醫(yī)學(xué)教材 超聲在尿毒癥甲旁亢診治中的作用

湯兵，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士長(zhǎng)沙捷奧醫(yī)院院長(zhǎng)1989年，第一軍醫(yī)大學(xué)畢業(yè)

2004年，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院腎臟科，碩士畢業(yè)曾在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所、南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液凈化中心工作曾師從黎磊石院士、季大璽、梅長(zhǎng)林教授擅長(zhǎng)尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的手術(shù)治療，親自參加過(guò)近800余例甲狀旁腺切除術(shù)，已居國(guó)內(nèi)前三甲。行甲狀旁腺B超1000余例，國(guó)內(nèi)領(lǐng)先兩次獲國(guó)際青年科學(xué)基金獎(jiǎng)赴日參加日本第42、55屆透析年會(huì)并發(fā)言

湯兵伍錕醫(yī)生集團(tuán)捷奧醫(yī)療超聲在尿毒癥甲旁亢

診治中的作用提綱尿毒癥甲旁亢簡(jiǎn)介甲狀旁腺增生的特點(diǎn)超聲在甲旁亢中的應(yīng)用小結(jié)

CKD-MBD概念取代“腎性骨病”

升高FGF-23PTH血磷AKP降低:活性維生素D血鈣冠狀動(dòng)脈鈣化主動(dòng)脈鈣化異常鈣質(zhì)沉積骨組織學(xué)異常礦化轉(zhuǎn)換容量骨密度減低心血管疾病骨折死亡CKD-MBD…慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常甲旁亢簡(jiǎn)介尿毒癥相關(guān)的甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥簡(jiǎn)稱：“甲旁亢”是最典型的CKD-MBD

腎臟-骨骼-肌肉-血管-神經(jīng)-心血管等受損害

什么是“甲狀旁腺”甲亢

有個(gè)孿生兄弟---甲旁亢甲狀旁腺長(zhǎng)在甲狀腺背面一般上下各一對(duì)，共4個(gè)，為棕黃色的扁橢圓形每個(gè)大約綠豆大小，重約35-50毫克

甲狀旁腺和甲狀腺解剖

正面背面甲狀腺甲狀旁腺

“PTH”是什么甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素--PTHintactparathyroidhormone，iPTH（全段甲狀旁腺激素）主管骨及礦物質(zhì)代謝（鈣、磷、骨代謝）

什么是“甲旁亢”慢性腎臟病繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

是慢性腎臟病伴腎功能減退時(shí)，由于高磷血癥、維生素D減少、低鈣血癥、成纖維生長(zhǎng)因子23等因素刺激甲狀旁腺增生、肥大，分泌過(guò)多的甲狀旁腺激素所引起的鈣、磷代謝紊亂及骨骼、血管、神經(jīng)、皮膚等全身多系統(tǒng)發(fā)生損傷的一組臨床綜合征。

定義：PTH＞300pg/ml

透析患者的慢性并發(fā)癥心腦血管高、低血壓、心衰…血液系統(tǒng)貧血鈣磷代謝甲旁亢感染并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥胃腸并發(fā)癥腫瘤并發(fā)癥…處理好長(zhǎng)期并發(fā)癥才可能長(zhǎng)期透析、快樂(lè)透析血磷升高是CKD-MBD的中心環(huán)節(jié)死亡率增加磷排泄障礙腎功能下降骨化三醇繼發(fā)性甲旁亢骨代謝異常低鈣血癥心血管鈣化甲狀旁腺功能亢進(jìn)骨轉(zhuǎn)換異常血磷升高1.JAmSocNephrol.2001;12:2511-2516.2.JAmSocNephrol.2007;18:875-885.

甲旁亢—血透患者的沉默殺手

早期沒(méi)有特殊感覺(jué)，靠化驗(yàn)診斷，中晚期出現(xiàn)明顯癥狀PTH升高鈣磷異常骨痛、瘙癢血管鈣化心臟病變殘疾死亡…泰坦尼克號(hào)的悲劇

