危重病人病情觀察

危重病人病情觀察危重病人概述

危重病人就是指:病情嚴(yán)重,隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)得病人。病情觀察得意義

病情觀察,即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽(tīng)、嗅、觸等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得有關(guān)病人及其環(huán)境得信息過(guò)程。護(hù)理人員具備得條件

1)廣博得醫(yī)學(xué)知識(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)霉ぷ髯黠L(fēng)、一絲不茍、高度得責(zé)任心及訓(xùn)練有素得觀察能力。2)做到五勤:勤巡視、勤觀察、勤思考、勤記錄。病情觀察得方法

(一)直接觀察法視診聽(tīng)診觸診叩診

嗅覺(jué)詢問(wèn)

思考(二)間接觀察法1、通過(guò)與病人、醫(yī)生、家屬

親友得交談、各種交接班、閱讀病歷、報(bào)告單獲取病情得信息。2、借助儀器觀察病情觀察得內(nèi)容

1、發(fā)育與營(yíng)養(yǎng)就是以身高、胸圍、體型、身體各部分得對(duì)稱性得年齡比較來(lái)評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)以皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪和肌肉發(fā)育來(lái)判斷。病情觀察得內(nèi)容2、面容與表情面容與表情可以反映病人得精神狀態(tài)與病情得輕重緩急。如高熱病人,表現(xiàn)為兩頰潮紅、呼吸急促、口唇干裂等急性病容;肺結(jié)核長(zhǎng)期發(fā)熱病人,由于久病體虛,消耗及營(yíng)養(yǎng)差,往往表現(xiàn)為消瘦無(wú)力、面色蒼白、精神萎靡、雙目無(wú)神等慢性病容;休克病人表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、口唇紫紺等重病面容;破傷風(fēng)病人呈苦笑面容;某些疾病引起疼痛時(shí)病人常呈雙眉緊皺、閉目呻吟、輾轉(zhuǎn)不安等痛苦病容。病情觀察得內(nèi)容

3、皮膚與黏膜

某些疾病得病情變化可通過(guò)皮膚黏膜反映出來(lái)。如休克病人皮膚潮濕、四肢發(fā)冷、面色蒼白;鞏膜和皮膚黃染時(shí)表示黃疸,常就是肝膽疾病得癥狀;心肺功能不全得病人因缺氧而使皮膚黏膜、特別就是口唇及四肢末梢出現(xiàn)紫紺;失水病人皮膚干燥、彈性降低。因此,觀察病人時(shí)應(yīng)注意皮膚得彈性、顏色、溫度濕度及有無(wú)皮疹、出血、水腫等情況。對(duì)長(zhǎng)期臥床得病人還應(yīng)觀察褥瘡好發(fā)部位得皮膚色澤及變化情況。病情觀察得內(nèi)容4、飲食與睡眠

飲食在疾病治療中占有重要位置,故應(yīng)觀察病人得食欲、食量、飲水量、有無(wú)厭食和嗜食異物等情況以及治療專用飲食得情況。如糖尿病病人飲食控制得好壞與治療效果有密切得關(guān)系。睡眠得深淺、時(shí)間得長(zhǎng)短、有無(wú)失眠或嗜睡等現(xiàn)象均應(yīng)仔細(xì)觀察。對(duì)肝昏迷或腦溢血病人意識(shí)傷失后發(fā)出得鼾音要仔細(xì)辨別,如有懷疑,可觀察病人能否喚醒,了解有無(wú)意識(shí)障礙。病情觀察得內(nèi)容5、排泄物得觀察1)尿液得觀察尿量

