高血壓病的社區(qū)全面防治課件

高血壓病的社區(qū)全面防治高血壓病的社區(qū)全面防治高血壓病的社區(qū)全面防治ChinJhypervol12No.6487-489患病率患病人數(shù)高血壓18.8%>1.6億糖尿病2.6%>2000萬糖耐量異常1.90%2000萬超重22.80%2億肥胖7.10%>6000萬高TC(>5.72mmol/L)2.90%1.6億人次高TG(>1.7mmol/L)11.90%低HDL(<0.91mmol/L)7.40%中國心血管病及危險因素現(xiàn)狀高血壓病的社區(qū)全面防治心腦血管病成為中國人首位死因，

高血壓是第一危險因素120-129/80–84mmHg140-149/90–94mmHg>180/110mmHg我國,11省市,35-64歲,31728人，與血壓<110/75mmHg相比較：CVD危險增加1倍CVD危險增加2倍CVD危險增加10倍高血壓病的社區(qū)全面防治高血壓的防治現(xiàn)狀中國（2002年）美國（2000年）

知曉率

30.2%70%治療率

24.7%59%控制率

6.1%

34%

我們面臨的高血壓防治任務(wù)非常艱巨

高血壓病的社區(qū)全面防治構(gòu)筑高血壓防治的全面戰(zhàn)線社區(qū)開展高血壓防治是控制高血壓日益增長趨勢的關(guān)鍵。必須采取全人群、高危人群和病人相結(jié)合的防治策略，從控制危險因素水平、早診早治和病人的規(guī)范化管理三個環(huán)節(jié)入手。黨中央、國務(wù)院1997年做出改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的決策?！度珖圆∩鐓^(qū)綜合防治示范點高血壓防治方案》已于2005年推出。

社區(qū)綜合防治高血壓病的社區(qū)全面防治課件主要內(nèi)容高血壓患者的發(fā)現(xiàn)和登記血壓測量高血壓的定義和危險分層高血壓的實驗室檢查高血壓的健康教育和藥物治療高血壓患者的社區(qū)管理和轉(zhuǎn)診高血壓診治中的常見誤區(qū)高血壓病的社區(qū)全面防治高血壓患者的發(fā)現(xiàn)和登記

高血壓病的社區(qū)全面防治就醫(yī)社區(qū)巡回醫(yī)療家庭訪視

35歲以上患者首診測量血壓高危人群篩查：有條件的社區(qū)，可選擇在35歲以上成人中開展篩查高血壓患者的早發(fā)現(xiàn)

早發(fā)現(xiàn)才能早治療和及早管理高血壓患者，最大限度的減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)高度重視高血壓的早發(fā)現(xiàn)。

發(fā)現(xiàn)渠道機會性篩查重點人群篩查人群健康檔案的建立健康體檢

收集社區(qū)內(nèi)已確診患者的信息高血壓病的社區(qū)全面防治高危人群的識別具有1項及以上的危險因素收縮壓介于120-139mmHg之間和／或舒張壓介于80-89mmHg之間超重或肥胖（BMI≥24kg/m2）高血壓家族史（一、二級親屬）長期過量飲酒（每日白酒≥100ml，且每周飲酒在4次以上）長期膳食高鹽高危人群危險因素高血壓病的社區(qū)全面防治對高血壓患者的登記登記

是保障連續(xù)性，綜合性服務(wù)的前提和基礎(chǔ)對確診的高血壓患者，應(yīng)及時建立社區(qū)高血壓患者管理卡。有條件的地區(qū)建立高血壓計算機數(shù)據(jù)庫。登記內(nèi)容必須完整：如實地反映個人、家庭和社區(qū)的各種情況，反映病史、就醫(yī)背景、病情變化，潛在的危險因素，體檢和輔助檢查（可從患者最近病史記錄中摘錄信息）、診斷和治療情況和隨訪管理計劃等，并能從生物、心理、社會三個層次去記錄。高血壓病的社區(qū)全面防治血壓測量高血壓病的社區(qū)全面防治血壓測量方法血壓測量是診斷高血壓及評估其嚴重程度的主要手段，目前主要用以下三種方法：診所偶測血壓目前臨床診斷高血壓和分級的標準家庭自測血壓診所血壓的重要補充動態(tài)血壓監(jiān)測敏感、客觀反映實際血壓水平、血壓變異、血壓晝夜節(jié)律，與靶器官損害、預(yù)后關(guān)系密切高血壓病的社區(qū)全面防治血壓計國際上有3個機構(gòu)是驗證電子血壓計準確性的權(quán)威機構(gòu)：英國高血壓學(xué)會、美國醫(yī)療器械檢測協(xié)會和歐洲高血壓學(xué)會，我國目前認可前2個機構(gòu)規(guī)定的標準。