甲旁亢的危害---沉默的殺手

早期沒(méi)有特殊感覺(jué)，靠化驗(yàn)診斷，中晚期出現(xiàn)纖維囊性骨炎、骨痛、骨折、骨骼畸形、身高縮短神經(jīng)肌肉病變（肌肉無(wú)力）、皮膚瘙癢貧血、脂質(zhì)代謝紊亂神經(jīng)衰弱、不安腿綜合征特別是心肌收縮力下降、心肌肥厚、心肌纖維化、心肌鈣質(zhì)沉積、血管及瓣膜鈣化和心律失常、猝死軟組織、關(guān)節(jié)周?chē)痛笱茆}化、動(dòng)脈僵硬增加慢性腎臟病患者心血管疾病患病率、致殘率和病死率。15歲，血透5年，骨痛數(shù)年，行走困難PTH最高7000ng/LPTH5000ng/L瘙癢鈣化骨骼改變主動(dòng)脈鈣化肋骨畸形提綱尿毒癥甲旁亢簡(jiǎn)介甲狀旁腺增生的特點(diǎn)超聲在甲旁亢中的應(yīng)用小結(jié)甲狀旁腺的增生過(guò)程正常彌漫性增生結(jié)節(jié)性增生結(jié)節(jié)性的晚期正常彌漫性增生結(jié)節(jié)性增生結(jié)節(jié)性的晚期

繼發(fā)性甲旁亢病理進(jìn)程多克隆生長(zhǎng)單克隆生長(zhǎng)B超圖像B超：增大的甲狀旁腺

甲旁亢綜合治療的3D原則Diet低磷飲食Dialysis充分透析Drug降磷補(bǔ)鈣、抑制甲狀旁腺增生甲旁亢的“3D”治療飲食Diet：高蛋白、低磷飲食透析Dialysisi：延長(zhǎng)透析時(shí)間、每天透析、血濾藥物Drug：磷結(jié)合劑（含鋁制劑碳酸鈣醋酸鈣思維拉姆碳酸鑭）活性維生素D（羅鈣全、蓋三醇、法能、阿法D3）以及類似物（帕立骨化醇、度骨化醇）鈣敏感受體激動(dòng)劑（西那卡塞）手術(shù)正常彌漫性增生結(jié)節(jié)性增生結(jié)節(jié)性的晚期內(nèi)科治療是否有效的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)手3D飲食+透析+藥物可能手術(shù)

甲狀旁腺切除的手術(shù)方式甲狀旁腺次全切（不易低鈣，復(fù)發(fā)率高）甲狀旁腺全切＋自體前臂移植術(shù)（易低鈣、復(fù)發(fā)較高，可能維持一定水平PTH）甲狀旁腺全切，不移植（易低鈣、復(fù)發(fā)少、PTH長(zhǎng)期偏低）

次全切

甲狀旁腺全切（不移植）

手術(shù)相關(guān)指南（美國(guó)）

2003K/DOQI高磷/高鈣，藥物治療無(wú)效iPTH持續(xù)＞800ng/L或＞500ng/L伴鈣化防御

2009KDIGOCKD3～5期伴嚴(yán)重甲旁亢藥物治療無(wú)效時(shí)，建議甲狀旁腺切除術(shù)

手術(shù)相關(guān)指南（歐、日）

歐洲指南iPTH＞500ng/L，藥物兩個(gè)月不能降低50%高鈣/高磷B超＞1cm

日本JSDT指南iPTH持續(xù)＞500ng/L高鈣/高磷臨床癥狀明顯B超＞1cm或0.5mm3

手術(shù)相關(guān)指南-中國(guó)2013CKD3-5D期合并藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn)，建議行甲狀旁腺切除術(shù)。iPTH持續(xù)大于800pg／ml藥物治療無(wú)效的持續(xù)性高鈣和/或高磷血癥具備至少一枚甲狀旁腺增大的影像學(xué)證據(jù)，如高頻彩色超聲顯示甲狀旁腺增大，直徑大于1cm并且有豐富的血流以往對(duì)活性維生素D藥物治療抵抗

我們的手術(shù)指征

有CKD病史、尤其是長(zhǎng)期透析史，結(jié)合血iPTH水平長(zhǎng)期維持在>500～800ng／L內(nèi)科治療失敗(活性VitD正規(guī)沖擊1～2療程以上)或伴嚴(yán)重高血磷、高血鈣、高AKP或伴有明顯骨痛、皮膚瘙癢、肌肉無(wú)力等癥狀或伴有異位鈣化(關(guān)節(jié)、軟組織、血管、心瓣膜等)、骨折、肌腱斷裂影像檢查證明有增生的甲狀旁腺(超聲顯示至少一個(gè)直徑＞1cm、ECT排除頸部以外存在異位旁腺)尿毒癥甲旁亢發(fā)病率內(nèi)生肌酐清除率＜60ml/min就發(fā)生尿毒癥約50%存在嚴(yán)重甲旁亢占10%？（中國(guó)20～30%？）知曉率低國(guó)內(nèi)甲狀旁腺切除手術(shù)現(xiàn)狀透析患者40萬(wàn)，以后100萬(wàn)？甲狀旁腺切除手術(shù)率10～20%目前已手術(shù)＜5000人

