077.中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2023版

中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2023版演講人2024-08-03一、發(fā)病情況-急性缺血性卒中是最常見的卒中類型，占我國(guó)新發(fā)卒中的69.6%-72.8%。二、急性期時(shí)間劃分-一般指發(fā)病后2周內(nèi)，輕型1周內(nèi)，重型1個(gè)月內(nèi)。三、住院情況相關(guān)數(shù)據(jù)-我國(guó)急性缺血性卒中患者住院期間（中位住院時(shí)間11d）病死率為0.5%，并發(fā)癥發(fā)生率為12.8%。-病后3個(gè)月的病死率為1.5%-3.2%，1年病死率為3.4%-6.0%。-病后3個(gè)月致殘率為14.6%-23.1%，1年致殘率為13.9%-14.2%。-病后3個(gè)月卒中復(fù)發(fā)率為6.5%，1年卒中復(fù)發(fā)率為10.3%。四、處理方式-包括早期診治、早期二級(jí)預(yù)防和早期康復(fù)。卒中急診救治體系01卒中急診救治體系推薦意見：（1）建議衛(wèi)生主管部門組建區(qū)域卒中中心或卒中聯(lián)盟，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備分級(jí)開展卒中適宜診治技術(shù)的能力（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）推薦急救轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)與醫(yī)院建立有效聯(lián)系及轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，建立區(qū)域內(nèi)卒中急救體系，醫(yī)院建立卒中診治綠色通道，有條件的醫(yī)院逐步建立規(guī)范的遠(yuǎn)程卒中診治系統(tǒng)（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）推薦醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立卒中單元（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），建議在卒中急救系統(tǒng)中引入移動(dòng)卒中單元（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（4）建議衛(wèi)生主管部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注非城市地區(qū)卒中救治體系建設(shè)，優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)策略（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。卒中識(shí)別、處理與運(yùn)轉(zhuǎn)02院前卒中的識(shí)別若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮卒中的可能：（1）一側(cè)肢體無(wú)力或麻木；（2）一側(cè)面部麻木或口角歪斜；（3）說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；（4）雙眼向一側(cè)凝視；（5）單眼或雙眼視力喪失或模糊；（6）眩暈伴嘔吐；（7）行走不穩(wěn)；（8）既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；（9）意識(shí)障礙或抽搐。最容易被院前緊急醫(yī)務(wù)人員（emergencymedicalservice，EMS）忽略的卒中癥狀包括言語(yǔ)問題、忽視、凝視和后循環(huán)癥狀。卒中的早期識(shí)別至關(guān)重要。使用卒中診斷工具“FAST”能夠幫助公眾早期識(shí)別卒中患者，即觀察患者面部（Face）有無(wú)口角歪斜、肢體（Arm）是否無(wú)力、言語(yǔ)（Speech）是否不清，如果出現(xiàn)以上癥狀，應(yīng)及時(shí)（Time）撥打急救電話?，F(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理，主要包括：（1）處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；（2）心臟監(jiān)護(hù)；（3）建立靜脈通道；（4）吸氧；（5）評(píng)估有無(wú)低血糖。應(yīng)迅速獲取簡(jiǎn)要病史，包括：（1）癥狀開始時(shí)間，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間；（2）近期患病史；（3）既往病史；（4）近期用藥史。應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院［應(yīng)包括能24h進(jìn)行急診CT檢查、具備溶栓和（或）血管內(nèi)機(jī)械取栓條件］。對(duì)于非城市地區(qū)的擬接受血管內(nèi)治療的卒中患者，與轉(zhuǎn)運(yùn)至就近的卒中中心對(duì)比，直接轉(zhuǎn)運(yùn)至具有血管內(nèi)治療能力的中心并未顯著獲益。與傳統(tǒng)救護(hù)車相比，派遣移動(dòng)卒中單元更有可能改善患者的殘疾結(jié)局。推薦意見：對(duì)突然出現(xiàn)疑似卒中癥狀的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有卒中救治條件的醫(yī)院（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。卒中的急診室處理03卒中的急診室處理推薦意見：按診斷流程對(duì)疑似卒中患者進(jìn)行快速診斷，在有條件開展血管再通治療的醫(yī)院，應(yīng)盡量縮短DNT和DPT（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。院內(nèi)卒中04院內(nèi)卒中推薦意見：（1）快速、準(zhǔn)確地識(shí)別院內(nèi)卒中事件存在一定難度，推薦加強(qiáng)對(duì)院內(nèi)卒中及類卒中的認(rèn)知教育，加強(qiáng)高?；颊叩牟∏楸O(jiān)測(cè)（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）建議開展院內(nèi)卒中高危科室的宣教、培訓(xùn)，依托院內(nèi)綠色通道，提高院內(nèi)卒中診治水平（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。急性期評(píng)估與診斷05急性期評(píng)估與診斷卒中的評(píng)估和診斷包括：病史和體格檢查、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷和病因分型等。