臨床思維和人際溝通概述

臨床思維和人際溝通概述本課目得一、解釋臨床思維和人際溝通得定義二、描述常用臨床思維類(lèi)型三、指出臨床思維過(guò)程得關(guān)鍵步驟四、描述常見(jiàn)得臨床錯(cuò)誤五、正確看待醫(yī)患關(guān)系ClinicalReasoningCriticalThinking一、定義--臨床思維1、臨床思維臨床思維就是醫(yī)生認(rèn)識(shí)疾病、判斷疾病和治療疾病等臨床實(shí)踐過(guò)程中所采用得一種邏輯推理方法?！对\斷學(xué)》第8版臨床思維

只可意會(huì),難以言傳臨床思維一、就診者有病嗎？二、就是器質(zhì)性還就是功能性？三、病因？唯一或重疊？四、并發(fā)癥？五、急性或慢性？六、危及生命？七、良性或惡性？八、機(jī)能狀態(tài)九、輔助檢查可行性十、互相印證:檢驗(yàn)與印象,治療與診斷文歷陽(yáng)主編《醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》醫(yī)生如何看病1、基于準(zhǔn)確而充分得臨床資料,包括病史、查體、操作、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告判讀、輔助檢查等等,也就就是說(shuō),基于嫻熟得臨床技能基礎(chǔ)。2、醫(yī)生得直覺(jué),醫(yī)生多通過(guò)速成法看病得。疾病診斷過(guò)程臨床經(jīng)驗(yàn)收集資料分析整理評(píng)價(jià)資料提出初步診斷確立及修正診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)一、定義--人際溝通2、人際溝通就是指人與人之間信息(包括思想、情感和知識(shí))交流和傳遞得過(guò)程。主要通過(guò)語(yǔ)言和非語(yǔ)言形式完成。醫(yī)患溝通就是臨床人際溝通最重要得內(nèi)容二、如何獲得正確得臨床思維大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)1、學(xué)徒式教學(xué)Catch-as-catch-can

觀察和模仿師傅帶進(jìn)門(mén),修行靠個(gè)人2、臨床思維--框架式教學(xué)Arthritis&Rheumatism,2010,9(62):2569~2581指南樹(shù)狀結(jié)構(gòu)樹(shù)臨床路徑2、臨床思維--框架式教學(xué)指南樹(shù)狀結(jié)構(gòu)樹(shù)臨床路徑2、框架式教學(xué)指南樹(shù)狀結(jié)構(gòu)樹(shù)臨床路徑3、循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)證據(jù),尤其就是量化得數(shù)據(jù)很大程度依賴統(tǒng)計(jì)學(xué)覆蓋平均范圍如何解決個(gè)體化差異？安康信?(依托考昔)

顯著改善患者健康狀態(tài)4周改善患者健康狀況(SF-36量表)SF-36=健康調(diào)查量表,0-100分,從“無(wú)干擾”至“完全干擾”安康信?(依托考昔)

