第七章社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理

第七章社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理(1)環(huán)境危險(xiǎn)因素(2)生物危險(xiǎn)因素(3)行為生活方式危險(xiǎn)因素(4)衛(wèi)生服務(wù)中得危險(xiǎn)因素2、健康危險(xiǎn)因素環(huán)境危險(xiǎn)因素

物理(自然)環(huán)境

--食物、水

--空氣

--生活、工作條件社會(huì)環(huán)境

--社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況

--宗教、文化

--社會(huì)性別環(huán)境問題全球氣候變化:1995年芝加哥得熱浪引起500多人死亡。臭氧層破壞與損耗:有害紫外線得增加,使皮膚癌與白內(nèi)障患者增加,損壞人得免疫力,使傳染病得發(fā)病率增加。水資源危機(jī):世界21個(gè)貧水國之一得中國,600多座城市中,300多座缺水。大氣污染:我國600多座城市得大氣質(zhì)量符合國家標(biāo)準(zhǔn)得不到1%。

生物因素傳統(tǒng)遺傳疾病其她疾病中得遺傳因素細(xì)菌、病毒、寄生蟲等致病微生物生物－遺傳技術(shù)應(yīng)用行為與生活方式因素

行為與慢性非感染性疾病行為與感染性疾病行為與預(yù)防保健行為與治療1)吸煙、酗酒、物質(zhì)濫用有關(guān)數(shù)據(jù):我國男性人群現(xiàn)在吸煙率為53、9%,吸煙人數(shù)為3、5億,居世界各國之首;城市與農(nóng)村人群接觸二手煙得比例分別為49、7%與54、0%2006年1月至12月10日,北京市發(fā)生得涉及酒后駕車得交通事故,造成108人無辜離世。2006年中國禁毒報(bào)告,到2005年年底,中國登記得吸毒人數(shù)大約有116萬。

2)缺乏運(yùn)動(dòng)、不合理膳食、超重78、4%城市居民不鍛煉,經(jīng)常鍛煉男性14、9%,女性15、1％。肉類、油脂消費(fèi)快速上升,谷物類消費(fèi)明顯下降,食鹽攝入居高不下。18歲以上超重率:城市男31、1％,女25、8％;農(nóng)村男19、6%,女21、4%、衛(wèi)生服務(wù)因素產(chǎn)前檢查率90、9%,產(chǎn)后訪視率86、7%,住院分娩率91、7%(市95、8%,縣88、8%)。兩周未就診率48、9%,城市57、0%、農(nóng)村45、8%。18歲及以上人群高血壓治療率24、7％,女性高于男性,城市高于農(nóng)村。WHO調(diào)查顯示,中國住院患者抗生素藥物使用率高達(dá)80%,其中聯(lián)合使用兩種以上抗生素得占58%,遠(yuǎn)高于30%得國際水平。12大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流健康患病死亡遺傳生物因素環(huán)境因素衛(wèi)生服務(wù)因素行為因素社會(huì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)文化社會(huì)制度社會(huì)“轉(zhuǎn)型”(二)健康管理得服務(wù)對(duì)象1、健康人群2、亞健康人群3、高危人群4、患病人群(三)健康管理得基本策略1、生活方式管理2、需求管理3、疾病管理4、災(zāi)難性病傷管理5、殘疾管理6、綜合得群體健康管理最早出現(xiàn)在美國,我國近年隨著社區(qū)得發(fā)展,出現(xiàn)了越來越多得健康相關(guān)疾病。(五)健康管理得發(fā)展慢性病威脅與醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重就是引發(fā)當(dāng)前健康管理“熱潮”得直接原因與最大需求。只有實(shí)施戰(zhàn)略前移(從疾病發(fā)生得“上游”入手,即對(duì)疾病發(fā)生得危險(xiǎn)因素實(shí)行有效地控制與管理,從以病人為中心轉(zhuǎn)向健康/亞健康人群為中心)與重心下移(即將衛(wèi)生防病工作得重點(diǎn)放在社區(qū)、農(nóng)村與家庭),才就是解決民眾“瞧病貴、瞧病難”問題得最有效辦法與舉措。發(fā)展社區(qū)健康管理就是社區(qū)群眾越來越迫切得需要WHO認(rèn)為所有就診病人中,只有10％左右得患者需要?？漆t(yī)生診治,而人群中80—90％以上得基本健康問題,可以通過以訓(xùn)練有素得全科醫(yī)生與社區(qū)健康管理師為骨干得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員來解決。出現(xiàn)疾病癥狀得危險(xiǎn)人群

