xì)胞和單核細(xì)胞也可通過(guò)類(lèi)，似中性粒細(xì)胞的機(jī)制形成胞外誘捕網(wǎng)，加強(qiáng)免疫血栓形成

效應(yīng)。當(dāng)系統(tǒng)性免疫反應(yīng)持續(xù)進(jìn)行時(shí)，廣泛形成的免疫微血栓會(huì)導(dǎo)致血栓炎癥失控，加重

血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，形成毛細(xì)血管滲漏和消耗性凝血病，乃至DIC和多器官功能衰竭(圖1)。

膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀組織因子

大量釋放炎癥因子補(bǔ)休血小板活化纖溶抑制細(xì)菌真菌放大單核細(xì)胞中性粒細(xì)胞

胞外誘捕網(wǎng)組蛋白DNA血小板纖維蛋白原注：黑色線(xiàn)條代表免疫血栓形成過(guò)程，藍(lán)色線(xiàn)條代表血栓炎癥形成過(guò)程圖1

免疫血栓與血栓炎癥的發(fā)生機(jī)制

膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀單核細(xì)胞

胞外誘捕網(wǎng)巨噬細(xì)胞

胞外誘捕網(wǎng)發(fā)病機(jī)制病毒寄生蟲(chóng)

支原體

立克次體生理抗凝

機(jī)制受損病原相關(guān)分了模式內(nèi)皮細(xì)胞損傷凝血酶活化中性粒細(xì)胞免疫血栓血栓炎癥巨噬細(xì)胞損傷相關(guān)分了模式活化放大死門(mén)分

型分

型推薦意見(jiàn)2:SIC

可分為高凝血癥和低凝血癥兩種表型，臨床上可表現(xiàn)為血栓形成和(或)出血(推薦強(qiáng)度Ⅱ,

證據(jù)等級(jí)C)SIC既可表現(xiàn)為以血栓形成為主的高凝血癥，又可呈現(xiàn)為以出血傾向?yàn)橹鞯牡湍Y(圖2)。注：SIC.

膿毒癥性凝血病圖

2

SIC的表型分類(lèi)

膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀組織因子大量釋放

纖溶抑制血小板激活損凝受抗制理機(jī)生傷胞皮損細(xì)內(nèi)廣泛血栓形成多器官功能損害消耗性凝血病出血細(xì)菌真菌病毒寄生蟲(chóng)支原休

立克次體高凝血癥低凝血癥當(dāng)病原體作用于機(jī)體后，可通過(guò)病原相關(guān)分子模式r或損傷相關(guān)分子模式造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷，協(xié)同炎性細(xì)胞和血小板共同釋放大量TF,通過(guò)外源性凝血途徑激活凝血酶，促進(jìn)纖維蛋白與血小板在微血管內(nèi)廣泛形

成微血栓，最終導(dǎo)致多器官功能損害。膿毒癥時(shí)中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞可通過(guò)含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白

水解酶11介導(dǎo)的細(xì)胞焦亡途徑和核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體熱蛋白結(jié)構(gòu)域相關(guān)蛋白3炎性小體促進(jìn)TF大量活化，這一過(guò)程也被稱(chēng)為T(mén)F

“解密”。內(nèi)皮細(xì)胞損傷還會(huì)抑制抗凝血酶、活化蛋白C

系統(tǒng)和組織因子

途徑抑制劑等生理性抗凝物質(zhì)的合成與釋放，增強(qiáng)纖溶酶原激活物抑制劑-1、凝血酶激活的纖溶抑制物活

性，進(jìn)而促進(jìn)血栓的形成。當(dāng)凝血因子和血小板被大量消耗后，可導(dǎo)致顯著的低凝血癥，機(jī)體表現(xiàn)為出血

傾向甚至發(fā)生出血。

膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀實(shí)驗(yàn)室評(píng)估推薦意見(jiàn)3

充分使用凝血實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)SIC

患者的凝血功能進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估(推薦強(qiáng)

度IⅡ,證據(jù)等級(jí)C)根

據(jù)檢測(cè)原理的不同，凝血實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可分為以血漿標(biāo)本為檢測(cè)對(duì)象的指標(biāo)

和以全血標(biāo)本為檢測(cè)對(duì)象的指標(biāo)。血漿標(biāo)本的凝血指標(biāo)重在反映某一個(gè)或幾

個(gè)凝血蛋白的活性，全血標(biāo)本的凝血指標(biāo)重在反映凝血功能的整體效應(yīng)。基

于

SIC的病理生理機(jī)制，凝血實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變可呈現(xiàn)典型的時(shí)相特征(表3)。

膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀實(shí)驗(yàn)室評(píng)估表3

SIC不同時(shí)相的凝血實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變項(xiàng)目普通膿毒癥SIC高凝血癥SIC低凝血癥DIC血小板計(jì)數(shù)升高/減少升高/減少減少減少PT正常正?；蚩s短延長(zhǎng)延長(zhǎng)常規(guī)凝血項(xiàng)APTT正常正?；蚩s短延長(zhǎng)延長(zhǎng)目纖維蛋白原正常正?；蛏呓档徒档虳-二聚體升高升高升高升高纖維蛋白降解產(chǎn)物升高升高升高升高內(nèi)皮細(xì)胞功血栓調(diào)節(jié)蛋白正常或升高升高升高升高能t-PAIC正常正常正?；蛏呱吣改?抗凝血酶復(fù)合物正常或升高升高升高升高纖溶酶纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物正常正常正?；蛏呱哐◤椓DR時(shí)間正常縮短延長(zhǎng)延長(zhǎng)

膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀凝血與血小

板功能分析K

時(shí)間

正常α角正常血塊最大振幅

正?；罨獣r(shí)間

正常凝血速率

正常血小板功能

正常縮短增大增大縮短升高升高延長(zhǎng)減小減小延長(zhǎng)降低降低延長(zhǎng)減小減小延長(zhǎng)降低降低注：PT.凝血酶原時(shí)間；APTT.活化部分凝血活酶時(shí)間；t-PAIC.纖溶酶原激活物-纖溶酶原激活抑制物-1復(fù)

合物；SIC.膿毒癥性凝血??；DIC.彌散性血管內(nèi)凝血

膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀SIC高凝血癥時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)損傷，血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平升高；內(nèi)皮細(xì)胞損傷后，凝血酶活化，凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物水平可出現(xiàn)升高，凝血酶原

時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間可處于正常范圍或輕度縮短：微血栓形成后可繼

發(fā)纖溶活動(dòng)，進(jìn)而出現(xiàn)D-

聚體和纖維蛋白降解產(chǎn)物水平升高；

膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀實(shí)驗(yàn)室評(píng)估在炎癥反應(yīng)的刺激下，部分患者的血小板計(jì)數(shù)可出現(xiàn)增多甚至輕度減少；作為急性反應(yīng)時(shí)相蛋白，纖維蛋白原水平也可升高。血栓彈力圖可出現(xiàn)R

時(shí)間(代表

凝血因子活性)縮短，K時(shí)間(代表纖維蛋白原功能)縮短，a

角(代表纖維蛋白原

功能)增大，血塊最大振幅(代表血小板功能)增大，凝血指數(shù)增高，整體呈現(xiàn)高

凝狀態(tài)。凝血與血小板功能分析可發(fā)現(xiàn)活化凝血時(shí)間(代表凝血因子活性)縮短，

凝血速率(代表纖維蛋白原功能)增高，以及血小板功能增強(qiáng)。此時(shí)患者可無(wú)特

征性的臨床表現(xiàn)，但可出現(xiàn)器官功能損害或凝血功能的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常。如患

者存在糖尿病、冠心病等易導(dǎo)致血栓形成的基礎(chǔ)疾病，則膿毒癥可能誘發(fā)心肌

梗死、腦梗死等缺血事件。SIC

低凝血癥時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷加重，凝血酶

過(guò)度活化，血漿TM

和TAT

水平均明顯升高：凝血底物過(guò)度消耗，可導(dǎo)致血小板

計(jì)數(shù)減少，PT、APTT

明顯延長(zhǎng)，

膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀實(shí)驗(yàn)室評(píng)估纖維蛋白原水平下降：促進(jìn)纖溶活動(dòng)的組織型纖溶酶原激活物和PAI-1水平均升高，但PAI-1升高的幅度更大，血漿t-PA/PAI-1比值降低，總體呈現(xiàn)纖溶抑制

狀態(tài)。此時(shí)D-

二聚體和FDP

水平會(huì)明顯升高，但纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物水平

升高不明顯。出現(xiàn)膿毒癥性休克時(shí)，組織缺血缺氧造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷進(jìn)一

步加重，纖溶酶原激活物-纖溶酶原激活抑制物-1復(fù)合物水平可明顯升高。TEG可出現(xiàn)R時(shí)間和K時(shí)

間

延

長(zhǎng)

，a角減小，MA

和CI降低，整體呈現(xiàn)低凝狀態(tài)。

凝血與血小板功能分析可發(fā)現(xiàn)ACT

延長(zhǎng)、CR

降低和PF

減弱。此時(shí)，膿毒癥患

者可因廣泛血栓形成出現(xiàn)多器官功能衰竭、肢端發(fā)紺甚至壞疽，如凝血底物嚴(yán)

重消耗可合并皮膚淤斑、牙齦出血、消化道出血、尿道出血等出血表現(xiàn)，同時(shí)

PIC水平明顯升高。

膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀實(shí)驗(yàn)室評(píng)估推薦意見(jiàn)4推薦使用中國(guó)SIC

評(píng)分系統(tǒng)診斷SIC,使用ISTH-DIC

評(píng)分診斷膿毒癥性DIC(推薦強(qiáng)度Ⅱ,證據(jù)等

級(jí)B)DIC

是因致病因素誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生促凝物質(zhì)激活凝血酶，導(dǎo)致廣泛形成微血栓，凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖

溶亢進(jìn)，引起全身出血與微循環(huán)衰竭的綜合征。2001年，ISTH

將DIC

分為顯性DIC

(即失代償期DIC)與

非顯性DIC(即代償期DIC),強(qiáng)

調(diào)

在DIC

代償期需每日評(píng)估DIC

是否進(jìn)展到失代償期，并推薦采用DIC

診斷積

分系統(tǒng)診斷顯性DIC。

近年研究發(fā)現(xiàn)，在DIC

代償期即開(kāi)始針對(duì)DIC

進(jìn)行治療可能使患者獲益。因此，ISTH

科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)于2019年提出使用SIC診斷膿毒癥性DIC

的代償期。

膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀指標(biāo)ISTH-SIC中國(guó)SICISTH-DIC凝血衰竭評(píng)分SOFA(分)111≥2≥22血小板(×109/L)≤150≤100≤1001≤100≤50≤50≤502PT延長(zhǎng)值(s)/INR(1.2,1.41(1.2,1.4)[3,6]1D-二聚體(μg/mL)>1.4>1.4≥6(2.5,5.0)≥5.0≥6≥5.0223纖維蛋白原(g/L)<1.0<1.01乳酸(mmol/L)-->2總分(分)≥4≥4≥5ISTH

