2024年急性胰腺炎急診診治專家共識(shí)

急性胰腺炎急診診治專家共識(shí)（2024）演講人CONTENTS急性反應(yīng)期的定義及病理生理特點(diǎn)急性反應(yīng)期醫(yī)療救治單元選擇與急診分級(jí)管理急性反應(yīng)期“關(guān)鍵診療措施”的內(nèi)容急性反應(yīng)期“關(guān)鍵診療措施”的實(shí)施方案急性反應(yīng)期實(shí)施“關(guān)鍵診療措施”的時(shí)間管理目錄急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)的年發(fā)病率為(13~45)/10萬人[1,2]，約20%可發(fā)展為中度重癥AP(moderatelysevereacutepancreatitis,MSAP)或重癥AP(severeacutepancreatitis,SAP)。急診科是此類患者第一次醫(yī)療接觸的科室[3]。發(fā)病72h內(nèi)，病因持續(xù)存在、休克未及時(shí)糾正、臟器功能持續(xù)損害而易發(fā)展為SAP[4]。SAP的診治呈現(xiàn)時(shí)間依賴性。急性反應(yīng)期的合理處置有助于減少感染期“感染-出血-腸瘺”的發(fā)生。本急診專家共識(shí)的目的在于將“急救”理念貫徹在AP急性反應(yīng)期的治療之中，按照時(shí)間依賴性的“急救”理念對(duì)“關(guān)鍵診療措施”進(jìn)行定量或半定量的目標(biāo)化管理。經(jīng)四輪會(huì)議討論、廣泛征求意見得到了10余個(gè)具體臨床問題，檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)(gradingofrecommendationsassessment,development,andevaluation,GRADE)方法，將共識(shí)的證據(jù)等級(jí)分為三級(jí)(表1)。本共識(shí)注冊(cè)編號(hào):PREPARE-2023CN633。

01急性反應(yīng)期的定義及病理生理特點(diǎn)急性反應(yīng)期的定義及病理生理特點(diǎn)目前已公認(rèn)的SAP的臨床分期分為急性反應(yīng)期(1~2周)、感染期和殘余感染期。急性反應(yīng)期通常指病程的前兩周，其特點(diǎn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)及器官功能障礙。根據(jù)SAP急性反應(yīng)期的病理生理特點(diǎn)，可分為3個(gè)階段[5-6]。1超早期(發(fā)病至72h)病因、血容量丟失、休克和SIRS等因素可導(dǎo)致病情呈現(xiàn)持續(xù)加重狀態(tài)，直至發(fā)病后72h達(dá)到疾病的高峰[4]。患者腹痛至就診的平均時(shí)間為23h[7]。無論是院外還是院前，均是MSAP和SAP的黃金救治救治的關(guān)鍵階段。2亞早期(72h~1周)該階段是缺血-再灌注后的再損傷階段，超早期的SIRS狀態(tài)可持續(xù)至該期而發(fā)生持續(xù)SIRS狀態(tài)(persistentsystemicinflammatoryresponsesyndrome，P-SIRS)及多臟器功能障礙(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)加重。3早期(1~2周)該階段內(nèi)可呈現(xiàn)為3種狀態(tài)，SIRS緩解、P-SIRS和MODS，是決定是否發(fā)生感染性胰腺壞死(infectedpancreaticnecrosis,IPN)和其他部位感染的關(guān)鍵時(shí)期?？梢娨韧馇址浮⒛懙?、肺部和血流感染等，此時(shí)需密切監(jiān)測(cè)降鈣素原(procalcitonin，PCT)、微生物學(xué)、影像學(xué)、臨床癥狀與體征等。02急性反應(yīng)期醫(yī)療救治單元選擇與急診分級(jí)管理急性反應(yīng)期醫(yī)療救治單元選擇與急診分級(jí)管理明確急性反應(yīng)期患者就診的主體責(zé)任科室及對(duì)AP進(jìn)行嚴(yán)格的分級(jí)管理對(duì)改善預(yù)后具有重要意義。1醫(yī)療救治單元的選擇1.1救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)病72h內(nèi)的SAP患者應(yīng)通過調(diào)配必需的醫(yī)療資源就地?fù)尵?，在首診醫(yī)院內(nèi)經(jīng)過急救處置后，若血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能相對(duì)穩(wěn)定，經(jīng)充分評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的獲益及風(fēng)險(xiǎn)，可根據(jù)需求轉(zhuǎn)運(yùn)至獲益更大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。規(guī)范的轉(zhuǎn)運(yùn)流程是保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全的基礎(chǔ)。