廣中醫(yī)中診期末復(fù)習(xí)

中診知識掃描

第一章緒論

1、中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展簡史

公元前5世紀(jì)著名醫(yī)家扁鵲擅長“切脈、望色、聽聲、寫形，言病之所在”

公元前2世紀(jì)，西漢名醫(yī)淳于意創(chuàng)“診籍”

公元前3世紀(jì)，張仲景著《傷寒雜病論》，確立辨證論治，奠定診斷學(xué)基礎(chǔ)創(chuàng)六經(jīng)辨證

西晉王叔和《脈經(jīng)》，分述三部九侯、寸口、二十四脈等，是我國現(xiàn)存最早的脈學(xué)專著

晉代葛洪《肘后備急方》對傳染病基本上能從發(fā)病特點和臨床癥狀上作出診斷

隋代巢元方等撰《諸病源候論》是我國第一部論述病源與證候診斷的專著

宋代陳言《三因極一病證方論》論述諸病證候

滑壽對3歲以內(nèi)小兒診察指紋，又有新的進(jìn)展

李時珍所撰《頻湖脈學(xué)》摘取諸家脈學(xué)精華

周學(xué)霆《三指禪》

明清舌診敖氏者著有《點點金》及《金鏡錄》，后經(jīng)杜清碧增補(bǔ)，敖氏《傷寒金鏡錄》

曹炳章《彩圖辨舌指南》（1917年）集歷代醫(yī)家論舌于一書

張介賓《景岳全書?傳忠錄》中“十問篇”

葉天士《外感溫?zé)崞妨⑿l(wèi)氣營血的辨證方法,注重察舌、驗齒等診法在辨證上的意義

吳鞠通《溫病條辨》創(chuàng)溫病的三焦辨證法則

2、中醫(yī)診斷學(xué)的范圍與原則

中醫(yī)診斷學(xué)是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，研究診察疾病，辨別證候的一門學(xué)科

三大原則：審察內(nèi)外辨證求因四診合參

3、中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容

四診（望、聞、問、切）八綱（陰陽、表里、寒熱、虛實）辨證（包括病因、氣血津

液、臟腑、經(jīng)絡(luò)、六經(jīng)、衛(wèi)氣營血和三焦辨證）

第二章四診

1、望診

①望神

神是人體生命活動的總稱。廣義的神，是指整個人體生命活動的外在表現(xiàn)，神就是生命;

狹義的神，指人體的精神活動

望神的重點在于目光、神志、面色和形態(tài)等方面

⑴得神即有神，是精充氣足神旺的表現(xiàn)。

在病中，正氣未傷，屬于輕病臟腑功能不衰，預(yù)后良好

精氣充足的表現(xiàn)：

心—神志清楚，語言清晰，面色榮潤，表情自然

肝腎——目光明亮，精彩內(nèi)含，反應(yīng)靈敏，動作靈活，體態(tài)自如

肺脾——呼吸平穩(wěn)，肌肉不削

⑵失神即無神，是精損氣虧神衰的表現(xiàn)。

病到如此程度，已屬病情嚴(yán)重階段臟腑功能衰弱，預(yù)后不良

精氣衰敗的表現(xiàn)：晦暗暴露

心—神昏澹語或言語試倫，面色晦暗，表情淡漠或呆板

肝腎——目暗睛迷，反應(yīng)遲鈍，動作失靈，強(qiáng)迫體位

肺脾——呼吸異常，大肉已脫

⑶假神是垂?；颊叱霈F(xiàn)精神暫時好轉(zhuǎn)的假象，是臨終前的預(yù)兆，并非佳兆

突然顓赤如妝，目光突然轉(zhuǎn)亮，神志突然轉(zhuǎn)佳、言語清亮，突然能食

精氣衰竭已極，陰不斂陽，以致虛陽外越，陰陽即將離絕的危候

神氣不足與神志異常

神氣不足：輕度失神——虛證

神志異常：

癲一一抑郁型（濕痰蒙閉）

狂一一興奮型（痰火擾心）

癇一一發(fā)作型（肝風(fēng)挾痰上擾）

望神的注意事項：

?重視診察病人時的第一印象

?做到神形合參

?抓住重要癥狀和體征

?注意假神與重病好轉(zhuǎn)的區(qū)別

②望色

望色，是指望面部的顏色與光澤明潤光澤，都屬于正常面色色澤是臟腑氣血之外榮

色與澤的關(guān)系：

色與澤，又稱“氣色”

色屬陰，主血，反映血液的盈虧

澤屬陽，主氣，反映臟腑精氣和津液盛衰

⑴五臟應(yīng)五色：青-肝赤-心黃-脾白-肺黑-腎

⑵面部與臟腑相關(guān)部位

鼻——名堂眉間——闕額——庭（顏）頰側(cè)——藩耳門——蔽

闕中（印堂）——肺闕下（下極，山根）—立下極之下（年壽）——肝

肝下（準(zhǔn)頭）——脾

⑶望色十法

浮沉——表里清濁——陽陰微甚——虛實散技——久近澤天——成敗

⑷常色與病色

常色紅黃隱隱，明潤含蓄

主色屬于個體特征，一生不變

客色由于生活條件的變動，人的面色、膚色會相應(yīng)變化

病色凡五色光明潤澤者為善色“氣至”，多預(yù)后良好

凡五色晦暗枯槁者為惡色“氣不至”，多預(yù)后不佳

若病與色相應(yīng)為正色正病，病與色不相應(yīng)，稱病色交錯

交錯中，相生為順，相克為逆

順證中，色生病為吉中之順，病生色為吉中小逆

逆證中，色克病為兇中之逆，病克色為兇中之順

五色主?。?/p>

青色：主寒證，痛證，瘀血和驚風(fēng)

面色蒼白，淡青或青黑——陰寒內(nèi)盛

面色青灰，口唇青紫—心陽虛衰

面色青灰，突發(fā)劇烈心痛—口陽暴脫

眉間、唇周青灰——小兒驚風(fēng)