1、水銀柱式血壓計--最準確，但需用聽診器，需培訓(xùn)柯氏音聽診法，易造成水銀污染。

2、圓表式血壓計--敏感度常會改變。3、電子血壓計—方便，客觀，但易影響血壓值的準確性。推薦使用符合國際標準的上臂式電子血壓計，不推薦腕式、指套式血壓計。高血壓病的社區(qū)全面防治診所血壓測量規(guī)范病人坐在安靜的房間里，5分鐘后再開始測量。至少測量兩次，間隔1~2分鐘，如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測量，取平均值記錄。第二次測量坐位血壓時，應(yīng)觸診測量脈率（30秒）。采用標準袖帶（12-13cm長，35cm寬）；當病人上臂較粗或較細時，應(yīng)分別采用較大或較小的袖帶。無論病人采取何種體位，上臂均應(yīng)置于心臟水平。分別采用Korotkoff第I音和第V音（消失音）確定收縮壓和舒張壓。首診時應(yīng)當測量雙臂血壓，以較高一側(cè)的讀數(shù)為準。對老人、糖尿病人或其他常有或疑似體位性低血壓的病人，應(yīng)測量直立位1分鐘和5分鐘后的血壓。高血壓病的社區(qū)全面防治診所血壓測量誤差的主要原因缺乏耐心：多為一次測量，很少復(fù)測血壓手臂位置不正確聽診器膜式聽頭離聽診點（肱動脈搏動處）遠，聽診不清袖帶減壓過快：水銀柱迅速下降，讀數(shù)不精確。應(yīng)緩慢放氣（2-6mmHg/秒）白大衣高血壓或白大衣效應(yīng)測量時緊張、焦慮誘發(fā)持續(xù)的壓力反應(yīng)，病人表現(xiàn)顯著的血壓易變性。輕中度高血壓中，白大衣高血壓約占20～30％高血壓病的社區(qū)全面防治家庭自測血壓

優(yōu)勢——可為醫(yī)生的治療決策提供更多的信息；并提高病人對治療的依從性；無白大衣效應(yīng)，可重復(fù)性較好。特例——對于精神焦慮或根據(jù)血壓讀數(shù)常自行改變治療方案的患者，不建議自測血壓。頻次——對血壓正常的人建議定期測量血壓（20-29歲，一次/每兩年；30歲以上每年至少一次）。對照——家庭自測血壓低于診所血壓，家庭自測血壓135/85mmHg相當于診所血壓140/90mmHg。高血壓病的社區(qū)全面防治定義：采用動態(tài)血壓監(jiān)測儀，連續(xù)24h監(jiān)測血壓變化稱為動態(tài)血壓。優(yōu)點：更敏感、客觀反映實際血壓水平，安全、無創(chuàng)傷性（無絕對禁忌癥）。輕便、檢查時由受檢者隨身攜帶，不影響日常生活與工作。國內(nèi)參考標準24小時平均值<130/80mmHg，白晝平均值<135/85mmHg，夜間平均值<125/75mmHg，夜間血壓均值比白晝血壓值低10%-15%。動態(tài)血壓監(jiān)測高血壓病的社區(qū)全面防治動態(tài)血壓監(jiān)測在診斷中的意義

早期發(fā)現(xiàn)高血壓,發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓、白大衣性高血壓高血壓病的社區(qū)全面防治動態(tài)血壓監(jiān)測在診斷中的意義了解血壓晝夜節(jié)律，識別嚴重高血壓，鑒別繼高高血壓病的社區(qū)全面防治動態(tài)血壓與預(yù)后關(guān)系密切預(yù)報靶器官損害：中風(fēng)、左心室肥厚、頸動脈內(nèi)中膜增厚、腎損害、蛋白尿等高血壓病的社區(qū)全面防治動態(tài)血壓監(jiān)測在治療中的意義用24h內(nèi)血壓波動來觀察抗高血壓治療效果較偶測血壓更有意義，還可計算谷峰比值。評價谷峰比值時間治療學(xué)體位性低血壓高血壓病的社區(qū)全面防治至有條件的醫(yī)院行動態(tài)血壓監(jiān)測動態(tài)血壓監(jiān)測的應(yīng)用社區(qū)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)下列情況的患者新近發(fā)現(xiàn)的高血壓，無靶器官損害證據(jù)；盡管診室血壓控制滿意，器官損害仍加重；臨界高血壓、不穩(wěn)定高血壓；頑固性高血壓；有暈厥史或體位性低血壓等轉(zhuǎn)診動態(tài)血壓目前主要仍用于臨床研究，不能取代診所血壓測量！高血壓病的社區(qū)全面防治高血壓的定義和危險分層高血壓病的社區(qū)全面防治高血壓的定義

