醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

第第頁醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案***中醫(yī)院***年醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案一、目的：通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃虼_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平，不絕發(fā)展。二、目標(biāo)：漸漸推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作實(shí)現(xiàn)法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、設(shè)施規(guī)范化、努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量實(shí)現(xiàn)重慶市二級(jí)甲等婦幼保健院水平。三、健全質(zhì)量管理及考核組織1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染科及緊要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任構(gòu)成。負(fù)責(zé)訂立修改全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，訂立適合我院的醫(yī)療工作制度，診療、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)訂立與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、過錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)訂立、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲治法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技等人構(gòu)成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。2、各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)引導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量掌控小組二級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。3、建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。四、健全規(guī)章制度1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制為小組內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)。2、重點(diǎn)對十四項(xiàng)核心制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查。3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度。漸漸建立影像、檢驗(yàn)、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。五、加強(qiáng)法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進(jìn)人員崗前教育，必需進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。3、不定期舉辦全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。4、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。5、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)人人參加，人人過關(guān)。要把“三基”“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)、新生兒復(fù)蘇技術(shù)操作及常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。六、醫(yī)療安全管理1、堅(jiān)固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負(fù)責(zé)的精神做好每一項(xiàng)診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，采取有效措施，加強(qiáng)職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。2、相關(guān)科室要組織開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評(píng)價(jià)、改進(jìn)工作，并進(jìn)一步完善突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。3、嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入、報(bào)批、審核制度，降低醫(yī)療安全隱患。4、相關(guān)部門要定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，努力減少醫(yī)療安全隱患，組織訂立重點(diǎn)醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重點(diǎn)醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，組織訂立防范非醫(yī)療因素引起的意外損害事件的措施及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。5、建立和完善醫(yī)、患溝通制度，自動(dòng)加強(qiáng)與病人的溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱誠接待、耐性解釋及時(shí)受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問題，堅(jiān)決整改。6、要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的功能狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維護(hù)和修理制度，保證24小時(shí)都能供應(yīng)維護(hù)和修理服務(wù)。7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預(yù)案。七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系1、分級(jí)管理及考核⑴各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)看法及措施。⑵職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房引導(dǎo)本領(lǐng)，住院醫(yī)師“三基”本領(lǐng)和“三嚴(yán)”作風(fēng)。⑶分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。⑷院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。⑸各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要訂立切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。⑴科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，訂立改進(jìn)措施，認(rèn)真落實(shí)。⑵醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。⑶醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改看法，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)依據(jù)整改建議訂立整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。⑷醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，溝通質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、訂立整改計(jì)劃及措施。八、訂立醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施，訂立醫(yī)療質(zhì)量管理方法及醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。