2023年中國心臟驟停中心建設專家共識

中國心臟驟停中心建設專家共識（2023）演講人：微信公眾號：醫(yī)學生文獻學習CAC定義01CAC的使命02CAC應具備的條件04CAC的結構要求05CAC的功能和目標03CAC質(zhì)量控制06目錄在全球范圍內(nèi)，心臟驟停(cardiacarrest，CA)嚴重危害人類健康，近幾十年來心肺復蘇技術不斷進步，但CA患者預后仍然不容樂觀。與心肌梗死、腦卒中相似，CA救治具有高度的時間依賴性，且CA導致的全身系統(tǒng)性缺血-再灌注損傷，使多器官、多系統(tǒng)受累，因此CA治療需要多學科團隊參與、及時有效、綜合專業(yè)。的集束化治療策略。研究表明將CA患者運送至反應迅速、綜合救治水平較高的醫(yī)療中心，生存率可從30.8%上升至58.7%，神經(jīng)功能預后良好的比例升高近3倍[1]。在這種背景下，心臟驟停中心(cardiacarrestcenter，CAC)的概念應運而生，旨在為CA患者提供循證醫(yī)學證據(jù)支持的綜合集束化治療策略，改善患者生存結局。目前歐美已經(jīng)開始CAC的建設和認證。德國2016年開始啟動，截止2020年已經(jīng)完成近百家CAC認證，構建了完備的CAC建設和認證體系，且已經(jīng)開始逐步進行國際認證。我國每年約有105萬人發(fā)生院外心臟驟停(out-of-hospitalcardiacarrest,OHCA)，出院存活率僅有1%[2];院內(nèi)心臟驟停(in-hospitalcardiacarrest，IHCA)發(fā)生率為1.75%，出院存活率為9.1%[3]。與西方發(fā)達國家的出院存活率(OHCA為8%~10%，IHCA為15%~34%)相比仍有較大差距[4-5]。我國衛(wèi)生行政部門一直特別重視CA救治，將心肺復蘇成功率作為急診醫(yī)學專科質(zhì)量改進目標之一。因此，為了進一步提升我國CA的救治水平，CAC建設迫在眉睫。近些年國內(nèi)已有醫(yī)院和學者開始積極探索，對于提高區(qū)域內(nèi)心肺復蘇水平、促進急診醫(yī)療服務體系發(fā)展產(chǎn)生了很好的作用，但是CAC建設仍然缺乏適合中國的相關指南和共識。為了推進我國CAC規(guī)范化建設的進程，中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會、中國醫(yī)藥教育協(xié)會急診醫(yī)學專業(yè)委員會協(xié)會成立共識編寫組，共同制定了《心臟驟停中心建設專家共識》。共識的制訂方法采用共識會議法，過程包括題目的選定和申請，成立編寫小組，提出關鍵問題，系統(tǒng)檢索相關文獻，撰寫專家共識初稿。初稿由共識編寫組專家函審，修訂稿由專家討論會確定終稿，再次提交共識編寫組專家審核定稿，最終專家組成員得出一致性程度較高的推薦意見[6]。01CAC定義CAC定義目前CAC雖然缺乏統(tǒng)一的定義，不同國家定義略有不同[7]。CAC是能為CA患者提供綜合的、有循證醫(yī)學證據(jù)支持的標準化心肺復蘇與復蘇后綜合治療措施的中心，其救治措施至少應包括但不限于標準化心肺復蘇、急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention，PCI)、目標溫度管理(targettemperaturemanagement，TTM)、血流動力學支持及神經(jīng)功能評估和腦保護治療等。CAC必須制定相關診療流程和質(zhì)量改進計劃，以確保治療措施符合指南要求[8]。CAC根據(jù)功能定位不同分為初級CAC和高級CAC。