攜帶首診醫(yī)院的所有醫(yī)療資料;測(cè)算轉(zhuǎn)運(yùn)途中所需的氧氣總量，保證轉(zhuǎn)運(yùn)途中有充足的氧源;持續(xù)心電監(jiān)護(hù);備足搶救用藥;轉(zhuǎn)運(yùn)需由專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成[8]。凡具有綜合救治急危重患者能力的急救中心均可收治SAP[9-10]。推薦意見1:建議發(fā)病72h內(nèi)的SAP患者就地?fù)尵龋u(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)后，可轉(zhuǎn)運(yùn)至獲益更大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。(證據(jù)水平:低)1醫(yī)療救治單元的選擇1.2救治科室目前國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一的急救模式。AP患者抵達(dá)急診后，不同醫(yī)療單位的急救處置模式各異。我國(guó)AP患者的住院前(急診診室、搶救室)急救現(xiàn)狀如下:(1)不同的就診專科及接診醫(yī)生?；颊呖煞植荚诩痹\科、消化科和外科等。不同科室的醫(yī)生對(duì)急救環(huán)節(jié)的處置存在差異。(2)收治的科室各異。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，患者的住院科室存在差異，常見有普外科、肝膽胰外科、消化科和急診科等。這容易發(fā)生急診診室、搶救室和收治科室之間的醫(yī)療干預(yù)措施連續(xù)性的中斷，對(duì)實(shí)施規(guī)范化治療帶來困難。明確AP的診治流程是急性反應(yīng)期面臨的巨大挑戰(zhàn)。建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以某一專業(yè)科室為救治主體的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，患者住院期間均由該團(tuán)隊(duì)進(jìn)行全流程管理。1醫(yī)療救治單元的選擇1.2救治科室發(fā)病72h內(nèi)的AP患者可收入重癥監(jiān)護(hù)病房(intensivecareunit，ICU)或有監(jiān)護(hù)條件的普通病區(qū)的重病房接受住院監(jiān)護(hù)治療，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)循環(huán)與呼吸功能的異常。發(fā)病72h后，MAP和MSAP患者可轉(zhuǎn)至普通病區(qū)(急診科、消化科等)繼續(xù)治療;SAP患者需繼續(xù)在ICU內(nèi)接受強(qiáng)化治療(圖1)。1醫(yī)療救治單元的選擇1.2救治科室從預(yù)檢分診開始，由急診醫(yī)生首診，然后發(fā)病72h內(nèi)的AP患者由急診ICU或其他ICU負(fù)責(zé)收治管理，同時(shí)邀請(qǐng)外科、消化科、內(nèi)鏡、營(yíng)養(yǎng)、介入等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與全流程診治，建立“一站式”無縫隙管理模式的多學(xué)科診治團(tuán)隊(duì)，更符合我國(guó)目前AP診治的實(shí)際需求。推薦意見2:AP患者通常由急診醫(yī)生首診;建立以急診為起點(diǎn)的“一站式”多學(xué)科診治團(tuán)隊(duì)更有利于患者的救治。(證據(jù)水平:中)2急性胰腺炎的分級(jí)管理1955年，DeNicolaRR提出了AP的急救理念[10]?；颊咴诩痹\診室、搶救室階段的早期急救處置與ICU的治療同樣十分重要，與預(yù)后密切相關(guān)[10]。盡管發(fā)病72h內(nèi)部分患者尚未達(dá)到II級(jí)或I級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，但鑒于AP發(fā)病72h內(nèi)有病情逐漸加重而發(fā)展為SAP的可能，故建議按急診II級(jí)患者進(jìn)行管理，這符合《急診患者病情分級(jí)指導(dǎo)原則(征求意見稿)2011》[11]要求。患者抵達(dá)急診診室或搶救室后，急診醫(yī)生需根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行分級(jí)處置。SAP患者屬于II級(jí)患者，且可能短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展為I級(jí)，因此應(yīng)迅速安排接診和收入搶救室或ICU。推薦意見3:需動(dòng)態(tài)評(píng)估發(fā)病72h內(nèi)的AP患者病情，可按II級(jí)患者的急救流程進(jìn)行診治管理(證據(jù)水平:高)03急性反應(yīng)期“關(guān)鍵診療措施”的內(nèi)容急性反應(yīng)期“關(guān)鍵診療措施”的內(nèi)容AP無特效治療措施，但有時(shí)間依賴性和直接與預(yù)后相關(guān)的診療措施。明確診斷、祛除病因可避免AP惡化和復(fù)發(fā)。有效的保護(hù)和維護(hù)臟器功能是SAP患者順利渡過急性反應(yīng)期的基石。