健康檔案的建立及使用發(fā)

健康檔案的建立及使用發(fā)全科醫(yī)生得工作方式一、以病人為中心得照顧二、以家庭為單位得照顧三、以社區(qū)為基礎(chǔ)得照顧四、以預(yù)防為導(dǎo)向得照顧五、團(tuán)隊(duì)合作六、全科醫(yī)療中得個(gè)人及家庭健康檔案社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與

全科醫(yī)療健康檔案一、各種病歷與健康檔案得優(yōu)劣分析1、原有病歷得類(lèi)型:與醫(yī)療有關(guān)得:門(mén)診病歷、住院病歷與保健有關(guān)得:婦幼保健、計(jì)劃免疫、精神衛(wèi)生等地段預(yù)防保健卡

目得:就診或保健時(shí)得記錄方法:就診或保健時(shí)才建立和使用內(nèi)容:就診時(shí)與醫(yī)療有關(guān)得情況及藥物使用意義:一份橫斷面得就醫(yī)過(guò)程和法律文書(shū)現(xiàn)狀:使用習(xí)慣;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站認(rèn)為書(shū)寫(xiě)健康檔案費(fèi)時(shí)、費(fèi)力,麻煩,對(duì)書(shū)寫(xiě)健康檔案有抵觸情緒。愿意使用這些門(mén)診手冊(cè)。原有門(mén)診病歷存在得問(wèn)題:

(1)、大多數(shù)病人都選有幾個(gè)合同醫(yī)院。病人到一所醫(yī)院看一次病,就需要買(mǎi)一個(gè)這家醫(yī)院得病歷本,因此導(dǎo)致患者疾病整體資料記錄缺乏連續(xù)性,根據(jù)統(tǒng)計(jì)資料:門(mén)診患者中能夠拿出自己10年以前就醫(yī)治療記錄得不到1%。病程記錄缺損嚴(yán)重,不利于患者健康狀況得完整得了解和前后治療得對(duì)比。(2)、大多沒(méi)有時(shí)間去查閱其她醫(yī)院、其她醫(yī)生、以及以往就醫(yī)時(shí)得檔案記錄,往往只關(guān)注本次就診時(shí)得情況,導(dǎo)致病歷記錄往往就是割裂得、孤立得、局限得,缺乏疾病之間得關(guān)聯(lián)性。

問(wèn)題:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將慢病管理與門(mén)診分開(kāi),在同一個(gè)機(jī)構(gòu)內(nèi)就需要有多份檔案得現(xiàn)象。

(3)、幾乎所有得門(mén)診病歷本都就是由病人自己保存,醫(yī)院則沒(méi)有保留任何患者就診得資料。帶來(lái)得問(wèn)題:A、當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)醫(yī)院無(wú)法拿出任何證據(jù)來(lái)證明自己得就醫(yī)過(guò)程;B、影響醫(yī)院自身醫(yī)療水平得提高。對(duì)于一個(gè)要提高自己醫(yī)療水平得醫(yī)院,由于病歷得不完整,也無(wú)法對(duì)醫(yī)院自身前后得醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析比較;(4)、原有得病歷只管理疾病,缺乏對(duì)健康、亞健康、生活方式得管理。(醫(yī)療就醫(yī)過(guò)程得開(kāi)藥)

2、一次性人群流行病學(xué)調(diào)查表格

目得:社區(qū)診斷(反映群體健康問(wèn)題)方法:主要為入戶調(diào)查(重點(diǎn)人群/整群/分層)內(nèi)容:根據(jù)當(dāng)?shù)禺?dāng)時(shí)需要而定時(shí)間:有時(shí)點(diǎn)要求得一次性使用得調(diào)查意義:社區(qū)動(dòng)員/健康觀念宣教人群健康資料積累工作重點(diǎn)確定/資源配置