篇2:醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案西盟縣人民醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量肯定產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不絕發(fā)展，特此訂立全面質(zhì)量管理和連續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、引導(dǎo)思想（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量掌控。建立從患者就醫(yī)到離院，包含門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量掌控流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不絕修訂完善。（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）質(zhì)量掌控部門有計(jì)劃、有針對性地進(jìn)行干涉，對多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行特地調(diào)研，并訂立全面的干涉措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量掌控系統(tǒng)的人員構(gòu)成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量掌控小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及各科科主任構(gòu)成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)（1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防過錯(cuò)事故。（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并訂立各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時(shí)訂立措施，不絕提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（4）對重點(diǎn)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。（5）定期向全院通報(bào)重點(diǎn)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決議。（6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制更改，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會(huì)審議。2、醫(yī)務(wù)科等職能部門職責(zé)（1）醫(yī)務(wù)科等質(zhì)量掌控部門接受主管業(yè)務(wù)院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量掌控過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干涉措施并向主管業(yè)務(wù)院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改看法。（5）每半年向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量掌控小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的緊要構(gòu)成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量掌控小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他中級(jí)以上職稱相關(guān)人員35人構(gòu)成。（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，訂立及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績效工資掛鉤。（3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理：依照二級(jí)乙等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理布置人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的樂觀性。3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要常常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離不安全不下班，設(shè)立院長信箱、看法箱、看法薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，供應(yīng)查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)過程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中顯現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以矯正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分緊要。1、職工自發(fā)履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自身的崗位職責(zé)，必需嚴(yán)格自發(fā)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理緊要一環(huán)，自發(fā)履職，自發(fā)接受院、科兩級(jí)檢查，院科要常常開展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中心環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及矯正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和孱弱環(huán)節(jié)。⑴抓好二級(jí)行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。⑵抓好查對工作。⑶做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。⑸抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)氣力要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，常常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。⑺做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，定時(shí)歸檔，妥當(dāng)保管，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決議及時(shí)執(zhí)行，工作上能相互協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。⑼、實(shí)施零缺陷管理，防止過錯(cuò)事故發(fā)生。⑽持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。⑾抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。⑿在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方過錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后矯正，嚴(yán)禁由病人跑路。⒀病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參加核對工作，杜絕病人往還跑路。（三）終末醫(yī)療質(zhì)量管理：1、單病種管理：（1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。（2）規(guī)范診療方案。（3）訂立治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。（4）分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季度1次，并督促整改。2、質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，緊要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)，特別是指標(biāo)中“三日確診率”“入出院診斷符合率”“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”“危重病人搶救成功率”“治愈好轉(zhuǎn)率”“無菌手術(shù)切口感染率”“醫(yī)院感染發(fā)生率”“傳染病報(bào)告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。