1診斷及鑒別診斷盡管AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)已達(dá)成共識(shí)，但有假陽性和假陰性病例[12-13]。明確診斷和鑒別診斷是阻止病情惡化和防止延誤其他急腹癥治療的基礎(chǔ)。除血淀粉酶、脂肪酶外，詳細(xì)詢問病史和標(biāo)準(zhǔn)范圍的腹部CT平掃(從胸腔至恥骨聯(lián)合)作為診斷AP的必需標(biāo)準(zhǔn)受到高度重視[9]。其他急腹癥和一些內(nèi)科疾病的病理生理、臨床表現(xiàn)與AP相類似，但其發(fā)病機(jī)制與AP完全不同。一類是胰酶原在胰腺外激活(十二指腸穿孔、胰周器官手術(shù)引起的胰腺損傷等);另一類是無胰酶原激活，全身急性中毒、局部組織炎癥和糖尿病酮癥酸中毒[14-15]等。此類疾病存在外科手術(shù)指征時(shí)，應(yīng)第一時(shí)間請(qǐng)相關(guān)學(xué)科緊急會(huì)診，而不能按照AP急性反應(yīng)期的非手術(shù)治療策略進(jìn)行處置而延誤診療。推薦意見4:標(biāo)準(zhǔn)范圍的腹部CT平掃是診斷AP的必需標(biāo)準(zhǔn);應(yīng)重視AP的鑒別診斷。(證據(jù)水平:高)2病因診斷盡快明確和積極處理病因是阻斷AP重癥化的必需措施之一[16-17]。常見病因包括膽源性、高甘油三酯血癥和酒精，較為少見的有高鈣血癥、腫瘤、病毒、藥物、自身免疫病、胰腺解剖和功能異常等，約20%的患者有病因不明被歸類為特發(fā)性AP。(1)膽源性因素。是我國(guó)發(fā)生AP的第一位病因。目前多數(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)較為模糊，尤其是診斷的可操作性、準(zhǔn)確率、陽性率等仍有爭(zhēng)議。急性膽源性胰腺炎(acutebilliarypancreatitis，ABP)的診斷標(biāo)準(zhǔn)需同時(shí)滿足以下3個(gè)指標(biāo):發(fā)病72h內(nèi)任何時(shí)間點(diǎn)的谷丙轉(zhuǎn)氨酶/谷草轉(zhuǎn)氨酶/總膽紅素超過正常值;有導(dǎo)致膽總管下端發(fā)生梗阻或可能發(fā)生梗阻的影像學(xué)表現(xiàn)之一(膽道微小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石、膽總管囊腫、十二指腸憩室等);排除其他病因。這一診斷標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)是可操作性強(qiáng)及臨床數(shù)據(jù)的同質(zhì)性高[17]。一旦診斷為ABP，應(yīng)即刻進(jìn)行臨床分型。2病因診斷根據(jù)膽總管狀態(tài)可分為三型[18]。I型為非梗阻型，是指單次肝內(nèi)、外膽道的微小結(jié)石事件引起膽總管短暫梗阻。血清總膽紅素輕度升高或不升高，無膽總管擴(kuò)張;II型為非完全梗阻型，是指膽道內(nèi)或外因素導(dǎo)致的膽總管通而不暢或反復(fù)間斷性梗阻，膽總管輕度擴(kuò)張或不擴(kuò)張;III型為完全梗阻型，是指膽總管完全梗阻，不能自行緩解，常伴有急性重癥膽管炎。該分型為盡快處理病因提供了科學(xué)依據(jù)。2病因診斷(2)高脂血癥因素。高甘油三酯血癥性AP(hypertriglyceridemicacutepancreatitis，HTG-AP)是我國(guó)發(fā)生AP的第2位病因。其診斷標(biāo)準(zhǔn):血清油三酯(triglyceride，TG)≥11.3mmol/L，或TG在5.65~11.3mmol/L之間，且血清為乳糜狀，并排除其他原因引起的AP[19-20]。(3)高鈣血癥因素。AP患者的血鈣升高，同時(shí)排除其他病因即可診斷。導(dǎo)致血鈣升高的原因需要繼續(xù)鑒別。(4)復(fù)合型因素。指同時(shí)達(dá)到2個(gè)或以上常見病因的診斷標(biāo)準(zhǔn)，此類患者更易發(fā)生臟器功能障礙[21]。3液體復(fù)蘇及時(shí)的液體復(fù)蘇是緩解和阻斷SIRS/MODS和改善SAP預(yù)后的關(guān)鍵措施[9]。只有重度血容量缺乏的患者需要啟動(dòng)液體復(fù)蘇流程。發(fā)病72h內(nèi)，同時(shí)滿足下述3項(xiàng)或以上即為重度血容量缺乏，心率≥120次/min、平均動(dòng)脈壓≥85mmHg(1mmHg=0.133kPa)或≤60mmHg、動(dòng)脈血乳酸≥4mmol/L、尿量≤0.5mL/(kgh)、紅細(xì)胞壓積≥44%[22]。4緩解和阻斷SIRS與臟器功能保護(hù)抑制全身炎癥反應(yīng)目的是防止臟器功能損傷，而及時(shí)合理的保護(hù)臟器功能對(duì)改善預(yù)后有積極意義。阻斷胰腺壞死、保護(hù)心臟、肺與腎功能等是顯著改善預(yù)后的重要措施。尤其是需要最大程度地防止SAP并發(fā)急性腎損傷(acutekidneyinjury，AKI)，這是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其發(fā)病率為7.9%，但其病死率是非AKI患者的3倍[23]。