推薦的SIC

評(píng)分系統(tǒng)納入了PT的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、血小板計(jì)數(shù)和膿毒癥相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)價(jià)3項(xiàng)指標(biāo)，評(píng)分≥4分即可診斷SIC(表4)。表

4

SIC

與

ISTH-DIC

診斷標(biāo)準(zhǔn)注：ISTH國(guó)際血栓止血學(xué)會(huì)；SIC.膿毒癥性凝血?。籇IC.彌散性血管內(nèi)凝血；SOFA.膿毒癥相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)價(jià)；PT凝血酶原時(shí)間；INR.

國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀ISTH

推薦的DIC

積分系統(tǒng)納入了PT、

血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原和D-

二聚體等指標(biāo)進(jìn)行積分，評(píng)分≥5分即可診斷顯性DIC。

當(dāng)

ISTH-DIC

積分達(dá)到最高的8分且血乳酸水平>2mmol/L時(shí)，可診斷凝血衰竭。已有研

究

顯

示

，SIC

診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)死亡的預(yù)測(cè)敏感度要高于ISTH-DIC

診斷標(biāo)準(zhǔn)。遺憾的是，ISTH-SIC

診斷方案中血小板計(jì)數(shù)是以<150x10?/L開(kāi)始積分的，符合歐美人群血小板計(jì)數(shù)以<150x10?/L作為血小板減少的診

斷標(biāo)準(zhǔn)，而中國(guó)人群以血小板計(jì)數(shù)<100x10?/L作為血小板減少的診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，直接使用ISTH-SIC

診

斷標(biāo)準(zhǔn)會(huì)導(dǎo)致中國(guó)人群診斷SIC的假陽(yáng)性率增高，并導(dǎo)致部分血小板計(jì)數(shù)在(100~150)x10?/L

范圍內(nèi)的SIC患者接受不必要的抗凝治療依據(jù)《凝血障礙診斷規(guī)范》,本共識(shí)推薦應(yīng)用中國(guó)SIC

診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷SIC,

使用ISTH-DIC

評(píng)分診斷膿毒癥性DIC。

膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀該診斷方案為SIC的早期診斷和施。但仍存在以下局限：

組彼滿(mǎn)注減少(1)SIC診斷標(biāo)準(zhǔn)主要用于診斷父患者的血液高凝或低凝狀態(tài)；肌解或尿素最升高腎X

分SIC血小板成少高膽素面

時(shí)器官w

能障膿毒膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀呼明tw

快動(dòng)

過(guò)

進(jìn)液動(dòng)(低血k,

體瓦)臨床實(shí)發(fā)

熱

戰(zhàn)注

：SIC.膿毒癥性凝血??；DIC.彌散性血管內(nèi)凝血圖

3

SIC

診斷關(guān)系圖

膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀(2)ISTH-DIC患者積分最高值為8分，不能有效區(qū)分DIC患者凝血障礙的嚴(yán)重程度。因此，本共識(shí)依據(jù)《凝血障礙診斷規(guī)范》,推薦應(yīng)用中國(guó)SIC診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷SIC,使

用ISTH-DIC評(píng)分診斷膿毒癥性DIC,使用凝血衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷特

重型DIC(圖3)。SIC低凝血癥SIC高凝血癥膿毒癥性DIC診斷凝血衰竭膿毒癥抗感染抗炎預(yù)防血液稀釋膿毒癥性凝血病抗感染抗炎預(yù)防血液稀釋抗凝膿毒癥性DIC抗感染抗炎預(yù)防血液稀釋抗凝替代治療注：DIC.

彌散性血管內(nèi)凝血；SIC.

膿毒癥性凝血病圖

4

SIC的“三抗一防”治療時(shí)機(jī)

膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀SIC的治療主要遵循“三抗一防”的原則，即抗凝、抗炎、抗感染和預(yù)防稀釋性凝血病(圖4)。推薦意見(jiàn)5積極有效的抗感染是治療SIC的前提(推薦強(qiáng)度I,

證據(jù)等級(jí)B)感染是導(dǎo)致SIC的根本原因，因此積極有效的抗感染是成功治療SIC

的前提。具體步驟包括及時(shí)全面篩查

感染源、控制感染源和盡早合理使用抗生素?？刂聘腥驹吹木唧w措施包括膿腫引流、感染壞死組織清創(chuàng)、

移除潛在感染裝置或?qū)Τ掷m(xù)性微生物污染源進(jìn)行確定性控制等。在進(jìn)行相關(guān)有創(chuàng)操作前，還要對(duì)SIC患者

的出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。此外，盡早合理使用抗生素進(jìn)行抗感染治療時(shí)，需關(guān)注部分抗生素對(duì)凝血功能的影響。已有文獻(xiàn)報(bào)道，頭