推薦意見：（1）按上述診斷流程處理疑似卒中患者（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)疑似卒中患者應(yīng)行頭顱平掃CT或MRI檢查（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）對(duì)所有患者需在靜脈溶栓前測(cè)定血糖，應(yīng)進(jìn)行必要的血常規(guī)、凝血功能和其他生化檢查（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)），盡量縮短檢查所需時(shí)間（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（4）應(yīng)行心電圖檢查（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)），有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)測(cè)（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（5）運(yùn)用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（6）在不影響溶栓或取栓的情況下，應(yīng)盡可能完善血管病變檢查（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；必要時(shí)根據(jù)起病時(shí)間及臨床特征行多模影像評(píng)估，以決定是否進(jìn)行血管內(nèi)機(jī)械取栓（Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期治療06一般處理呼吸與吸氧推薦意見：（1）無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。（2）必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度>94%。對(duì)氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。一般處理心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理推薦意見：（1）腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；（2）避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。一般處理體溫控制推薦意見：（1）對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗感染治療。（2）對(duì)體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。一般處理血壓控制1、高血壓：缺血性卒中患者急性期出現(xiàn)收縮壓140mmHg（1mmHg=0.133kPa）或以上的比例可達(dá)75.3%~81.6%［81］，原因主要包括：卒中后應(yīng)激狀態(tài)、繼發(fā)腦水腫、病前存在高血壓、尿潴留、疼痛、焦慮、躁動(dòng)等。2、卒中后低血壓：卒中后低血壓很少見，主要原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理。一般處理血壓控制推薦意見：（1）對(duì)缺血性卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心、嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高至收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化。避免使用引起血壓急劇下降的藥物（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)準(zhǔn)備溶栓患者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg，具體目標(biāo)值有待進(jìn)一步研究（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）對(duì)準(zhǔn)備接受血管內(nèi)機(jī)械取栓者，術(shù)前血壓可參照靜脈溶栓，應(yīng)控制在<180/100mmHg以下（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。在血管內(nèi)治療術(shù)后，應(yīng)根據(jù)血管開通情況控制術(shù)后血壓水平，避免過度灌注或低灌注。對(duì)于術(shù)后血管完全再通的患者，目標(biāo)血壓尚未確定，維持術(shù)后收縮壓在140~180mmHg可能是合理的，應(yīng)避免將收縮壓控制在120mmHg以下（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于術(shù)后血管未完全再通的患者，不建議控制血壓至較低水平（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)卒中后病情穩(wěn)定患者，若血壓持續(xù)≥140/90mmHg，無(wú)禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（5）對(duì)卒中后低血壓的患者，應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。一般處理血糖推薦意見：（1）急性期嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)不能改善預(yù)后和生存率。血糖超過10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，可將高血糖患者血糖控制在7.8~10.0mmol/L，密切監(jiān)測(cè)防止低血糖發(fā)生（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）血糖低于3.3mmol/L時(shí)，應(yīng)及時(shí)糾正，可給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。再通治療急性缺血性卒中再灌注治療的早期目標(biāo)是恢復(fù)缺血區(qū)域的血流灌注，靜脈溶栓和機(jī)械取栓是最有效的恢復(fù)腦血流的措施，越早治療，有效性、安全性越高。再通治療靜脈溶栓治療推薦意見：（1）對(duì)缺血性卒中發(fā)病4.5h內(nèi)的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證、禁忌證和相對(duì)禁忌證（表2，3）嚴(yán)格篩選患者，盡快給予阿替普酶或替奈普酶靜脈溶栓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。使用方法：阿替普酶0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h；替奈普酶0.25mg/kg（最大劑量25mg），靜脈團(tuán)注；用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（表5）（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）發(fā)病在6h內(nèi)，可根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓（表4）。使用方法：尿激酶100萬(wàn)~150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100~200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（表5）（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。再通治療靜脈溶栓治療再通治療靜脈溶栓治療（3）低劑量阿替普酶靜脈溶栓（0.6mg/kg），導(dǎo)致癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)低，但并不降低殘疾率或病死率，可結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度、出血風(fēng)險(xiǎn)等因素個(gè)體化確定決策（Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)發(fā)病時(shí)間未明或超過靜脈溶栓時(shí)間窗的急性缺血性卒中患者，如符合血管內(nèi)機(jī)械取栓治療適應(yīng)證，應(yīng)盡快啟動(dòng)血管內(nèi)機(jī)械取栓治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。