頸椎病診治與康復指南版

頸椎病診治與康復指南版第一部分前言

A頸椎病是一種常見病和多發(fā)病B患病率約為3.8%-17.6%C男女患病比例約為6:1

第二屆全國頸椎病專題座談會（1992年，青島）頸椎病即頸椎椎間盤退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結構(神經根、脊髓、椎動脈、交感神經等),出現(xiàn)相應得臨床表現(xiàn)。僅有頸椎得退行性改變而無臨床表現(xiàn)者則稱為頸椎退行性改變。隨著現(xiàn)代從事低頭工作方式人群增多，如電腦、空調的廣泛使用，人們屈頸和遭受風寒濕的機會不斷增加，造成頸椎病的患病率不斷上升，且發(fā)病年齡有年輕化的趨勢。第二部分頸椎病得分型

頸型(又稱軟組織型)神經根型脊髓型交感型椎動脈型如果兩種以上類型同時存在,稱為“混合型”。根據受累組織和結構得不同,頸椎病分為:

多在夜間或晨起時發(fā)病,有自然緩解和反復發(fā)作得傾向。30－40歲女性多見。機體受風寒侵襲、感冒、疲勞、睡眠姿勢不當或枕高不適宜,使頸椎過伸或過屈,頸項部某些肌肉、韌帶、神經受到牽張或壓迫。頸部肌肉、韌帶、關節(jié)囊急、慢性損傷,椎間盤退化變性,椎體不穩(wěn),小關節(jié)錯位等。頸型頸椎病神經根型頸椎病神經根型頸椎病是由于椎間盤退變、突出、節(jié)段性不穩(wěn)定、骨質增生或骨贅形成等原因在椎管內或椎間孔處刺激和壓迫頸神經根所致。在各型中發(fā)病率最高，約占60-70%，是臨床上最常見的類型。多為單側、單根發(fā)病，但是也有雙側、多根發(fā)病者。多見于30-50歲者，一般起病緩慢，但是也有急性發(fā)病者。男性多于女性1倍。脊髓型頸椎病得發(fā)病率占頸椎病得12-20%,由于可造成肢體癱瘓,因而致殘率高。多數患者無頸部外傷史。通常起病緩慢,以40-60歲得中年人為多。合并發(fā)育性頸椎管狹窄時,患者得平均發(fā)病年齡比無椎管狹窄者小。脊髓型頸椎病大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點

交感型頸椎病由于椎間盤退變和節(jié)段性不穩(wěn)定等因素,從而對頸椎周圍得交感神經末梢造成刺激,產生交感神經功能紊亂。交感型頸椎病癥狀繁多,多數表現(xiàn)為交感神經興奮癥狀,少數為交感神經抑制癥狀。由于椎動脈表面富含交感神經纖維,當交感神經功能紊亂時常常累及椎動脈,導致椎動脈得舒縮功能異常。因此交感型頸椎病在出現(xiàn)全身多個系統(tǒng)癥狀得同時,還常常伴有得椎-基底動脈系統(tǒng)供血不足得表現(xiàn)。

正常人當頭向一側歪曲或扭動時,其同側得椎動脈受擠壓、使椎動脈得血流減少,但就是對側得椎動脈可以代償,從而保證椎-基底動脈血流不受太大得影響。頸椎出現(xiàn)節(jié)段性不穩(wěn)定和椎間隙狹窄時,可以造成椎動脈扭曲并受到擠壓;椎體邊緣以及鉤椎關節(jié)等處得骨贅可以直接壓迫椎動脈、或刺激椎動脈周圍得交感神經纖維,使椎動脈痙攣而出現(xiàn)椎動脈血流瞬間變化,導致椎-基底供血不全而出現(xiàn)癥狀,因此不伴有椎動脈系統(tǒng)以外得癥狀。椎動脈型頸椎病第三部分頸椎病得臨床表現(xiàn)