孢哌酮、利福平和哌拉西林他唑巴坦等廣譜抗生素可破壞腸道菌群并抑制維生素K的合成，導(dǎo)致維生素K

相關(guān)的凝血因子缺乏，凝血實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)表現(xiàn)為PT

和APTT

延長(zhǎng)。

膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀一旦因使用抗生素導(dǎo)致維生素K相關(guān)的凝血因子缺乏，除停用相關(guān)抗生素外，如無(wú)出血可補(bǔ)充維生素K,如合并出血還需使用凝血酶原復(fù)合物。替加環(huán)素相關(guān)的凝血障

礙可表現(xiàn)為PT

和APTT延長(zhǎng)、纖維蛋白原水平降低、血小板減少：其機(jī)制除了抑制維

生素K合成外，還包括影響肝功能和凝血因子合成，因此停用替加環(huán)素后僅補(bǔ)充維

生素K難以改善凝血指標(biāo)，通常還需輸注血制品。部分抗生素能夠抑制骨髓合成血

小板而導(dǎo)致血小板減少，如利奈唑胺，相應(yīng)的治療為停用抗生素或聯(lián)合使用促血小

板生成藥物。此外，抗生素引起的免疫性血小板減少往往進(jìn)展迅速，嚴(yán)重者血小板

計(jì)數(shù)可<10x10?/L,

甚至造成嚴(yán)重出血。已有報(bào)道可引起免疫性血小板減少的抗生素包括氨曲南、萬(wàn)古霉素、哌拉西林、達(dá)托霉素、甲氧芐啶-磺胺甲惡唑和利福

平。治療措施除停用相關(guān)抗生素外，還需采用激素或丙種球蛋白沖擊治療，必要時(shí)

需行血漿置換。

膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀推薦意見(jiàn)6推薦對(duì)SIC

患者進(jìn)行抗炎治療(推薦強(qiáng)度Ⅱ,證據(jù)等級(jí)C)膿毒癥從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)是一種由宿主免疫反應(yīng)介導(dǎo)的炎癥性疾病，SIC

的發(fā)生發(fā)展與系統(tǒng)性炎癥失

調(diào)密切相關(guān)。因此，抗炎治療有望治療毒癥并減輕凝血紊亂的嚴(yán)重程度。糖皮質(zhì)激素、免疫球

蛋白、維生素C、烏司他丁和血液凈化是目前研究較多的抗炎療法，但均缺乏充分有效的循證醫(yī)

學(xué)依據(jù)(圖5)。面液凈化sIC

的抗炎治療維生素c

烏司他丁注

：SIC.

膿毒癥性凝血病圖

5

SIC

的抗炎治療方法

膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀治療糖皮質(zhì)激素是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的抗炎藥物。1960年，Bennett

等進(jìn)行了第一個(gè)嘗試使用糖皮質(zhì)激素治療膿毒癥的臨床試驗(yàn)。遺憾的是，這項(xiàng)試驗(yàn)并

未顯示糖皮質(zhì)激素有效。2018年，Rochwerg

等對(duì)包括10194例患者的42項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析，結(jié)論顯示低劑量的糖皮質(zhì)激素可能有益。同年，

Venkatesh

等對(duì)3800例患者進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，

膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀接受機(jī)械通氣的膿毒癥休克患者行氫化可的松持續(xù)輸注治療，與安慰劑相比并不影響其90d病死率。因此，2021版國(guó)際膿毒癥指南僅推薦膿毒癥休克且需

血管加壓素維持血壓的成年膿毒癥患者使用低劑量氫化可的松。2024年美國(guó)

和歐洲重癥學(xué)會(huì)共同發(fā)布的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療膿毒癥的指南也指出，小劑量

短期使用糖皮質(zhì)激素可小幅度隆低病死率，并逆轉(zhuǎn)器官功能障礙。免疫球蛋白也是臨床常用的免疫調(diào)節(jié)藥物，具有抑制內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)黏附分子和

趨化因子抑制補(bǔ)體過(guò)度活化、中和毒素、減輕毛細(xì)血管滲漏和保護(hù)血管內(nèi)皮的

作用。2015年，Ishikura

等報(bào)道了一項(xiàng)應(yīng)用丙種球蛋白治療41例膿毒癥合并

凝血障礙患者的回顧性研究，結(jié)果顯示接受丙種球蛋白治療(5.0g/d,

共3d)

的膿毒癥患者凝血指標(biāo)(PT-INR

下降、APTT縮短、PAI-1水平降低)、

膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀炎癥指標(biāo)(C

反應(yīng)蛋白和降鈣素原水平降低)均明顯改善，病死率也明顯降低(5.3%vs.18.2%)

。2016

年，Wand

等報(bào)道應(yīng)用IgM

免疫球蛋白治療嚴(yán)重膿毒癥患者

可改善血小板減少與低纖維蛋白原血癥。后續(xù)的薈萃分析結(jié)果顯示，IgG

和IgM(RR=0.69,95%CI0.55~0.85)可隆低患者的病死率，但因證據(jù)質(zhì)量較低，并未

得到2021版國(guó)際膿毒癥指南的明確推薦。需要注意的是，部分品牌的藥物說(shuō)明書(shū)提

示應(yīng)用免疫球蛋白可能導(dǎo)致血栓栓塞，其機(jī)制與藥品生產(chǎn)過(guò)程中混有凝血因子有關(guān)。維生素C

又稱(chēng)抗壞血酸，是一種水溶性維生素。因?yàn)槿梭w無(wú)法合成維生素C,所以其

獲取主要依靠飲食攝入。維生素C

具有抗氧化、改善毛細(xì)血管通透性、減輕毛細(xì)血管

損傷和抗菌等的藥理學(xué)作用。膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀已有研究顯示，危重患者的血漿維生素C水平明顯下降，故有學(xué)者認(rèn)為補(bǔ)充外源性維生素C有望治療膿毒癥。2017年，