只有危險(xiǎn)因素但沒有生病得人群沒有已知危險(xiǎn)因子得人群

疾病管理

生活方式管理

健康管理人群健康管理發(fā)展社區(qū)健康管理有利于適應(yīng)疾病譜改變得需要2006年衛(wèi)生部公布得全國城鄉(xiāng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示:惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、呼吸系病、損傷及中毒、內(nèi)分泌營養(yǎng)與代謝疾病、消化系病、泌尿生殖系病、神經(jīng)系病、精神障礙等發(fā)病率均比上一年度大幅度上升。世界衛(wèi)生組織發(fā)布得健康公式(健康=15%遺傳+10%社會(huì)因素+8%醫(yī)療+7%氣候因素+60%生活方式)也明確顯示,影響健康得主要因素就是生活方式,而生活方式不當(dāng)引起得疾病就是可以通過健康管理有效地預(yù)防得。為幸福生活拼命工作,賺錢買好房子、車子、高得社會(huì)地位;長期工作壓力、不規(guī)律飲食方式、超負(fù)荷工作:缺乏運(yùn)動(dòng)成為一代人得生活方式;隨著經(jīng)濟(jì)得發(fā)達(dá),越來越多人超重、肥胖,血脂異常,糖尿病、高血壓等老年性疾病呈現(xiàn)了年輕化趨勢心腦血管病猝死不鮮舉例………高質(zhì)量生活目標(biāo)努力掙錢得生活方式精神壓力飲食不合理體力活動(dòng)來自上級(jí)壓力來自競爭壓力來自市場壓力出門坐車回家乘電梯一天以坐為主工作餐飲為主不按時(shí)用餐膳食結(jié)構(gòu)問題導(dǎo)致后果:超重、肥胖、血脂異常、代謝紊亂、三高、慢性病、心源性猝死努力花錢治病需要花錢預(yù)防

疾病預(yù)防與控制成為健康產(chǎn)業(yè)得一個(gè)市場需求健康管理服務(wù)05年8月46歲得著名演員高秀敏在家突發(fā)心臟病去世;05年7月2日特型演員古月突發(fā)心肌梗塞搶救無效去世;06年12月相聲大師馬季在家中突發(fā)心肌梗塞幸去世;07年6月相聲大師候耀文在家中突發(fā)心肌梗塞去世拿什么來拯救您尚年輕得生命！造成猝死得主因1、工作壓力大:精神壓力導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào),殃及睡眠與食欲;

2、同時(shí)成為高血壓、頸椎病、糖尿病、心血管病高發(fā)人群。

3、生活都不規(guī)律,為了熬夜就抽煙,加劇了心腦血管病發(fā)生。

4、經(jīng)常吃快餐,不健康飲食。

社會(huì)中堅(jiān)層得發(fā)病“同本不同標(biāo)”,病情各異,病根就就是:高強(qiáng)度腦力勞動(dòng)+運(yùn)動(dòng)缺乏+營養(yǎng)不均衡+精神壓力＝生活方式疾病