赤色：主熱證，赤甚屬實熱，微赤為虛熱“戴陽證”

實熱：滿臉通紅、目赤

虛熱：午后歉紅

戴陽證：面紅如妝

黃色：主虛證，濕證

面色淡黃，枯槁無光稱“萎黃”脾胃氣虛，氣血生化不足

面黃虛浮，稱“黃胖”，脾氣虛衰，濕邪內(nèi)阻所致

面目一身具黃，稱為“黃疸”

鮮明如橘子色者，屬“陽黃”，為濕熱熏蒸之故

晦暗如煙熏者，屬“陰黃”，為寒濕郁阻之故

白色：主虛證，寒證，脫血，奪氣

淡白而消瘦一氣血不足

院白而虛浮——陽虛水泛

突然面色蒼白——陽氣暴脫或陰寒凝滯大失血證

里寒證劇烈腹痛，或虛寒戰(zhàn)栗陰寒凝滯

黑色：主腎虛，寒證，痛證，水飲和瘀血

腎虛：陽虛——面黑暗淡

陰虛——黑而干焦

水飲、帶下?。貉劭艉?/p>

瘀血：釐黑，肌膚甲錯

③望形態(tài)

望形體

疾病過程中，凡形體肥胖，胖白無華，精神不振者，是“形盛氣虛”，多為陽氣不足

形瘦肌削，面色蒼黃，胸廓狹窄，皮膚干焦，常見于陰血不足證

大肉脫失，每見于精氣衰竭的患者

“雞胸”“龜背”等畸形，多屬先天稟賦不足，是肺氣耗散，脾胃虛弱，腎精虧損

腹部膨隆——肝氣郁滯、水腫病、積聚

腹壁青筋暴露——多屬肝郁血瘀

臍部突起——水腫、般脹

腹部凹陷——腹皮甲錯，深凹著脊（舟狀腹）：精氣耗竭，多屬病重

四肢腫脹——多見于水腫病

膝部腫大——熱痹：風(fēng)濕郁久化熱鶴膝風(fēng)：寒濕久留氣血虧虛

背曲肩隨——心肺精氣衰敗

脊疳一一極度消瘦，脊骨突出：臟腑精氣虧損已極

“膝內(nèi)翻”（“0”型腿）“膝外翻”（“X”型腿）——均屬先天不足，或后天失養(yǎng)

小腿青筋暴露——多屬血瘀

手指變形——梭狀指：風(fēng)濕久蘊(yùn)，筋脈拘攣

杵狀指：心肺氣虛，血瘀濕阻

望姿態(tài)

喜動者屬陽證，喜靜者屬陰證

病人臥位，身輕自能轉(zhuǎn)側(cè)，面常向外，多為陽、熱、實證

身重難于轉(zhuǎn)側(cè)，面常向里，精神萎靡者，多為陰、寒、虛證

若病人臥時仰面伸足，常揭衣去被，不欲近火者，多屬熱證

臥時蜷縮成團(tuán)，喜加衣被或向火取暖者，多屬寒證

若坐而昂首，多是痰涎壅盛的肺實證

坐而俯首，氣短懶言者，多屬肺虛或腎不納氣之證

坐而不得臥，臥則氣逆，多是心陽不足，水氣凌心

咳逆依息不得臥，每發(fā)于秋冬季，多是內(nèi)有伏飲

角弓反張，屬肝風(fēng)內(nèi)動

循衣摸床，撮空理線，屬邪熱擾心

④望頭頸五官九竅

⑴望頭面頸項與頭發(fā)

頭面

頭形

過小——囪門早閉過大——先天性腦積水

均屬先天性發(fā)育不良，多伴智力不全（腎精虧虛）

囪門

高突：“肉填”—多屬實證、熱證

下陷：“囪陷”一多屬虛證

遲閉、不閉:“解顱”——腎氣不足

頭搖多為風(fēng)病，或氣血虛衰

面腫水腫：陽水—腫起較速，眼瞼頭面先腫

陰水——腫起較慢，先從下肢、腹部腫起，最后波及頭面

火腫：紅腫燃熱——火毒邪熱上攻

腮腫耳下腫痛——感受時邪熱毒

口眼歪斜中風(fēng)

頸項

擦瘤—頸前頜下結(jié)喉之處，有腫物如瘤，逐漸長大，可隨吞咽移動。

肝郁氣結(jié)痰凝，或與地方水土有關(guān)

，瘍—頸側(cè)頜下，腫塊如壘，累累如串珠，歷歷可數(shù)。

肺腎陰虛、感受風(fēng)火時毒

項強(qiáng)與項軟

頭項強(qiáng)直者，邪氣實，多由溫病火邪上攻所致

頭項軟弱，頭重輕垂者，正氣虛，多屬腎氣虧損

頸脈搏動

安靜明顯：肝陽上亢（高血壓）、水腫病

臥位怒張：哮喘、征忡（心腎陽虛，水氣凌心）

頭發(fā)

發(fā)黑濃密潤澤——腎氣盛，精血充足

發(fā)黃稀疏干枯——精血不足

大片脫發(fā)——血虛受風(fēng)“斑禿”