四、醫(yī)療質(zhì)量掌控目標(biāo)分類指標(biāo)名稱掌控標(biāo)準(zhǔn)急診科質(zhì)量指標(biāo)門診人次門診處方合格率100%不合理處方1%門診病歷合格率95%急診患者抗菌素使用率40%急會(huì)診時(shí)間10分鐘急診留觀時(shí)間72小時(shí)住院部質(zhì)量指標(biāo)住院部質(zhì)量指標(biāo)住院部質(zhì)量指標(biāo)出院病人數(shù)住院病人死亡數(shù)危重病人搶救成功率90%新農(nóng)合人均住院費(fèi)用3500元住院藥品比例40%抗菌藥物使用強(qiáng)度40DDD抗菌藥物使用率60%平均住院日10天住院超出30天的病人數(shù)不絕減少適合的床位使用率（1.1.1.1）B93%出院病歷在7個(gè)工作日回歸病案室90%病歷甲級(jí)率（4.5.6.3A）90%手術(shù)死亡例數(shù)丙級(jí)病歷無上級(jí)醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率（4.5.3.2）A95%出院小結(jié)規(guī)范率（4.5.6.3）100%住院重點(diǎn)手術(shù)的總例數(shù)住院重點(diǎn)疾病平均住院日住院重點(diǎn)疾病平均住院費(fèi)用住院重點(diǎn)疾病死亡例數(shù)住院重點(diǎn)疾病兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院例數(shù)住院重點(diǎn)手術(shù)術(shù)后（15天內(nèi)）非預(yù)期再次手術(shù)例數(shù)等術(shù)前知情同意書合格率（4.6.3.1）100%Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間2小時(shí)）手術(shù)，防備性抗菌藥使用比例（4.6.5.1）B30%手術(shù)記錄和病程記錄合格率（4.6.6.1）A100%病案首頁診斷填寫完整，緊要診斷填寫正確率（4.23.2.4）c100%新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練掩蓋率（4.23.4.1）A病歷書寫考核合格率（4.23.4.1）A95%95%傳染病報(bào)告率傳染病報(bào)告及時(shí)率100%100%相關(guān)人員對職業(yè)防范和職業(yè)暴露處理知曉率95%手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)知曉率（4.6.1.1）C100%手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄合格率（4.6.6.1）100%腫瘤手術(shù)切除組織送檢率（4.6.6.2）A手術(shù)離體組織送檢率（4.6.6.2）100%100%住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、住院重點(diǎn)手術(shù)死亡例數(shù)、住院重點(diǎn)手術(shù)術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)住院重點(diǎn)手術(shù)平均住院日住院重點(diǎn)手術(shù)平均住院費(fèi)用手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）Ⅰ類圍手術(shù)期防備性抗菌藥的使用。單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。（4.6.8.2）C1%1%20天7000.00元5%5%50%臨床路徑入組率（4.4.4.1）A80%臨床路徑入組完成率（4.4.4.1）70%手術(shù)前準(zhǔn)備制度執(zhí)行率（3.3.1.1）B95%手術(shù)者手術(shù)部位標(biāo)記執(zhí)行率（3.3.2.1）B95%外科洗手操作正確率100%手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率（3.3.3.1）B95%住院部質(zhì)量指標(biāo)輸血治療知情同意書簽署率（4.18.7.2）A100%輸血治療病程記錄符合規(guī)范要求率（4.18.4.2）C100%輸血申請單審核率大批量用血（紅細(xì)胞超出10單位）報(bào)批制度執(zhí)行率（4.18.4.1）C100%100%對準(zhǔn)備輸血患者檢查血型及肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV/HIV梅毒的執(zhí)行率（4.18.7.1）A100%住院部質(zhì)量指標(biāo)住院病歷記錄的防備性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定率（4.19.6.3）B90%服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)住院患者滿意度90%門診患者滿意度90%重點(diǎn)病種出院患者一周內(nèi)電話隨訪率90%（非手術(shù)科室）分類指標(biāo)名稱掌控標(biāo)準(zhǔn)急診科質(zhì)量指標(biāo)門診人次科室責(zé)任目標(biāo)門診處方合格率100%不合理處方1%門診病歷合格率95%急診患者抗菌素使用率40%急會(huì)診時(shí)間10分鐘急診留觀時(shí)間72小時(shí)住院部質(zhì)量指標(biāo)出院病人數(shù)住院病人死亡數(shù)危重病人搶救成功率90%新農(nóng)合人均住院費(fèi)用3500.00元住院藥品比例50%抗菌藥物使用強(qiáng)度50DDD抗菌藥物使用率60%平均住院日10天住院超出30天的病人數(shù)不絕減少適合的床位使用率（1.1.1.1）93%病歷甲級(jí)率（4.5.6.3）A90%丙級(jí)病歷無上級(jí)醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率（4.5.3.2）A100%出院小結(jié)規(guī)范率（4.5.6.3）100%住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)住院重點(diǎn)疾病平均住院日住院重點(diǎn)疾病平均住院費(fèi)用住院重點(diǎn)疾病死亡例數(shù)住院重點(diǎn)疾病兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院病案首頁診斷填寫完整，緊要診斷填寫正確率（4.23.2.4）C100%新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練掩蓋率（4.23.4.1）A病歷書寫考核合格率（4.23.4.1）A100%100%傳染病報(bào)告率傳染病報(bào)告及時(shí)率100%100%單病種過程（核心）質(zhì)量管理臨床路徑入組率（4.4.4.1）80%臨床路徑入組完成率（4.4.4.1）70%住院部質(zhì)量指標(biāo)輸血治療知情同意書簽署率（4.18.7.2）A100%輸血治療病程記錄符合規(guī)范要求率（4.18.4.2）C100%輸血申請單審核率大量用血報(bào)批審核率（4.18.4.1）C100%100%對準(zhǔn)備輸血患者檢查血型及肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV/HIV梅毒的執(zhí)行率（4.18.7.1）A100%服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)住院患者滿意度90%門診患者滿意度90%重點(diǎn)病種出院患者一周內(nèi)電話隨訪率100%（放射科）分類指標(biāo)名稱掌控標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)技質(zhì)量指標(biāo)醫(yī)學(xué)影像（含CT/B超）供應(yīng)24小時(shí)急診診療服務(wù)（1.1.2.1）B能供應(yīng)影像檢查實(shí)行724小時(shí)服務(wù)（2.3.1.4）C100%CT檢查預(yù)約時(shí)間24小時(shí)大型*線設(shè)備檢測陽性率（4.17.5.1）B50%CT檢查陽性率（4.17.5.1）B60%疑難病例分析與讀片會(huì)參加人員占科室人員比例（4.17.3.2）A80%醫(yī)學(xué)影像診斷與術(shù)后符合率（4.17.5.1）B90%設(shè)備運(yùn)行完好率（4.17.2.2）A95%急危值報(bào)告率100%急診出報(bào)告時(shí)限30分服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)患者滿意度90%（超聲醫(yī)學(xué)科）分類指標(biāo)名稱掌控標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)技質(zhì)量指標(biāo)B超檢查預(yù)約時(shí)間24小時(shí)B超提前30分鐘開機(jī)率100%急危值報(bào)告率100%B超檢查陽性率70%B超檢查與緊要診斷符合率90%檢查出報(bào)告時(shí)間檢查完即發(fā)報(bào)告服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)患者滿意度90%（檢驗(yàn)科）分類指標(biāo)名稱掌控標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)技質(zhì)量指標(biāo)急診臨檢項(xiàng)目出具結(jié)果時(shí)間臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目（4.15.1.2）C30分鐘急診生化免疫項(xiàng)目出具結(jié)果時(shí)間（4.15.1.2）C2小時(shí)化學(xué)不安全品溢出與暴露相關(guān)制度與預(yù)案知曉率（4.15.2.9）95%生化室員工持大型生化分析儀上崗證上崗率（4.15.3.1）B80%員工職業(yè)暴露應(yīng)急措施與處理流程知曉率（4.15.2.5）c100%TQC（室內(nèi)質(zhì)量掌控）合格率90%EQA（室間質(zhì)量評(píng)價(jià)）合格率90%急危值報(bào)告率100%生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間24小時(shí)服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)患者滿意度90%六、考核方法和獎(jiǎng)懲制度1、每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)組織實(shí)施檢查一次，結(jié)合平常抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評(píng)定。