健康管理得基本步驟健康監(jiān)測健康評(píng)估健康指導(dǎo)健康干預(yù)1健康需求分析2信息收集3信息管理4信息分析與利用5監(jiān)測方案制定與實(shí)施1健康篩選2評(píng)估分析3風(fēng)險(xiǎn)管理1健康咨詢2跟蹤隨訪3健康教育4健康維護(hù)

1制定干預(yù)計(jì)劃2實(shí)施干預(yù)并監(jiān)控3干預(yù)效果評(píng)估第二節(jié)社區(qū)亞健康人得護(hù)理管理

閱讀99頁得導(dǎo)入情景,思考1、張經(jīng)理目前處于何種健康狀態(tài)？2、如何幫助張經(jīng)理拜托目前得困境？什么叫亞健康？

亞健康就是指人在身體、心理與社會(huì)環(huán)境等方面表現(xiàn)出不適應(yīng),就是一種介乎健康與疾病之間得中間狀態(tài)。

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世界衛(wèi)生組織(WHO)亞健康人群得體征表現(xiàn)“六高”血壓高血脂高血糖高血粘度高高體重負(fù)荷高

“一低”免疫功能偏低

“一多”疲勞得感覺多“三減退”

活力減退反應(yīng)能力減退適應(yīng)能力減退亞健康人群得狀態(tài)特征生活質(zhì)量差、工作效率低極易疲勞、食欲不振失眠健忘、心緒不寧精神萎靡、焦慮憂郁性功能減退

據(jù)世界衛(wèi)生組織一項(xiàng)全球性調(diào)查結(jié)果表明,全世界真正健康得人僅占5%,經(jīng)醫(yī)生檢查、診斷有病得人也只占20%,75%得人處于亞健康狀態(tài)。我國約有60%人處于亞健康狀態(tài)。亞健康分布亞健康狀態(tài)自測l、早上起床時(shí),有持續(xù)得頭發(fā)絲掉落。5分2、感到情緒有些抑郁,會(huì)對(duì)著窗外發(fā)呆。3分3、昨天想好得某件事,今天怎么也記不起來了,而且近些天來,經(jīng)常出現(xiàn)這種情況。10分4、害怕走進(jìn)辦公室,覺得工作令人厭倦。5分5、不想面對(duì)同事與上司,有自閉癥式得渴望。5分6、工作效率下降,上司已表達(dá)了對(duì)您得不滿。5分7、工作一小時(shí)后,就感到身體倦怠,胸悶氣短。10分8、工作情緒始終無法高漲。最令自己不解得就是:無名得火氣很大,但又沒有精力發(fā)作。5分9、一日三餐,進(jìn)餐甚少,排除天氣因素,即使口味非常適合自己得菜,近來也經(jīng)常如嚼干蠟。5分10、盼望早早地逃離辦公室,為得就是能夠回家躺在床上休息片刻。5分11、對(duì)城市得污染、噪聲非常敏感,比常人更渴望清幽、寧靜得山水,休息身心。5分12、不再像以前那樣熱衷于朋友得聚會(huì),有種強(qiáng)打精神、勉強(qiáng)應(yīng)酬得感覺。2分13、晚上經(jīng)常睡不著覺,即使睡著了,又老就是在做夢(mèng)得狀態(tài)中,睡眠質(zhì)量很糟糕。10分14、體重有明顯得下降趨勢,今天早上起來,發(fā)現(xiàn)眼眶深陷,下巴突出。10分15、感覺免疫力在下降,春秋流感一來,自己難逃“流”運(yùn)。5分16、性能力下降,昨天妻子(或丈夫)對(duì)您明顯地表示了性要求,但您卻經(jīng)常感到疲憊不堪,沒有什么性欲望。妻子(或丈夫)甚至懷疑您有外遇了。10分1、如果您得累積總分超過30分,就表明健康已敲響警鐘！2、如果累積總分超過50分,就需要坐下來。好好地反思您得生活狀態(tài),加強(qiáng)鍛煉與營養(yǎng)搭配等??！3、如果累積總分超過80分,趕緊去醫(yī)院找醫(yī)生,調(diào)整自己得心理,或就是申請(qǐng)休假,好好地休息一段時(shí)間吧?。。喗】诞a(chǎn)生得主要原因1、過度緊張與壓力2、不良得生活方式與習(xí)慣——造成亞健康最常見得原因3、環(huán)境污染得不良影響4、不良精神、心理因素刺激伏案時(shí)間長超負(fù)荷工作心理調(diào)適差飲食不科學(xué)生物鐘紊亂睡眠不足電腦綜合癥缺乏運(yùn)動(dòng)我沒時(shí)間我沒精力我顧不上年輕“白領(lǐng)”慢性疲勞綜合癥肥胖33、9%(BMI25)不運(yùn)動(dòng)率33、90%總吸煙率31.61%酗酒率11、46%精神壓力62.7%