正常成人一晝排出尿量1000-2000ml。每晝夜尿量經(jīng)常超過(guò)2500ml稱多尿,一晝夜排尿量少于400ml稱為少尿,少于50-100ml或12小時(shí)內(nèi)完全無(wú)尿者稱無(wú)尿或尿閉。病情觀察得內(nèi)容2)尿液性質(zhì)顏色;正常尿液呈淺黃色,顏色得變化與尿量、酸堿度、攝入得飲食、服用得藥物等因素有關(guān)。如大量飲水時(shí)‘尿量增多且色淡;尿少時(shí)濃度高顏色加深;吃富含胡蘿卜色素得食物或服用核黃素藥物及某些中藥如大黃等時(shí),尿呈黃褐色;尿中有血液時(shí)為紅色或棕色;有膿細(xì)胞時(shí)呈白色混濁;膽紅素尿呈黃核色;乳糜尿呈乳白色。透明度、比重和沉淀:正常尿液澄清、透明、比重隨尿量而異,波動(dòng)范圍為1、003-1、030、平均值為1、010-1、025,通過(guò)尿比重得觀察,可以了解腎庒濃縮功能。正常尿液呈弱酸性,食物或藥物可以改變尿液酸堿度。大便得觀察量:正常糞便得多少和食物有關(guān),素食者量較多,食肉及蛋白質(zhì)者量較少,當(dāng)胰腺疾病造成脂肪下痢得情況時(shí),糞便中脂肪很多,至使糞量增加形狀及堅(jiān)度:糞便得堅(jiān)度有硬、軟、稀及水樣四種,形狀有成形與不成形等區(qū)別,正常者,糞便柔軟、成形,便秘時(shí)如栗子樣;直腸、肛門(mén)狹窄或部分腸梗阻時(shí),糞便常呈便條或帶狀。大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜大便得觀察1、顏色:正常糞便因含膽色素,呈黃褐色,或因攝入食物及藥物不同而發(fā)生變化。黃色糞便與攝入牛奶、谷物或藥物大黃有關(guān);綠色糞便與攝人蔬菜有關(guān)。灰白色或陶土色常在鋇劑檢查后或患阻塞性黃疽時(shí)出現(xiàn);醬色或柏油色常見(jiàn)于攝入咖啡、血、鐵劑、及中藥地榆。藕節(jié)炭等藥物后以及上消化道出血后;鮮紅色得血便常見(jiàn)于腸下段出血,如痔瘡、肛裂、腸息肉或腸癌等大便得觀察2、氣味:糞便得氣味就是由于蛋白質(zhì)經(jīng)細(xì)菌分解發(fā)酵面產(chǎn)生,并與食物種類和腸道疾病有關(guān)。特殊腐臭味便常見(jiàn)于壞死性腸炎、直腸潰瘍、腸癌等。3、粘液和膿:正常糞便含有極少量混勻得粘液。大量得粘液則常見(jiàn)于腸道炎癥,兼有血液者常見(jiàn)于痢疾,腸套疊等,膿則常見(jiàn)于痢疾、肛門(mén)周?chē)摨?及直腸癌等。痰液得觀察

肺、支氣管發(fā)生病變、呼吸道粘膜受到刺激,分泌物增多,可有痰液咳出。如肺炎雙球菌咳出鐵銹色痰;肺水腫病人咳出粉紅色泡沫痰;支氣管擴(kuò)張病人痰量多,每天可達(dá)數(shù)十到數(shù)百毫升,多為黃色膿性痰,靜置后可分三層。因此,觀察痰液得性質(zhì)、顏色、氣味和量對(duì)疾病得診斷有一定得幫助。體溫得觀察

正常人口腔舌下溫度為36、3－37、2℃,直腸溫度36、5-37、7℃,腋下溫度為36-37℃。根據(jù)發(fā)熱程度得高低,發(fā)熱可以分為低熱、中度熱、高熱以及超高熱。以口腔溫度為例,低熱不超過(guò)38℃,中度熱

38、1~39℃,高熱

39、1~41℃,超高熱

41℃及以上、發(fā)熱得類型

(1)稽留熱:體溫在39℃以上,每日波動(dòng)范圍不超1℃。

(2)弛張熱:體溫高時(shí)在39℃以上,低時(shí)可接近正常,每日波動(dòng)范圍很大,高低相差1℃以上。

(3)間歇熱:就是發(fā)熱期與無(wú)熱期每隔一、二天交替出現(xiàn),如:隔日發(fā)熱一次得瘧疾等。

(4)不規(guī)則發(fā)熱:每日發(fā)熱高低不等,沒(méi)有規(guī)律,呈不規(guī)則波動(dòng)。

脈搏得觀察

隨著心臟得收縮與舒張,在表淺動(dòng)脈上可摸到一次搏動(dòng)稱為脈搏。當(dāng)心室收縮時(shí),動(dòng)脈內(nèi)壓力增加,管壁擴(kuò)張,心臟舒張時(shí),動(dòng)脈內(nèi)壓力下降,管壁回縮,大動(dòng)脈壁得這種有節(jié)律得舒縮向外周血管傳導(dǎo),就產(chǎn)生了脈搏。因此正常情況下脈率和心率就是一致得。成人正常安靜時(shí)脈搏次數(shù)就是每分鐘60次-100次。呼吸得觀察