青壯年頭發(fā)稀疏易落——腎虛或血熱

青少年白發(fā)——腎虛稟賦

小兒發(fā)結(jié)如穗——疳積

⑵望目

五輪學(xué)說

心----內(nèi)外眥的血絡(luò)----血輪

肝——黑睛一一風(fēng)輪

肺——白睛一氣輪

脾—眼胞——肉輪

腎——瞳人——水輪

目部色診

目赤腫痛——熱證眥赤-心火白睛赤-肺火珠腫-肝火

眼胞紅腫濕爛-脾火全目赤腫-肝火、肝經(jīng)風(fēng)熱上攻

目眥淡白——血虛、失血

白睛黃—濕熱內(nèi)盛黃疸（濕熱、寒濕）、脂肪沉著

目胞色黑晦暗——腎虛

目形主病

目胞浮腫——水腫老人下瞼虛腫：腎脾氣虛，失于約束

目窠凹陷—傷津耗液，氣血不足

眼球突出——瘦瘤、肺脹、腫瘤（單側(cè)）

針眼、眼丹——風(fēng)熱邪毒或脾胃蘊(yùn)熱上攻

眼生翳膜（白內(nèi)障）——外障多實，內(nèi)障多虛

禽肉攀睛—心肺二經(jīng)風(fēng)熱壅盛，或脾胃濕熱蘊(yùn)蒸，或腎陰暗耗，心火上炎

目態(tài)主病

昏睡露晴—脾虛、疳枳

瞳仁擴(kuò)大——腎精耗竭

瞳仁縮小——肝膽火熾，或勞損肝腎、虛火上擾，或為中毒

⑶望耳

正常人——耳廓紅潤，厚薄適中（腎精充足）

色澤變化

潤枯——潤：腎氣充足枯：先天腎陰不足

色白——白為寒，白而薄腎?。ù刮＃?/p>

色黑——青黑為痛，常見于劇痛患者

干枯焦黑——腎水虧極（溫病后期腎陰久耗，消渴病下消證）

色紅——紅潤為正常紅腫為肝膽濕熱、熱毒上攻

耳背絡(luò)紅、耳根發(fā)涼——小兒麻疹先兆

形態(tài)變化

肉厚潤澤——先天之腎精充足

耳薄干枯——腎精不足

耳廓甲錯久病瘀血、腸癰

耳道分泌物

膿耳——耳內(nèi)流膿：肝膽濕熱，腎陰不足、虛火上炎

⑷望鼻

五色變化

鼻頭色脊——腹中冷痛

鼻頭色黃里有濕熱

鼻頭色白——亡血

鼻頭色赤——脾肺二經(jīng)有熱

鼻頭色微黑——有水氣

鼻頭色明潤——無病或病將愈

形態(tài)變化

鼻紅腫生瘡——胃熱、血熱

鼻端色紅生粉刺酒髓鼻——肺胃蘊(yùn)熱

鼻柱塌陷，眉毛脫落——麻風(fēng)惡候

鼻煽——肺熱、哮喘、肺氣將絕（久?。?/p>

鼻流清涕——外感風(fēng)寒或陽氣虛弱

鼻流濁涕——外感風(fēng)熱

鼻螞——肺胃蘊(yùn)熱、陰虛肺燥灼傷鼻絡(luò)

⑸望口與唇

色澤變化

唇色紅潤——胃氣充足，氣血調(diào)和

淡白——血虛、氣血兩虛（血不上榮）

深紅——實熱深紅而干：熱盛傷津

赤腫而干：熱極

如櫻桃紅——煤氣中毒

唇色青黑——寒甚，冷極，瘀血環(huán)口黑色是腎絕

口唇干焦紫黑更是惡候

形態(tài)變化

口唇干裂—熱盛傷津，陰虛火旺

口角流涎——小兒脾虛濕盛或成人中風(fēng)口角掣動——動風(fēng)之象

口唇靡爛—色紅：脾胃積熱淡紅：虛火鵝口瘡：心脾積熱

口唇生瘡——疔、瘡：火毒郁結(jié)

口腔粘膜斑點——麻疹粘膜斑口撮——上下口唇緊聚：小兒臍風(fēng)、破傷風(fēng)

口僻——口角向左或右歪斜：中風(fēng)

口角掣動—動風(fēng)之象

⑹望齒與齦

望齒

牙齒潔白潤澤——津液內(nèi)充，腎氣充足

干燥如枯骨——陰液已傷（胃陰或腎精）

牙齒松動——腎虛

咬牙嚙齒一動風(fēng)、小兒蟲積、胃有積滯

望齦

正常——色淡紅而明潤：胃氣充足，氣血調(diào)勻

淡白——血虛、失血

牙齦腫痛——胃火上炎

齒蚓——兼紅腫：胃火上炎紅腫不甚：脾虛失攝

⑺望咽喉

辨紅腫潰爛

咽喉紅腫而痛甚有膿點：乳蛾——實熱（肺胃熱毒聚盛）

紅色嬌嫩，腫痛不甚——虛熱（腎水虧少，虛火上炎）

咽喉漫腫，色淡紅：痰濕凝聚

咽喉腐爛，周圍紅腫：肺胃之熱或虛火上炎

辨?zhèn)文?/p>

松厚，易拭去者，不出血——肺胃熱盛

堅韌，不易剝離或剝?nèi)ブ卣?，出血為白喉肺胃熱毒傷?/p>

辨膿液

咽喉局部紅腫高大，有波動感——膿已成

壓之堅硬膿未成

膿液黃稠——屬實熱證

膿液清稀——多為正虛不勝邪

⑻望下竅

前陰

陰囊腫——水疝：陰囊水腫

狐疝：疝氣

陰挺—子宮下垂：脾虛下陷

陰縮——多因寒凝，也有熱甚津傷

前陰生瘡，破后腐爛——多因梅毒或房事不潔

后陰

肛裂——大腸燥熱

痔痿——痔瘡、痔瘞多因濕熱風(fēng)燥

脫肛——中氣不足，氣虛下陷

⑤望皮膚

色澤

發(fā)赤——丹毒（流火、赤游丹）

發(fā)黃——黃疸：陽黃、陰黃

發(fā)黑——黑疸多由色欲傷腎

潤枯

潤澤——太陰氣盛干澀——津液已傷

如魚鱗片——肌膚甲錯，內(nèi)有干血；若兼腹中急痛，多為內(nèi)生癰膿

皮膚如蛇皮---多屬防風(fēng)病

腫脹腫——四肢浮腫脹——腹部膨脹

近按之如泥：水腫（陽水、陰水）

按之隨手而起：氣脹（氣機(jī)不暢）

腫脹而見缺盆平、或足心平、或背平、或臍突、或唇黑者，多屬難治

斑疹

見于外感熱病，多是邪熱郁于肺胃不能外泄，內(nèi)迫營血所致

其中從肌肉而出的即是斑，從皮膚血絡(luò)發(fā)出的則為疹

斑——色深紅或青紫，點大成片，平攤于皮膚下，撫之不礙手，壓之不褪色

陽斑，溫病邪入營血分；陰斑，內(nèi)傷氣血虧虛所致

疹——形如粟粒，色紅而高起，摸之礙手，壓之褪色

麻疹發(fā)作之前，咳嗽噴嚏，鼻流清涕，眼淚汪汪，耳冷，耳后有紅絲出現(xiàn)

