傳染病學(xué)水痘的診治

水痘目錄02發(fā)病機(jī)制與病理03臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查04并發(fā)癥及預(yù)后05預(yù)防01病原學(xué)及流行病學(xué)06診斷及治療一、概述水痘(varicella,chickenpox)和帶狀皰疹(herpeszoster)是由同一種病毒即由水痘-帶狀皰疹病毒（Varicella-zostervirus，VZV）感染所引起的、臨床表現(xiàn)不同的兩種疾病。水痘為原發(fā)性感染,多見于兒童,臨床特征是全身同時(shí)出現(xiàn)丘疹、水皰及結(jié)痂。帶狀皰疹是潛伏于感覺神經(jīng)節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒再激活后發(fā)生的皮膚感染,以沿身體一側(cè)周圍神經(jīng)出現(xiàn)呈帶狀分布的、成簇出現(xiàn)的皰疹為特征,多見于成人。二、病原學(xué)水痘-帶狀皰疹病毒屬皰疹病毒科，僅有一個(gè)血清型病毒呈球形，直徑150～200nm病毒含有DNA聚合酶和胸腺嘧啶激酶,前者為合成DNA所必需的酶,系皰疹病毒屬共有,后者僅存在于單純皰疹病毒和水痘-帶狀皰疹病毒。病毒感染細(xì)胞后，多個(gè)受感染的細(xì)胞可融合形成多核巨細(xì)胞病毒本身對外界抵抗力弱，不耐熱和酸，不能在痂皮中存活，能被乙醚等消毒劑滅活人是已知的自然界中的唯一宿主水痘01流行病學(xué)（一）傳染源患者是唯一的傳染源，病毒存在于上呼吸道黏膜和皰疹液中，發(fā)病前1～2天至皮疹完全結(jié)痂為止均有傳染性

易感兒童接觸帶狀皰疹患者后，也可發(fā)生水痘（二）傳播途徑空氣飛沫和密切接觸傳播，亦可通過接觸被污染的用具間接傳播。（三）人群易感性普遍易感，>90%為顯性感染，6個(gè)月以下嬰兒較少見

本病一年四季均可發(fā)生，以冬春季為高峰病后可獲得持久免疫,再患水痘極少見，但可反復(fù)發(fā)生帶狀皰疹。發(fā)病機(jī)制病毒經(jīng)上呼吸道侵入人體后，先在呼吸道黏膜細(xì)胞中增殖，2～3天后進(jìn)入血液，形成病毒血癥然后在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)增殖后再次入血，形成第二次病毒血癥，并向全身擴(kuò)散，引起各器官病變主要累及皮膚,偶爾也可以累及其他臟器。皮疹分批出現(xiàn)與間隙性病毒血癥發(fā)生相一致。皮疹出現(xiàn)1~4天后,機(jī)體出現(xiàn)特異性細(xì)胞免疫并產(chǎn)生特異性抗體病毒血癥消失,癥狀隨之緩解。發(fā)病機(jī)制小兒初次感染水痘-帶狀皰疹病毒時(shí),臨床表現(xiàn)為水痘,痊愈后可獲得持久免疫力。但部分病毒經(jīng)感覺神經(jīng)纖維傳入,潛伏于脊髓背側(cè)神經(jīng)根和三叉神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)細(xì)胞內(nèi),形成慢性潛在性感染,成年后可反復(fù)發(fā)生帶狀皰疹。免疫功能缺陷者則可出現(xiàn)播散性水痘,病變累及胃腸道、肺、肝、脾、胰、腎上腺和腸道等,。。五、病理特點(diǎn)皮膚病變主要在表皮棘細(xì)胞層，細(xì)胞腫脹伴氣球樣變性，組織液滲入形成皰疹，內(nèi)含大量病毒皮疹的病理改變：水皰皰液開始時(shí)透明，當(dāng)上皮細(xì)胞脫落加之炎性細(xì)胞浸潤，使皰內(nèi)液體變濁并減少，最后下層的上皮細(xì)胞再生，形成結(jié)痂，結(jié)痂脫落后一般不留痕跡六、臨床表現(xiàn)（一）潛伏期：10～21天，以14～16天為多見（二）典型水痘：臨床分為前驅(qū)期和出疹期兩期1.前驅(qū)期：嬰幼兒常無癥狀或癥狀輕微，可有低熱、煩躁易激惹或拒乳。