5營(yíng)養(yǎng)治療腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteralnutrition，EN)對(duì)改善病死率、多器官衰竭、全身感染和手術(shù)需求方面的影響均優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutrition，PN)[24]。早期實(shí)施EN時(shí)，往往是滋養(yǎng)腸道為目的，如果無法達(dá)到熱卡和蛋白的目標(biāo)需求，建議短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用PN，規(guī)范選擇PN途徑和標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)、盡可能恢復(fù)EN是預(yù)防感染的重要舉措[25]。早期合理實(shí)施EN可以防止和降低胰腺內(nèi)、外侵犯感染而顯著改善預(yù)后。6腸道功能保護(hù)SAP患者腸道功能損傷與死亡密切相關(guān)。急性胃腸損傷分級(jí)是SAP患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[26]。保護(hù)腸道功能可防止二次打擊和腸源性膿毒癥。7抗生素應(yīng)用預(yù)防性抗生素是針對(duì)壞死胰腺組織或胰外侵犯而言，不建議在AP早期階段預(yù)防性使用抗生素，以免帶來后續(xù)耐藥菌和真菌感染增多[5]。但一項(xiàng)來自22個(gè)國(guó)家的9728例患者的回顧性資料顯示，41%~82%的AP患者在早期即接受抗生素使用[27]。MSAP和SAP患者接受早期(發(fā)病72h之內(nèi))預(yù)防性使用抗生素可顯著提高預(yù)后[28-29]。建議急性反應(yīng)期內(nèi)需根據(jù)AP病因、疾病嚴(yán)重度和PCT指導(dǎo)抗生素應(yīng)用[30]。8減低腹腔壓力腹腔間隔室綜合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)是指腹內(nèi)壓持續(xù)高于20mmHg且導(dǎo)致新發(fā)器官功能障礙，伴或不伴腹腔灌注壓低于60mmHg[31]。腹腔高壓容易導(dǎo)致急性腎功能衰竭、呼吸衰竭和腸道功能衰竭。因此迅速降低腹腔內(nèi)壓力是防治MODS的核心措施。推薦意見5:“關(guān)鍵診療措施”直接與SAP的預(yù)后密切相關(guān)，是核心的診療內(nèi)容。(證據(jù)水平:高)04急性反應(yīng)期“關(guān)鍵診療措施”的實(shí)施方案1病因處理(1)膽源性病因。I型(非梗阻型)無需進(jìn)行介入性處理，可給予松弛Oddi括約肌的解痙藥物。II型(非完全梗阻型)是否需急診處理膽道一直存有爭(zhēng)議，建議急診進(jìn)行膽道引流。引流方法首選經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)(percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage,PTGBD)，次選經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopicnasobiliarydrainage,ENBD)。III型(完全梗阻型)，ENBD和PTGBD均可以，目前尚無依據(jù)哪種方法更好，可以根據(jù)實(shí)際情況選擇。在上述兩種方法失敗后，建議開腹放置膽總管切開引流和留置“T”管[18]，但禁止打開胰包膜減壓。患者疾病穩(wěn)定后，根除膽道疾病的方法與指征可參考其他指南或共識(shí)。1病因處理(2)高甘油三酯血癥病因。降低TG的方法包括降脂藥物、胰島素及血液凈化[32-33]，模式包括血漿分離、血漿置換和血脂吸附等。(3)高鈣血癥病因。緊急降低血鈣的方法包括無鈣置換液的血液濾過、雙膦酸鹽。由于降鈣素降血鈣療效較低，不推薦常規(guī)使用。因甲狀旁腺腫瘤引起的高鈣血癥，不建議在急性反應(yīng)期內(nèi)手術(shù)切除，需等全身炎癥反應(yīng)消失和無感染狀態(tài)下再考慮手術(shù)。(4)妊娠因素。MAP和MSAP可密切觀察保胎，SAP應(yīng)急診終止妊娠。(5)復(fù)合型病因。按照單一病因的處理原則進(jìn)行干預(yù)。推薦意見6:合并急性膽管炎、膽道完全梗阻或膽總管結(jié)石的患者行急診內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)或PTGBD，必要時(shí)手術(shù)探查膽道。(證據(jù)水平：高)2限制性液體復(fù)蘇(1)有效血容量擴(kuò)充。限制性液體復(fù)蘇顯著優(yōu)于快速大容量的液體復(fù)蘇[22]。如果平均動(dòng)脈壓<60mmHg，則應(yīng)在30min內(nèi)，通過輸注液體或加用多巴胺(一般不建議應(yīng)用去甲腎上腺素)將平均動(dòng)脈壓提升至60mmHg以上。在此基礎(chǔ)上，控制液體輸注的速率在5~10mL/(kgh)，控制發(fā)病當(dāng)日至發(fā)病3d內(nèi)的輸注總量，控制體液潴留。連續(xù)不間斷每4h評(píng)估是否擴(kuò)容達(dá)標(biāo)。滿足下述指標(biāo)中的2項(xiàng)或以上即為擴(kuò)容達(dá)標(biāo):①心率<120次/min;②平均動(dòng)脈壓為65~85mmHg;③尿量≥0.5~1.0mL/(kgh);④血細(xì)胞比容為35%~44%[22]。