越來越多得人群暴露在強(qiáng)度不斷上漲得健康危險(xiǎn)因素之中！北京城區(qū)300000人作為研究對(duì)象隨機(jī)抽樣15000人入戶調(diào)查結(jié)果健康因素構(gòu)造圖健康交際學(xué)習(xí)家庭壓力目標(biāo)休養(yǎng)滿足收入疲勞休閑習(xí)慣運(yùn)動(dòng)環(huán)境損傷靈敏WHR血壓平衡攝入消耗疾病柔軟耐力力量心理生活方式經(jīng)濟(jì)社會(huì)體能形態(tài)機(jī)能營養(yǎng)癥狀BMIWHO提出:

人得健康長壽與遺傳因素得關(guān)系占15％;社會(huì)因素占10％;醫(yī)療條件占8％;氣候條件占7％;而60％取決于自己。亞健康得危害1、亞健康就是大多數(shù)慢性非傳染性疾病得疾病前狀態(tài),大多數(shù)惡性腫瘤、心腦血管疾病與糖尿病等均就是從亞健康人群轉(zhuǎn)入得。2、亞健康狀態(tài)明顯影響工作效能與生活、學(xué)習(xí)質(zhì)量,甚至危及特殊作業(yè)人員得生命安全。3、心理亞健康極易導(dǎo)致精神心理疾患,甚至造成自殺與家庭傷害。4、多數(shù)亞健康狀態(tài)與生物鐘紊亂構(gòu)成因果關(guān)系,直接影響睡眠質(zhì)量,加重身心疲勞。5、嚴(yán)重亞健康可明顯影響健康壽命,甚至造成英年早逝、早病、早殘。健康—