順證：發(fā)熱，身有微汗，疹出透徹，色澤紅潤，依出現(xiàn)的先后逐漸回隱,

身熱漸退

逆證：壯熱無汗，身有微汗，疹點不能透發(fā)，色淡紅而暗（風(fēng)寒外閉）,

或赤紫暗滯（熱毒內(nèi)盛），或白而不紅（正氣虛陷）

若斑點突然隱沒，神昏喘息，是疹毒內(nèi)陷

風(fēng)疹細(xì)小稀疏，稍稍隆起，其色淡紅，瘙癢不已，時發(fā)時止身有微熱或無熱

風(fēng)熱時邪所致一般不妨礙飲食和工作

隱疹營血虛而風(fēng)邪中于經(jīng)絡(luò)，血為風(fēng)動時隱時現(xiàn)膚癢，搔之起連片大丘疹

相當(dāng)于西醫(yī)的尊麻疹

白（廣+吾）與水皰

白（廠+吾）——暑濕、濕溫患者皮膚上出現(xiàn)的白色小顆粒，擦破流水

以胸部及頸項部為多見，亦偶見于四肢，惟不見于面部

多由濕郁，汗出不暢所致

彈子——濕郁濕出不徹

熱氣瘡——外感風(fēng)熱或肺胃蘊(yùn)熱

纏腰火丹——多為肝火所致

濕疹——風(fēng)、濕、熱留于肌膚，或病久耗血，以致血虛生風(fēng)化燥，肌膚失養(yǎng)受損

癰疽疔疳

癰：紅腫高大，根盤緊束，伴有燃熱疼痛，陽證濕熱火毒內(nèi)蘊(yùn)

疽：漫腫無邊，膚色不變，不熱少疼，陰證氣血虛而寒痰凝滯，或五臟風(fēng)毒積熱

疔：初起如粟如米，形小根深，麻木痛癢，頂白火熱毒邪流竄經(jīng)脈

方：起于淺表，形小而圓，紅腫熱痛不甚暑濕阻于肌膚，或臟腑蓄積濕熱

⑥望小兒指紋適合于3歲以下小兒

正常絡(luò)脈：色淺紅，紅黃相兼，隱隱于風(fēng)關(guān)之內(nèi)。其形態(tài)多為斜形、單支，粗細(xì)適中

粗細(xì)與氣候寒熱有關(guān)，熱則變粗增長，寒則變細(xì)縮短

長短與年齡有關(guān)，一歲以內(nèi)多長，隋年齡增長而縮短

診指紋手法：抱小兒向光，醫(yī)生用左手食、拇指握住小兒食指末端，以右手拇指用力

適中從命關(guān)向氣關(guān)、風(fēng)關(guān)直推數(shù)次，絡(luò)脈愈推愈明顯，便于觀察

色澤辨寒熱：紫熱紅傷寒，青驚白是疳

鮮紅——外感表證紫紅——里實熱紫黑——血絡(luò)閉郁、危重

青——驚風(fēng)、痛證淡白——脾虛疳積

深淺辨輕重：淺浮—主表（邪淺、病輕）沉滯——主里（邪深、病重）

三關(guān)測輕重：風(fēng)關(guān)——邪淺病輕氣關(guān)——邪深病重命關(guān)——危重透關(guān)射甲——兇

⑦望排出物與分泌物

⑴痰涎涕唾

痰與涕

痰黃粘稠成塊——熱痰熱邪煎熬津液之故

治法：瀉熱豁痰

方用清氣化痰丸（陳皮杏仁枳實黃苓瓜簍仁茯苓膽南星半夏

姜汁）

磁石滾痰丸（大黃黃苓磁石沉香）

痰白清稀，灰黑點一寒痰寒傷陽氣，氣不化津，濕聚為痰之故

治法：溫化痰涎

方用三子養(yǎng)親湯（蘇子白芥子萊瓶子）

二陳湯（半夏陳皮茯苓炙甘草）加干姜、細(xì)辛、五味子

痰少而粘難咯一燥痰因秋燥傷肺

治法：潤燥化痰方如清燥救肺湯（桑葉石膏人參甘草胡麻仁阿膠麥冬

杏仁枇杷葉）

百合固金湯（生地熟地麥冬貝母百合當(dāng)歸芍藥

甘草玄參桔梗）

痰白滑量多易咯出一濕痰脾虛不運，水濕不化，聚而成痰

治法：燥濕化痰方如二陳湯（半夏陳皮茯苓炙甘草）

痰清稀而多泡沫——風(fēng)痰肝風(fēng)挾痰，上擾清空，往往伴面青眩暈，胸悶或喘息等

治法：祛風(fēng)豁痰

方如大秦?zé)o湯（秦蕪石膏甘草川茸當(dāng)歸獨活白芍羌活防風(fēng)