2限制性液體復(fù)蘇(2)輸注液體途徑。主要有靜脈和消化道途徑。靜脈途徑液體復(fù)蘇方便、快速和直接，可迅速改善血流動(dòng)力學(xué)。但其缺點(diǎn)是易導(dǎo)致體液嚴(yán)重潴留而引起器官功能損傷。經(jīng)結(jié)腸液體復(fù)蘇是一種安全、簡(jiǎn)便、有效的方法。在顯著改善血流動(dòng)力學(xué)的同時(shí)，具有保護(hù)器官功能的作用[34]，可根據(jù)實(shí)際情況選用。(3)液體種類。乳酸林格液應(yīng)作為晶體液的首選，即使在高乳酸狀態(tài)下也可將其作為首選，乳酸林格液比生理鹽水更能降低SIRS和C-反應(yīng)蛋白[35]，除非患者患有高鈣原因?qū)е碌囊认傺谆驀?yán)重的肝臟疾病。膠體液首選白蛋白，不建議選擇血漿，以防止血漿中凝血因子導(dǎo)致的高凝而加重胰腺缺血。晶體液導(dǎo)致的腹腔內(nèi)壓力升高速率高于膠體液，因此兩條血管通路以2:1比例的晶體與膠體同時(shí)輸注。2限制性液體復(fù)蘇(4)復(fù)蘇終點(diǎn)。金標(biāo)準(zhǔn)是氧債為零，但獲取該指標(biāo)的有創(chuàng)操作較大。由于SIRS消失與氧債為零存在直接關(guān)聯(lián)，因此將其作為液體復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)。其他液體復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)可以根據(jù)實(shí)際情況選擇。限制性液體復(fù)蘇需要把握好三個(gè)“控制”，即控制液體輸注速率、控制發(fā)病當(dāng)日至發(fā)病3d內(nèi)的輸液總量和控制體液潴留量。血容量擴(kuò)充一旦達(dá)標(biāo)，應(yīng)恢復(fù)體液的正常分布。限制性液體復(fù)蘇既要避免液體不足、又要防止液體過量，實(shí)際上是一種滴定式復(fù)蘇方法，在復(fù)蘇過程中需要連續(xù)不間斷的每4h評(píng)估血容量，以達(dá)到最佳血容量狀態(tài)。推薦意見7:急性反應(yīng)期內(nèi)伴有重度血容量缺乏的SAP，應(yīng)采用限制性液體復(fù)蘇策略。(證據(jù)水平:高)3阻斷SIRS控制SIRS是防止MODS的關(guān)鍵步驟之一[36]。目前緩解和消除SIRS的方法包括藥物、血液凈化和外科介入等。建議靜脈注射大劑量維生素C和大劑量烏司他丁，同時(shí)給予抗炎和抗凝雙重作用的藥物，如血必凈。①藥物。大劑量維生素C[200~300mg/(kgd)]。持續(xù)靜脈推注至交感神經(jīng)風(fēng)暴消失;廣譜蛋白酶抑制劑烏司他丁(90萬單位/d)，具有對(duì)抗全身炎癥作用，減少促炎介質(zhì)的釋放，緩解瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)引起的SIRS[37]。研究顯示烏司他丁可以保護(hù)SAP患者的受損臟器，并減少新發(fā)的臟器功能障礙[38]。血必凈在抗炎的同時(shí)也具有調(diào)節(jié)免疫的作用，可對(duì)多種炎性細(xì)胞因子發(fā)揮雙向調(diào)節(jié)作用[39];還能通過保護(hù)內(nèi)皮功能，抑制毛細(xì)血管滲漏和微血栓形成而阻斷SIRS進(jìn)展。血必凈聯(lián)合常規(guī)治療，可顯著降低炎癥介質(zhì)的水平，改善凝血功能，減少肺損傷等并發(fā)癥及MODS的發(fā)生[40]。3阻斷SIRS②血液凈化。包括血液濾過、血漿置換、血液灌流等，但目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較為充分的是間斷短時(shí)血液濾過(intermittentshortveno-venuoushemofiltration，ISVVH)[41]，在SAP早期(<72h采用ISVVH，每次持續(xù)時(shí)間為4~12h，可降低促炎細(xì)胞因子的同時(shí)升高抗炎細(xì)胞因子水平等，從而緩解SIRS和阻斷胰腺壞死，但長(zhǎng)時(shí)間血液濾過會(huì)導(dǎo)致抗炎細(xì)胞因子過度釋放而導(dǎo)致感染發(fā)生和病死率升高[42-43]，不推薦持續(xù)血液濾過(continuousveno-venuoushemofiltration，CVVH)。③引流胰腺外滲液。經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(percutaneouscatheterdrainage，PCD)可以緩解SIRS，但是腹腔穿刺引流可能增加外源性感染。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果提示AP患者早期應(yīng)用PCD可降低全因病死率、住院期間費(fèi)用和住院時(shí)間[44]，但PCD會(huì)顯著增加SAP的28d腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)[45]。3阻斷SIRS④胃腸道功能保護(hù):疏通腸道可減少毒素吸收而減輕SIRS，具體方法參見“4.6疏通腸道與保護(hù)腸道黏膜”部分。⑤急性反應(yīng)期容易并發(fā)膽道感染，需要及時(shí)鑒別并處理，以防SIRS加重。