“收縮壓≥140mmHg及/或舒張壓≥90mmHg”被國際上公認為高血壓的診斷標準。分界點——從臨床角度看，高血壓和正常血壓的分界點應(yīng)該是能區(qū)別“有病”和“無病”的最佳點。經(jīng)過多年的觀察、研究和論證，現(xiàn)在比較一致的看法是收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg是能夠最佳地（敏感性和特異性最好）預(yù)測高血壓所導(dǎo)致的心血管病的分界點。指標——是采用收縮壓還是舒張壓劃分高血壓？經(jīng)過多年爭論和研究，現(xiàn)在比較一致的意見是同時采用收縮壓和舒張壓兩個指標。高血壓病的社區(qū)全面防治高血壓定義和分類(中國,2005)---------------------------------------------------------------類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)---------------------------------------------------------正常血壓<120<80正常高值*

120-13980-891級高血壓140–15990–992級高血壓160-179100-1093級高血壓

180

110

單純收縮期高血壓

140<90--------------------------------------------------------*我國流行病學(xué)研究表明，在此水平人群較<110/75mmHg者10年中心血管發(fā)病危險增加1倍以上。*血壓120-129/80-84mmHg和130-139/85-89mmHg的中年人群10年成為高血壓患者比例分別達45%和64%。

高血壓病的社區(qū)全面防治46210459708收縮壓： 105195105195105195105195105195膽固醇: 185 335 335 335335葡萄糖耐量: 0 0 + + +吸煙: 0 0 0 + +ECG-LVH: 0 0 0 0 +326每千人8年發(fā)病可能性高血壓患者心血管病危險還取決于

同時存在的其它心血管危險因素高血壓病的社區(qū)全面防治心血管危險分層JNC-6

1997年，采用WHO/ISH1999年，采用

中國高血壓防治指南

1999年，采用JNC-72003年，取消ESH2003

新增正常血壓組和

正常高值血壓組的危險分層中國高血壓防治指南

2005年，保留ESH20072007年，新增評估指標，單列高危/很高危的標準高血壓病的社區(qū)全面防治2005年中國高血壓防治指南心血管危險因素靶器官損害糖尿病關(guān)聯(lián)臨床狀況

收縮壓和舒張壓水平（1－3級）男性>55歲女性>65歲吸煙血脂紊亂（TC>5.7mmol/L,LDL-C>3.6mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L）早發(fā)心血管疾病家族史

(一級親屬，發(fā)病年齡<50歲)

腹型肥胖

(腹圍男≥85cm,女≥80cm,或肥胖：BMI>28kg/m2

缺乏體力活動

高敏C反應(yīng)蛋白

3mg/dl

或C反應(yīng)蛋白

10mg/dl

左心室肥厚心電圖

超聲心動圖：LVMI或X線動脈壁增厚（頸動脈IMT

0.9mm或粥樣硬化斑塊)

血清肌酐輕微升高（男115-133，女107-124mol/L）

微量白蛋白尿（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男

22女

31mg/g）空腹血糖>7.0mmol/L餐后血漿葡萄糖>11.1mmol/L腦血管疾?。?缺血性腦卒中；腦出血；一過性腦缺血發(fā)作)

心血管疾?。?心肌梗死；心絞痛；冠脈血運重建；心力衰竭)

腎臟病變：糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；蛋白尿>300mg/24H腎功能衰竭，血肌酐濃度177mol/L）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，乳頭水腫高血壓病的社區(qū)全面防治

按危險分層估計預(yù)后

（2005年中國指南）

血壓（mmHg）1級2級3級SBP140-159SBP160-179SBP180或DBP90-99或DBP100-109或DBP110I無其他危險因素低危中危高危II1-2個危險因素中危中危很高危III≥3個危險因素或器官損害或糖尿病高危高危很高危IV并存臨床情況很高危很高危很高危其他危險因素和病史高血壓病的社區(qū)全面防治2007年歐洲高血壓指南特別列出