黃琴白芷白術(shù)生地熟地茯苓細(xì)辛）

膿血腥臭痰，或吐膿痰如米粥——肺癰

咳吐涎沫，口張氣短——肺痿

鼻流濁涕一外感風(fēng)熱鼻流清涕一外感風(fēng)寒久流濁涕——鼻淵

涎與唾

口流清涎量多——脾胃虛寒（脾冷）

口中時吐粘涎——脾胃濕熱（脾熱）

不自主流涎——中風(fēng)后遺癥

“滯頤”（小兒口角流涎）——脾虛、胃熱蟲積

⑵望嘔吐物

嘔吐物清稀無臭——寒嘔

嘔吐物穢濁酸臭——熱嘔

嘔吐物酸腐夾雜不化食物——食積

嘔吐清水痰涎，伴口干不飲，苔膩胸悶——痰飲

嘔吐黃綠苦水——肝膽濕熱或郁熱

嘔血——胃熱、瘀血、肝火犯胃

⑧望舌

舌診的臨床意義：

判斷正氣盛衰；分辨病位深淺；區(qū)別病邪性質(zhì)；推斷病情進(jìn)退

形態(tài)結(jié)構(gòu)：絲狀乳頭（舌苔）、菌狀乳頭、輪廓乳頭（后兩者有味覺）

與臟腑關(guān)系與心和脾胃關(guān)系最密切

舌尖屬心肺，中心屬脾胃，舌邊屬肝膽，左邊屬肝，右邊屬膽，舌根屬腎

舌診的方法和注意事項

光線：自然光線

姿勢:坐位或臥位自然伸出

順序:先看舌尖，再舌中，舌側(cè)，最后看舌根部

飲食：染苔

季節(jié)與時間：夏季暑濕盛——舌苔多厚，或有淡黃色

秋季燥氣當(dāng)令時——苔多薄而干

冬季嚴(yán)寒——舌常濕潤

晨起舌苔厚，白天進(jìn)食后舌苔變薄

剛剛起床，舌苔可見暗滯；活動之后，往往變得紅活

年齡與體質(zhì)：老年人偏虛——舌多現(xiàn)裂紋，舌乳頭萎縮

小兒易患舌疾——出現(xiàn)白屑或剝苔

胖人——舌略大且質(zhì)淡

瘦人——舌體略瘦且質(zhì)偏紅

兒童多淡嫩；老人多紫暗

有先天性裂紋舌、齒痕舌、地圖舌等，但無任何臨床表現(xiàn)

刮舌揩舌：較薄的浮松苔，可用揩法；較堅實的厚膩苔，可用刮法

另外，飲食的摩擦或是刮舌，可使苔由厚變薄

進(jìn)熱飲食或刺激性食物，可使舌質(zhì)變紅

鼻塞或張口呼吸的病人，舌面多干燥

正常舌象：淡紅舌、薄白苔

舌體大小適中，柔軟靈活，舌苔均勻，干濕適中一一為氣血充足，陽氣旺盛

⑴望舌質(zhì)

概念：即舌體的顏色、形態(tài)的變化

分類正常舌象：淡紅舌

病理舌象：舌色變淺一淡白舌舌色加深一紅絳舌、青紫舌

察舌神舌質(zhì)的榮枯和靈動

望舌色

淡白舌：主虛證，寒證，或氣血兩虧

舌象特征：舌色淺淡

機(jī)理：氣血不足，血脈不充，陽虛失溫，血不上榮

淡白光瑩，舌體瘦薄——氣血兩虛

淡白濕潤，胖嫩——陽虛寒證

陽虛三個標(biāo)準(zhǔn)：淡白、胖大、有齒痕

紅舌：主熱證——實熱虛熱（陰虛）

舌象特征：較正常紅者為紅舌

機(jī)理：熱盛血涌

舌質(zhì)紅而粗糙，或兼黃厚苔——邪熱亢盛（實熱）

舌鮮紅而少苔，或有裂紋或光紅無苔——陰虛火炎（虛熱）

絳舌：外感病——熱入營血內(nèi)傷病——陰虛火旺或血瘀

舌象特征：較紅舌更深者

機(jī)理：熱盛傷陰，血瘀

熱入營血，傷及陰分，營陰被耗，陰虛火旺

紫舌：主瘀血（氣血運行不暢）

舌象特征：全舌或局部出現(xiàn)青或紫色

機(jī)理：氣血行不暢，瘀積于局部

淡紫而瘀點或瘀斑——寒凝血瘀：陽氣不足，不能溫運

絳紫——熱盛血瘀：熱入營血，營陰受灼

淡紅瘀點——氣滯血瘀：氣機(jī)不暢，血行受阻

注意點：青紫舌主病的兩重性

絳紫舌色紅，干枯少津一一熱盛血瘀

淡紫舌色白，濕潤多津一一寒凝血瘀

青舌：主寒凝陽郁和瘀血

望舌形

老嫩：

老：舌體堅斂蒼老，紋理粗糙，舌色較暗一一主實證

嫩：紋理細(xì)膩，舌色淺多津一一主虛證

腫脹：舌體較正常大而厚

淡白而胖大一一氣虛、陽虛；

紅腫而胖大—心脾積熱；

瘦小舌：舌體較正常瘦小而??；

淡白而瘦小—氣血兩虛；

紅絳而瘦小，少苔或無苔一一陰虛火旺；

裂紋舌：舌表面有各種形狀的裂紋

紅而干燥有裂一一熱盛傷津；

淡白有裂一一陰血不足；

多津而有裂紋——濕盛

芒剌：舌乳頭增生，肥大，高起如剌，邪熱亢盛;

舌尖---心火亢盛

舌中一一胃火亢盛

舍下脈絡(luò)：舌底絡(luò)脈青紫曲張是氣滯血瘀所致

望舌態(tài)

強(qiáng)硬一一熱入心包痰濁內(nèi)阻中風(fēng)先兆

痿軟一一氣血兩虛陰液枯竭

震顫一一氣血虧虛肝風(fēng)內(nèi)動

吐弄一一心脾有熱動風(fēng)先兆

歪斜一一肝風(fēng)內(nèi)動痰瘀阻絡(luò)