呼吸就是人體內(nèi)外環(huán)境之間得氣體交換,主要就是吸入氧氣,呼出二氧化碳。呼吸主要就是受神經(jīng)系統(tǒng)、化學(xué)及物理因素得調(diào)節(jié),正常得呼吸速率成人在安靜狀態(tài)下每分鐘為16次-20次,深度較均勻,有一定得節(jié)律。吸氣較呼氣略長(zhǎng),吸氣與呼氣之比為1:1、5-1:2。異常呼吸得觀察

(1)頻率異常:呼吸增快呼吸頻率增快,成人每分鐘超過(guò)24次,稱呼吸增快或氣促。見(jiàn)于高熱、缺氧等病人。呼吸減慢呼吸頻率減少,成人每分鐘少于10次,稱呼吸減慢。見(jiàn)于顱內(nèi)疾病、安眠藥中毒等。異常呼吸得觀察

(2)節(jié)律異常:潮式呼吸呼吸,就是一種周期性得呼吸異常。開(kāi)始呼吸淺慢,以后逐漸加快加深,達(dá)高潮后,又逐漸變淺變慢,而后呼吸暫停數(shù)秒(約5～30秒)后,再次出現(xiàn)上述狀態(tài)得呼吸,如此周而復(fù)始,其呼吸運(yùn)動(dòng)呈潮水漲落般得狀態(tài),故稱潮式呼吸。見(jiàn)于腦溢血、顱內(nèi)壓增高病人。血壓得觀察

血壓就是指在血管內(nèi)流動(dòng)得血液對(duì)血管壁得側(cè)壓力。當(dāng)血液射入主動(dòng)脈,此時(shí)動(dòng)脈得壓力最高,稱為收縮壓;當(dāng)心臟舒張時(shí),動(dòng)脈管壁彈性回縮,壓力降至最低位,稱為舒張壓。正常成人安靜時(shí)收縮壓為12－18kPa(90～140mmHg)舒張壓為8～12kPa(60～90mmHg),脈壓為4～5、3kPa(30～40mmHg),無(wú)年齡界限。意識(shí)狀態(tài)得觀察

1、意識(shí):就是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞動(dòng)能活動(dòng)得綜合表現(xiàn),即對(duì)環(huán)境得知覺(jué)狀態(tài)。

2、意識(shí)障礙:就是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界刺激缺乏正常反應(yīng)得一種精神狀態(tài)。意識(shí)障礙根據(jù)程度可分1嗜睡:呼之能應(yīng),刺激能喚醒,醒后能正確回答問(wèn)題。2模糊:患者對(duì)周?chē)?、事、物有反?yīng),但定向力差,能回答問(wèn)題,但不一定準(zhǔn)確,3昏睡:比嗜睡深而又較淺昏迷得意識(shí)障礙,患者不能自動(dòng)覺(jué)醒,但在強(qiáng)烈刺激下能睜眼,呻吟,躲避,可作簡(jiǎn)短而模糊得回答,但反應(yīng)時(shí)間持續(xù)很短,很快又進(jìn)入昏睡狀態(tài)意識(shí)障礙根據(jù)程度可分4淺昏迷:意識(shí)大部分喪失,生命體征無(wú)明顯改變,無(wú)自主活動(dòng),對(duì)光、聲刺激無(wú)反應(yīng),生理反應(yīng)存在,對(duì)疼痛刺激有保護(hù)性反應(yīng),如痛苦表情、肢體退縮。大小便可能出現(xiàn)潴留或者失禁。若無(wú)癱瘓,深淺反射仍可存留。意識(shí)障礙根據(jù)程度可分5、中昏迷:意識(shí)完全喪失,生命體征可有改變,呼之不應(yīng)也不睜眼,肢體偶有無(wú)目得活動(dòng),有時(shí)躁動(dòng)不安。對(duì)疼痛刺激反應(yīng)遲鈍。壓迫眶上神經(jīng)時(shí),可有皺額或肢體抗拒動(dòng)作?？人院屯萄史瓷浯嬖?。有或無(wú)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,瞳孔大小和對(duì)光反射可正常,角膜反射存在,有大小便失禁或潴留。腱反射可亢減退,淺反射消失或遲鈍。意識(shí)障礙根據(jù)程度可分6、深昏迷。對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng),生命體征有明顯變化,呼吸不規(guī)則,血壓下降,角膜反射,瞳孔反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)、咳嗽反射和吞咽反射皆消失。肢體無(wú)自主活動(dòng),伴深(腱)反射與病理反射。常有大小便失禁或潴留。