高危/很高危的標準高危/很高危包括以下任何一項：a.SBP≥180mmHg及/或DBP≥110mmHgb.SBP>160mmHg伴DBP<70mmHgc.糖尿病d.代謝綜合征e.≥3個心血管病危險因素f.有1種或1種以上亞臨床靶器官損害心電圖示左室肥厚或超聲示左室肥厚（尤其是向心性肥厚）超聲示頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊動脈僵硬度增加血肌酐中度升高腎小球濾過率或肌酐清除率低下微量白蛋白尿g.確認為心血管病或腎臟病強調(diào)對高危/很高危對象的關(guān)注，便于臨床醫(yī)生評估。高血壓病的社區(qū)全面防治全面評估患者心血管危險后

很高危與高危患者中?；颊叩臀；颊弑仨毩⒓撮_始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療先觀察患者的血壓及其他危險因素3-6個月，進一步了解病情然后決定是否開始藥物治療觀察患者3-12個月然后決定是否開始藥物治療。治療策略高血壓病的社區(qū)全面防治

血壓水平為正常高值SBP130-139或DBP85-89mmHg（多次測量）其它危險因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險因素或疾病絕對危險分層

藥物治療藥物治療經(jīng)常監(jiān)測無需干預(yù)BP極高危高危中危低危(ESH/ESC/ISH--2003）高血壓病的社區(qū)全面防治高血壓相關(guān)的實驗室檢查高血壓病的社區(qū)全面防治實驗室檢查的目的尋找繼發(fā)性高血壓的依據(jù)尋找靶器官損害存在的證據(jù)尋找其他心血管危險因素為選擇降壓藥物提供參考信息

高血壓病的社區(qū)全面防治常規(guī)實驗室檢查血生化（血鉀、血糖、血脂、尿酸、肌酐）、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖糖尿病和慢性腎病患者應(yīng)每年至少查一次尿白蛋白肌酐比值餐后血糖（空腹血糖≥5.6mmol時應(yīng)測量）高血壓病的社區(qū)全面防治繼發(fā)性高血壓的相關(guān)檢查對懷疑繼發(fā)性高血壓者，根據(jù)需要轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進行以下檢查：血漿腎素活性、醛固酮、皮質(zhì)醇、尿兒茶酚胺、生長激素、性激素、甲狀腺激素、腎血流、腎小球濾過率、腎動脈造影、腎和腎上腺超聲或CT、垂體MRI、睡眠呼吸監(jiān)測等。高血壓病的社區(qū)全面防治靶器官損害相關(guān)的檢查心臟方面的檢查：心電圖、超聲心動圖、胸片等腎臟方面的檢查：肌酐、尿常規(guī)、腎臟B超、尿白蛋白肌酐比值、24小時尿蛋白定量等腦方面的檢查：腦MRI等血管方面的檢查：頸動脈超聲等眼底檢查高血壓病的社區(qū)全面防治社區(qū)高血壓相關(guān)檢查牢記“三句話”從最簡單的檢查做起，逐漸增加復(fù)雜檢查?；颊咴侥贻p、血壓越高、高血壓的進展越快，更應(yīng)完善檢查。社區(qū)醫(yī)院無法開展的檢查項目，如有必要，及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。高血壓病的社區(qū)全面防治高血壓健康教育和藥物治療高血壓病的社區(qū)全面防治高血壓的健康教育

高血壓的防治策略已由單純的生物學(xué)防治模式轉(zhuǎn)向包括社會、心理在內(nèi)的綜合防治模式，因此社區(qū)開展高血壓防治是控制高血壓日益增長趨勢的關(guān)鍵。群體教育通過社區(qū)宣傳材料、講座、板報等形式，提高人群識別自身危險因素的能力；提高群體對高血壓患病的認知。個體指導(dǎo)利用社區(qū)門診、家庭訪視等途徑，針對個體進行危險因素的評估，并給予個體化的生活行為指導(dǎo)，提供健康服務(wù)。

高血壓病的社區(qū)全面防治群體教育的方法分析本社區(qū)人群健康教育需求、目標人群特點和健康教育資源情況；針對不同目標人群，制定相應(yīng)的健康策略；針對社區(qū)人群對高血壓的認知程度，確定相應(yīng)的健康教育內(nèi)容；根據(jù)不同場所（企業(yè)、學(xué)校等）人群的特點，利用各種社會資源，開展工作場所的健康促進活動。加強健康教育的效果評估高血壓病的社區(qū)全面防治個體指導(dǎo)的策略進行健康教育之前，應(yīng)確定病人的目前行為狀況、

確定病人的知識、技能水平和學(xué)習(xí)能力、確定病人態(tài)度和信念、

確定近期內(nèi)病人首先要采取改變的問題，以制定相應(yīng)的教育內(nèi)容指導(dǎo)要具體化，行為改變從小量開始爭取多方面，包括患者家庭和朋友的參與與支持加強隨訪高血壓病的社區(qū)全面防治不同人群健康教育內(nèi)容正常人群高血壓的高危人群已確診的高血壓患者