如果不能實(shí)施或不適合機(jī)械取栓，可結(jié)合多模影像學(xué)評(píng)估是否可給予靜脈溶栓治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（5）靜脈溶栓治療是實(shí)現(xiàn)血管再通的重要方法（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），靜脈溶栓應(yīng)盡快進(jìn)行，盡可能將DNT控制在60min以內(nèi)。再通治療靜脈溶栓治療（6）靜脈溶栓治療過程中，醫(yī)師應(yīng)充分準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)緊急的不良反應(yīng)，包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（7）患者在接受靜脈溶栓治療后尚需抗血小板或抗凝治療，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。再通治療血管內(nèi)介入治療推薦意見：（1）遵循靜脈溶栓優(yōu)先原則，如果該患者符合靜脈溶栓和血管內(nèi)機(jī)械取栓指征，應(yīng)該先接受靜脈溶栓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于發(fā)病4.5h內(nèi)進(jìn)行橋接治療的急性前循環(huán)大血管閉塞患者，可予阿替普酶（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）或替奈普酶靜脈溶栓（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）對(duì)存在靜脈溶栓禁忌的部分患者使用血管內(nèi)機(jī)械取栓是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）縮短發(fā)病到接受血管內(nèi)治療的時(shí)間，有利于顯著改善預(yù)后，在治療時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)盡早實(shí)現(xiàn)血管再通，不應(yīng)等待觀察其他治療的療效而延誤機(jī)械取栓（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。再通治療血管內(nèi)介入治療（5）對(duì)于前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞所致急性缺血性卒中患者，推薦結(jié)合發(fā)病時(shí)間、病變血管部位、病情和梗死嚴(yán)重程度綜合評(píng)估患者接受機(jī)械取栓治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。01（6）對(duì)于前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞患者，如年齡≥18歲、NIHSS評(píng)分≥6分、ASPECTS≥6分、動(dòng)脈穿刺時(shí)間能夠控制在發(fā)病后6h內(nèi)，推薦機(jī)械取栓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。02（7）對(duì)前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的腦梗死患者，如發(fā)病6~16h內(nèi)且符合DAWN或DEFUSE?3標(biāo)準(zhǔn)，推薦機(jī)械取栓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；如發(fā)病16~24h內(nèi)且符合DAWN標(biāo)準(zhǔn)，可采用機(jī)械取栓治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。03再通治療血管內(nèi)介入治療（8）對(duì)于前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的大梗死核心患者，如發(fā)病24h內(nèi)ASPECTS3~5分，謹(jǐn)慎評(píng)估獲益和風(fēng)險(xiǎn)后，可選擇性給予機(jī)械取栓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；如發(fā)病24h內(nèi)梗死核心50~100ml，可給予機(jī)械取栓治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（9）對(duì)年齡18~80歲、NHISS評(píng)分≥6分、后循環(huán)ASPECTS≥6分、發(fā)病12h內(nèi)的基底動(dòng)脈閉塞急性缺血性卒中患者，推薦機(jī)械取栓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；對(duì)發(fā)病12~24h椎基底動(dòng)脈閉塞患者，謹(jǐn)慎評(píng)估獲益和風(fēng)險(xiǎn)后，可考慮機(jī)械取栓治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（10）對(duì)于同時(shí)存在顱內(nèi)和顱外血管閉塞的串聯(lián)病變患者或機(jī)械取栓后再通血管存在明顯狹窄的患者，急診行支架置入術(shù)或血管成形術(shù)的有效性有待進(jìn)一步研究；臨床上可仔細(xì)權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)后，個(gè)體化決策（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。再通治療動(dòng)脈溶栓推薦意見：對(duì)于機(jī)械取栓未能實(shí)現(xiàn)血管再通的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（發(fā)病6h內(nèi)）作為補(bǔ)充治療可能是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于大動(dòng)脈閉塞性急性缺血性卒中患者，機(jī)械取栓且血管再通后應(yīng)用動(dòng)脈溶栓作為輔助治療的療效有待進(jìn)一步研究（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?？寡“逯委熗扑]意見：（1）對(duì)于不符合靜脈溶栓或血管內(nèi)機(jī)械取栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150~300mg/d治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50~300mg/d）。（2）對(duì)溶栓治療者，原則上阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），如果患者存在其他特殊情況（如合并疾病需要），在評(píng)估獲益大于風(fēng)險(xiǎn)后可以考慮在阿替普酶靜脈溶栓24h內(nèi)使用抗血小板藥物（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）?？寡“逯委煟?）