一項(xiàng)單中心回顧性研究報(bào)告，在對(duì)膿毒癥和膿毒

癥休克患者聯(lián)合使用高劑量維生素C、氫化可的松和硫胺素后，血管加壓素治療時(shí)間

縮短，病死率明顯降低(8.5%Vs.40.4%)。但多項(xiàng)RCT

研究及薈萃分析結(jié)果均顯示，使用維生素C、氫化可的松和硫胺素的組合治療對(duì)病死率并無(wú)明顯改善。因此，2021版國(guó)際膿毒癥指南暫未推薦通過(guò)靜脈注射維生素C治療膿毒癥。烏司他丁是一

種主要由肝細(xì)胞產(chǎn)生、存在于人類(lèi)尿液或血液中的胰蛋白酶抑制劑。烏司他丁可通過(guò)降低p38絲裂原活化蛋白激酶的磷酸化和核因子-KB活化發(fā)揮抗炎作

用，并能抑制中性粒細(xì)胞釋放彈性蛋白酶和炎性介質(zhì)。

一項(xiàng)納入13項(xiàng)單中心隨機(jī)對(duì)

照試驗(yàn)的薈萃分析顯示，

膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀烏司他丁可降低膿毒癥患者血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平并明顯降低膿毒癥患者的全因死亡率，但迄今尚無(wú)多中心隨機(jī)對(duì)照研究的相關(guān)證據(jù)。腎臟替代治療已被廣泛應(yīng)

用于膿毒癥合并急性腎損傷患者的治療，而近年來(lái)研究認(rèn)為其還具有抗炎治療的作

用。具體機(jī)制包括：(1)清除細(xì)胞因子：已有研究證實(shí)，高水平的細(xì)胞因子與膿毒癥相關(guān)器官損傷嚴(yán)重程度

和病死率增高有關(guān)。標(biāo)準(zhǔn)RRT

治療能夠有效清除分子量在40kD

以下的細(xì)胞因子，包括血漿IL-1B

、IL-1a

、IL-2

、IL-4

、IL-6

、IL-8

、IL-10

、y干擾素(IFN-y)和腫瘤壞

死因子等。(2)減輕組織水腫：因?yàn)镽RT治療可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的容量管理，從而減輕組織水腫，改善血

管通透性，促進(jìn)淋巴回流。

膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀(3)穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：血液凈化能夠糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善凝血因子活性。(4)減少凝血酶活化：RRT可通過(guò)降低細(xì)胞因子水平，減輕內(nèi)皮細(xì)胞損傷，減少凝血

酶活化，從而實(shí)現(xiàn)間接的抗凝作用。

一項(xiàng)探討連續(xù)性RRT對(duì)膿毒癥患者凝血功能影

響的單中心隨機(jī)對(duì)照研究顯示，經(jīng)CRRT治療7d后常規(guī)凝血指標(biāo)PT

、APTT、血漿

纖維蛋白原和D-

二聚體水平均較常規(guī)治療組更接近正常范圍，炎癥指標(biāo)C

反應(yīng)蛋白、

腫瘤壞死因子和IFN-y

水平降幅也更大。另一項(xiàng)小樣本量研究對(duì)比分析了CRRT

與間斷血液透析治療對(duì)膿毒癥合并腎損傷患者凝血功能和炎癥因子水平的影響，結(jié)果

顯示，與間斷血液透析相比，接受CRRT治療的患者IL-6

、IL-8

、超敏C反應(yīng)蛋白、

腫瘤壞死因子α、PT、APTT、纖維蛋白原和血小板計(jì)數(shù)均優(yōu)于普通血液透析組(P<0.05)。

膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀此外，采用多黏菌素B血液吸附治療能夠去除膿毒癥患者體內(nèi)的內(nèi)毒素，也被認(rèn)為是膿毒癥的有效治療方法。JSEPTIC-DIC

和EUPHRATES試驗(yàn)結(jié)果顯示，多菌素B血液吸附可改善血漿內(nèi)毒素水平明顯升高、PT-INR>1.4或乳酸>3mmol/L

的膿毒癥患

者的預(yù)后，但對(duì)所有膿毒癥患者的全因死亡率無(wú)明顯影響。推薦意見(jiàn)7當(dāng)患者達(dá)到SIC診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)盡早啟動(dòng)抗凝治療(推薦強(qiáng)度Ⅱ,證據(jù)等級(jí)C)準(zhǔn)確把握SIC患者的抗凝時(shí)機(jī)是精準(zhǔn)施治的基本要求。根據(jù)抗凝治療目的的不同，SIC患者的抗凝指征有兩種情況。膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀注：SIC.膿毒癥性凝血病；DIC.