年長兒童和成人可有畏寒、低熱、頭痛、乏力、咽痛、咳嗽、惡心、食欲減退等癥狀,持續(xù)1~2天后才出現(xiàn)皮疹。六、臨床表現(xiàn)（二）典型水痘：2.出疹期：皮疹首先見于軀干部，以后延及面部及四肢，為向心性分布，主要位于軀干,其次為頭面部,四肢相對較少初為紅色斑疹，數(shù)小時(shí)后變?yōu)榍鹫畈l(fā)展成皰疹，1～2天后皰疹從中心開始干枯、結(jié)痂。1周左右痂皮脫落愈合,一般不留瘢痕。部分患者可在口腔、咽喉、眼結(jié)膜和外陰等黏膜處發(fā)生皰疹,破裂后形成潰瘍。六、臨床表現(xiàn)（二）典型水痘：2.出疹期：水痘多為自限性疾病,10天左右可自愈。兒童患者癥狀和皮疹均較輕,成人患者癥狀較重,易并發(fā)水痘肺炎。免疫功能低下者,易出現(xiàn)播散性水痘,皮疹融合形成大皰。妊娠期感染水痘可致胎兒畸形、早產(chǎn)或死胎。產(chǎn)前數(shù)天內(nèi)患水痘,可發(fā)生新生兒水痘,病情常較危重。皮疹特點(diǎn)：斑丘疹、水皰疹、痂疹同時(shí)出現(xiàn)六、臨床表現(xiàn)（三）特殊型水痘1.出血型水痘：病情極嚴(yán)重。此型全身癥狀重，皮膚、黏膜有淤點(diǎn)、淤斑和內(nèi)臟出血2.壞疽型水痘：皮膚大片壞死，可因膿毒癥而死亡水痘軀干部皮疹，病程1～2天水痘軀干部皮疹，病程4～5天七、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞比例相對增多2.血清學(xué)檢查：常用酶聯(lián)免疫吸附法或補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)檢測特異性抗體。補(bǔ)體結(jié)合抗體于出后1~4天出現(xiàn)，2~6周達(dá)高峰,6~12個(gè)月后逐漸下降。血清抗體檢查可與單純皰疹病毒發(fā)生交叉反應(yīng)而成假陽性。七、實(shí)驗(yàn)室檢查3.病原學(xué)檢查（1）病毒分離取病程3~4天皰疹液種于人胚成纖維細(xì)胞,分離出病毒后可作進(jìn)一步鑒定。（2）抗原檢查對病變皮膚刮取物，用免疫熒光法檢査病毒抗原。其方法敏感、快速，并容易與單純皰疹病毒感染相鑒別。（3）核酸檢測用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測患者呼吸道上皮細(xì)胞和外周血白細(xì)胞中的病毒DNA系敏感、快速的早期診斷方法。八、并發(fā)癥（一）皮疹繼發(fā)細(xì)菌感染：如皮膚化膿性感染、丹毒和蜂窩織炎等。（二）肺炎

原發(fā)性水痘肺炎多見于成人患者或免疫功能缺陷者。輕者可無臨床表現(xiàn),僅X線檢查顯示肺部有彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤:重者出現(xiàn)咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難和發(fā)紺等癥狀:嚴(yán)重者可于24~48小時(shí)內(nèi)死于急性呼吸衰竭。繼發(fā)性肺炎為繼發(fā)細(xì)菌感染所致,多見于小兒。八、并發(fā)癥(三)腦炎

發(fā)生率小于1%,多發(fā)生于出疹后1周左右。臨床表現(xiàn)和腦脊液改變與一般病毒性腦炎相似,預(yù)后較好,病死率為5%左右,重者可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。(四)肝炎

多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶輕度升高,少數(shù)可出現(xiàn)肝臟脂肪性變,伴發(fā)肝性腦病即出現(xiàn)Reve綜合征九、診斷典型水痘根據(jù)臨床皮疹特點(diǎn)診斷多無困難典型患者須依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查確定十、鑒別診斷(一)手足口病由多種病毒引起,其中以EV71病毒感染病情較重。多見于年長兒,3歲以內(nèi)嬰幼兒病情較重皮疹主要見于手、足和口腔,皮疹特點(diǎn)多為紅色丘疹,部分丘疹頂部呈皰疹狀。(二)膿皰疹為兒童常見的細(xì)菌感染性疾病。常發(fā)于鼻唇周圍或四肢暴露部位,初為皰疹,繼成膿皰,最后結(jié)痂,皮疹無分批出現(xiàn)特點(diǎn),無全身癥狀。(三)丘疹樣蕁麻疹為皮膚過敏性疾病,嬰幼兒多見,四肢和軀干部皮膚分批出現(xiàn)紅色丘疹,頂端有小皰,周圍無紅暈,不結(jié)痂,不累及頭部和口腔。十一、治療（一）一般治療

患者應(yīng)隔離至全部皰疹結(jié)痂為止，

臥床休息，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度適宜（二）對癥治療

加強(qiáng)護(hù)理，保持皮膚清潔，避免搔抓皰疹處以免導(dǎo)致繼發(fā)感染

皮膚瘙癢者可用爐甘石洗劑涂擦，皰疹破裂后可涂龍膽紫或抗生素軟膏十一、治療（三）抗病毒治療

早期應(yīng)用阿昔洛韋（acyclovir）有一定療效，是治療水痘-帶狀皰疹病毒感染的首選抗病毒藥物。每天600~800mg,分次口服,療程10天。如皮疹出現(xiàn)24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行治療,則能控制皮疹發(fā)展,加速病情恢復(fù)。此外,阿糖腺苷和干擾素也可試用。十一、治療（四）并發(fā)癥治療

繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用抗菌藥物合并腦炎出現(xiàn)腦水腫者應(yīng)采取脫水治療水痘不宜使用糖皮質(zhì)激素（一）管理傳染源患者按照呼吸道傳染病隔離至全部皰疹結(jié)痂（二）切斷傳播途徑

污染物和用具可用煮沸或日曬等方法進(jìn)行消毒（三）保護(hù)易感