頸項強直、疼痛，可有整個肩背疼痛發(fā)僵，不能作點頭、仰頭、及轉頭活動，呈斜頸姿勢。需要轉頸時，軀干必須同時轉動，也可出現(xiàn)頭暈的癥狀。少數患者可出現(xiàn)反射性肩臂手疼痛、脹麻，咳嗽或打噴嚏時癥狀不加重。臨床檢查：急性期頸椎活動絕對受限，頸椎各方向活動范圍近于零度。頸椎旁肌、胸1～胸7椎旁或斜方肌、胸鎖乳頭肌有壓痛，岡上肌、岡下肌也可有壓痛。如有繼發(fā)性前斜角肌痙攣，可在胸鎖乳頭肌內側，相當于頸3～頸6橫突水平，捫到痙攣的肌肉，稍用力壓迫，即可出現(xiàn)肩、臂、手放射性疼痛。頸型頸椎病

頸痛和頸部發(fā)僵,常常就是最早出現(xiàn)得癥狀。有些患者還有肩部及肩胛骨內側緣疼痛。上肢放射性疼痛或麻木。沿著受累神經根得走行和支配區(qū)放射,因此稱為根型疼痛。可以呈發(fā)作性或持續(xù)性。有時癥狀得出現(xiàn)與緩解和患者頸部得位置和姿勢有明顯關系。頸部活動、咳嗽、噴嚏、用力及深呼吸等,可加重?；紓壬现杏X沉重、握力減退,有時出現(xiàn)持物墜落?？捎醒苓\動神經得癥狀,如手部腫脹等。晚期可以出現(xiàn)肌肉萎縮。臨床檢查:頸部僵直、活動受限?；紓阮i部肌肉緊張,有壓痛。椎間孔部位出現(xiàn)壓痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有癥狀加重具有定位意義。椎間孔擠壓試驗和臂叢神經牽拉試驗陽性。神經根型頸椎病

多數患者首先出現(xiàn)一側或雙側下肢麻木、沉重感,隨后逐漸出現(xiàn)行走困難,下肢各組肌肉發(fā)緊、抬步慢,不能快走。繼而出現(xiàn)上下樓梯時需要借助上肢扶著拉手才能登上臺階。嚴重者步態(tài)不穩(wěn)、行走困難。患者雙腳有踩棉感。

出現(xiàn)一側或雙側上肢麻木、疼痛,雙手無力、不靈活,寫字、系扣、持筷等精細動作難以完成,持物易落。嚴重者甚至不能自己進食。

軀干部出現(xiàn)感覺異常,患者常感覺在胸部、腹部、或雙下肢有如皮帶樣得捆綁感,稱為“束帶感”。同時下肢可有燒灼感、冰涼感。脊髓型頸椎病

部分患者出現(xiàn)膀胱和直腸功能障礙。如排尿無力、尿頻、尿急、尿不盡、尿失禁或尿潴留等排尿障礙,大便秘結。性功能減退。病情進一步發(fā)展,患者須拄拐或借助她人攙扶才能行走,直至出現(xiàn)雙下肢呈痙攣性癱瘓,臥床不起,生活不能自理。

臨床檢查:頸部多無體征。上肢或軀干部出現(xiàn)節(jié)段性分布得淺感覺障礙區(qū),深感覺多正常,肌力下降,雙手握力下降。四肢肌張力增高,可有折刀感;腱反射活躍或亢進:包括肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜、膝腱、跟腱反射;髕陣攣和踝陣攣陽性。病理反射陽性:如上肢Hoffmann征、Rossolimo(羅索里摩)征、下肢Barbinski征、Chacdack征。淺反射如腹壁反射、提睪反射減弱或消失。如果上肢腱反射減弱或消失,提示病損在該神經節(jié)段水平。脊髓型頸椎病

頭部癥狀如頭暈或眩暈、頭痛或偏頭痛、頭沉、枕部痛,睡眠欠佳、記憶力減退、注意力不易集中等。偶有因頭暈而跌倒者。眼耳鼻喉部癥狀眼脹、干澀或多淚、視力變化、視物不清等;耳鳴、耳堵、聽力下降;鼻塞、“過敏性鼻炎”,咽部異物感、口干、聲帶疲勞等;味覺改變等。胃腸道癥狀惡心甚至嘔吐、腹脹、腹瀉、消化不良、噯氣以及咽部異物感等。心血管癥狀心悸、胸悶、心率變化、心律失常、血壓變化等。交感型頸椎病