彌散性血管內(nèi)凝血圖

6

SIC的抗凝治療藥物選擇此時(shí)啟動(dòng)抗凝的目的是保護(hù)血管內(nèi)皮、減少凝血底物消耗、抑制血栓形成并改善器官血

供

。

膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀膿毒癥SIC

評(píng)分≥4SICDIC

評(píng)分≥5膿毒癥性DIC一

是當(dāng)膿毒癥患者達(dá)到SIC

診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)啟動(dòng)抗凝(圖6)。肝

素低評(píng)估出

血風(fēng)險(xiǎn)高茶莫司可他中

小劑量肝東

低分子肝素啟動(dòng)抗

凝治療-是膿毒癥患者出現(xiàn)明確的血栓并發(fā)癥時(shí)需啟動(dòng)抗凝。此時(shí)啟動(dòng)抗凝的目的是抑制血栓蔓延，以利于血栓自溶和管腔再通。需要注意的是，活動(dòng)性出血是抗凝治療的禁忌證。此外，治療膿毒癥時(shí)并非一發(fā)現(xiàn)高凝狀態(tài)就要抗凝，因?yàn)槟摱景Y早期形成的免疫血栓具有殺滅病原體和防止病原體擴(kuò)散的作用，過(guò)早啟動(dòng)抗凝可能導(dǎo)致感染加重。一項(xiàng)針對(duì)日本42家ICU

的2663例膿毒癥患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，抗凝治療僅能改善

SI患者的預(yù)后，而無(wú)法使所有膿毒癥患者獲益。SIC

患者往往合并器官功能障礙，易對(duì)抗凝藥物的代謝造成影響，故應(yīng)選擇胃腸外抗凝藥物。國(guó)內(nèi)目前常用的抗凝藥物包括肝素類(lèi)藥物、直接凝血酶抑制劑和絲氨酸蛋白酶抑制劑(表5)。膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀藥物分類(lèi)藥物名稱(chēng)半衰期代謝途徑初始劑量給藥方式監(jiān)測(cè)方法并發(fā)癥推薦意見(jiàn)肝素類(lèi)藥物普通肝素60~90min腎臟1-4

U/kgh)靜脈注射(1)TEG肝素酶對(duì)比試驗(yàn)：R普通檢測(cè)R肝

素酶檢測(cè)的比值為1.5~2.0:(2)抗Xa活性0.5-0.7U/mL:(3)APTT延長(zhǎng)至基線(xiàn)值的1.5倍以?xún)?nèi)出血、肝素誘導(dǎo)的血

小板減少癥推薦低分子肝素2.0~4.5h腎臟50U/kg,每12

h

一

次皮下或靜脈注射(1)皮下注射后4h或靜脈注射后10min的抗

Xa活性為0.3~0.5U/mL:(2)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)抗Xa活性或TEG-R時(shí)間出血、肝素誘導(dǎo)的血

小板減少癥推薦磺達(dá)肝癸鈉17~21h:老年人和腎功能不全者延長(zhǎng)腎臟1.5~2.5mg,1

次/d皮下注射抗Xa活性或TEG-R時(shí)間出血、惡心、嘔吐、肝酶升高不推薦絲氨酸蛋白酶

抑制劑甲磺酸萘莫司他5~8

min80%經(jīng)肝臟，20%由紅

細(xì)胞降解2～20mg/h靜脈注射APTT或TEG-R時(shí)間高鉀血癥、出血推薦80%蛋白水解，20%經(jīng)比伐盧定25

min

pg/(kgmin)靜脈注射APTT或TEG-R時(shí)間至基線(xiàn)值的1.5倍以?xún)?nèi)疼痛、低血壓、惡心不推薦腎臟注：SIC.膿毒癥性凝血?。篢EG.血栓彈力圖：APTT.活化部分凝血活酶時(shí)間

膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀直接凝血酶抑制劑APTT或TEG-R時(shí)間至基線(xiàn)值的1.5倍以?xún)?nèi)表

5

SIC抗凝藥物特點(diǎn)出血、肝功能異常μg/(kg-min)39-51min阿加曲班肝臟代謝靜脈注射不推薦SIC患者的抗凝藥物選擇在日本作為一線(xiàn)抗凝藥物的重組人TM

和抗凝血酶，在我國(guó)尚未供應(yīng)，故本文不做推薦。此外，因?yàn)镾IC

患者本身存在凝血障礙，所以選擇抗凝

藥物前需先評(píng)估其出血風(fēng)險(xiǎn)(圖6)。注

：SIC.

膿毒癥性凝血病；DIC.彌散性血管內(nèi)凝血

圖

6

SIC

的抗凝治療藥物選擇膿毒癥sIC

評(píng)分≥4SICDIC

評(píng)分≥5肝

素低評(píng)估出

血風(fēng)險(xiǎn)高茶莫司他中

小劑量肝素低分子肝素膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀啟動(dòng)抗凝治療膿毒癥性DiC推薦意見(jiàn)8SIC

患者抗凝藥物宜首選肝素類(lèi)藥物(推薦強(qiáng)度IⅡ,證據(jù)等級(jí)C)普通肝素的半衰期短、監(jiān)測(cè)方便，一旦過(guò)量可用魚(yú)精蛋白中和，故常作為SIC患者抗凝的首選藥物。普通

肝素常選擇靜脈給藥，決定藥物劑量時(shí)需兼顧出血風(fēng)險(xiǎn)與抗凝效果。SIC患者使用肝素抗凝可從小劑量[1~4U/(kg.h)]