初級CAC應達到綜合性三級醫(yī)院水平，至少已經(jīng)完成胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心建設，至少能為患者提供標準化心肺復蘇、具備全天候經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、提供復蘇后多臟器功能障礙綜合救治的能力。CAC定義高級CAC應具有一定的區(qū)域輻射性，除具備初級CAC的能力之外，還應該具備實施TTM、體外心肺復蘇(externalcardiopulmonaryresuscitation，ECPR)、多模態(tài)神經(jīng)功能評估等復雜前沿技術的能力，有能力牽頭進行心肺復蘇領域的科學研究和教育培訓。推薦意見1:CAC的定義為心臟驟?；颊咛峁┚C合的、有循證醫(yī)學證據(jù)支持的集束化、專業(yè)化治療措施的醫(yī)學中心。02CAC的使命CAC的使命CAC以及由其引領建立的區(qū)域化CA協(xié)同救治體系，其主要目的在于通過“在最短時間內(nèi)將CA患者送至具有救治能力的醫(yī)院并給予最佳綜合治療”進而改善臨床結局，主要是提高生存率，改善神經(jīng)功能預后，使患者更好地回歸社會，并且在此基礎上推動心肺復蘇領域的研究和教育[9]。近期一項Meta分析(n=36)證實了CAC在提高存活率和改善神經(jīng)功能預后方面的有效性[10]。推薦意見2:建設CAC最主要的目的在于提高心臟驟停患者的生存率，改善神經(jīng)結局。03CAC的功能和目標1優(yōu)化OHCA患者的院前急救院前早期識別、快速響應對改善OHCA的臨床結局至關重要[11]，我國的院前急救模式各地不同，但無論如何，CAC應該與院前120急救系統(tǒng)建立銜接及信息交互共享機制，以及時調(diào)動院內(nèi)急診科、心導管室、CCU、ICU等搶救資源。社區(qū)及公眾的及時響應及其質(zhì)量對于OHCA生存結局影響重大。旁觀者心肺復蘇術是影響OHCA生存的關鍵因素之一，但目前我國旁觀者心肺復蘇的比例僅為4.5%，與歐美發(fā)達國家(40%~60%)仍有較大差距[12]。自動體外除顫器(automaticexternaldefibrillator，AED)的早期使用對于OHCA至關重要，當前我國AED的使用率卻不足5%[13]。因此CAC應該通過對于社區(qū)居民及公眾的心肺復蘇培訓，提升旁觀者高質(zhì)量心肺復蘇的比例、盡早啟動120急救系統(tǒng)并廣泛推進公眾除顫計劃[14-15]。1優(yōu)化OHCA患者的院前急救推薦意見3:CAC需要與院前120急救系統(tǒng)建立有效銜接機制，并通過社區(qū)和公眾心肺復蘇培訓提升旁觀者心肺復蘇和AED使用的比例。2優(yōu)化CA患者的院內(nèi)治療措施CAC應持續(xù)優(yōu)化CA患者的院內(nèi)病情評估和和治療，包括急性冠脈綜合征的處理、以TTM為核心的危重癥患者綜合臟器功能支持治療、復蘇后神經(jīng)功能評估和康復等，并致力于開展心肺復蘇領域的新技術。推薦意見4:CAC應持續(xù)優(yōu)化心臟驟?；颊叩脑簝?nèi)病情評估和和治療，至少應包括標準化心肺復蘇、急診PCI、以TTM為核心的綜合支持治療以及多模態(tài)神經(jīng)功能評估。04CAC應具備的條件1OHCA患者年接診量OHCA的臨床結局具有很大的異質(zhì)性，最能反映CAC及其構建的區(qū)域協(xié)同救治體系的救治效果，因此推薦CAC接診的OHCA患者量應達到一定數(shù)量，然而目前其最佳界值尚未確定。奧地利一項多中心研究發(fā)現(xiàn)，高級接診中心(定義為年接診OHCA患者量>100人次)的CA患者30d存活率顯著提升，神經(jīng)功能預后良好的可能性增加5倍[16]。