現(xiàn)狀:經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析后成為該次社區(qū)診斷得數(shù)據(jù);若某調(diào)查對(duì)象進(jìn)入長(zhǎng)期管理范圍,其資料可成為個(gè)人健康檔案得基礎(chǔ)。各種流行病調(diào)查表格存在得問(wèn)題:1、缺乏一定得針對(duì)性;2、缺乏對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)得整理、分析、利用;3、缺乏把調(diào)查得數(shù)據(jù)繼續(xù)使用;4、缺乏將調(diào)查進(jìn)行跟蹤管理、使用(評(píng)價(jià)干預(yù)效果);大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)就現(xiàn)有得病歷而言,存在以下得缺陷:1、檔案就是按照各領(lǐng)域、系統(tǒng)進(jìn)行記錄,實(shí)際上只就是各種臨床資料得堆積,缺乏整體性、邏輯性和連貫性,使醫(yī)生在診斷和醫(yī)療時(shí),不能快速掌握病人得情況,抓住病人得問(wèn)題。2、檔案就是以“疾病”為中心,而不就是以“人”為中心、以“問(wèn)題”為中心。因而容易忽略背景得作用。3、檔案只反映生物方面得問(wèn)題,對(duì)有關(guān)心理、社會(huì)方面得問(wèn)題反映不出來(lái),不適應(yīng)目前“生物心理社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式得轉(zhuǎn)變4、以往得病歷比較繁瑣,對(duì)于一個(gè)整體得個(gè)人來(lái)講,邏輯性不夠強(qiáng),由于缺乏邏輯性和連續(xù)性,因此每個(gè)人得病歷就象孤立得環(huán),難以形成一條鏈,無(wú)法形成連續(xù)性得管理。5、以往檔案得有關(guān)材料在內(nèi)容上不夠完整,在管理上分割,相互間缺乏良好得協(xié)調(diào)。6、不利于考核醫(yī)生針對(duì)各種問(wèn)題得醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平(到目前為止,尚無(wú)一種滿意得醫(yī)療質(zhì)量檢查方法)。而且書(shū)寫(xiě)費(fèi)時(shí)。7、不適宜基層得醫(yī)療保健,不能滿足全科醫(yī)療得需求,難以體現(xiàn)全科醫(yī)療得持續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性8、目前我們得檔案大體包括門(mén)診病歷、住院病歷、保健卡片(婦女保健卡、嬰幼兒保健卡、健康檢查卡)等幾個(gè)彼此孤立使用得部分。因此對(duì)于一個(gè)人在不同得時(shí)期使用不同得檔案,沒(méi)有一個(gè)完整得有關(guān)健康得檔案。3、個(gè)人及家庭健康檔案目得:個(gè)人診療及家庭健康管理/家庭資源利用(反映個(gè)人-家庭健康問(wèn)題)方法:個(gè)體臨診及健康管理記錄內(nèi)容:有固定格式及要求(全方位)時(shí)間:覆蓋一生特點(diǎn):涵蓋健康-亞健康-疾病全部記錄、囊括生理-心理-社會(huì)內(nèi)容、包括個(gè)人-家庭-社會(huì)資料;居民健康檔案就是記錄有關(guān)居民健康得資料得系統(tǒng)化文件,這里應(yīng)當(dāng)包括病歷記錄、健康檢查記錄、保健卡片以及個(gè)人及家庭一般情況得記錄。完整得居民健康檔案在醫(yī)學(xué)服務(wù)、醫(yī)學(xué)科研、醫(yī)學(xué)教學(xué)及司法工作等方面都占有相當(dāng)重要得地位。特別就是在全科醫(yī)療中得作用更為重要。全科診療記錄包括有兩部分——家庭和個(gè)體健康檔案。目得:能更好地反映個(gè)人—家庭健康問(wèn)題。好處:有利于個(gè)人診療、家庭健康管理及家庭資源利用。特點(diǎn):1、不僅在個(gè)體臨診時(shí)使用,而且在平時(shí)得健康管理時(shí)也同樣記錄。2、涵蓋一個(gè)人健康-亞健康-疾病得全部記錄,覆蓋一個(gè)人得一生。囊括生理-心理-社會(huì)內(nèi)容,包括個(gè)人-家庭-社會(huì)資料。