對(duì)于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者（NIHSS評(píng)分≤3分），在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)盡早啟動(dòng)雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持21d，有益于降低發(fā)病90d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)密切觀察出血風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；如患者已完成CYP2C19基因檢測(cè)，且為CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者，可使用替格瑞洛和阿司匹林雙重抗血小板治療并維持21d（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（5）對(duì)于未接受靜脈溶栓治療的大動(dòng)脈粥樣硬化性輕型卒中患者（NIHSS評(píng)分≤5分），在發(fā)病72h內(nèi)應(yīng)盡早啟動(dòng)雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持21d，有益于降低發(fā)病90d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但出血風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)密切觀察出血風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。抗血小板治療（6）血管內(nèi)機(jī)械取栓后24h內(nèi)使用替羅非班的療效與安全性有待進(jìn)一步研究，可結(jié)合患者情況個(gè)體化評(píng)估后決策（是否聯(lián)合靜脈溶栓治療等）（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（7）對(duì)于急性非大?中動(dòng)脈閉塞性致殘性缺血性卒中患者（發(fā)病24h內(nèi)不宜進(jìn)行靜脈溶栓或血管內(nèi)機(jī)械取栓治療；或發(fā)病后24~96h內(nèi)癥狀進(jìn)展；或靜脈溶栓后出現(xiàn)早期癥狀加重或靜脈溶栓治療后4~24h內(nèi)癥狀無(wú)改善），靜脈使用替羅非班可改善預(yù)后，但癥狀性顱內(nèi)出血輕度增加，臨床醫(yī)師需充分評(píng)估獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?？鼓委熗扑]意見：（1）對(duì)大多數(shù)急性缺血性卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于伴心房顫動(dòng)的急性缺血性卒中患者，早期使用新型抗凝劑進(jìn)行抗凝是安全的，可在充分溝通，并評(píng)估卒中復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險(xiǎn)后，在卒中后早期個(gè)體化啟動(dòng)新型抗凝劑進(jìn)行抗凝（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；對(duì)少數(shù)其他特殊急性缺血性卒中患者（如放置心臟機(jī)械瓣膜）是否進(jìn)行抗凝治療，需綜合評(píng)估（如病灶大小、血壓控制、肝腎功能等），如出血風(fēng)險(xiǎn)較小，致殘性腦栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，可在充分溝通后謹(jǐn)慎選擇使用（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?？鼓委煟?）對(duì)存在同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的缺血性卒中患者，使用抗凝治療的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（5）凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究證實(shí)。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個(gè)體化使用（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。降纖治療推薦意見：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），應(yīng)開展進(jìn)一步研究。擴(kuò)容治療推薦意見：（1）對(duì)大多數(shù)缺血性卒中患者，不推薦擴(kuò)容治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，對(duì)有嚴(yán)重腦水腫及心功能衰竭的患者不推薦使用擴(kuò)血管治療（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。擴(kuò)血管治療推薦意見：對(duì)大多數(shù)缺血性卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。在臨床工作中，依據(jù)RCT研究結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用馬來(lái)酸桂哌齊特注射液（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。其他改善循環(huán)藥物推薦意見：在臨床工作中，依據(jù)RCT研究結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。他汀藥物推薦意見：（1）急性缺血性卒中發(fā)病前服用他汀類藥物的患者，可繼續(xù)使用他汀治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）在急性期根據(jù)患者年齡、性別、卒中亞型、伴隨疾病及耐受性等臨床特征，確定他汀治療的種類及強(qiáng)度（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。神經(jīng)保護(hù)治療推薦意見：（1）神經(jīng)保護(hù)劑的療效和安全性尚需要開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步探索（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）在臨床工作中，依據(jù)RCT研究結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用依達(dá)拉奉右莰醇、銀杏內(nèi)酯以及銀杏二萜內(nèi)酯葡胺（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。非藥物療法推薦意見：（1）高壓氧、亞低溫以及頭位治療的有效性和安全性還需進(jìn)一步開展高質(zhì)量的RCT研究證實(shí)。（2）在臨床工作中，依據(jù)RCT研究結(jié)果，個(gè)體化運(yùn)用遠(yuǎn)隔缺血適應(yīng)治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。傳統(tǒng)醫(yī)藥推薦意見：中成藥和針刺治療急性缺血性卒中的療效尚需更多高質(zhì)量RCT研究進(jìn)一步證實(shí)（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），可根據(jù)RCT研究結(jié)果，結(jié)合患者情況個(gè)體化運(yùn)用（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。