其他研究以OHCA年接診量40例為界，得到了一些不同的結果，其中既往研究[17-18]表明對于就診于ST段抬高心肌梗死(STsegmentelevationmyocardialinfarction，STEMI)救治中心的CA患者，OHCA年接診量在40例以上與良好的神經(jīng)結局相關，對陰性結果的研究進一步分析發(fā)現(xiàn)，全天候急診PCI、TTM等措施弱化了年接診量的影響，1OHCA患者年接診量但具備上述條件的醫(yī)院大多數(shù)年接診量滿足40例的條件。Won等[19]進一步以OHCA年接診量33人次為分界線，得出同樣結論。高接診量中心改善預后的原因與患者接受更多指南推薦的規(guī)范治療措施有關。國際CA注冊研究表明，在高接診量中心的患者33C目標溫度管理實施率由83%升至91%，達到目標溫度的平均時間由141min縮短至80min，PCI實施率由20%升至33%[20]。推薦意見5:推薦初級CAC每年接診院外心臟驟停患者應至少在40例以上，高級CAC每年接診院外心臟驟停患者應至少在100例以上。2全天候經(jīng)皮冠狀動脈介入治療冠心病是CA最主要的病因[21]，特別是OHCA患者，冠心病為起因者超過70%。數(shù)據(jù)表明，96%的STEMI患者以及58%的非ST段抬高心肌梗死患者需要接受急診PCI治療[22]。國際心肺復蘇指南推薦對于復蘇后出現(xiàn)ST段抬高的CA患者應行急診冠狀動脈造影，因此應將此類患者直接轉(zhuǎn)運至有急診PCI能力的醫(yī)院[8,22]。對于復蘇后未發(fā)現(xiàn)ST段抬高的CA患者急診PCI能否獲益仍然有爭議，部分觀察性研究發(fā)現(xiàn)急診PCI可以改善神經(jīng)功能預后[23]，但是2019年COACT與近期的TOMAHAWK兩項RCT研究并未發(fā)現(xiàn)急診PCI在改善生存率和神經(jīng)預后方面較延遲或擇期PCI有優(yōu)勢[24-25]，目前對此類患者的最佳介入治療時機仍有待確定。2022年ILCOR心肺復蘇與心血管急救國際共識認為對于非ST段抬高CA后昏迷患者早期或延遲冠脈造影均是合理的[26]。綜上CAC必須具備全天候急診PCI能力。2全天候經(jīng)皮冠狀動脈介入治療推薦意見6:CAC必須具備24h×7d全天候經(jīng)皮冠狀動脈介入治療能力。3CAC所需要具備的檢查手段多普勒超聲心動圖對于發(fā)現(xiàn)CA患者潛在病因及評估復蘇后心功能障礙有較大價值，CAC需具備24h×7d全天候可行經(jīng)胸多普勒超聲心動圖(transthoracicechocardiography,TTE)檢查的能力，高級CAC還應具備經(jīng)食道多普勒超聲心動圖(trans-oesophagealechocardiography,TEE)檢查[8-9,27]。為了確診導致CA的非心源性疾病，如肺栓塞、主動脈夾層、腦出血等，CAC需要24h×7d全天候可行CT檢查，且需要有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生對結果進行解讀。更進一步的檢查手段如MRI，對于預測神經(jīng)功能預后有很大價值[28]，同時也可以用于心肌炎、心肌病等CA病因的診斷，高級CAC應具備為CA患者進行MR檢查的能力。3CAC所需要具備的檢查手段推薦意見7:CAC必須具備24h×7d全天候經(jīng)胸多普勒超聲心動圖和CT檢查的能力，高級CAC還應具備行經(jīng)食道多普勒超聲心動圖以及為CA患者進行MR檢查的能力。4.4目標溫度管理(targettemperaturemanagement，TTM)復蘇后腦損傷是CA患者致死致殘的主要原因，TTM是目前唯一被證實可以改善患者生存率及神經(jīng)功能預后的干預措施。2002年兩項RCT研究證實32~34CTTM可以顯著提高生存率、改善神經(jīng)預后[29-30]，隨后低溫治療被寫入指南中，但是關于最佳目標溫度一直在不斷探索中。