什么是高血壓，高血壓的危害，健康生活方式，定期監(jiān)測血壓。

高血壓是可以預(yù)防的

什么是高血壓，高血壓的危害，健康生活方式，定期監(jiān)測血壓。

高血壓的危險因素，有針對性的行為糾正和生活方式指導(dǎo)什么是高血壓，高血壓的危害，健康生活方式，定期監(jiān)測血壓。

高血壓的危險因素，有針對性的行為糾正和生活方式指導(dǎo)。高血壓危險分層的概念和意義

非藥物治療與長期隨訪的重要性和堅持終身治療的必要性。高血壓是可以治療的正確認識高血壓藥物的療效和副作用

高血壓病的社區(qū)全面防治防治高血壓的非藥物措施措施目標收縮壓下降范圍減重減少熱量，膳食平衡，增加運動，BMI保持20-24kg/m25-20mmHg/減重10kg膳食限鹽北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下。2-8mmHg減少膳食脂肪總脂肪<總熱量的30%，飽和脂肪<10%，增加新鮮蔬菜每日400-500g，水果100g，肉類50-100g，魚蝦類50g蛋類每周3-4個，奶類每日250g，每日食油20-25g，少吃糖類和甜食。----

高血壓病的社區(qū)全面防治防治高血壓的非藥物措施措施目標收縮壓下降范圍適當體力活動一般每周運動3-5次，每次持續(xù)20-60分鐘。如運動后自我感覺良好，且保持理想體重，則表明運動量和運動方式合適。4-9mmHg樂觀心態(tài)提高應(yīng)激能力通過宣教和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個體的體育，繪畫等文化活動，增加老年人社交機會，提高生活質(zhì)量。——戒煙、限酒不吸煙;不提倡飲酒；如飲酒，男性每日飲酒精量不超過25克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3兩），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1兩）；女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。高血壓及心腦血管病患者應(yīng)戒酒。2-4mmHg

高血壓病的社區(qū)全面防治高血壓的非藥物治療（1）改善生活方式：在任何時候?qū)θ魏尾∪耍òㄑ獕簽檎８咧岛托枰幬镏委煹牟∪耍┒际且环N合理的治療。減重：關(guān)鍵是“吃飯適量，活動適度”。如在人群中平均體重下降5~10公斤，收縮壓可下降5~20mmHg。高血壓患者體重減少10%，則可使胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚改善。限鹽：WHO建議每人每日食鹽量不超過6g。限鹽首先要減少烹調(diào)用鹽及含鹽高的調(diào)料，少食各種咸菜及鹽腌食品。如果北方居民減少日常用鹽一半，南方居民減少1/3，則基本接近WHO建議。高血壓病的社區(qū)全面防治高血壓的非藥物治療（2）減少膳食脂肪

、補充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)

：蛋白質(zhì)質(zhì)量依次為：奶、蛋；魚、蝦；雞、鴨；豬、牛、羊肉；植物蛋白，其中豆類最好。注意補充鉀和鈣：含鉀多含鈣高的食物，如綠葉菜，鮮奶，豆類制品等。多吃蔬菜和水果

：飲食應(yīng)以素食為主，適當肉量最理想。限制飲酒：不提倡用少量飲酒預(yù)防冠心病，提倡高血壓患者應(yīng)戒酒，因飲酒可增加服用降壓藥物的抗性。

WHO對酒的新建議是：酒，越少越好。高血壓病的社區(qū)全面防治高血壓的非藥物治療（3）增加體力活動：具體項目可選擇步行、慢跑、太極拳、門球、氣功等。運動強度必須因人而異，常用運動強度指標可用運動時最大心率達到180（或170）減去年齡。運動頻度一般要求每周3-5次，每次持續(xù)20-60分鐘即可，可根據(jù)運動者身體狀況和所選擇的運動種類以及氣候條件等而定。精神健康：減輕精神壓力，保持平衡心理積極參加社會和集體活動。戒煙：尼古丁會降低服藥的依從性并增加降壓藥物的劑量。高血壓病的社區(qū)全面防治高血壓的藥物治療藥物治療基本目標：實現(xiàn)血壓達標，降低長期心血管總危險。高血壓治療益處首先來自降壓本身，治療達標是關(guān)鍵。收縮壓每降低10~12mmHg和/或舒張壓每降低5~6mmHg國際大量隨機化對照的降壓臨床試驗Advancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004No.1P.32-34高血壓病的社區(qū)全面防治目標血壓JNC-7（2003）大多數(shù)高血壓患者的目標血壓為<140/90mmHg伴糖尿病或慢性腎臟疾病的患者降壓宜<130/80mmHg中國高血壓防治指南（2005）普通高血壓患者降至140/90mmHg以下糖尿病或腎病患者降至130/80mmHg以下老年人收縮壓降至150mmHg以下，如果能耐受可進一步降低ESH（2007）至少應(yīng)低于140/90mmHg，如能耐受，全體高血壓患者均可進一步降低血壓。對高危/很高?；颊哐獕耗繕酥辽俚陀?30/80mmHg。高血壓病的社區(qū)全面防治降壓藥物的種類5類主要降壓藥物利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣拮抗劑低劑量復(fù)方制劑