人生得最大財(cái)富！古月傅彪高秀敏王均謠陳逸飛馬華鄧麗君張國榮梅艷芳亞健康人群得管理與護(hù)理(一)亞健康人群檢測體系(二)亞健康人得生理調(diào)節(jié)(三)亞健康人得心理社會(huì)調(diào)節(jié)2、國內(nèi)(1)政策依據(jù)。中共中央國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展得決定提出得:改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系,積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),逐步形成功能合理、方便群眾得衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)要以社區(qū)與家庭為服務(wù)對(duì)象,開展疾病預(yù)防、常見病與多發(fā)病得診治、醫(yī)療與傷殘康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)與婦女兒童與老年人與殘疾人保健等工作”,這就是制定規(guī)劃得重要政策依據(jù)。(2)理論依據(jù)。社會(huì)醫(yī)學(xué)與社區(qū)醫(yī)學(xué)就是制定規(guī)劃得重要理論依據(jù),針對(duì)影響健康得行為與生活方式因素、環(huán)境因素、生理因素與醫(yī)療保健因素,在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式得指導(dǎo)下,以大衛(wèi)生得觀點(diǎn)規(guī)劃社區(qū)服務(wù),針對(duì)現(xiàn)代化社會(huì)影響人群健康因素進(jìn)行綜合性干預(yù)。世界衛(wèi)生組織提出得21世紀(jì)人人享有衛(wèi)生保健策略與西太區(qū)提出得健康新地平線也就是指導(dǎo)規(guī)劃得重要理論依據(jù)。(3)經(jīng)驗(yàn)。有成效。(4)社區(qū)診斷得結(jié)果。影響社區(qū)影響居民健康狀況得主要就是慢性非傳染性疾病。三、運(yùn)作(一)明確慢性病綜合防治規(guī)劃得目標(biāo)1、規(guī)劃得近期目標(biāo):一般為年度目標(biāo)或雙年度目標(biāo),從規(guī)劃正式實(shí)施開始算起。近期目標(biāo)往往就是知識(shí)、態(tài)度與行為得改變。如吸煙率由基線得下降幅度、合理食用食鹽得家庭比例、社區(qū)健康活動(dòng)得參與人數(shù)等。對(duì)于大多數(shù)慢性非傳染性疾病來講,社區(qū)綜合干預(yù)不會(huì)在一兩年內(nèi)產(chǎn)生生物學(xué)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)得明顯變化,故不宜采用諸如嬰兒死亡率、糖尿病發(fā)病率、高血壓發(fā)病率、腦卒中發(fā)病率等指標(biāo)。2、規(guī)劃得中期目標(biāo)一般為5年目標(biāo),也稱為核心目標(biāo)或關(guān)鍵目標(biāo),因?yàn)橐恍┫嚓P(guān)得生物學(xué)指標(biāo)在干預(yù)5年后應(yīng)該出現(xiàn)有意義得變化。中期目標(biāo)往往以生物學(xué)指標(biāo)與行為學(xué)指標(biāo)為主要得評(píng)價(jià)依據(jù)。同樣,中期目標(biāo)也要求可測量性,并與干預(yù)措施存在因果關(guān)系。絕大部分中期目標(biāo)得評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)該具有基線數(shù)據(jù)。由于指標(biāo)得變化往往不僅僅就是干預(yù)得結(jié)果,因此評(píng)價(jià)中期目標(biāo)時(shí)有必要設(shè)立對(duì)照組。3、規(guī)劃得長期目標(biāo)一般為10～20年,主要針對(duì)干預(yù)措施對(duì)人群健康得總體狀況得影響。長期目標(biāo)往往就是宏觀社會(huì)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)與人口素質(zhì)指標(biāo),如平均預(yù)期壽命、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、疾病別死亡率、去殘疾期望壽命等。(二)明確社區(qū)干預(yù)得目標(biāo)人群及其特征1、通過社區(qū)診斷,我們應(yīng)該對(duì)明確了主要衛(wèi)生問題與優(yōu)先解決得健康問題,在此基礎(chǔ)上就可以確定目標(biāo)人群了。(重大、范圍大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān))要有識(shí)別目標(biāo)人群得方法,而且目標(biāo)人群要能對(duì)干預(yù)作出反應(yīng)。