開(kāi)始，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行滴定式治療。APTT

是最常用于監(jiān)測(cè)普通肝素抗凝效果的指標(biāo)，

通常以APTT延長(zhǎng)至基線(xiàn)值的1.5倍為宜。但因?yàn)镾IC患者本身可能存在APTT延長(zhǎng)，再用APTT指導(dǎo)普通肝

素抗凝會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，故可使用血栓彈力圖肝素酶對(duì)比試驗(yàn)來(lái)指導(dǎo)普通肝素抗凝。TEG肝素酶對(duì)比實(shí)驗(yàn)

需同時(shí)進(jìn)行TEG普通試驗(yàn)及肝素酶試驗(yàn)。普通試驗(yàn)反映患者疾病和肝素共同作用的凝血障礙；肝素酶試驗(yàn)破

壞了血液中的肝素，僅體現(xiàn)患者疾病相關(guān)的凝血障礙。

膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀治療通過(guò)兩個(gè)試驗(yàn)R時(shí)間的對(duì)比可全面準(zhǔn)確地評(píng)估患者的凝血功能并指導(dǎo)肝素劑量的調(diào)整，以R普通檢測(cè)

(ck)/R

肝素酶檢測(cè)(Rckm)

的比值在1.5~2.0為宜(圖7)。圖

7

血栓彈力圖肝素酶對(duì)比試驗(yàn)如使用抗Xa

活性來(lái)監(jiān)測(cè)SIC患者的抗凝效果，其控制目標(biāo)范圍為0.5～0.7U/mL。

膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀低分子肝素因半衰期長(zhǎng)、不易監(jiān)測(cè)，故建議在輕中度凝血功能障礙時(shí)使用。低分子肝素產(chǎn)品規(guī)格較多，

一般建議起始劑量為50U/kg,

每

1

2h一次靜脈注射或皮下注射，并應(yīng)用抗Xa

活性監(jiān)測(cè)劑量，控制目標(biāo)范圍

為0.3~0.5U/mL。

因?yàn)榈头肿痈嗡亟?jīng)腎臟代謝，腎功能不全者尤其應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。當(dāng)凝血功能障礙基本得

到糾正(具體表現(xiàn)為血小板計(jì)數(shù)可自行維持在正常水平，TAT、D-

二聚體等凝血指標(biāo)和黏彈力試驗(yàn)結(jié)果基本

正常)時(shí)，即可停用抗凝藥物。應(yīng)用肝素類(lèi)藥物應(yīng)盡量維持抗凝血酶活性>30%,否則可能影響抗凝效果。如果抗凝血酶活性明顯降低，可通過(guò)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿或抗凝血酶濃縮物提高抗凝血酶活性。應(yīng)用肝素類(lèi)

藥物還須監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，如血小板計(jì)數(shù)明顯減少甚至合并靜脈、動(dòng)脈血栓形成時(shí)，需考慮肝素誘導(dǎo)的血

小板減少癥。據(jù)報(bào)道，HIT

的發(fā)生率為0.1%~5.0%,且普通肝素的誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于低分子肝素。

膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀HIT

的發(fā)生機(jī)制為：肝素誘導(dǎo)產(chǎn)生抗血小板第4因子抗體復(fù)合物，進(jìn)而激活血小板形成血小板性血栓。如發(fā)生HI,

應(yīng)立即停用肝素類(lèi)藥物，并改用阿加曲班或比伐盧定抗凝?，F(xiàn)有的關(guān)于阿加曲班預(yù)防膿毒癥深靜脈血栓的小樣本研究提示，需關(guān)注阿

加曲班的藥物劑量和出血并發(fā)癥，但目前尚無(wú)阿加曲班或比伐盧定直接用于SIC

抗

凝治療的證據(jù)。遺憾的是，目前仍缺乏支持肝素治療膿毒癥和膿毒癥性DIC的有效

的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。既往多項(xiàng)大樣本隨機(jī)對(duì)照研究顯示，小劑量普通肝素對(duì)膿毒癥的

預(yù)后甚至凝血功能實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)并無(wú)明顯影響。近期一項(xiàng)針對(duì)MIMICIV

數(shù)據(jù)庫(kù)中3377例SIC患者的回顧性研究顯示普通肝素可改善SIC

評(píng)分≥4分的膿毒癥患者的預(yù)

后。應(yīng)用rhTM

治療SIC的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(SCARLET試驗(yàn))結(jié)果顯示，hTM

不

能改善SIC

患者的總體預(yù)后，但可改善TAT

水平升高SIC患者的預(yù)后。上述研究均提

示選擇恰當(dāng)?shù)哪繕?biāo)人群是抗凝治療改善膿毒癥和SIC預(yù)后的關(guān)鍵。

膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀推薦意見(jiàn)9高出血風(fēng)險(xiǎn)SIC患者需抗凝時(shí)可選擇甲磺酸萘莫司他(推薦強(qiáng)度II,證據(jù)等級(jí)C)當(dāng)血管內(nèi)皮嚴(yán)重?fù)p傷和凝血底物過(guò)度消耗時(shí)，SIC

患者可能面臨高出血風(fēng)險(xiǎn)。甲磺酸奈莫司他為絲氨酸蛋

白酶抑制劑，可抑制活化的凝血因子Ⅱa、Xa、Xla

和組織因子TF-VII復(fù)合物，同時(shí)還具有抗血小板聚集、

抑制纖溶酶、抗炎和保護(hù)血管內(nèi)皮的作用。甲磺酸茶莫司他在血液中可被羧酸酯酶能迅速降解，半衰期僅

8min,在體內(nèi)會(huì)迅速失活，發(fā)揮抗凝作用時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)低，被廣泛用于體外循環(huán)和DIC的抗凝治療。通常