2013年著名的TTM-1研究并未發(fā)現(xiàn)33C和36C在改善臨床結局方面存在差異[31]，4目標溫度管理(targettemperaturemanagement，TTM)復蘇后腦損傷是CA患者致死致殘的主要原因，TTM是目前唯一被證實可以改善患者生存率及神經(jīng)功能預后的干預措施。2002年兩項RCT研究證實32~34CTTM可以顯著提高生存率、改善神經(jīng)預后[29-30]，隨后低溫治療被寫入指南中，但是關于最佳目標溫度一直在不斷探索中。2013年著名的TTM-1研究并未發(fā)現(xiàn)33C和36C在改善臨床結局方面存在差異[31]，盡管該研究存在納入較輕腦損傷患者等選擇偏倚，但對指南產(chǎn)生了深遠影響，2015年及之后的復蘇指南推薦目標溫度32~36C之間維持至少24h以上[8]。2021年TTM-2結果公布，并未發(fā)現(xiàn)33C和體溫低于37.5C之間存在差異，盡管仍然存在選擇偏倚，但仍可能對指南和實踐產(chǎn)生影響[32]。最佳目標溫度選擇不能一概而論，真實世界研究及Meta分析表明，中度腦損傷CA患者更能從33C中獲益，對于輕度或重度的腦損傷，不同目標溫度之間差異不大，即對于輕度腦損傷任何目標溫度均可獲得良好預后，對于重度腦損傷，任何目標溫度均難以逆轉(zhuǎn)不良結局[33-34]。推薦意見8:高級CAC必須具備實施目標溫度管理的能力。4目標溫度管理(targettemperaturemanagement，TTM)5心臟驟停后綜合征(postcardiacarrestsyndrome，PCAS)多臟器功能監(jiān)測和綜合支持救治能力PCAS發(fā)生發(fā)展過程中最主要的病理生理機制為全身性缺血-再灌注損傷，除腦損傷之外，CA常導致多系統(tǒng)受累，發(fā)生多器官功能衰竭，包括心源性休克、急性腎衰竭、急性呼吸衰竭等。應對PCAS患者多臟器功能進行系統(tǒng)監(jiān)測，包括心肌損傷、心功能、腎功能、呼吸功能、凝血與內(nèi)環(huán)境、消化道與胰腺、內(nèi)分泌與代謝、炎癥反應等。CAC應具備機械通氣能力，優(yōu)化復蘇后氣道管理和呼吸支持，維持目標外周血氧飽和度(peripheralbloodoxygensaturation,SpO2)92%~98%，維持PaCO2在正常生理范圍內(nèi)(35~45mmHg，1mmHg=0.133kPa)[35]。60%的PCAS會出現(xiàn)復蘇后心功能障礙以及由此引起的血流動力學障礙，對于血流動力學不穩(wěn)定者應盡快給予無創(chuàng)(包括心臟超聲)和(或)有創(chuàng)血液動力學監(jiān)測(包括PiCCO、肺動脈導管)進行持續(xù)血流動力學監(jiān)測，通過液體復蘇及應用血管活性藥物優(yōu)化復蘇后血液動力學，維持收縮壓≥90mmHg，平均動脈壓≥65mmHg[35-38]，上述手段仍然難以維持者需要考慮機械循環(huán)支持手段(如主動脈內(nèi)球囊反搏、左心室輔助裝置或動靜脈體外膜肺氧合)[38]。對于合并急性腎損傷或毒物導致CA者，必要時應給予血液凈化。推薦意見9:CAC應具備心臟驟停后綜合征多臟器功能監(jiān)測以及穩(wěn)定血流動力學、機械通氣、緊急血液凈化等綜合救治能力，高級CAC還應具備機械循環(huán)支持能力。5心臟驟停后綜合征(postcardiacarrestsyndrome，PCAS)多臟器功能監(jiān)測和綜合支持救治能力6多模態(tài)神經(jīng)功能評估準確的神經(jīng)功能評估對于CA患者至關重要，一方面可以避免因為被誤判為預后不良而過早撤除生命支持手段，導致本可避免的死亡;另一方面也可早期識別無腦復蘇希望的患者，避免過度治療，優(yōu)化醫(yī)療資源利用。