⑥鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致SIRS加重，因此需要通過鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜達(dá)到抗炎目的。推薦意見8:積極通過藥物(大劑量維生素C、烏司他丁、血必凈、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物等)和中藥疏通腸道，有助于緩解和阻斷SIRS。(證據(jù)水平:中)推薦意見9:發(fā)病72h內(nèi)對(duì)伴有SIRS的MSAP患者，啟動(dòng)ISVVH可阻斷SIRS和胰腺壞死。發(fā)病72h后以阻斷或緩解SIRS為目的的血液凈化，首選ISVVH，不推薦CVVH。(證據(jù)水平:高)4臟器功能支持(1)呼吸功能支持。高流量吸氧和有創(chuàng)機(jī)械通氣是首選的方法。對(duì)限制性通氣功能障礙的患者，在祛除病因后仍存在呼吸功能異常，建議即刻行有創(chuàng)機(jī)械通氣。排除繼發(fā)性因素導(dǎo)致的呼吸功能異常后，應(yīng)盡快實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣。面罩通氣方式容易壓迫經(jīng)鼻營(yíng)養(yǎng)管道、發(fā)生胃脹氣，增加腹腔壓力，故不推薦無創(chuàng)機(jī)械通氣。(2)腎功能支持。保證腎臟的灌注壓在60mmHg以上。及時(shí)合理液體復(fù)蘇、降低腹腔內(nèi)壓力、應(yīng)用烏司他丁、中藥復(fù)方制劑和ISVVH清除炎癥介質(zhì)等有助于改善腎臟灌注而降低AKI的風(fēng)險(xiǎn)[29]。迅速降低腹腔壓力是保護(hù)腎臟功能的又一重要方法，具體措施參見“4.8ACS的處理”。血液透析主要是針對(duì)小分子物質(zhì)(水、電解質(zhì)、肌酐、尿素氮等)，不導(dǎo)致白介素-10的釋放，而血液濾過則是針對(duì)中分子物質(zhì)，尤其是對(duì)細(xì)胞因子清除率較高，但是，血液濾過可以增加白介素-10的釋放而導(dǎo)致免疫癱瘓[33]。因此，不伴有SIRS的AKI患者，首選間斷血液透析(intermittenthemodialysis,IHD);伴有SIRS的AKI患者選擇間斷血液透析濾過(intermittenthemodiafiltration,IHDF)。推薦意見10:伴或不伴SIRS的AKI患者血液凈化模式宜分別選擇IHDF或IHD。(證據(jù)水平:中)5營(yíng)養(yǎng)治療建議使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutritionriskscreening，NRS2002)對(duì)AP患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估[46]。對(duì)急性反應(yīng)期的患者，可按照目標(biāo)25~35kcal(/kgd)和蛋白質(zhì)1.2~1.5g/(kgd)(1kcal=4.184kJ)進(jìn)行補(bǔ)充，2周后的喂養(yǎng)目標(biāo)參見其他指南或共識(shí)。對(duì)超過5d仍未能啟動(dòng)EN的患者或喂養(yǎng)不達(dá)標(biāo)，可短期使用PN。(1)EN支持的途徑。雖有文獻(xiàn)支持通過鼻胃管(nasogatrictube，NGT)的途徑實(shí)施早期EN[47]，但發(fā)病72h內(nèi)的AP患者，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下，盡快留置鼻空腸管(nosojejunaltube，NJT)，以防止后續(xù)病情惡化導(dǎo)致NJT留置困難。SAP患者建議留置NJT;MSAP患者可嘗試NGT喂養(yǎng)，如果無法耐受可改用NJT。5營(yíng)養(yǎng)治療NJT的遠(yuǎn)端位置必須位于屈氏韌帶下20~30cm的位置，降低營(yíng)養(yǎng)液的反流和消除患者“假性腹脹”的感覺。所有NGT和NJT留置后務(wù)必經(jīng)影像學(xué)證實(shí)管道處于正確位置后方可實(shí)施EN。(2)EN選擇。營(yíng)養(yǎng)治療類型比較復(fù)雜，根據(jù)成分不同，EN制劑分為要素型、非要素型、疾病特異型、組件型四類。NJT途徑建議選擇要素型(短肽型)EN制劑。不建議選擇要素飲食，因容易增加胃酸分泌;急性反應(yīng)期禁止補(bǔ)充益生菌[48]。(3)EN輸注方法。對(duì)于NJT途徑，建議采用持續(xù)輸注的方法，從20mL/h逐漸增加到100mL/h。對(duì)于經(jīng)胃喂養(yǎng)的患者，也建議持續(xù)輸注，其速率為30~100mL/h。5營(yíng)養(yǎng)治療(4)EN不耐受。是指由各種原因所致的腸內(nèi)喂養(yǎng)中斷，無法達(dá)到患者營(yíng)養(yǎng)需求，EN啟動(dòng)72h后未達(dá)到20kcal/(kgd)[49]。EN不耐受的患者可啟動(dòng)PN。(5)再喂養(yǎng)綜合征(re-feedingsyndrome，RS)。RS是指在長(zhǎng)期饑餓后提供再喂養(yǎng)(包括經(jīng)口攝食、EN或PN)所引起的、與代謝異常相關(guān)的一系列表現(xiàn)[50]。