均可作為降壓治療的起始和維持用藥高血壓病的社區(qū)全面防治影響降壓藥物選擇的主要因素具體患者的心腦血管危險因素狀況、是否有靶器官損害或臨床相關(guān)病癥、是否有限制某類降壓藥使用的臨床情況是否與其它必須使用的藥物有相互作用臨床試驗獲得的證據(jù)強度(適用癥)降壓藥物供應(yīng)情況和價格及患者支付能力患者既往用藥經(jīng)驗

應(yīng)根據(jù)以上情況個體化用藥；盡可能選擇長效降壓藥；沒有必要過分強調(diào)首選用藥，因為要達到目標血壓多需要2種或2種以上降壓藥的聯(lián)合用藥高血壓病的社區(qū)全面防治選擇降壓藥物的參考⑴亞臨床靶器官損害

LVH：ACEI、CCB、ARB

無癥狀動脈粥樣硬化：CCB、ACEI

微量白蛋白尿：ACEI、ARB

腎功能不全：ACEI、ARB⑵臨床事件腦卒中史任何降壓藥心梗史BB、ACEI、ARB

心絞痛BB、CCB

心力衰竭利尿劑、BB、ACEI、ARB、A-d

(ESH/ESC--2007）高血壓病的社區(qū)全面防治選擇降壓藥物的參考⑵臨床事件房顫：復(fù)發(fā)ARB、ACEI

持久BB、非二氫CCBESRD/蛋白尿ACEI、ARB、伴利尿劑外周血管病CCB⑶臨床情況

ISH（老年）利尿劑、CCB

代謝綜合征ACEI、ARB、CCB

糖尿病ACEI、ARB

妊娠CCB、甲基多巴、BB(ESH/ESC--2007）高血壓病的社區(qū)全面防治降壓藥的適用癥噻嗪利尿劑：

——老年收縮期高血壓

——心衰

——黑人高血壓抗醛固酮利尿劑：

——心衰

——心梗后袢利尿劑：——終未期腎病

——心衰(ESH/ESC--2007）β阻滯劑：——心絞痛——心梗后——心衰——心動過速——青光眼——妊娠高血壓病的社區(qū)全面防治降壓藥的適用癥CCB（二氫吡啶）：

——老年ISH——心絞痛

——左室肥厚

——頸/冠動脈硬化

——妊娠

——黑人高血壓

(ESH/ESC--2007）CCB（非二氫吡啶）：——心絞痛——頸動脈硬化——室上速高血壓病的社區(qū)全面防治降壓藥的適用癥ACEI：——心衰——左室功能不良——心梗后——糖尿病腎病——左室肥厚——頸動脈硬化——蛋白尿/微蛋白尿——房顫——代謝綜合征(ESH/ESC--2007）ARB:——心衰——心梗后——糖尿病腎病——蛋白尿/微蛋白尿——左室肥厚——房顫——代謝綜合征——ACEI引起的咳嗽