全科醫(yī)療健康檔案

(healthrecords,HR)一、建立全科醫(yī)療HR得目得-提供病人全面得基礎(chǔ)資料就是全面了解病人及其家庭問(wèn)題、做出正確臨床決策得重要基礎(chǔ)-保持病人照顧得連續(xù)性、慢性病管理得規(guī)范化-體現(xiàn)生物心理社會(huì)模式在服務(wù)中得應(yīng)用-強(qiáng)調(diào)預(yù)防保健服務(wù)得提供-掌握家庭衛(wèi)生問(wèn)題和衛(wèi)生資源二、全科醫(yī)療HR得結(jié)構(gòu)健康檔案包括2個(gè)方面內(nèi)容:1、家庭健康檔案2、個(gè)人健康檔案家庭健康檔案包括4個(gè)方面內(nèi)容:1、家庭基本資料表2、家庭主要問(wèn)題目錄3、家庭發(fā)展階段4、家庭指導(dǎo)計(jì)劃等家庭健康檔案健康檔案得第一、二頁(yè)。包括家庭成員基本資料和家庭主要問(wèn)題目錄兩部分。她能夠讓社區(qū)醫(yī)生拿到健康檔案時(shí)就知道這個(gè)家庭得結(jié)構(gòu)和這個(gè)家庭目前存在著什么影響健康得問(wèn)題。提示社區(qū)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)如何進(jìn)行健康管理。比如,家庭居住人員情況幫助我們了解家庭可利用得資源和了解家庭直系親屬得健康情況。夫婦兩個(gè)年輕人、只有夫婦兩個(gè)老年人和一個(gè)保姆、只有一個(gè)老年人……家庭居住房屋類(lèi)型:樓房(緊急逃生)、平房(煤氣中毒)家庭居住面積:大(摔傷、家具污染)、小(碰傷、呼吸道傳染病)家庭主要問(wèn)題目錄指針對(duì)這個(gè)家庭而言,過(guò)去影響了、現(xiàn)在正在影響或?qū)?lái)還會(huì)影響家庭成員健康得異常情況。內(nèi)容包括家庭成員內(nèi)某人患慢性生理或心理疾患、某人得行為問(wèn)題、家庭得經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、家庭內(nèi)或周?chē)嬖诘梦ｋU(xiǎn)因素,或雖常見(jiàn)但醫(yī)師認(rèn)為就是較為重要得問(wèn)題等。如:孩子剛考上外地大學(xué)(家庭剛進(jìn)入空巢期)家庭某主要成員最近患腦卒中(從家庭勞動(dòng)力變成家庭得負(fù)擔(dān))孩子或個(gè)人失去工作(家庭經(jīng)濟(jì)發(fā)生變化)周?chē)従踊几窝谆蚱渌齻魅静?擔(dān)心被傳染)老伴剛?cè)ナ?喪偶出現(xiàn)得心理問(wèn)題——思念和社會(huì)問(wèn)題——孤獨(dú))針對(duì)這些問(wèn)題我們應(yīng)當(dāng)采取什么對(duì)策,我們采取對(duì)策后家庭主要問(wèn)題就是否轉(zhuǎn)變了,目前又就是什么問(wèn)題了。使我們得管理更具有針對(duì)性和連續(xù)性。全科醫(yī)療中得個(gè)人健康檔案就是以問(wèn)題為導(dǎo)向得門(mén)診病歷。她主要包括6個(gè)部分:1、個(gè)人一般情況2、主要問(wèn)題目錄3、主觀資料-客觀資料-評(píng)價(jià)處理計(jì)劃(SOAP式得問(wèn)題描述),即病情記錄(包括化驗(yàn)及輔助檢查)4、主要慢性病病情流程表5、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、住院記錄6、健康檢查等預(yù)防記錄只有首頁(yè)、主要問(wèn)題目錄、長(zhǎng)期用藥明細(xì)表、接診記錄這4頁(yè)就是必須有得,其她則根據(jù)居民得情況,隨時(shí)按照需要添加。個(gè)人健康檔案(individualhealthrecord)包括以問(wèn)題為中心得個(gè)人健康問(wèn)題記錄(problem-orientedmedicalrecord)和以預(yù)防為導(dǎo)向得周期性健康檢查記錄(prevention-orientedperiodichealthexaminationrecord)以這種方式記錄得檔案能夠比較全面地反映病人得生理、心理、行為和社會(huì)各方面得情況,以及未分化疾病和慢性疾病得進(jìn)展情況,從而為全科醫(yī)生進(jìn)行綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性服務(wù)提供記錄得空間和備查得依據(jù)。首頁(yè)主要就是一般情況。包括人口學(xué)資料(年齡、性別、教育程度、職業(yè)、婚姻、種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、身份證號(hào)碼等)、健康行為資料(吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)、就醫(yī)行為)、健康狀況(個(gè)人史、家族史)這里我們要特別注意一些細(xì)節(jié),比如:如何再次尋找她得方法(電話、住址、周?chē)従?、一些醫(yī)院不太關(guān)注得與健康有關(guān)得指標(biāo)(身高、體重、腰圍、臀圍、飲食嗜好、參加鍛煉項(xiàng)目、喜好吃得零食)主要問(wèn)題目錄問(wèn)題目錄所記載得問(wèn)題就是指過(guò)去、現(xiàn)在、將來(lái)曾、正或繼續(xù)影響個(gè)人健康得異常情況。這里可以就是診斷明確得或就是診斷不明確得;即可以就是無(wú)法解釋得癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果,也可以就是社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、心理、行為問(wèn)題(失業(yè)、喪偶、偏異行為等)。問(wèn)題目錄常以表格形式記錄,將確認(rèn)后得問(wèn)題按發(fā)生年代順序記錄。問(wèn)題目錄分主要問(wèn)題目錄和暫時(shí)性問(wèn)題目錄。主要問(wèn)題目錄多為慢性問(wèn)題及尚未解決得問(wèn)題;暫時(shí)性問(wèn)題目錄則列急性問(wèn)題。藥物明細(xì)表她就是全科醫(yī)療以問(wèn)題為導(dǎo)向得病歷記錄中得一部分。任何藥物使用一個(gè)月以上,應(yīng)進(jìn)行登記。記錄時(shí)不但要記錄藥物得名稱(chēng),而且還要記錄用量、起止時(shí)間等,以利于提醒醫(yī)生進(jìn)行藥物不良反應(yīng)得隨訪和監(jiān)測(cè)。針對(duì)藥物明細(xì)表,我們可以按照患者得情況,進(jìn)行藥物得調(diào)整。(隨時(shí)增減,以使服藥得總數(shù)最好不超過(guò)5種以上)另外,一些癥狀可能就是由于服用一些藥物引起得。一翻藥物明細(xì)表我們就基本可以知道,而不需要進(jìn)行其她篩網(wǎng)似得檢查。(心痛定類(lèi)引起腿腫、ACEI引起咳嗽、她巴唑引起黃疸、消心痛引起頭痛和眼壓增高、黃連素引起便秘)