文獻(xiàn)報(bào)道診斷AP后3d內(nèi)死亡患者中約20.5%的患者診斷為RS[51]。臨床特點(diǎn)包括營(yíng)養(yǎng)攝入不足超過5d、啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)前電解質(zhì)紊亂，尤其是低磷血癥通常被認(rèn)為是RS的標(biāo)志。直接死亡原因包括:感染性休克、心源性休克和心律失常?？紤]到RS的致命后果，早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防至關(guān)重要。建議對(duì)于SAP患者尤其是慢性酗酒者，在開始營(yíng)養(yǎng)治療前應(yīng)糾正電解質(zhì)紊亂;對(duì)于嚴(yán)重體液和電解質(zhì)失衡的患者，建議10kcal/(kgd)的最大速率在4~7d內(nèi)緩慢開始能量補(bǔ)充。還需補(bǔ)充B族維生素、鉀、磷、鈣和鎂水平。推薦意見11:SAP患者的營(yíng)養(yǎng)治療首選經(jīng)NJT進(jìn)行EN，MSAP患者可嘗試經(jīng)NGT進(jìn)行EN。(證據(jù)水平:高)6疏通腸道與保護(hù)腸道黏膜應(yīng)用輸液泵按照5~10mL/(kgh)的速率經(jīng)留置的肛管內(nèi)輸注乳酸林格液(非高鈣血癥患者)或生理鹽水，直至排便;同時(shí)肌肉注射新斯的明0.5~1mg/次，每天總量不超過5mg。第一次排便后，可經(jīng)NJT、肛管內(nèi)灌注生大黃、大承氣湯、柴芩承氣湯或清胰湯等中藥。7抗生素?zé)o論哪種病因的MAP均建議不使用抗生素。膽源性MSAP患者使用喹諾酮類和甲硝唑或頭孢哌酮與甲硝唑，SAP患者建議使用碳青霉烯類抗生素，1周后感染未控制則加用抗革蘭陽性球菌的藥物。高脂血癥病因的MSAP不應(yīng)用抗生素，SAP時(shí)使用三代頭孢聯(lián)合甲硝唑。建議其他病因的SAP給予三代頭孢聯(lián)合甲硝唑，MSAP不建議給予抗生素[30]。研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)PCT升高提示膽源性胰腺炎合并早期的細(xì)菌感染，是并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素[52]。PCT可用于指導(dǎo)AP患者的抗生素選擇[53]。推薦意見12:AP急性反應(yīng)期內(nèi)，根據(jù)病因、疾病嚴(yán)重度進(jìn)行分級(jí)選擇抗生素。(證據(jù)水平:中)8ACS的處理SAP的腹腔高壓分為漲氣型(I型)和液體型(II型)[9]。SAP患者應(yīng)當(dāng)常規(guī)監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)壓力，并在限定的時(shí)間內(nèi)將腹腔壓力降至安全范圍內(nèi)。I型和II型腹腔高壓的干預(yù)策略包括“疏通腸道、負(fù)水平衡、血液濾過、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、神經(jīng)阻滯、肝素抗凝和外科干預(yù)”。鎮(zhèn)靜肌松和神經(jīng)阻滯不但可緩解SIRS，而且可以降低腹腔內(nèi)壓力[54]。根據(jù)腹腔高壓類型和按照從無創(chuàng)到有創(chuàng)的原則組合，選擇適合方法降低腹腔內(nèi)壓力。9鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜非甾體抗炎藥可用于AP引起的輕或中度疼痛;多個(gè)指南和共識(shí)推薦哌替啶作為首選鎮(zhèn)痛藥物[29]，但需注意其代謝產(chǎn)物蓄積，導(dǎo)致癲癇、震顫等不良反應(yīng)，且因其半衰期相對(duì)較短，無法滿足AP持續(xù)鎮(zhèn)痛的需求等缺點(diǎn)。傳統(tǒng)認(rèn)為嗎啡會(huì)導(dǎo)致Oddi括約肌功能障礙[55]，但隨后研究并沒有證實(shí)嗎啡對(duì)AP患者預(yù)后有不良影響[56]。文獻(xiàn)報(bào)道鹽酸二氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡和芬太尼[57]，丁丙諾啡與哌替啶具有相似的鎮(zhèn)痛能力，但其優(yōu)點(diǎn)是半衰期更長(zhǎng)且成癮性較低[58]。對(duì)于急性反應(yīng)期的HTG-AP患者，應(yīng)避免應(yīng)用丙泊酚，因其配方中含有脂肪乳。胸段硬膜外阻滯可阻滯交感、感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛、肌松、血管舒張以及副交感神經(jīng)相對(duì)興奮作用，可改善胰腺組織灌注，緩解炎癥，并降低30d病死率[59]，較常規(guī)鎮(zhèn)痛具有明顯優(yōu)勢(shì)效應(yīng)。推薦意見13:根據(jù)疾病情況選擇合適藥物對(duì)AP患者常規(guī)進(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。(證據(jù)水平:低)10外科介入治療急性反應(yīng)期內(nèi)，部分SAP患者仍需要接受外科介入治療。①常見的外科介入指征。液體型腹腔高壓、急性化膿性膽管炎、診斷不明確的急腹癥和非手術(shù)治療(包括PCD)24~48h無效。