高血壓病的社區(qū)全面防治高血壓聯(lián)合用藥（1）應(yīng)用單一的抗高血壓藥達標僅30-60%，為使血壓達標，常用一種以上降壓藥，不同類別降壓藥的聯(lián)合，可增強降壓效果，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。單藥治療用于輕型高血壓伴低危/中危者。初始聯(lián)合治療用于2～3級高血壓或心血管危險高危/很高者。2級高血壓以上或高于目標值20mmHg以上的患者，常需聯(lián)合用藥。目標血壓越低，聯(lián)合用藥的比例及藥物種類越多，對二種藥聯(lián)合治療血壓未達標的，可用三種或多種藥治療。固定復(fù)方制劑可簡化治療程序和改善依從性。高血壓病的社區(qū)全面防治高血壓聯(lián)合用藥（2）2007年歐洲高血壓指南將聯(lián)合治療的6角形作了修改，將原來β阻滯劑與利尿劑或α阻滯劑；α阻滯劑與ACEI肯定的聯(lián)合改為不確定的聯(lián)合。這可能與β阻滯劑影響糖脂代謝、α阻滯劑增加心力衰竭的研究有關(guān)。實線相連為合理的組合。高血壓病的社區(qū)全面防治難治性高血壓定義：在應(yīng)用改善生活方式和至少3種抗高血壓藥治療的措施持續(xù)3個月以上，仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標水平時，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓）?？赡艿脑颍何床槌龅睦^發(fā)原因；降壓治療依從性差；仍在應(yīng)用升壓藥；改善生活方式失?。蝗萘控摵蛇^重（利尿劑治療不充分，進展性腎功能不全，高鹽攝入）。假性難治性高血壓的原因常見為單純性診所（白大衣）高血壓；測壓方法有問題（病人上臂較粗時未使用較大的袖帶）。轉(zhuǎn)診：找出原因處理后，仍無效果時，基層醫(yī)生應(yīng)把難治性高血壓病人轉(zhuǎn)至高血壓?？七M行治療。高血壓病的社區(qū)全面防治高血壓危象高血壓急癥特點是血壓嚴重升高（>180/120mmHg）并伴發(fā)進行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層動脈瘤。高血壓亞急癥血壓嚴重升高，但不伴靶器官損害。高血壓病的社區(qū)全面防治高血壓急癥的處理應(yīng)進入加強監(jiān)護室，持續(xù)監(jiān)測血壓和盡快應(yīng)用適合的降壓藥。降壓目標是靜脈輸注降壓藥，1小時使平均動脈血壓迅速下降但不超過25%，在以后的2－6h內(nèi)血壓降至約160/100-110mmHg（應(yīng)除外急性腦卒中）。血壓過度降低可引起腎，腦或冠脈缺血。如果這樣的血壓水平可耐受的和臨床情況穩(wěn)定，在以后24－48h逐步降低血壓達到正常水平。主動脈夾層應(yīng)將SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。常用靜脈降壓藥有硝普鈉，尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛爾、酚妥拉明等。有些高血壓急癥患者用口服短效降壓藥可能有益，如卡托普利、可樂定。高血壓病的社區(qū)全面防治高血壓治療的藥物依從性高血壓患者藥物治療依從性不佳標準：不按處方配藥服，自己補充藥物服藥過多或過少不規(guī)則用藥擅自停藥服用處方藥時飲酒戴俊明等.原發(fā)性高血壓藥物治療依從性研究藥物依從性差的人群特點：年齡<55歲教育水平低高血壓防治知識水平低無高血壓家族史生活方式不健康高血壓病的社區(qū)全面防治加強藥物依從性的因素建立良好的醫(yī)患關(guān)系,加強隨訪簡化治療方案自我監(jiān)測血壓加強健康教育提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平調(diào)整藥品價格建立方便的就診條件幫助病人記憶吃藥，如與生活習(xí)慣聯(lián)系起來，方便藥盒等高血壓病的社區(qū)全面防治