目前沒有任何一種手段可以單獨準確預測CA患者的神經(jīng)功能預后，國內(nèi)外心肺復蘇指南推薦多模態(tài)神經(jīng)功能評估策略，即聯(lián)合臨床評估、神經(jīng)電生理、神經(jīng)影像學及生物標志物進行綜合評估，其中臨床評估是基礎，其他手段包括腦電圖、體感誘發(fā)電位、腦CT或MRI、生物標記物以神經(jīng)烯醇化酶(neurospecificenolase,NSE)最為常用[39-42]。神經(jīng)功能評估時機應在復蘇后72h以上，接受TTM者應在復溫后進行[43]。因此初級CAC應在臨床評估的基礎上，具備應用頭顱CT、NSE進行神經(jīng)評估的能力，高級CAC應該具備以神經(jīng)電生理監(jiān)測為核心的聯(lián)合以上四種手段進行多模態(tài)神經(jīng)功能評估能力。神經(jīng)功能評估團隊應以急診醫(yī)學科或重癥醫(yī)學科醫(yī)師為核心，并有相關專業(yè)知識的神經(jīng)內(nèi)科和放射科醫(yī)師參與。推薦意見10:CAC應具備對心臟驟?；颊哌M行多模態(tài)神經(jīng)功能評估能力。7體外心肺復蘇(externalcardiopulmonaryresuscitation，ECPR)傳統(tǒng)心肺復蘇失敗時，ECPR目前是唯一的搶救手段。對于OHCA和IHCA，ECPR的有效性已經(jīng)被多項研究所證實[44-45]。Yannopoulos等[46]進行的一項RCT研究結果表明，與標準高級生命支持相比，ECPR可將CA患者的生存率從7%提升至43%，神經(jīng)功能良好的比例從15.35%提升至43%[47]，當然也有少數(shù)研究并未得到肯定性結果[48]。分析這些研究結果的差異性，主要與ECPR適應證選擇是否合理以及CA至ECMO轉(zhuǎn)機時間長短兩方面因素有關。目前心肺復蘇指南雖然未明確ECPR的適應證，但多推薦用于年輕、基礎疾病可逆、有目擊者、初始為可電擊心律、接受高質(zhì)量心肺復蘇術的CA患者[49]。Yukawa等[50]發(fā)現(xiàn)OHCA患者獲得良好神經(jīng)功能與CA至ECMO轉(zhuǎn)機時間明顯縮短密切相關，最佳的時間節(jié)點尚不確定，目前研究結果及共識推薦最長不應超過60min[51]。因此ECPR一定是個性化的，需要合理選擇適應證。推薦意見11:高級CAC應具備隨時實施體外心肺復蘇的能力。7體外心肺復蘇(externalcardiopulmonaryresuscitation，ECPR)8心律失常處理和電生理檢查雖然冠心病是CA最常見的原因，但遺傳性心律失常如離子通道病、心肌病等也可導致CA。部分CA患者應考慮電生理檢查，但應注意適應證。無結構性心臟病且心電圖未見異常的患者通常不能從電生理檢查中獲益，然而在突發(fā)暈厥伴心電圖異常(左束支傳導阻滯)和結構性心臟病(左心室射血分數(shù)<45%)的患者中，40%以上可誘發(fā)室性心動過速，故電生理檢查有助于CA的病因診斷[52]。植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器(implantablecardioverterdefibrillator，ICD)對于CA的二級預防至關重要，預期壽命超過1~2年的患者應考慮植入ICD[53]。除了傳統(tǒng)的經(jīng)靜脈ICD之外，高級CAC應具備植入其他類型ICD如雙心室ICD、皮下ICD的能力[52]。推薦意見12：高級CAC應具備電生理檢查及植入ICD的能力。9器官捐獻被準確判斷為結局不良的CA患者，在發(fā)生生物學死亡或判定腦死亡后都有可能成為潛在的器官捐獻者，但目前經(jīng)常由于缺乏相關流程而錯失機會，CAC應聯(lián)合器官獲取組織建立器官捐獻流程。