可通過(guò)檢測(cè)患者的APTT或TEG-R時(shí)間調(diào)整甲磺酸奈莫司他的抗凝劑量。

膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀治療對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)且行血液凈化的患者也可在濾器后和體內(nèi)同時(shí)采血，全面評(píng)估萘莫司他的抗凝強(qiáng)度及出血風(fēng)險(xiǎn)(圖8)。體內(nèi)濾器后圖

8

高出血風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)用甲磺酸奈莫司他的抗凝監(jiān)測(cè)2020年日本的一項(xiàng)回顧性研究顯示，萘莫司他可降低接受血液凈化的毒癥患者的病死率。

膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀此外，作為跨膜蛋白酶絲氨酸2抑制劑，萘莫司他能夠抑制新型冠狀病毒與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2結(jié)合物向細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)移，因此被認(rèn)為是抑制新冠病毒傳播的

有效藥物。已有研究顯示萘莫司他能夠改善新冠病毒感染患’者的預(yù)后并減輕

器官損傷。推薦意見(jiàn)10對(duì)合并高心血管血栓風(fēng)險(xiǎn)的SIC患者，可根據(jù)血小板計(jì)數(shù)調(diào)整抗血

小板治療措施(推薦強(qiáng)度1,證據(jù)等級(jí)A)由于膿毒癥早期血小板過(guò)度活化可能加重凝血紊亂和炎癥失調(diào)，因此，有學(xué)者

對(duì)膿毒癥患者使用抗血小板藥物能否獲益開(kāi)展了相關(guān)研究。多項(xiàng)大型回顧性隊(duì)

列研究顯示，接受阿司匹林治療的全身炎癥反應(yīng)綜合征或肺炎患者病死率較未

使用者明顯降低，進(jìn)展為膿毒癥的發(fā)生率也明顯降低，但氯吡格雷無(wú)此效應(yīng)。

膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀目前，多項(xiàng)探討阿司匹林能否使膿毒癥患者獲益的大型多中心隨機(jī)對(duì)照研究紛紛展開(kāi)。遺憾的是，這些研究結(jié)果顯示，無(wú)論是預(yù)防或治療，阿司匹林對(duì)膿毒

癥患者的預(yù)后和器官保護(hù)均未顯示出有益的作用。ESC

和ISTH

共同發(fā)布的《嚴(yán)重感染患者抗栓治療管理指南》推薦，具有高心血管血栓風(fēng)險(xiǎn)的SIC患者需接受抗血小板藥物治療時(shí)，需綜合評(píng)估SIC

患者的出血與血栓風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<20x10?/L

時(shí)，需停用抗血小板藥物或僅維持一個(gè)抗血小板藥物；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)>20x10?/L

時(shí)，可考慮使用單一或雙聯(lián)抗血小板藥物治療。推薦意見(jiàn)11不推薦常規(guī)使用抗纖溶藥物治療SIC(推薦強(qiáng)度Ⅱ,證據(jù)等級(jí)B)膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀氨甲環(huán)酸是人工合成的賴(lài)氨酸衍生物，可競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合纖溶酶原和纖溶酶的賴(lài)氨酸結(jié)合位點(diǎn)，從而抑制纖維蛋白的降解，發(fā)揮止血作用。氨甲環(huán)酸一般適用于

治療高纖溶性DIC。膿毒癥時(shí)纖溶系統(tǒng)功能總體呈抑制狀態(tài)，使用氨甲環(huán)酸等

抗纖溶藥物會(huì)加重纖溶抑制，促進(jìn)血栓形成，導(dǎo)致器官功能障礙加重甚至增加

死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，不推薦常規(guī)使用抗纖溶藥物治療SIC。如

SIC

患者合并大出

血或原發(fā)性纖溶亢進(jìn)，需根據(jù)病情謹(jǐn)慎決定抗纖溶藥物的使用劑量及療程。推薦意見(jiàn)12高出血風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)發(fā)生出血的SIC患者應(yīng)進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向的替代治療

(推薦強(qiáng)度Ⅱ,證據(jù)等級(jí)C)

膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀治療治療目的啟動(dòng)指征替代措施補(bǔ)充凝血因PT或APTT延長(zhǎng)>1.5倍；或TEG-R>15

min;新鮮冰凍血漿(10~15mL/kg)或4種凝血子或凝血與血小板功能分析ACT>240s因子凝血酶原復(fù)合物(10~15U/kg)補(bǔ)充纖維蛋

白原纖維蛋白原<1.0g/L:或TEG功能纖維蛋白原檢測(cè)指標(biāo)FFMA<10

mm;或凝血與血小板功能分析CR<10非出血的SIC患者血小板計(jì)數(shù)<20×109/L冷沉淀(10mL/kg)或人纖維蛋白原(30~50mg/kg)發(fā)生活動(dòng)性出血且血小板計(jì)數(shù)<50×109/L補(bǔ)充血小板正在進(jìn)行ECMO治療且血小板計(jì)數(shù)<80×109/LTEG-MA<43mm且纖維蛋白原>1g/L凝血與血小板功能分析PF<1機(jī)采血小板1~2個(gè)治療量