接診記錄她就是居民每次在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診時(shí)得記錄,也就是健康檔案得核心。居民就診可能就是疾病本身得健康問(wèn)題(如血壓監(jiān)測(cè)、血糖監(jiān)測(cè)、心臟不適、感冒、失眠、便秘等),也可能就是疾病以外得涉及到自身健康得問(wèn)題(吸煙得逐漸增減、減肥就是否有效、最近朋友聚會(huì)多吃得不健康、家中來(lái)人睡眠少、周?chē)従蛹已b修噪音騷擾、某種大得家庭開(kāi)支、夫妻之間對(duì)某問(wèn)題得意見(jiàn)不統(tǒng)一等),這些全部屬于記錄范圍。為了便于記憶,我們把需要記錄得四部分簡(jiǎn)稱(chēng)為英文縮寫(xiě)得四個(gè)字母:“SOAP”,其實(shí)與過(guò)去我們得門(mén)診和住院病歷就是一樣得。

S:病人得主觀資料(Subjectivedata):主觀資料就是就醫(yī)時(shí)由病人或其陪伴者提供得主訴、癥狀、病人對(duì)不適得主觀感覺(jué)、疾病史、家族史和社會(huì)生活史等。醫(yī)生對(duì)以上情況得描述要求盡量使用(或貼近)病人得語(yǔ)言。這個(gè)部分就就是以往我們門(mén)診病歷和住院病歷中體檢以前得內(nèi)容,包括主述、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、藥物過(guò)敏史6個(gè)部分。

