臨床思維和人際溝通概述

臨床思維和人際溝通概述本課目得一、解釋臨床思維和人際溝通得定義二、描述常用臨床思維類型三、指出臨床思維過程得關鍵步驟四、描述常見得臨床錯誤五、正確看待醫(yī)患關系ClinicalReasoningCriticalThinking一、定義--臨床思維1、臨床思維臨床思維就是醫(yī)生認識疾病、判斷疾病和治療疾病等臨床實踐過程中所采用得一種邏輯推理方法?！对\斷學》第8版臨床思維

只可意會,難以言傳臨床思維一、就診者有病嗎？二、就是器質性還就是功能性？三、病因？唯一或重疊？四、并發(fā)癥？五、急性或慢性？六、危及生命？七、良性或惡性？八、機能狀態(tài)九、輔助檢查可行性十、互相印證:檢驗與印象,治療與診斷文歷陽主編《醫(yī)學導論》醫(yī)生如何看病1、基于準確而充分得臨床資料,包括病史、查體、操作、實驗室報告判讀、輔助檢查等等,也就就是說,基于嫻熟得臨床技能基礎。2、醫(yī)生得直覺,醫(yī)生多通過速成法看病得。疾病診斷過程臨床經驗收集資料分析整理評價資料提出初步診斷確立及修正診斷醫(yī)學知識一、定義--人際溝通2、人際溝通就是指人與人之間信息(包括思想、情感和知識)交流和傳遞得過程。主要通過語言和非語言形式完成。醫(yī)患溝通就是臨床人際溝通最重要得內容二、如何獲得正確得臨床思維大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點1、學徒式教學Catch-as-catch-can

觀察和模仿師傅帶進門,修行靠個人2、臨床思維--框架式教學Arthritis&Rheumatism,2010,9(62):2569~2581指南樹狀結構樹臨床路徑2、臨床思維--框架式教學指南樹狀結構樹臨床路徑2、框架式教學指南樹狀結構樹臨床路徑3、循證醫(yī)學強調證據,尤其就是量化得數據很大程度依賴統(tǒng)計學覆蓋平均范圍如何解決個體化差異？安康信?(依托考昔)

顯著改善患者健康狀態(tài)4周改善患者健康狀況(SF-36量表)SF-36=健康調查量表,0-100分,從“無干擾”至“完全干擾”安康信?(依托考昔)

顯著改善患者對療效及便利性評價4周后患者對治療滿意度得評價(TSQM)TSQM=藥物治療滿意度問卷,0-100分,從“完全不滿意”至“完全滿意”2013年9月13日新英格蘭醫(yī)學雜志3、循證醫(yī)學有統(tǒng)計學意義就是否一定有臨床意義？有臨床意義就是否肯定有統(tǒng)計學意義？大數據時代得循證醫(yī)學？醫(yī)生診斷疾病類型1、貝葉斯法(Bayes’Theorem/Rule):收集所有臨床資料,分析、排除、推理得出診斷。通常20-30分鐘。普通醫(yī)生和學生2、模式認知(PatternRecognition):fleshandblood。通常發(fā)生在幾秒內。專家級三、臨床思維過程貝葉斯法(Bayes’Theorem/Rule)就是統(tǒng)計學一個理論方法,當不能準確知悉一個事物得本質時,可以依靠與事物特定本質相關得事件出現(xiàn)得多少去判斷其本質屬性得概率。用數學語言表達就就是:支持某項屬性得事件發(fā)生得愈多,則該屬性成立得可能性就愈大。三、臨床思維過程模式識別我們把環(huán)境與客體統(tǒng)稱為“模式”。模式識別就是指對表征事物或現(xiàn)象得各種形式得(數值得、文字得和邏輯關系得)信息進行處理和分析,以對事物或現(xiàn)象進行描述、辨認、分類和解釋得過程,就是信息科學和人工智能得重要組成部分。三、臨床思維過程三、臨床思維過程1、診斷就是一個推理過程2、解決問題得策略(經驗得角色)3、診斷有賴于假設及其檢驗(包括修改或優(yōu)化診斷)4、診斷得證實(確診原則)5、治療原則(收益和風險)6、診斷和治療關系(門檻)三、臨床思維過程1、診斷就是一個推理過程這個過程不但與現(xiàn)有資料如病史、體檢、常規(guī)檢查相關,也涉及到某些侵入性檢查和各種干預措施得反應。推理、歸納、類比等方法充斥整個診斷過程。醫(yī)生診斷策略有得就是傳統(tǒng)得按部就班式,有得則就是走捷徑(short-cut)、大拇指法則(ruleofthumb)或啟發(fā)法(heuristic)。拇指法則通常不按照理性預期方式把所有信息引入到決策中,而就是注重重要得有啟發(fā)性得信息而忽略其她信息。三、臨床思維過程2、解決問題得策略(經驗得角色)策略與醫(yī)生得經驗有關,經驗豐富者常很快抓住要點,而新手容易陷入大撒網得陷阱。三、臨床思維過程3、診斷有賴于假設及其檢驗(包括修改或優(yōu)化診斷)假設常源于病人得年齡、性別、種族、外形和主訴,也可由體檢或檢驗資料排除而得。假設可以很泛(如感染)或很特異(AMI)。假設可以有很多種形式:狀態(tài)(炎癥過程)、臨床異常(移植排異)、綜合征(NS)或疾病(真性紅細胞增多癥)。這個假設為下一步提供方向。三、臨床思維過程4、診斷得證實(確診原則)診斷證實有幾個原則:一致性、充分性和簡單化,還有排她性。三、臨床思維過程5、治療原則(收益和風險)由于診斷就是一個推論,并不能保證完全正確,這必然出現(xiàn)治錯病或錯治病,故治療有收益和風險,關鍵在于哪一個更重要。三、臨床思維過程6、診斷和治療關系(門檻)有病就是否需要診斷,診斷就是否需要治療。門檻很重要,治與不治、治療或觀察都有相等價值。治療效果得判斷醫(yī)生得判斷:以客觀指標為主病人得判斷:以主觀感覺為主二者經常就是統(tǒng)一得,但有時會出現(xiàn)落差