面部或某一肢體多汗、無汗、畏寒或發(fā)熱，有時感覺疼痛、麻木但是又不按神經節(jié)段或走行分布。以上癥狀往往與頸部活動有明顯關系，坐位或站立時加重，臥位時減輕或消失。頸部活動多、長時間低頭、在電腦前工作時間過長或勞累時明顯，休息后好轉。

臨床檢查：頸部活動多正常、頸椎棘突間或椎旁小關節(jié)周圍的軟組織壓痛。有時還可伴有心率、心律、血壓等的變化。交感型頸椎病椎動脈型頸椎病fgh發(fā)作性眩暈，復視伴有眼震。有時伴隨惡心、嘔吐、耳鳴或聽力下降。這些癥狀與頸部位置改變有關。下肢突然無力猝倒，但是意識清醒，多在頭頸處于某一位置時發(fā)生。偶有肢體麻木、感覺異常。可出現(xiàn)一過性癱瘓，發(fā)作性昏迷。第四部分頸椎病得診斷標準具有典型得落枕史及上述頸項部癥狀體征;影像學檢查可正?；騼H有生理曲度改變或輕度椎間隙狹窄,少有骨贅形成。頸型

神經根型具有根性分布得癥狀(麻木、疼痛)和體征;椎間孔擠壓試驗或/和臂叢牽拉試驗陽性;影像學所見與臨床表現(xiàn)基本相符合;排除頸椎外病變(胸廓出口綜合征、網球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎等)所致得疼痛。

影像學顯示頸椎退行性改變、頸椎管狹窄,并證實存在與臨床表現(xiàn)相符合得頸脊髓壓迫;

除外進行性肌萎縮性脊髓側索硬化癥、脊髓腫瘤、脊髓損傷、繼發(fā)性粘連性蛛網膜炎、多發(fā)性末梢神經炎等。

出現(xiàn)頸脊髓損害得臨床表現(xiàn);脊髓型交感型診斷較難,目前尚缺乏客觀得診斷指標。出現(xiàn)交感神經功能紊亂得臨床表現(xiàn)、影像學顯示頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定。對部分癥狀不典型得患者,如果行星狀神經節(jié)結封閉或頸椎高位硬膜外封閉后,癥狀有所減輕,則有助于診斷。除外其她原因所致得眩暈。

排除耳源性眩暈腦源性眩暈血管源性眩暈其他原因眼源性眩暈交感性除外其他原因導致的眩暈；4曾有猝倒發(fā)作、并伴有頸性眩暈；1旋頸試驗陽性；2影像學顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關節(jié)增生;3頸部運動試驗陽性。5椎動脈型影象學及其其她輔助檢查X線檢查就是頸椎損傷及某些疾患診斷得重要手段,也就是頸部最基本最常用得檢查技術,即使在影像學技術高度發(fā)展得條件下,也就是不可忽視得一種重要檢查方法。X線平片對于判斷損傷得疾患嚴重程度、治療方法選擇、治療評價等提供影像學基礎。常拍攝全頸椎正側位片,頸椎伸屈動態(tài)側位片,斜位攝片,必要時拍攝頸1-2開口位片和斷層片。正位片可見鉤椎關節(jié)變尖或橫向增生、椎間隙狹窄;側位片見頸椎順列不佳、反曲、椎間隙狹窄、椎體前后緣骨贅形成、椎體上下緣(運動終板)骨質硬化、發(fā)育性頸椎管狹窄等;過屈、過伸側位可有節(jié)段性不穩(wěn)定;左、右斜位片可見椎間孔縮小、變形。有時還可見到在椎體后緣有高密度得條狀陰影——頸椎后縱韌帶骨化(Ossificationofposteriorlongitudinalligament,OPLL)。影象學及其其她輔助檢查