短縮一一寒凝經(jīng)脈熱灼筋痿

⑵望舌苔

舌苔為胃氣上蒸所形成正常為薄白苔

舌苔的變化：苔色的變化苔質(zhì)的變化

苔色

白苔：主表證、寒證

白而干裂如積粉一一內(nèi)熱傷津，瘟疫暴起

黃苔：主里證、熱證

黃色有淺黃與焦黃的不同黃色越深則及示熱越深

灰苔：主里熱證、寒濕證灰而干燥一一熱甚傷津灰而滑潤一一內(nèi)有寒濕

黑苔：主里證（熱極或寒極）多由灰苔發(fā)展而來

黑而干燥一一熱極津枯黑而滑潤一一寒濕內(nèi)盛

潤燥：反映津液狀況

潤苔一一為津液未傷，過潤則為水濕內(nèi)停；

燥苔一一為津液已傷，主熱盛；由潤變燥一一病情加重；由燥變潤一一病情好轉(zhuǎn);

腐膩：

腐苔一一如豆.腐渣主胃氣裒?。?/p>

膩苔一一如油狀物主濕濁內(nèi)盛；

剝脫苔：主胃陰大傷、正氣受損

全部脫落一一鏡面舌、豬腰舌

部分脫落一一地圖舌

察舌質(zhì)重在辨正氣的虛實，察舌苔重在辨邪氣的深淺與性質(zhì)

2、聞診

①聽聲音

正常聲音：發(fā)聲自然聲調(diào)和諧柔和圓潤言與意符

病變聲音：

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發(fā)嚴(yán)

語聲重濁：外感風(fēng)寒，肺氣失宣

嘶啞音啞——發(fā)音困難

失音——完全不能發(fā)音

實證：肺氣不宣，清肅失職（金實不鳴）

虛證：肺腎陰虛，虛火灼金（金破不鳴）

妊娠：胞胎阻礙經(jīng)脈，腎精不能上榮

癇病一口中如作豬羊聲

語言

澹語：神識不清，語無倫次，聲高有力--熱擾神明（實證）

鄭聲：神識不清，語言重復(fù)，時斷時續(xù)，聲音低弱一-心氣大傷（虛證）

獨語：自言自語，喃喃不休，首尾不續(xù)，見人則止——氣郁痰結(jié)（癲癥）

錯語：語言錯亂，說后自知—心氣不足，痰失所養(yǎng)

狂言：語無倫次，罵詈不避親疏——痰火擾心或傷寒蓄血證

呼吸“喘不兼哮，哮必兼喘”

喘：呼吸困難，氣促，甚則張口抬肩，不能平臥

實證：病邪壅塞肺氣，氣機(jī)不利

虛證：肺虛不能主氣，腎虛不能納氣

哮：呼吸急促，喉中有痰鳴聲，時發(fā)時止——內(nèi)有痰飲，復(fù)感外寒

咳嗽

咳——有聲無痰；嗽——有痰無聲；“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”

外感：風(fēng)寒、風(fēng)熱、燥邪；內(nèi)傷：陰虛、痰濕、留飲

表現(xiàn)為肺失宣降，脾失健運，腎失攝納

實證一咳聲重濁虛證一咳聲無力，聲低氣怯

咳聲重濁緊悶——寒痰濕濁停聚

咳聲不揚，痰稠而黃熱證

燥咳一干咳無力，痰少而粘

濕痰咳嗽——痰白量多而易咳

頓咳一陣發(fā)，氣急，連聲不斷，終止作鷺鴛叫“百日咳”屬肺實

白喉一咳聲如犬吠（白喉）多屬肺腎陰虛，火毒攻喉

夜間咳甚——腎水虧天亮咳——脾虛

嘔吐嘔指有聲有物；干嘔指有聲無物，又稱“口歲”；吐指有物無聲

實熱一聲大、勢猛、黃綠苦水重者熱擾神明，嘔吐呈噴射狀

虛寒一聲小、勢緩、清水

呃逆實熱一呃聲頻作、聲高有力

虛寒一呃聲低沉、氣弱無力

曖氣食滯胃院一曖氣酸腐，

肝氣犯胃一曖氣頻作與情緒相關(guān)

脾胃虛弱一曖聲低沉，納呆乏力

嘔吐、曖氣、呃逆的病機(jī)為胃氣上逆

太息：又稱嘆息肝氣不舒

噴嚏：新病為風(fēng)寒侵襲，陽氣無所發(fā)越

久病突發(fā)噴嚏為陽氣回復(fù)之證

鼻鼾：肥胖氣道不利，痰濕內(nèi)停

熱入心包或中風(fēng)入臟

腸鳴：如囊裹水，振動有聲一一痰飲

饑腸漉漉，得食則減一一中氣不足

腸鳴消失，腹脹痛拒按一一腑氣不通

②嗅氣味

病體之氣

口氣穢臭----胃熱

酸臭氣胃有宿食

腐臭---牙疳或內(nèi)癰

汗氣汗出腥膻--濕熱久蘊(yùn)