推薦意見13:CAC應建立器官捐獻流程。10康復和隨訪由于缺血缺氧性腦病，CA幸存者有60%左右神經(jīng)功能評定為CPC2~4級，這部分患者會遺留有不同程度的肢體活動障礙或認知障礙，將近1/3的患者會出現(xiàn)焦慮、抑郁和創(chuàng)傷后應激綜合征[54-55]。CAC應該制定以神經(jīng)和精神為重點的康復流程，為患者制定個性化的康復方案和康復計劃，并對神經(jīng)功能和精神狀態(tài)定期隨訪。推薦意見14:CAC應具備為心臟驟?；颊咧贫ê蛯嵤﹤€性化康復方案和康復計劃的能力。11心肺復蘇領域科學研究CAC應進行CA數(shù)據(jù)規(guī)范性收集和登記，包括病歷、時間過程、治療過程和出院前結局的系統(tǒng)化、標準化記錄，并促進跨區(qū)域數(shù)據(jù)收集和登記。CAC應開展心肺復蘇領域的科學研究，特別是高級CAC應發(fā)揮引領作用。推薦意見15:CAC應進行心臟驟停數(shù)據(jù)規(guī)范性收集和登記，開展心肺復蘇領域的科學研究。12心肺復蘇教學和培訓CAC應與區(qū)域內(nèi)院前急救醫(yī)療系統(tǒng)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構以及社區(qū)、教育機構和人口流量密度大的公共場所單位等進行緊密的合作，充分發(fā)揮其社會作用。應針對不同人群，如兒童、青少年、成人、院前120急救系統(tǒng)和醫(yī)院醫(yī)務人員分層制定心肺復蘇培訓體系，多途徑開展心肺復蘇教育，多方位地提供CA早期識別和救治的培訓計劃，提高公眾對CA的關注度及對心肺復蘇的認知度，提高旁觀者心肺復蘇術實施率及AED正確使用率[56]，促進心肺復蘇核心及前沿技術的推廣和普及。推薦意見16:初級CAC能夠承擔公眾及醫(yī)務人員的初級生命支持培訓，在此基礎上，高級CAC還應能承擔高級生命支持及復蘇后綜合管理的培訓。05CAC的結構要求1組織構架醫(yī)院應成立CAC委員會，由分管院領導擔任CAC主任，急診科主任擔任執(zhí)行主任，相關臨床科室和職能部門共同構成，設立專門的協(xié)調(diào)員和質(zhì)控負責人，負責協(xié)調(diào)CAC的臨床、教學、培訓與質(zhì)控等工作。CAC委員會應制定規(guī)章制度，明確CAC的管理和職責，醫(yī)院積極支持CAC建設，在相應的人力、物力、財政等方面給予保障。推薦意見17:醫(yī)院應成立CAC中心委員會，應制定規(guī)章制度，明確CAC的管理和職責，同時在人、財、物方面給予保障。2CA救治MDT團隊從醫(yī)院層面建立CA救治MDT團隊，團隊應以急診科為中心，團隊成員至少包括心血管內(nèi)科、心血管外科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)科、放射科、麻醉科、康復科及創(chuàng)傷外科(在收治創(chuàng)傷患者的中心)，其中急診科、心臟介入、麻醉科、神經(jīng)科應可以24h隨時提供診療服務[57-58]。急診科應成立全天候接收CA診治團隊或小組，團隊成員均應接受過專業(yè)基礎生命支持及高級生命支持心肺復蘇培訓。推薦意見18:CAC應構建以急診科為中心的心臟驟停救治MDT團隊。3硬件設備CAC應24h×7d全天候提供CA患者收治空間與轉(zhuǎn)診設施，急診科需有獨立的復蘇單元，內(nèi)配置床位數(shù)量不少于1張，便于實行搶救。并有配備CA患者診療和搶救所需要的相應設備，初級CAC應配備急救藥品、心電圖機、供氧系統(tǒng)、監(jiān)護儀、除顫器、呼吸機、床旁血液凈化設備等，高級CAC還應配備床旁超聲機、亞低溫治療儀、人工膜肺、床旁快速檢測儀等。初級CAC配備不少于4張床位的重癥監(jiān)護室。高級