頸椎管測量方法(見圖一):在頸椎側位X線片上,C3到C6任何一個椎節(jié),椎管得中矢狀徑與椎體得中矢狀徑得比值如果小于或等于0、75,即診斷為發(fā)育性頸椎管狹窄。節(jié)段性不穩(wěn)定在交感型頸椎病得診斷上有重要意義,測量方法(見圖2):即在頸椎過屈過伸側位片上,于椎體后緣連線延長線與滑移椎體下緣相交一點至同一椎體后緣之距離之和≥2mm;椎體間成角>11°。

CT可以顯示出椎管得形狀及OPLL得范圍和對椎管得侵占程度;脊髓造影配合CT檢查可顯示硬膜囊、脊髓和神經根受壓得情況。影象學及其其她輔助檢查

頸部MRI檢查則可以清晰地顯示出椎管內、脊髓內部得改變及脊髓受壓部位及形態(tài)改變,對于頸椎損傷、頸椎病及腫瘤得診斷具有重要價值。當頸椎間盤退變后,其信號強度亦隨之降低,無論在矢狀面或橫斷面,都能準確診斷椎間盤突出。磁共振成像在頸椎疾病診斷中,不僅能顯示頸椎骨折與椎間盤突出向后壓迫硬脊膜囊得范圍和程度,而且尚可反映脊髓損傷后得病理變化。脊髓內出血或實質性損害一般在T2加權圖像上表現(xiàn)為暗淡和灰暗影像。而脊髓水腫常以密度均勻得條索狀或梭形信號出現(xiàn)。影象學及其其她輔助檢查

經顱彩色多普勒(TCD)、數字減影血管造影(DSA)、磁共振血管造影(MRA)可探查基底動脈血流、椎動脈顱內血流,推測椎動脈缺血情況,就是檢查椎動脈供血不足得有效手段,也就是臨床診斷頸椎病,尤其就是椎動脈型頸椎病得常用檢查手段。椎動脈造影和椎動脈“B超”對診斷有一定幫助。第五部分頸椎病得治療

治療目前報道90-95％的頸椎病患者經過非手術治療獲得痊愈或緩解,僅一小部分患者經非手術治療無效或病情嚴重而需要手術治療。手術非手術非手術治療

非手術治療目前主要就是采用中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結合以及康復治療等綜合療法,中醫(yī)藥治療手段結合西藥消炎鎮(zhèn)痛、擴張血管、利尿脫水、營養(yǎng)神經等類藥物。中醫(yī)藥辨證治療頸型頸椎病:宜疏風解表、散寒通絡,常用桂枝加葛根湯(桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗、葛根)或葛根湯(葛根、麻黃、桂枝、芍藥、生姜、大棗、甘草),伴有咽喉炎癥者加大元參、板蘭根、金銀花等。神經根型頸椎病:分為:以痛為主,偏瘀阻寒凝,宜祛瘀通絡,常用身痛逐瘀湯(當歸、川芎、沒藥、桃仁、羌活、紅花、五靈脂、秦艽、香附、牛膝、地龍、炙草);如偏濕熱,宜清熱利濕,用當歸拈痛湯(當歸、黨參、苦參、蒼術、白術、升麻、防己、羌活、葛根、知母、豬苓、茵陳、黃芩、澤瀉、甘草、大棗),如伴有麻木,在上述方中加止痙散(蜈蚣、全蝎)。以麻木為主,伴有肌肉萎縮,取益氣化瘀通絡法,常用補陽還五湯(黃芪、當歸、川芎、芍藥、桃仁、紅花、地龍)加蜈蚣、全蝎等。椎動脈型頸椎病,分為:頭暈伴頭痛者,偏瘀血宜祛瘀通絡、化濕平肝,常用血府逐瘀湯(當歸、川芎、赤芍、生地、桃仁、紅花、牛膝、柴胡、枳殼、桔梗、甘草);偏痰濕,宜半夏白術天麻湯(半夏、白術、天麻、茯苓、陳皮、甘草、大棗)等。頭暈頭脹如裹,脅痛、口苦、失眠者,屬膽胃不和,痰熱內擾,宜理氣化痰、清膽和胃,常用溫膽湯(半夏、茯苓、陳皮、竹茹、枳實、甘草)。頭暈神疲乏力、面少華色者,取益氣和營化濕法,常用益氣聰明湯(黃芪、黨參、白芍、黃柏、升麻、葛根、蔓荊子、甘草)。中醫(yī)藥辨證治療脊髓型頸椎病:肌張力增高,胸腹有束帶感者取祛瘀通腑法,用復元活血湯(大黃、柴胡、紅花、桃仁、當歸、天花粉、穿山甲、炙甘草)。如下肢無力、肌肉萎縮者,取補中益氣,調養(yǎng)脾腎法,地黃飲子(附子、桂枝、肉蓯蓉、山茱萸、熟地、巴戟天、石菖蒲、遠志、石斛、茯苓、麥冬、五味子)合圣愈湯(黃芪、黨參、當歸、赤芍、川芎、熟地、柴胡)。交感型頸椎病癥狀較多,宜根據病情辨證施治。中藥外治療法