營(yíng)養(yǎng)治療推薦意見：（1）對(duì)卒中患者需應(yīng)用NRS2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）建議對(duì)急性卒中患者進(jìn)行早期吞咽功能篩查（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）發(fā)病后注意營(yíng)養(yǎng)支持，急性期伴吞咽障礙者，應(yīng)在入院后7d內(nèi)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）吞咽障礙短期內(nèi)不能恢復(fù)者，可早期放置胃管進(jìn)食（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；吞咽障礙長(zhǎng)期不能恢復(fù)者可考慮經(jīng)皮胃造口進(jìn)食（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）?？祻?fù)治療推薦意見：（1）推薦經(jīng)過規(guī)范訓(xùn)練的卒中康復(fù)專業(yè)人員負(fù)責(zé)實(shí)施康復(fù)治療（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）推薦康復(fù)專業(yè)人員與臨床醫(yī)師合作，對(duì)患者病情及神經(jīng)功能缺損進(jìn)行綜合評(píng)估（Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（3）卒中輕到中度患者發(fā)病24h后可以進(jìn)行床邊康復(fù)、早期離床期的康復(fù)訓(xùn)練，早期采取短時(shí)間、多次活動(dòng)的方式是安全可行的，以循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行，必要時(shí)在監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行（Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（4）不推薦在卒中發(fā)病超早期（24h內(nèi)）進(jìn)行高強(qiáng)度的活動(dòng)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。急性期并發(fā)癥處理07腦水腫與顱內(nèi)壓增高推薦意見：（1）避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（2）甘露醇和高張鹽水可降低顱內(nèi)壓，減少腦疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可根據(jù)患者的具體情況選擇藥物種類、治療劑量及給藥次數(shù)（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；必要時(shí)也可選用甘油果糖或呋塞米（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，經(jīng)積極藥物治療病情仍加重，尤其是意識(shí)水平降低的患者，可請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診評(píng)估去骨瓣減壓術(shù)指征（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。60歲以上患者手術(shù)減壓可減少死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨(dú)立生活能力并未顯著改善。因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者/家屬對(duì)這種可能結(jié)局的價(jià)值觀來(lái)選擇是否手術(shù)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診協(xié)助處理（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。腦水腫與顱內(nèi)壓增高（5）因?yàn)槿狈τ行宰C據(jù)，不推薦腦梗死患者常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素（常規(guī)或大劑量）治療腦水腫和顱內(nèi)壓增高（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（6）不推薦在缺血性腦水腫發(fā)生時(shí)使用巴比妥類藥物（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)），不推薦惡性大腦中動(dòng)脈梗死接受去骨瓣減壓術(shù)患者常規(guī)應(yīng)用治療性低體溫（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。后出血轉(zhuǎn)化推薦意見：（1）當(dāng)出現(xiàn)癥狀性出血轉(zhuǎn)化時(shí)，應(yīng)停用抗栓（抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d至數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。癲癇推薦意見：（1）不推薦預(yù)防性使用抗癲癇發(fā)作藥物（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）卒中后7d內(nèi)僅發(fā)作1次的癲癇，通?？刹患佑每拱d癇發(fā)作藥物。特殊情況下（如首次發(fā)作為癲癇持續(xù)狀態(tài)、合并腦低灌注、明顯腦水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、近期有顱內(nèi)手術(shù)或腦外傷史）可酌情加用抗癲癇發(fā)作藥物（Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（3）卒中后7d內(nèi)發(fā)作次數(shù)≥2次者，推薦使用抗癲癇發(fā)作藥物。癇性發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇發(fā)作藥物（Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（4）卒中7d之后發(fā)作的癲癇，建議按癲癇常規(guī)診治進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療（Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（5）卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。肺炎推薦意見：（1）早期評(píng)估和處理吞咽困難及誤吸問題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)根據(jù)病因予抗感染治療，但不推薦預(yù)防性使用（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。排尿障礙與尿路感染推薦意見：（1）對(duì)有排尿障礙者，應(yīng)盡早開展評(píng)估和康復(fù)治療，包括行為治療、膀胱日記、盆底肌功能鍛煉、電刺激等（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)尿失禁者，應(yīng)盡量避免留置導(dǎo)尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）對(duì)尿潴留者應(yīng)測(cè)定膀胱殘余尿，可配合物理按摩、針灸等方法促進(jìn)恢復(fù)排尿功能。必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿（Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（4）有尿路感染者，根據(jù)病情決定抗感染治療，但不推薦預(yù)防性使用（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。6深靜脈血栓形成（deepveinthrombos