汗出臭穢——熱毒內(nèi)盛

腋下汗氣膻臊一-狐臭

二便大便：臭穢為熱，有腥氣為寒小便：黃赤濁臭，多是濕熱

屁出酸臭，多是宿食停滯；婦人經(jīng)帶有臭氣是熱，有腥氣是寒

清稀無味者一一寒證濃濁臭穢者一一熱證酸腐氣脹者一一食積

病室氣味

尿臊味——水腫晚期爛蘋果味——消渴病

臭氣觸人——多為瘟疫病尸臭味——臟腑敗壞血腥味——失血腐臭——瘡瘍

3、問診

《十問酷（明?張景岳）

一問寒熱二問汗，三問頭身四問便。

五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨。

九問I日病十問因，再兼服藥參機(jī)變。

婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見。

再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。

主訴：病歷的第一句話——病人就診時最感痛苦的癥狀、體征及持續(xù)時間

①問寒熱

寒----怕冷：

“惡寒”加衣被，近火取暖，寒熱不減——外邪侵襲，衛(wèi)陽被遏

“畏寒”加衣被，近火取暖，寒熱緩解——陽氣不足，失去溫煦

熱一發(fā)熱：病人體溫升高或體溫正常而全身或局部自覺發(fā)熱

常見的寒熱癥狀有四個證型

惡寒發(fā)熱——惡寒發(fā)熱并見，多見于外感表證

機(jī)理：衛(wèi)陽被遏不能達(dá)于肌表則惡寒，邪正相爭則發(fā)熱

惡寒重，發(fā)熱輕——表寒證外感寒邪所致

發(fā)熱重，惡寒輕——表熱證外感熱邪所致

發(fā)熱輕，惡風(fēng)自汗——太陽中風(fēng)證外感風(fēng)邪所致

但寒不熱——只怕冷而不發(fā)熱，可見于里寒證

實寒：寒邪直接侵襲，損傷機(jī)體陽氣（新?。?/p>

虛寒：素體陽虛，不能溫煦肌表（久?。?/p>

但熱不寒——只發(fā)熱不怕冷，見于里熱證

根據(jù)發(fā)熱的特點分為三種類型：

壯熱：持續(xù)高熱，多見于里熱實證陽盛熱實伴面赤、汗多、口渴多飲

四大癥狀：大汗、大熱、大渴、脈洪大“白虎湯證”

潮熱：發(fā)熱象潮水?樣有定時，按時而熱或按時熱勢增高

陽明潮熱——熱結(jié)于大腸熱勢較高，日晡熱甚，兼見腹脹便秘

濕溫潮熱——濕遏熱伏身熱不揚，午后熱甚，兼見頭身困重

陰虛潮熱——陰虛生內(nèi)熱午后或入夜低熱，蒸骨，兼見額紅、盜汗

微熱：熱勢較低，多在37—38C之間見于陰虛證、氣虛證或危夏病

按病機(jī)有：

陰虛發(fā)熱：見陰虛潮熱

氣虛發(fā)熱：長期微熱，勞煩則甚，或高熱不退，兼見少氣自汗，倦怠乏力

屬脾氣虛損，陽氣不能正常敷布，郁于肌表故發(fā)熱

小兒夏季熱：小兒氣陰不足（體溫調(diào)節(jié)功能尚不完善）

寒熱往來——惡寒發(fā)熱交替而作，邪正分爭在半表半里

少陽病：寒熱往來無定時一外感病達(dá)半表半里階段

瘧疾：寒熱往來，發(fā)有定時一邪伏膜原,定時而發(fā)

②問汗

“汗”陽氣蒸化津液從汗孔排出體外的…種代謝產(chǎn)物。

辨汗出有無辨汗出時間辨汗出部位

診察津液的盈虧，陰陽的盛衰，病情的輕重和預(yù)后。

表證辨汗

表證有汗一一外感熱邪表熱證兼見發(fā)熱重，惡寒輕，頭咽痛，脈浮數(shù)

外感風(fēng)邪（中風(fēng)證）表虛證兼見發(fā)熱惡風(fēng)，脈浮緩

表證無汗一一外感寒邪（傷寒證）表寒證兼惡寒重，發(fā)熱輕，頭項強(qiáng)痛，脈浮緊

里證辨汗陽氣有固密肌表的作用

自汗——氣虛或陽虛經(jīng)常汗出不止，活動后更甚

常伴有神疲、乏力、氣短、畏寒等陽氣虛損的癥狀

盜汗——陰虛或氣陰兩虛入睡則汗出，醒后則汗止

常伴有五心煩熱、失眠、額紅、口咽干燥等癥

大汗——里熱證，或亡陽證汗出量多，津液大泄

戰(zhàn)汗——邪正相爭之轉(zhuǎn)折點全身戰(zhàn)栗，幾經(jīng)掙扎，而繼之汗出

汗出、脈靜、身涼—正勝邪去

汗出而煩躁不安，脈來疾急——邪勝正衰

黃汗——濕熱交爭

局部辨汗

部位病機(jī)

頭汗頭部或頸部上焦邪熱、中焦?jié)駸帷⑻撽柾庠?/p>

半身汗僅見于身體一半中風(fēng)、痿證、截癱等

手足心汗手足心脾胃運化失常

③問頭身

病機(jī)

實——邪氣壅盛，阻滯氣血、經(jīng)絡(luò)；“不通則痛”新病疼痛，持續(xù)不解，痛而拒按

虛——陰陽氣血不足、臟腑經(jīng)絡(luò)失濡養(yǎng)；“不榮則痛”久病疼痛，時有緩止，喜按

疼痛性質(zhì)

脹痛——痛而有脹感，多為氣滯

胃院——中焦寒凝氣滯

胸脅——肝郁氣滯

頭部——肝陽上亢或肝火上炎

刺痛——疼痛如針刺錐穿，多為瘀血所致

冷痛——疼痛有冷感而喜暖，多為寒邪傷陽

灼痛——疼痛后灼熱感而喜冷，多為火邪竄入經(jīng)絡(luò)所致

絞痛——痛勢劇烈如刀絞；有形實邪阻礙氣機(jī)

隱痛——疼痛不劇烈，但連綿不止，多因精血不足、陽氣不足筋脈失養(yǎng)所致

重痛——疼痛并有沉重感，多是濕邪困阻氣血所致

空痛——氣血精血虧虛

掣痛——抽掣或牽引而痛，因經(jīng)脈失養(yǎng)，或阻滯不通，多與肝有關(guān)

酸痛——疼痛而有酸軟的感覺，可因濕邪侵襲或因腎虛

問頭部

頭痛

頭痛的部位與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系:（從部位分）

頭痛連項——太陽經(jīng)兩側(cè)頭痛——少陽經(jīng)

前額痛一一陽明經(jīng)巔頂痛——厥陰經(jīng)

凡發(fā)病急、病程短、頭痛較劇、痛無休止者，多為外感頭痛，屬實證

凡發(fā)病慢、病程長、頭痛較緩、時痛時止者，多為內(nèi)傷頭痛，屬虛證

頭暈有暈眩之感，視物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)