有行氣散瘀、溫經散寒、舒筋活絡或清熱解毒等不同作用得中藥制成不同得劑型,應用在頸椎病患者得有關部位。頸椎病中藥外治得常用治法有騰藥、敷貼藥、噴藥等。推拿和正骨手法具有調整內臟功能、平衡陰陽、促進氣血生成、活血祛瘀、促進組織代謝、解除肌肉緊張、理筋復位得作用?；臼址ㄓ心Ψā⑷喾?、點法、按法與扳法。特別強調得就是,推拿必須由專業(yè)醫(yī)務人員進行。頸椎病手法治療宜柔和,切忌暴力。椎動脈型、脊髓型患者不宜施用后關節(jié)整復手法。難以除外椎管內腫瘤等病變者、椎管發(fā)育性狹窄者、有脊髓受壓癥狀者、椎體及附件有骨性破壞者、后縱韌帶骨化或頸椎畸形者、咽,喉,頸,枕部有急性炎癥者、有明顯神經官能癥者,以及診斷不明得情況下,禁止使用任何推拿和正骨手法。

針灸療法

包括針法與灸法。針法就就是用精制得金屬針刺入人體得一定部位中,用適當得手法進行刺激,而灸法則就是用艾條或艾炷點燃后熏烤穴位進行刺激,通過刺激來達到調整人體經絡臟腑氣血得功能,防治疾病得目得?？祻椭委?-物理因子治療直流電離子導入療法低頻調制得中頻電療法超短波療法超聲波療法超聲電導靶向透皮給藥治療高電位療法光療其她療法康復治療--牽引治療頸椎牽引就是治療頸椎病常用且有效得方法。頸椎牽引有助于解除頸部肌肉痙攣,使肌肉放松,緩解疼痛;松解軟組織粘連,牽伸攣縮得關節(jié)囊和韌帶;改善或恢復頸椎得正常生理彎曲;使椎間孔增大,解除神經根得刺激和壓迫;拉大椎間隙,減輕椎間盤內壓力。調整小關節(jié)得微細異常改變,使關節(jié)嵌頓得滑膜或關節(jié)突關節(jié)得錯位得到復位;頸椎牽引治療時必須掌握牽引力得方向(角度)、重量和牽引時間三大要素,才能取得牽引得最佳治療效果。牽引治療牽引方式:常用枕頜布帶牽引法,通常采用坐位牽引,但病情較重或不能坐位牽引時可用臥式牽引?？梢圆捎眠B續(xù)牽引,也可用間歇牽引或兩者相結合。牽引角度:一般按病變部位而定,如病變主要在上頸段,牽引角度宜采用0-10°,如病變主要在下頸段(頸5-7),牽引角度應稍前傾,可在15-30°之間,同時注意結合患者舒適來調整角度。牽引重量:間歇牽引得重量可以其自身體重得10%-20%確定,持續(xù)牽引則應適當減輕。一般初始重量較輕,如6kg開始,以后逐漸增加。牽引時間:牽引時間以連續(xù)牽引20分鐘,間歇牽引則20-30分鐘為宜,每天一次,10-15天為一療程。牽引治療注意事項:應充分考慮個體差異,年老體弱者宜牽引重量輕些,牽引時間短些,年輕力壯則可牽重些長些;牽引過程要注意觀察詢問患者得反應,如有不適或癥狀加重者應立即停止牽引,查找原因并調整、更改治療方案。牽引禁忌癥:牽引后有明顯不適或癥狀加重,經調整牽引參數后仍無改善者;脊髓受壓明顯、節(jié)段不穩(wěn)嚴重者;年邁椎骨關節(jié)退行性變嚴重、椎管明顯狹窄、韌帶及關節(jié)囊鈣化骨化嚴重者。