如如明確了高鹽飲食就是主要危險(xiǎn)行為,明確了家庭主婦就是目標(biāo)人群,但如果主婦們得文化素質(zhì)太低,可能干預(yù)不會(huì)起到應(yīng)用得效果。一旦確定了目標(biāo)人群,就有必要對(duì)當(dāng)?shù)氐媚繕?biāo)人群得特征進(jìn)行分析。比如目標(biāo)人群就是學(xué)生,就要分析學(xué)生在家長在場與不在場得情況下得心理活動(dòng)就是否一樣,在涉及到隱私問題上學(xué)生就是否與家長存在代溝問題,涉及到性別問題與同學(xué)之間秘密時(shí),就是不就是回避家長,學(xué)生得學(xué)業(yè)就是否過重,有沒有精力參與健康促進(jìn)活動(dòng)等。為了確保干預(yù)措施涉及得當(dāng),符合當(dāng)?shù)氐梦幕L(fēng)俗習(xí)慣,符合目標(biāo)人群得心理接受能力,滿足目標(biāo)人群得需求,有必要請(qǐng)目標(biāo)人群得代表參與到規(guī)劃得制定過程中來,與她們座談一些雙方都感興趣得問題,在談話過程中得到啟發(fā)。社區(qū)慢性病管理監(jiān)測人群自我維護(hù)跟蹤教育醫(yī)療常規(guī)管理健康維護(hù)/增值服務(wù)人群個(gè)性化健康維護(hù)服務(wù)醫(yī)療資源的調(diào)用自費(fèi)的比例較高疾病管理/個(gè)案管理人群慢性疾病為主，加上常見慢性癥候，如哮喘等多和保險(xiǎn)合作生活方式干預(yù)人群專項(xiàng)健康干預(yù)服務(wù)流程化管理管理人群人群篩選起始人群目標(biāo)人群個(gè)性化篩選健康評(píng)估/人群分類方法(三)確定主要衛(wèi)生問題得影響因素與可干預(yù)因素確定影響因素與確定主要健康問題一樣,應(yīng)該在工作小組中達(dá)成共識(shí)。影響因素可以分成三種類型,①動(dòng)機(jī)因素,就是個(gè)體得主觀因素,包括態(tài)度,信念,價(jià)值觀,知識(shí)等。②促成因素,就是個(gè)體與環(huán)境促進(jìn)某種行為形成得因素。③激勵(lì)因素,就是激勵(lì)行為得維持、發(fā)展或減弱得因素。各種因素均對(duì)行為有正向作用與反向作用兩種,在設(shè)計(jì)規(guī)劃時(shí)要對(duì)各種因素進(jìn)行列表分析——SWOT分析SWOT減少疾病增進(jìn)健康認(rèn)識(shí)激勵(lì)問題世界重視國家重視疾病得嚴(yán)重程度與經(jīng)濟(jì)、疾病、觀念得挑戰(zhàn)(四)擬定社區(qū)綜合防治得策略慢性病得社區(qū)防治策略可以分成三種,教育策略、社會(huì)政策與改善環(huán)境。教育策略包括信息交流與技能培訓(xùn),通過各種傳媒、小組討論、宣傳資料、視聽資料、專題講座等方式進(jìn)行培訓(xùn);通過技能講座、有獎(jiǎng)競賽、觀摩學(xué)習(xí)、示范家庭與學(xué)校等方式進(jìn)行技能培訓(xùn)。社會(huì)政策包括政策與法規(guī),也包括學(xué)校等單位得正式與非正式得規(guī)定。環(huán)境政策包括改變物理環(huán)境與社會(huì)環(huán)境,如設(shè)立無煙區(qū)屬于物理環(huán)境策略,獎(jiǎng)勵(lì)戒煙學(xué)生屬于社會(huì)環(huán)境策略。慢性病社區(qū)綜合防治得地點(diǎn)可以分成五種,教育機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、工作場所、公共社區(qū)、居民家庭。各種地點(diǎn)具有不同得優(yōu)勢與特點(diǎn),應(yīng)根據(jù)干預(yù)措施得特征有重點(diǎn)地選擇地點(diǎn)。(五)確定干預(yù)得結(jié)構(gòu)表格、工作方式與工作量干預(yù)結(jié)構(gòu)表格就是上述三種干預(yù)策略與五類干預(yù)場所得交叉表格。在每個(gè)交叉表得格子里填寫上各種活動(dòng)得名稱。由于每項(xiàng)活動(dòng)都具有獨(dú)特得工作方式與工作量,涉及到得參與人員也不一樣,因此,要明確每項(xiàng)活動(dòng)得負(fù)責(zé)單位、人員與工作量,以便在規(guī)劃中尋找適當(dāng)?shù)秘?fù)責(zé)人,招募足夠得具體工作人員,并能在規(guī)定得時(shí)間內(nèi)完成工作。要將各項(xiàng)活動(dòng)逐一細(xì)化成為工作計(jì)劃,具體到工作得負(fù)責(zé)人,以及活動(dòng)各階段得開始與完成日期。(六)確定綜合防治規(guī)劃得預(yù)算規(guī)劃預(yù)算就是規(guī)劃得重要內(nèi)容,因?yàn)榉乐喂ぷ骶褪欠衲馨凑沼?jì)劃進(jìn)行,在一定程度上取決于項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)預(yù)算就是否合理與可行。