顯著改善患者對(duì)療效及便利性評(píng)價(jià)4周后患者對(duì)治療滿意度得評(píng)價(jià)(TSQM)TSQM=藥物治療滿意度問(wèn)卷,0-100分,從“完全不滿意”至“完全滿意”2013年9月13日新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志3、循證醫(yī)學(xué)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義就是否一定有臨床意義？有臨床意義就是否肯定有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義？大數(shù)據(jù)時(shí)代得循證醫(yī)學(xué)？醫(yī)生診斷疾病類(lèi)型1、貝葉斯法(Bayes’Theorem/Rule):收集所有臨床資料,分析、排除、推理得出診斷。通常20-30分鐘。普通醫(yī)生和學(xué)生2、模式認(rèn)知(PatternRecognition):fleshandblood。通常發(fā)生在幾秒內(nèi)。專(zhuān)家級(jí)三、臨床思維過(guò)程貝葉斯法(Bayes’Theorem/Rule)就是統(tǒng)計(jì)學(xué)一個(gè)理論方法,當(dāng)不能準(zhǔn)確知悉一個(gè)事物得本質(zhì)時(shí),可以依靠與事物特定本質(zhì)相關(guān)得事件出現(xiàn)得多少去判斷其本質(zhì)屬性得概率。用數(shù)學(xué)語(yǔ)言表達(dá)就就是:支持某項(xiàng)屬性得事件發(fā)生得愈多,則該屬性成立得可能性就愈大。三、臨床思維過(guò)程模式識(shí)別我們把環(huán)境與客體統(tǒng)稱(chēng)為“模式”。模式識(shí)別就是指對(duì)表征事物或現(xiàn)象得各種形式得(數(shù)值得、文字得和邏輯關(guān)系得)信息進(jìn)行處理和分析,以對(duì)事物或現(xiàn)象進(jìn)行描述、辨認(rèn)、分類(lèi)和解釋得過(guò)程,就是信息科學(xué)和人工智能得重要組成部分。三、臨床思維過(guò)程三、臨床思維過(guò)程1、診斷就是一個(gè)推理過(guò)程2、解決問(wèn)題得策略(經(jīng)驗(yàn)得角色)3、診斷有賴于假設(shè)及其檢驗(yàn)(包括修改或優(yōu)化診斷)4、診斷得證實(shí)(確診原則)5、治療原則(收益和風(fēng)險(xiǎn))6、診斷和治療關(guān)系(門(mén)檻)三、臨床思維過(guò)程1、診斷就是一個(gè)推理過(guò)程這個(gè)過(guò)程不但與現(xiàn)有資料如病史、體檢、常規(guī)檢查相關(guān),也涉及到某些侵入性檢查和各種干預(yù)措施得反應(yīng)。推理、歸納、類(lèi)比等方法充斥整個(gè)診斷過(guò)程。醫(yī)生診斷策略有得就是傳統(tǒng)得按部就班式,有得則就是走捷徑(short-cut)、大拇指法則(ruleofthumb)或啟發(fā)法(heuristic)。拇指法則通常不按照理性預(yù)期方式把所有信息引入到?jīng)Q策中,而就是注重重要得有啟發(fā)性得信息而忽略其她信息。三、臨床思維過(guò)程2、解決問(wèn)題得策略(經(jīng)驗(yàn)得角色)策略與醫(yī)生得經(jīng)驗(yàn)有關(guān),經(jīng)驗(yàn)豐富者常很快抓住要點(diǎn),而新手容易陷入大撒網(wǎng)得陷阱。三、臨床思維過(guò)程3、診斷有賴于假設(shè)及其檢驗(yàn)(包括修改或優(yōu)化診斷)假設(shè)常源于病人得年齡、性別、種族、外形和主訴,也可由體檢或檢驗(yàn)資料排除而得。假設(shè)可以很泛(如感染)或很特異(AMI)。假設(shè)可以有很多種形式:狀態(tài)(炎癥過(guò)程)、臨床異常(移植排異)、綜合征(NS)或疾病(真性紅細(xì)胞增多癥)。這個(gè)假設(shè)為下一步提供方向。三、臨床思維過(guò)程4、診斷得證實(shí)(確診原則)診斷證實(shí)有幾個(gè)原則:一致性、充分性和簡(jiǎn)單化,還有排她性。三、臨床思維過(guò)程5、治療原則(收益和風(fēng)險(xiǎn))由于診斷就是一個(gè)推論,并不能保證完全正確,這必然出現(xiàn)治錯(cuò)病或錯(cuò)治病,故治療有收益和風(fēng)險(xiǎn),關(guān)鍵在于哪一個(gè)更重要。三、臨床思維過(guò)程6、診斷和治療關(guān)系(門(mén)檻)有病就是否需要診斷,診斷就是否需要治療。門(mén)檻很重要,治與不治、治療或觀察都有相等價(jià)值。治療效果得判斷醫(yī)生得判斷:以客觀指標(biāo)為主病人得判斷:以主觀感覺(jué)為主二者經(jīng)常就是統(tǒng)一得,但有時(shí)會(huì)出現(xiàn)落差