0:病人得客觀資料(Objectivedata):客觀資料就是患者就診時(shí)醫(yī)生用各種方法獲得得各種真實(shí)得資料。包括體檢發(fā)現(xiàn)、生理學(xué)方面得資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、心理行為測(cè)量結(jié)果,以及醫(yī)生觀察到得病人得態(tài)度、行為等。這個(gè)部分就就是以往我們門(mén)診病歷和住院病歷中體檢和輔助檢查2個(gè)部分。

A:對(duì)健康問(wèn)題得評(píng)估(Assessment):評(píng)估就是問(wèn)題描述中得最重要得一部分。完整得評(píng)估應(yīng)包括診斷、鑒別診斷、問(wèn)題得輕重程度及預(yù)后等。所評(píng)價(jià)問(wèn)題得名稱(chēng)也不同以往門(mén)診病歷和住院病歷按統(tǒng)一使用得疾病分類(lèi)系統(tǒng)來(lái)命名,而就是按統(tǒng)一使用得癥狀分類(lèi)系統(tǒng)來(lái)命名。比如便秘在疾病分類(lèi)系統(tǒng)里沒(méi)有,但就是在癥狀分類(lèi)系統(tǒng)里有。這部分目前在我國(guó)基本沒(méi)有使用,如果按此執(zhí)行,需另外系統(tǒng)培訓(xùn)。

P:對(duì)問(wèn)題得處理計(jì)劃(Plan):處理計(jì)劃就是針對(duì)問(wèn)題而提出得,體現(xiàn)以病人為中心、預(yù)防為導(dǎo)向,以及生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式得全方位考慮,而不僅限于開(kāi)出藥物。計(jì)劃內(nèi)容一般應(yīng)包括診斷計(jì)劃、治療策略(包括用藥和治療方式)、對(duì)病人得教育等。相當(dāng)與以往門(mén)診病歷和住院病歷得實(shí)施計(jì)劃。

與以往病歷不同得就是她只增加了一個(gè)對(duì)病人得教育和個(gè)性化得指導(dǎo)。這點(diǎn)正就是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體現(xiàn)個(gè)性化服務(wù)和連續(xù)化管理特色得部分。但我們很多社區(qū)醫(yī)生都能用口頭指導(dǎo)患者或亞健康居民,但往往由于時(shí)間關(guān)系或者認(rèn)識(shí)不到位,不愿意或不知道要記錄在健康檔案中。

慢性病隨訪監(jiān)測(cè)記錄表:用于慢性病得規(guī)范化管理。目前有2種,即高血壓和糖尿病。在日常診療中,由于部分高血壓、糖尿病患者只來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站監(jiān)測(cè)血壓或血糖,而不開(kāi)藥,此時(shí),如無(wú)其她情況時(shí),不需要寫(xiě)接診記錄,只需要填寫(xiě)慢性病隨訪監(jiān)測(cè)記錄表就可以了,可代替接診記錄。她只對(duì)患有這個(gè)疾病得個(gè)體病人使用。每次隨訪根據(jù)指南規(guī)定及個(gè)體需要填寫(xiě)。填寫(xiě)得內(nèi)容并非所有檢查項(xiàng)目都就是自己做得或在社區(qū)進(jìn)行得,其她大型醫(yī)院檢查得結(jié)果或患者自己在家監(jiān)測(cè)得血糖都可以。有利于管理回顧與評(píng)價(jià)。

其她內(nèi)容:健康檔案得其她內(nèi)容包括轉(zhuǎn)診記錄、會(huì)診記錄、住院記錄、預(yù)防記錄、健康檢查表、家庭健康資料。注意:以上所有表格都就是單頁(yè),平時(shí)只需要存放于檔案袋中就可以了,需要使用時(shí)則納入。

如何建立健康檔案建立健康檔案得技巧:1、65歲建檔;2、殘疾人得建檔;3、低保人群得建檔;4、參保農(nóng)民得建檔;5、高檔社區(qū)得建檔;6、中青年人得建檔;如何擺放健康檔案1、健康檔案得編號(hào)順序號(hào)、身份證號(hào)、居住號(hào)2、健康檔案得擺放堆堆、碼放、隨機(jī)、分隔3、健康檔案得歸類(lèi)老年人、殘疾人、育齡婦女、