頭暈脹痛，兼見面赤耳鳴，口苦咽干——肝陽上亢

頭昏眼花，過勞或突然起立則甚，兼見面白舌淡、心悸失眠——氣血虧虛

頭暈昏沉，兼見胸悶嘔吐痰涎——痰濕內(nèi)阻

頭暈耳鳴，遺精健忘，腰膝酸軟——腎精不足

問周身

身痛：外感風(fēng)寒、風(fēng)濕之邪的表證

身重：頭身困重，兼見脫悶苔膩、納呆便濾，為感受濕邪所致

四肢痛：四肢關(guān)節(jié)疼痛，多見于痹癥，是外感風(fēng)寒濕邪所致

游走性痛一行痹（風(fēng)邪為主）

疼痛劇烈一痛痹（寒邪為主）

痛處沉重不移一著痹（濕邪為主）

腰痛：腰部綿綿作痛，酸軟無力，屬腎虛腰痛，是神經(jīng)虧損，骨髓不充，腰府失養(yǎng)

腰部冷痛沉重，陰雨天加劇，屬寒濕腰痛

④問胸肋脫腹

問胸部

胸痛憋悶，痛引肩背——胸痹因胸陽不振，痰濁內(nèi)阻或氣虛血瘀

胸背徹痛劇烈，面色青灰，手足青至節(jié)——真心痛因心脈急驟閉塞不通

胸痛、壯熱喘促鼻煽——肺熱實證外感風(fēng)熱犯肺，肺失宣降

胸痛身熱、咳吐膿血痰一肺癰熱毒蘊(yùn)肺，氣血瘀結(jié)，肉腐成膿所致

胸脹痛走竄、太息易怒者——氣滯因情志郁結(jié)不舒，胸中氣機(jī)不利

問脅部

脅脹痛走竄、太息易怒者——肝氣郁結(jié)

脅肋灼痛、面紅目赤者——肝火郁滯

脅肋脹痛、身目發(fā)黃——肝膽濕熱黃疸病

脅痛，咳唾引痛——懸飲

傷寒胸脅苦滿，往來寒熱——少陽證

問胃院部

胃脫冷痛劇烈、得熱痛減——寒邪犯胃

胃脫灼痛，消谷善饑，口臭便秘—胃火證

胃脫剌痛、痛有定處——胃腑瘀血

胃院隱痛、喜暖，嘔吐清水--------胃陽虛

胃脫灼痛，嘈雜，饑不欲食，舌紅少苔——胃陰虛

問腹部

大腹隱痛、喜暖喜按——脾胃虛寒

小腹脹痛，小便不利一一痛閉膀胱氣化不利所致

小腹刺痛，小便自利——蓄血瘀血停于下焦

少腹冷痛，牽引陰部——寒凝肝脈

繞臍痛，起包塊按之可移者一蟲積

凡腹痛得熱痛減——多屬寒證

凡腹痛喜冷者——多屬熱證

凡腹痛暴急劇烈、脹痛、拒按、得食痛甚——實證

凡腹痛徐緩、隱痛、喜按、得食痛減——虛證

腹部脹痛或攻竄疼痛——氣滯證

⑤問耳目

問耳

耳鳴：實證一突發(fā)、聲大，按之不減；肝膽火炎

虛證一漸覺、聲小，按之鳴減；腎精虧虛

耳聾：“精脫者耳聾”

實證一暴聾；實邪上壅于耳，清竅閉塞

虛證一漸苦；年老精衰氣虛，腦海失充

重聽：年老腎之精氣虛衰

問目

目痛：紅腫疼痛明顯——肝火上炎，暴發(fā)火眼等

微痛并感干澀——陰虛火旺

目眩：眩暈癥

目昏——視物不清（視力減退）氣虛，肝血不足、腎精虧耗、目失所養(yǎng)

雀盲—每至黃昏視物不見肝虛為病

歧視----視一為二

⑥問飲食口味

口渴與飲水：

口不渴：多見于寒證、濕證

口渴多飲：伴壯熱、口渴喜冷飲——陽明經(jīng)證

伴小便量多，體漸瘦——消渴病

汗、吐、下、利后，耗傷津液

口渴不多飲：陰虛、濕熱、痰飲證、瘀血內(nèi)停、熱入營血證

渴欲飲但水入即吐：飲停于胃

渴但欲漱水不咽：內(nèi)有瘀血

食欲與食量：

食欲減退：邪氣困阻中焦或脾失健運納少——脾虛；納呆——濕邪困脾

厭食：食枳——“傷食必惡食”厭油膩一濕熱

妊婦——沖脈之氣上逆，胃失和降

消谷善饑：多食善饑，兼見U渴心煩、舌紅苔黃、U臭便秘：胃火熾盛

多食善饑，兼見大便濾瀉：胃強(qiáng)脾弱

饑不欲食：胃陰不足，或虛火內(nèi)亢

偏嗜食物：小兒蟲積等

除中：脾胃之氣將絕

口味

U淡：脾胃氣虛，寒證

口苦：熱證

u甜：濕熱蘊(yùn)脾

口酸：消化不良，肝氣犯胃，或肝胃蘊(yùn)熱及宿食

口澀：燥熱傷津

口咸：腎虛及寒水上犯

口粘膩：濕濁，痰飲

⑦問睡眠

失眠：難入睡淺睡眠早醒多夢

一是陰血不足，陽熱亢盛，以致心神不安，難以入寐

如心腎陰虛、心火熾盛的心煩不寐，脾腎兩虛，血不養(yǎng)心的心悸怔仲不寐

?是由于痰火食積諸邪氣干擾所致

如膽郁痰擾的失眠，食滯內(nèi)停的“胃不和則臥不安”

臨床常見類型：

煩躁多夢，難入睡，兼見腰膝酸軟—心腎不交，虛火上擾

淺睡眠