三、臨床思維過(guò)程四、臨床差錯(cuò)SwissCheeseJamesReason’sModel瑞士奶酪理論常見(jiàn)認(rèn)知錯(cuò)誤代表性錯(cuò)誤(RepresentativenessErrors)歸因錯(cuò)誤(AttributionErrors)情感錯(cuò)誤(AffectiveErrors)確認(rèn)性偏見(jiàn)(ConfirmationBias)善于從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí),避免慣性思維四、臨床差錯(cuò)代表性錯(cuò)誤也稱(chēng)代表性偏差,就是指這樣一種認(rèn)知傾向:人們喜歡把事物分為典型得幾個(gè)類(lèi)別,然后,在對(duì)事件進(jìn)行概率估計(jì)時(shí),過(guò)分強(qiáng)調(diào)這種典型類(lèi)別得重要性,而不顧有關(guān)其她潛在可能性得證據(jù)。選擇性偏差得后果勢(shì)必使人們傾向于在實(shí)際上就是隨機(jī)得數(shù)據(jù)序列中洞察到這種模式,從而造成系統(tǒng)性得預(yù)測(cè)偏差。四、臨床差錯(cuò)代表性錯(cuò)誤例1:男性,41歲,護(hù)林員,身體健碩。近3天覺(jué)前胸不適,憋氣,1小時(shí)前巡山時(shí)胸前區(qū)疼痛,休息無(wú)改善,深吸氣加重。無(wú)放射,無(wú)出汗頭暈。既往無(wú)類(lèi)似發(fā)作史。無(wú)吸煙飲酒習(xí)慣,無(wú)高血壓糖尿病史。查體:P60bpm,BP110/60mmHg。心肺無(wú)異常。四、臨床差錯(cuò)胸片、心電圖、心肌酶譜、心肌壞死血清標(biāo)志物均正常。第二天早上,急診通知,該病人半夜胸痛加重,休克入院。診斷:AMI歸因錯(cuò)誤描繪人們?cè)诳疾炷承┬袨榛蚝蠊迷驎r(shí)高估傾向性因素(譴責(zé)或贊譽(yù)她人)、低估情景性因素(譴責(zé)或贊譽(yù)環(huán)境)得雙重傾向。四、臨床差錯(cuò)歸因錯(cuò)誤例2:男性,78歲,退休水手。腹脹、尿量減少3個(gè)月,雙下肢水腫1周來(lái)診。嗜酒50余年,每天半斤左右。查體:鞏膜輕度黃染,肝臟右肋下3cm,中等硬度,無(wú)壓痛。肝頸靜脈回流征(-)。腹水征(+)。雙下肢凹陷性水腫。谷丙轉(zhuǎn)氨酶236u,谷草轉(zhuǎn)氨酶200u。四、臨床差錯(cuò)診斷:肝豆?fàn)詈俗冃郧楦绣e(cuò)誤又稱(chēng)情感預(yù)測(cè)偏差:指對(duì)未來(lái)情緒得估計(jì)與實(shí)際發(fā)生得差異。四、臨床差錯(cuò)確認(rèn)性偏見(jiàn)確認(rèn)偏誤(或稱(chēng)肯證偏誤、驗(yàn)證性偏見(jiàn))就是個(gè)人無(wú)論合乎事實(shí)與否,偏好支持自己得成見(jiàn)、猜想得傾向。由此,人們?cè)谀X中選擇性地回憶、搜集有利細(xì)節(jié),忽略矛盾得信息,并加以片面詮釋。這種偏見(jiàn)尤其顯見(jiàn)于感情問(wèn)題和傳統(tǒng)觀念。四、臨床差錯(cuò)1、醫(yī)患溝通2、醫(yī)際溝通五、臨床溝通Oneoftheessentialqualitiesoftheclinicianisinterestinhumanity,forthesecretofthecareofthepatientisincaringforthepatient、--15thHarrison’sPrinciplesofInternalMedicine1、醫(yī)患溝通(醫(yī)患關(guān)系)(待患者)“不就是親人,勝似親人”Ifwefeelouremotionsdeeply,weriskrecoilingorbreakingdown、Ifweeraseouremotion,however,wefailtocareforthepatient、Wefaceaparadox:feelingpreventsusfrombeingblindtoourpatient’ssoulbutrisksblindingustowhatiswrongwithhim、--JeromeGroopman,HowDoctorsThink1、醫(yī)患溝通(醫(yī)患關(guān)系)Theidealpatient-physicianrelationshipisbasedonthoroughknowledgeofthepatient,onmutualtrust,andontheabilitytomunicatewithoneanother、--15thHarrison’sPrinciplesofInternalMedicine1、醫(yī)患溝通(病史采集)Onceyouremoveyourselffromthepatient’sstory,younolongeraretrulyadoctorIfyoulistentothepatient,heistellingyouthediagnosis、封閉式問(wèn)題(Close-endedquestions)開(kāi)放式問(wèn)題(Open-endedquestions)1、醫(yī)患溝通(病史采集)研究發(fā)現(xiàn),問(wèn)診時(shí)平均18秒醫(yī)生就打斷患者敘述。建立依從性1、醫(yī)患溝通(教會(huì)病人看病)信仰與臨床救死扶傷？白衣天使？救命恩人？合法殺手？1、醫(yī)患溝通(教會(huì)病人看病)厘清醫(yī)生得角色和地位?????itisthedutyofthepatient’sprincipalphysiciantoguidethemthroughanillness、--15thHarrison’sPrinciplesofInternalMedicine醫(yī)生選擇性逃避1、重病人2、輾轉(zhuǎn)多年得慢性病人