②外科介入方法。經(jīng)皮腹腔或后腹膜穿刺置管引流術(shù)(PCD)、PTGBD和ERCP解除膽總管梗阻;開腹手術(shù)，無法用內(nèi)鏡技術(shù)和PTGBD解決的膽道梗阻，需要開腹手術(shù)行膽總管探查并留置“T”管。經(jīng)過24h強(qiáng)化治療后臟器功能持續(xù)惡化的SAP患者，建議開腹手術(shù)，但手術(shù)時(shí)嚴(yán)禁打開胰腺包膜，只有在包膜下有積液的患者方可行胰腺包膜切開引流術(shù)。11中醫(yī)中藥中醫(yī)藥應(yīng)盡早積極地介入，結(jié)合病情辨證選用疏肝理氣、清熱解毒、活血化瘀或益氣養(yǎng)陰等治法中藥，輔以針刺、外治及穴位注射，目的是促進(jìn)胃腸動(dòng)力、減輕炎癥反應(yīng)、改善微循環(huán)障礙、防止器官功能障礙。臨床上常用的中藥，包括大承氣湯、大柴胡湯、清胰湯等，其中均含有大黃成份?，F(xiàn)代研究證實(shí)單味大黃在SAP的早期對(duì)胰腺細(xì)胞有一定的保護(hù)作用[60];大承氣湯可通過下調(diào)白介素6、腫瘤壞死因子α等促炎細(xì)胞因子的釋放，清除循環(huán)中已產(chǎn)生的炎性因子，阻斷SAP的炎癥風(fēng)暴并重建促炎和抗炎細(xì)胞因子的平衡，進(jìn)而減輕組織損傷[61]。多項(xiàng)研究表明早期應(yīng)用大承氣湯類藥物可明顯降低腹內(nèi)壓，促進(jìn)腸動(dòng)力，減輕肺損傷，減輕器官損害。具有通里攻下功效的中藥復(fù)方可能降低AP急性期患者的炎性因子水平[62]。11中醫(yī)中藥針刺法主要以ST36(足三里)和RN12(中脘)兩穴位刺激為主。2019年一項(xiàng)薈萃分析表明，電針干預(yù)輔助治療SAP可提高總有效率和改善胃腸功能，縮短恢復(fù)飲食時(shí)間和住院時(shí)間[63]。2022年的一項(xiàng)納入專門針對(duì)針刺緩解AP患者腹痛腹脹的療效性和安全性的薈萃分析結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合常規(guī)治療在提升總有效率、緩解腹痛腹脹和縮短腹痛緩解時(shí)間方面顯著優(yōu)于單獨(dú)常規(guī)治療[64]。皮硝，別名樸硝、鹽硝、海皮硝、毛硝、硝百樸。其味咸，性苦、寒，歸胃、大腸經(jīng)。有瀉熱通便，潤(rùn)燥軟堅(jiān)，清火消腫之功效[65]。針對(duì)急性反應(yīng)期AP患者，采用皮硝全腹外敷治療，可使局部血管擴(kuò)張、血流加快、改善微循環(huán)，增強(qiáng)單核細(xì)胞的吞噬能力，促進(jìn)炎癥的吸收與消散[66]。腹痛持續(xù)時(shí)間、開放流質(zhì)飲食時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組縮短，且并發(fā)癥較少、中轉(zhuǎn)手術(shù)率較低[67]。11中醫(yī)中藥皮硝腹部外敷的規(guī)范，類似子彈袋形狀的棉質(zhì)布袋;皮硝外敷的范圍，上至劍突、下至恥骨聯(lián)合、兩側(cè)至腋后線;每次皮硝用量是棉質(zhì)布袋體積的一半，攤平后外敷腹部;療效觀察，皮硝外敷后可見中藥溶解在皮膚上，待其皮硝布袋成型后更換新的中藥布袋，需要24h持續(xù)外敷。當(dāng)皮硝布袋外敷12h以上仍未見藥物溶解，則可停止外敷。推薦意見14:中藥大承氣湯及其類方，針刺及腹部皮硝外敷可用于AP的早期治療。(證據(jù)水平:中)05急性反應(yīng)期實(shí)施“關(guān)鍵診療措施”的時(shí)間管理急性反應(yīng)期實(shí)施“關(guān)鍵診療措施”的時(shí)間管理“關(guān)鍵診療措施”的實(shí)施和達(dá)標(biāo)影響患者預(yù)后。加強(qiáng)SAP急性反應(yīng)期內(nèi)實(shí)施“關(guān)鍵診療措施”時(shí)間管理則是改善預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)(圖2)。1超早期在該階段內(nèi)，按照“黃金1小時(shí)”的急救理念[9]進(jìn)行液體復(fù)蘇、阻斷SIRS、處理病因和保護(hù)臟器功能[4]。(1)病因。在入院前(搶救室)期間啟動(dòng)處置ABP和HTG-AP的病因，盡快解除膽道梗阻和非完全梗阻狀態(tài);將血TG降至5.65mmol/L以下[68]。在入院前(搶救室)采取治療措施盡快將高鈣血癥AP的血鈣水平降至正常水平。妊娠導(dǎo)致的AP，還需要按照疾病嚴(yán)重程度盡快對(duì)妊娠狀態(tài)做出決策。(2)液體復(fù)蘇。確診重度血容量缺乏后即應(yīng)迅速啟動(dòng)液體復(fù)蘇的流程，且擴(kuò)充有效血容量應(yīng)在入院24h內(nèi)達(dá)標(biāo)，擴(kuò)容達(dá)標(biāo)后即刻轉(zhuǎn)為調(diào)整體液分布。1超早期(3)緩解和阻斷SIRS。早期及時(shí)采取綜合措施緩解和阻斷SIRS是防止MODS的重要策略，啟動(dòng)阻斷SIRS的策略越早，療效越佳。以阻斷SIRS和阻斷胰腺壞死為目的的ISVVH的最佳啟動(dòng)時(shí)間在發(fā)病后72h內(nèi)，啟動(dòng)越早，療效越佳[41]。(4)臟器功能保護(hù)。①在規(guī)范實(shí)施限制性液