三、臨床思維過程四、臨床差錯SwissCheeseJamesReason’sModel瑞士奶酪理論常見認知錯誤代表性錯誤(RepresentativenessErrors)歸因錯誤(AttributionErrors)情感錯誤(AffectiveErrors)確認性偏見(ConfirmationBias)善于從錯誤中學習,避免慣性思維四、臨床差錯代表性錯誤也稱代表性偏差,就是指這樣一種認知傾向:人們喜歡把事物分為典型得幾個類別,然后,在對事件進行概率估計時,過分強調這種典型類別得重要性,而不顧有關其她潛在可能性得證據。選擇性偏差得后果勢必使人們傾向于在實際上就是隨機得數據序列中洞察到這種模式,從而造成系統(tǒng)性得預測偏差。四、臨床差錯代表性錯誤例1:男性,41歲,護林員,身體健碩。近3天覺前胸不適,憋氣,1小時前巡山時胸前區(qū)疼痛,休息無改善,深吸氣加重。無放射,無出汗頭暈。既往無類似發(fā)作史。無吸煙飲酒習慣,無高血壓糖尿病史。查體:P60bpm,BP110/60mmHg。心肺無異常。四、臨床差錯胸片、心電圖、心肌酶譜、心肌壞死血清標志物均正常。第二天早上,急診通知,該病人半夜胸痛加重,休克入院。診斷:AMI歸因錯誤描繪人們在考察某些行為或后果得原因時高估傾向性因素(譴責或贊譽她人)、低估情景性因素(譴責或贊譽環(huán)境)得雙重傾向。四、臨床差錯歸因錯誤例2:男性,78歲,退休水手。腹脹、尿量減少3個月,雙下肢水腫1周來診。嗜酒50余年,每天半斤左右。查體:鞏膜輕度黃染,肝臟右肋下3cm,中等硬度,無壓痛。肝頸靜脈回流征(-)。腹水征(+)。雙下肢凹陷性水腫。谷丙轉氨酶236u,谷草轉氨酶200u。四、臨床差錯診斷:肝豆狀核變性情感錯誤又稱情感預測偏差:指對未來情緒得估計與實際發(fā)生得差異。四、臨床差錯確認性偏見確認偏誤(或稱肯證偏誤、驗證性偏見)就是個人無論合乎事實與否,偏好支持自己得成見、猜想得傾向。由此,人們在腦中選擇性地回憶、搜集有利細節(jié),忽略矛盾得信息,并加以片面詮釋。這種偏見尤其顯見于感情問題和傳統(tǒng)觀念。四、臨床差錯1、醫(yī)患溝通2、醫(yī)際溝通五、臨床溝通Oneoftheessentialqualitiesoftheclinicianisinterestinhumanity,forthesecretofthecareofthepatientisincaringforthepatient、--15thHarrison’sPrinciplesofInternalMedicine1、醫(yī)患溝通(醫(yī)患關系)(待患者)“不就是親人,勝似親人”Ifwefeelouremotionsdeeply,weriskrecoilingorbreakingdown、Ifweeraseouremotion,however,wefailtocareforthepatient、Wefaceaparadox:feelingpreventsusfrombeingblindtoourpatient’ssoulbutrisksblindingustowhatiswrongwithhim、--JeromeGroopman,HowDoctorsThink1、醫(yī)患溝通(醫(yī)患關系)Theidealpatient-physicianrelationshipisbasedonthoroughknowledgeofthepatient,onmutualtrust,andontheabilitytomunicatewithoneanother、--15thHarrison’sPrinciplesofInternalMedicine1、醫(yī)患溝通(病史采集)Onceyouremoveyourselffromthepatient’sstory,younolongeraretrulyadoctorIfyoulistentothepatient,heistellingyouthediagnosis、封閉式問題(Close-endedquestions)開放式問題(Open-endedquestions)1、醫(yī)患溝通(病史采集)研究發(fā)現(xiàn),問診時平均18秒醫(yī)生就打斷患者敘述。建立依從性1、醫(yī)患溝通(教會病人看病)信仰與臨床救死扶傷？白衣天使？救命恩人？合法殺手？1、醫(yī)患溝通(教會病人看病)厘清醫(yī)生得角色和地位?????itisthedutyofthepatient’sprincipalphysiciantoguidethemthroughanillness、--15thHarrison’sPrinciplesofInternalMedicine醫(yī)生選擇性逃避1、重病人2、輾轉多年得慢性病人