7、譫妄狀態(tài):有感知覺(jué)過(guò)敏,感覺(jué)異常,豐富得錯(cuò)覺(jué)與幻覺(jué)。

瞳孔得觀察

正常得瞳孔:圓形、雙側(cè)等圓等大、居中、邊緣整齊、直經(jīng)2、5~4、5MM、對(duì)光反射雙側(cè)相等且靈敏。當(dāng)光線照射瞳孔時(shí)雙側(cè)瞳孔立即縮小,移去光源后又迅速恢復(fù)原態(tài)。當(dāng)一側(cè)瞳孔受到光線刺激后,對(duì)側(cè)也立即縮小。

異常瞳孔

雙側(cè)瞳孔:直徑<2mm(縮小)見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒;瞳孔<1mm(針尖樣)氯丙存、嗎啡中毒;雙側(cè)瞳孔抗大,常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)損傷、顛茄類藥物中毒;雙側(cè)瞳孔忽大忽小,為腦疝早期得癥狀,因顱內(nèi)占位病變對(duì)腦干得壓迫,而引起瞳孔大小異常;一側(cè)瞳孔礦大、固定表示同側(cè)硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫或鉤回疝,危重病人瞳孔突然礦大,常就是病情急劇變化得標(biāo)志。中心靜脈壓

就是上下腔靜脈右心房處得壓力。通過(guò)上下靜脈或右心房?jī)?nèi)側(cè)管測(cè)得,她反映右心房壓,就是臨床觀察血液動(dòng)力學(xué)得主要指標(biāo)之一,她受右心泵血功能、循環(huán)靜脈系統(tǒng)血管緊張度3個(gè)因素影響,測(cè)定CVP對(duì)了解有循環(huán)備容量和右心功能有重要意義,正常值為(5-12cmH2O)。中心靜脈壓可作為臨床上作為補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量得指標(biāo)1、中心靜脈壓及血壓均低,示血容量不足2、中心靜脈壓低,血壓正常,示心臟手速功能良好,血容量輕度不足。3、中心靜脈壓高,血壓低,示心輸出量降低(常見(jiàn)于心衰),而血容量相對(duì)過(guò)多。中心靜脈壓動(dòng)脈壓得監(jiān)測(cè)

適用于休克、重癥疾病、嚴(yán)重得周?chē)苁湛s、進(jìn)行大手術(shù)或有生命危險(xiǎn)手術(shù)斌人得術(shù)中和手術(shù)后監(jiān)護(hù),其她存在高危情況病人得監(jiān)護(hù)。

注意事項(xiàng)1、嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作2、測(cè)壓管得零點(diǎn)必須與右心房在同一水平面,體味變動(dòng)時(shí)應(yīng)注意調(diào)整。3、保持靜脈導(dǎo)管通暢,每次測(cè)壓所流入打偶安得血液應(yīng)沖洗干凈。4、校零時(shí),關(guān)閉病人端(一個(gè)大壓下),測(cè)量時(shí),關(guān)閉大氣端(測(cè)病人得CVP)。注意事項(xiàng)導(dǎo)管留置時(shí)間一般不超過(guò)5-7天,以免引起靜脈脈炎。血管收縮藥物可導(dǎo)致性靜脈壓升高,因此,測(cè)壓前暫停使用。若導(dǎo)管不通時(shí),可以變動(dòng)導(dǎo)管得位置或用肝素、3、8%枸櫞酸鈉沖洗。拔管時(shí),應(yīng)用注射器抽吸,以防剪短有附著得血全脫落形成全塞。拔管后,要專人長(zhǎng)時(shí)間按壓半小時(shí)以上,防止出血或血腫得形成,了解病人得凝血功能,并動(dòng)態(tài)觀察