手法治療手法治療就是頸椎病治療得重要手段之一,就是根據頸椎骨關節(jié)得解剖及生物力學得原理為治療基礎,針對其病理改變,對脊椎及脊椎小關節(jié)進行推動、牽拉、旋轉等手法進行被動活動治療,以調整脊椎得解剖及生物力學關系,同時對脊椎相關肌肉、軟組織進行松解、理順,達到改善關節(jié)功能、緩解痙攣、減輕疼痛得目得。常用得方法有中式手法及西式手法。中式手法指中國傳統(tǒng)得按摩推拿手法,一般包括骨關節(jié)復位手法及軟組織按摩手法。西式手法在我國常用得有麥肯基(Mckenzie)方法、關節(jié)松動手法(Maitland手法),脊椎矯正術(chiropractic)等。應特別強調得就是,頸椎病得手法治療必須由訓練有素得專業(yè)醫(yī)務人員進行。手法治療宜根據個體情況適當控制力度,盡量柔和,切忌暴力。難以除外椎管內腫瘤等病變者、椎管發(fā)育性狹窄者、有脊髓受壓癥狀者、椎體及附件有骨性破壞者、后縱韌帶骨化或頸椎畸形者、咽,喉,頸,枕部有急性炎癥者、有明顯神經官能癥者,以及診斷不明得情況下,慎用或禁止使用任何推拿和正骨手法。運動治療頸椎得運動治療就是指采用合適得運動方式對頸部等相關部位以至于全身進行鍛煉。運動治療可增強頸肩背肌得肌力,使頸椎穩(wěn)定,改善椎間各關節(jié)功能,增加頸椎活動范圍,減少神經刺激,減輕肌肉痙攣,消除疼痛等不適,矯正頸椎排列異常或畸形,糾正不良姿勢。長期堅持運動療法可促進機體得適應代償過程,從而達到鞏固療效,減少復發(fā)得目得。頸椎運動療法常用得方式有徒手操、棍操、啞鈴操等,有條件也可用機械訓練。類型通常包括頸椎柔韌性練習、頸肌肌力訓練、頸椎矯正訓練等。此外,還有全身性得運動如跑步、游泳、球類等也就是頸椎疾患常用得治療性運動方式。可以指導頸椎病患者采用“頸肩疾病運動處方”。運動療法適用于各型頸椎病癥狀緩解期及術后恢復期得患者。具體得方式方法因不同類型頸椎病及不同個體體質而異,應在?？漆t(yī)師指導下進行。矯形支具應用頸椎得矯形支具主要用于固定和保護頸椎,矯正頸椎得異常力學關系,減輕頸部疼痛,防止頸椎過伸、過屈、過度轉動,避免造成脊髓、神經得進一步受損,減輕脊髓水腫,減輕椎間關節(jié)創(chuàng)傷性反應,有助于組織得修復和癥狀得緩解,配合其她治療方法同時進行,可鞏固療效,防止復發(fā)。最常用得有頸圍、頸托,可應用于各型頸椎病急性期或癥狀嚴重得患者。頸托也多用于頸椎骨折、脫位,經早期治療仍有椎間不穩(wěn)定或半脫位得患者。乘坐高速汽車等交通工具時,無論有還就是沒有頸椎病,戴頸圍保護都很有必要。但應避免不合理長期使用,以免導致頸肌無力及頸椎活動度不良。無論那一型頸椎病,其治療得基本原則就是遵循先非手術治療,無效后再手術這一基本原則。這不僅就是由于手術本身所帶來得痛苦和易引起損傷及并發(fā)癥,更為重要得就是頸椎病