術(shù)前影像學(xué)檢查B超ECT判斷手術(shù)時(shí)機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)B超甲狀旁腺直徑＞1cm時(shí)甲狀旁腺往往是結(jié)節(jié)性增生B超甲狀旁腺大小的意義提綱尿毒癥甲旁亢簡(jiǎn)介甲狀旁腺增生的特點(diǎn)超聲在甲旁亢中的應(yīng)用小結(jié)甲狀旁腺的位置上甲狀旁腺起源于第四咽囊，位置相對(duì)固定，主要位于甲狀腺中部(相當(dāng)于峽部水平)的后側(cè)下甲狀旁腺起源于第三對(duì)咽囊，胚胎期隨胸腺向足側(cè)下移，位置多變約98％的腺體位于頸部，2％深達(dá)縱隔內(nèi)，異位甲狀旁腺的發(fā)生率為15％～20％增生甲狀旁腺的B超聲像圖特點(diǎn)腺體增大，呈圓形或梭形，以圓形居多腺體內(nèi)部回聲低，界限清晰，可能有液性或囊變較大的腺體常有環(huán)形鈣化，少數(shù)表現(xiàn)為彌散的強(qiáng)光點(diǎn)血流信號(hào)多少不一，以腺體周?chē)@血流為主強(qiáng)回聲與低回聲可共存B超下甲狀旁腺的特點(diǎn)甲狀腺背后方低回聲團(tuán)塊可有高密度包塊位置多變、個(gè)數(shù)不定可能包埋于甲狀腺80%左右準(zhǔn)確率，往往查不足四枚結(jié)合同位素掃描提高檢查陽(yáng)性率超聲對(duì)甲狀旁腺病診斷敏感性為55.3％，特異性為96.2％準(zhǔn)確性為81.8％陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為81.5％，陰性預(yù)測(cè)值為86.5％

下列情況可出現(xiàn)假陽(yáng)性

甲狀腺結(jié)節(jié)向后向外突出誤將頸部正常結(jié)構(gòu)當(dāng)成甲狀旁腺誤將其他頸部包塊如異位的胸腺、惡性淋巴結(jié)誤認(rèn)為甲狀旁腺

下列情況可出現(xiàn)假陰性

增生的甲狀旁腺體積較小，不易探出增大的甲狀腺結(jié)節(jié)使甲狀旁腺移位甲狀旁腺位于超聲不能探到的位置，如異位到縱隔、鎖骨后等單從聲像圖上難以區(qū)分甲狀旁腺腺瘤、增生或癌，需結(jié)合臨床及病理考慮增生的下旁腺多于上旁腺檢查方法方法：患者仰臥位，頭稍后仰，或肩下墊一個(gè)硬枕，充分暴露頸前區(qū)，取甲狀腺探測(cè)體位自甲狀腺上極向下極方向連續(xù)掃描(橫切及縱切)，用排除法除外其他器官上起下頜角，下抵鎖骨，兩側(cè)達(dá)頸內(nèi)靜脈，檢查甲狀腺左右側(cè)葉后緣與頸長(zhǎng)肌之間，氣管與頸總動(dòng)脈之間有無(wú)異?；芈晠^(qū)甲狀旁腺的數(shù)目變異B超甲狀旁腺B超甲狀旁腺PTH1670ng/L術(shù)后159P1.48mmol/LCa2.49mmol/LAKP353U/L殘留甲狀旁腺異位甲狀旁腺術(shù)后10個(gè)月PTH1505二次術(shù)后2.2右下下右下動(dòng)脈5cm，頭臂靜脈上緣胸腺內(nèi)一枚1.7*1.4*0.8cm甲狀旁腺術(shù)前B超和術(shù)中標(biāo)本對(duì)比術(shù)前B超和術(shù)中標(biāo)本對(duì)比B超檢查甲狀旁腺的局限性受檢查者經(jīng)驗(yàn)影響大不同的檢查者差別大上部、下下部位甲狀旁腺可能漏診氣管食管溝等處可能漏診與深部淋巴結(jié)、脂肪球等可能混淆床旁及無(wú)線B超移動(dòng)式B超的益處方便鑒別瘙癢骨痛是否為SHPT引起判斷手術(shù)或者藥物治療方案的選擇動(dòng)態(tài)隨訪決定手術(shù)時(shí)機(jī)較