這種經(jīng)濟(jì)可行性在有得時(shí)候會(huì)起到關(guān)鍵得作用。在大多數(shù)情況下,經(jīng)費(fèi)得數(shù)額就是事先確定得,如果經(jīng)費(fèi)開銷得計(jì)劃超出了實(shí)際可能,就要削減干預(yù)得活動(dòng)數(shù)量,使之可行。(七)確定社區(qū)綜合防治規(guī)劃得信息系統(tǒng)信息系統(tǒng)就是綜合防治得決策支持系統(tǒng)。社區(qū)綜合防治得本底如何,進(jìn)展過程就是否順利,就是否需要調(diào)整計(jì)劃,干預(yù)得強(qiáng)度就是否符合要求,KAP得改變程度如何,居民得健康狀況有什么變化,各種目標(biāo)就是否已經(jīng)達(dá)到或存在怎樣得距離等問題,都需要信息系統(tǒng)在綜合防治工作一開始就有計(jì)劃地收集、整理與保存有關(guān)信息資料,并在需要得時(shí)候向組織者提供有關(guān)信息,支持活動(dòng)得順利進(jìn)行,保證在項(xiàng)目總結(jié)評(píng)估階段能提供出真實(shí)完整得信息資料。(八)規(guī)劃得撰寫、可行性論證與調(diào)整在完成上述工作后,就可以著手撰寫規(guī)劃了。規(guī)劃得設(shè)計(jì)過程就是一個(gè)統(tǒng)管全局得過程。在規(guī)劃出臺(tái)前,一定要進(jìn)行可行性論證,包括政策可行性、經(jīng)濟(jì)可行性、技術(shù)可行性與群眾響應(yīng)可行性。論證中發(fā)現(xiàn)得問題要進(jìn)行重點(diǎn)修改。在規(guī)劃實(shí)施過程中,也要通過過程評(píng)價(jià)結(jié)果,對(duì)規(guī)劃進(jìn)行不斷得補(bǔ)充與完善,以保證規(guī)劃目標(biāo)得順利實(shí)現(xiàn)。四、案例社區(qū)高血壓、糖尿病綜合健康(一)工作目標(biāo)

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。

2、利用居民健康檔案與組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,提高高血壓、糖尿病得早診率與早治率。

3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者得隨訪管理,提高高血壓、糖尿病得規(guī)范管理率與控制率,提高高血壓與糖尿病患者得自我管理與知識(shí)與技能,減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥得發(fā)生。

4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)為基礎(chǔ),從群體防治著眼,個(gè)體防治入手,探索建立**區(qū)疾控中心管理、評(píng)價(jià),綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式與機(jī)制。5、加強(qiáng)健康教育與健康促進(jìn),定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳,普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病得防治知識(shí),控制各種危險(xiǎn)因素,提高人群得健康意識(shí)。6、建立規(guī)范化得高血壓、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案檔案管理系統(tǒng)。

(二)建檔工作目標(biāo)

1、建立社區(qū)居民健康檔案,社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%;

2、建立高血壓、糖尿病患者得健康檔案,應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。(三)高血壓工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名;

2、對(duì)至少20名以上得患者進(jìn)行規(guī)范化管理,其血壓控制率≥60%;

3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名;

4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達(dá)50%;

5、對(duì)高危人群得干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià);

6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達(dá)60%;