高血壓患者

的社區(qū)管理和轉(zhuǎn)診高血壓病的社區(qū)全面防治高血壓患者的社區(qū)管理原則社區(qū)醫(yī)生在首次隨訪時，應(yīng)進行危險分層；根據(jù)患者危險分層情況，實行分級隨訪和管理；如果由于條件限制不能完全按照指南實施危險分層，也應(yīng)盡可能多地獲取用于危險分層的信息；根據(jù)患者的臨床評估和管理級別，為高血壓患者制定個體化隨訪管理方案；對于登記管理的高血壓患者，應(yīng)建立《社區(qū)高血壓患者管理卡》，在隨訪時，應(yīng)監(jiān)測患者的血壓、各種危險因素和臨床情況的改變以及觀察療效，填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》，同時讓患者了解自己的病情；對所有高血壓患者，均應(yīng)進行健康教育，建議其按照健康處方，采取非藥物干預(yù)措施，改變不良生活方式；將符合轉(zhuǎn)診條件的高血壓患者及時轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院。高血壓病的社區(qū)全面防治雙向轉(zhuǎn)診的原則最大限度發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢及二者的協(xié)同作用。確?；颊甙踩陀行У闹委?；盡量減輕患者的經(jīng)濟負擔；高血壓病的社區(qū)全面防治嚴重合并癥、靶器官損害需轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院的首診患者年輕、血壓水平在3級以上妊娠和哺乳期婦女發(fā)作性血壓高伴心率快多汗怕熱等檢查頸部及腹部有血管雜音，外周血管如雙側(cè)肱動脈、橈動脈、股動脈及足背動脈的搏動不對稱或消失等異常情況雙臂血壓差>20mmHg血鉀偏低，補鉀效果不佳超聲\CT示:腎及腎周有腫物或增生、腎萎縮可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者其它難以處理的情況轉(zhuǎn)診高血壓病的社區(qū)全面防治服藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)靶器官損害等嚴重臨床情況血壓波動很大，臨床處理困難者血壓控制平穩(wěn)后，再度升高并難以控制規(guī)律用藥2-3月，血壓降低不滿意需轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院的復(fù)診患者轉(zhuǎn)診出現(xiàn)高血壓急、慢性并發(fā)癥其他難于處理的情況妊娠或哺乳期有高血壓的婦女高血壓危象（就近做緊急處理，盡快轉(zhuǎn)診）高血壓病的社區(qū)全面防治由上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診至社區(qū)的患者對診斷明確、治療方案確定、血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定的患者，上級醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院由基層醫(yī)生對患者進行長期監(jiān)測、隨訪和管理，以便減輕患者就醫(yī)的各種花費和負擔高血壓病的社區(qū)全面防治社區(qū)高血壓綜合防治管理流程圖社區(qū)人群血壓異常者登記建檔《常見慢病社區(qū)綜合防治管理手冊》低危層中危層高危/很高危層隨訪檢測年度評估血壓控制良好或尚可的患者血壓控制不良或出現(xiàn)并發(fā)癥或符合轉(zhuǎn)出條件的患者血壓正常者健康教育血壓增高患者新發(fā)現(xiàn)的確診制訂和調(diào)整個體化治療方案血壓和伴隨的臨床情況穩(wěn)定綜合醫(yī)院不能確診（轉(zhuǎn)出）（轉(zhuǎn)回社區(qū)）（轉(zhuǎn)出）治療社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)高血壓病的社區(qū)全面防治高血壓診治中的常見誤區(qū)高血壓病的社區(qū)全面防治誤區(qū)一：糖尿病患者不能使用利尿劑正確認識：噻嗪類利尿劑可能增加胰島素抵抗，可出現(xiàn)高胰島素血癥，加重糖尿病。從病情考慮：糖尿病患者選用的降壓藥最好能改善胰島素抵抗，至少不加重糖代謝的障礙，顯然ACEI/ARB和CCB宜首選。從構(gòu)建治療方案的角度考慮：最好采用聯(lián)合用藥的方法，利尿劑與ACEI/ARB的聯(lián)合用藥不僅可增強降壓效果，降低尿蛋白的作用更明顯，也可使血糖、血鉀恢復(fù)正常。從利尿劑的優(yōu)勢考慮：特別推薦利尿劑用于老年高血壓和單純收縮期高血壓，大量循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)證明利尿劑在降低心腦血管事件的可靠作用，伴有糖尿病的患者也不例外。高血壓病的社區(qū)全面防治誤區(qū)二：β受體阻滯劑不適用高血壓治療

正確認識：β受體阻滯劑特別是與噻嗪類利尿劑聯(lián)合使用時，不適宜代謝綜合征或糖尿病高危易患者。對于交感神經(jīng)張力較高的高動力型的高血壓患者，如快速心律失常合并高血壓；心理應(yīng)激、精神壓力增加伴有高血壓者；圍手術(shù)期高血壓等β-阻滯劑適宜作為首選。β受體阻滯劑在心血管病的二級預(yù)防治療中有肯定的作用,冠心病心絞痛、心肌梗死和心力衰竭患者β-阻滯劑仍可作為首選或者一線的降壓藥物。伴或不伴糖尿病的冠心病患者應(yīng)用β受體阻滯劑可降低死亡率、提高生存率。高血壓病的社區(qū)全面防治β受體阻滯劑降舒張壓更有優(yōu)勢薈萃分析收集了354項隨機、雙盲、安慰劑對照研究高血壓病的社區(qū)全面防治β阻滯劑高血壓一線治療地位再獲肯定

2007歐洲高血壓指南指出：五種主要的降壓藥物（噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI、ARB和β阻滯劑）之間，降壓療效相似，心血管事件發(fā)生率和死亡率的差異非常小五種主要的降壓藥物無論是單藥還是聯(lián)合，均適于作為降壓的初始和維持治療。β阻滯劑的優(yōu)先適應(yīng)癥：

—心絞痛

—心肌梗死后

—心力衰竭

—快速性心律失常

—青光眼

—妊娠GiudeppeMancia,etal.JHypertens.200725:1105-87.高血壓病的社區(qū)全面防治正確認識：FurbergerCD,Psa