2、每個(gè)科室定分100分，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。3、科室考核評(píng)定分為5個(gè)檔次，考核分90分為優(yōu)秀，考核分90、80分為良好，考核分80、70分為一般，70、60分為差，60不合格4、科室考核分值與科室績效工資掛鉤。5、重點(diǎn)醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)予以罰款，取消先進(jìn)科室評(píng)審資格和對責(zé)任人進(jìn)行行政懲罰等處理。七、醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進(jìn)（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進(jìn)：1、核心制度管理：認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)工作制度、查房制度、病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)審批分級(jí)制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進(jìn)一步抓好各項(xiàng)醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實(shí)。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量管理制度化。新入院病人48小時(shí)內(nèi)必需有主治醫(yī)師或高級(jí)職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診）、術(shù)后必需各有一次高級(jí)職稱醫(yī)師查房；病人入院一周以上，每周必需有一次高級(jí)職稱醫(yī)師查房。每月抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會(huì)診及談話、輸血會(huì)診、輸血治療談話、科間會(huì)診、入院72小時(shí)談話、術(shù)后談話、病例討論制度、交接班制度、傳染病報(bào)告制度、教學(xué)制度等制度落實(shí)情況。有效防范、掌控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2、病歷質(zhì)量管理：①貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《病歷書寫規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。②醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。③建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，提高甲級(jí)病歷率。④加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好三個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量掌控。加強(qiáng)病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進(jìn)行病歷書寫規(guī)范教育，特別是實(shí)習(xí)生及進(jìn)修生的病歷書寫質(zhì)量教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，每周抽查一次術(shù)前準(zhǔn)備病歷、每月抽查一次入院24小時(shí)完成病歷及三級(jí)查房記錄和輸血相關(guān)記錄、每季抽查一次歸檔病歷（包含臨床記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)技報(bào)告書寫質(zhì)量）。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤。3、單病種質(zhì)量管理和臨床路徑管理：重點(diǎn)以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前5位住院病種及本院的臨床路徑管理的三類病種。①住院患者均有適合的診療計(jì)劃，符合路徑管理病種嚴(yán)格按路徑表執(zhí)行，認(rèn)真進(jìn)行路徑變異分析，嚴(yán)格符合標(biāo)準(zhǔn)。②連續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包含：診斷準(zhǔn)確，治療安全及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。③外科還應(yīng)：A、嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重點(diǎn)手術(shù)報(bào)告、審批制度。B、嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、防備性應(yīng)用抗菌藥物等。C、圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度；術(shù)中：意外處理措施決斷、合理，術(shù)中變化術(shù)式等及時(shí)告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥防備措施科學(xué)，術(shù)后察看及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥當(dāng)處理。4、醫(yī)療技術(shù)管理：醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，而且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。①醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處理預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。②具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)氣力、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨浮．?dāng)技術(shù)氣力、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生變化，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)停止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。③對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以躲避醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取＂芙⑿麻_展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。⑤進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分敬重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。⑥不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。（二）急診質(zhì)量管理與連續(xù)改進(jìn)：1、急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。2、建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。及時(shí)接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時(shí)開放，實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度。急診留觀時(shí)間平均不超出72小時(shí)。重點(diǎn)以急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。3、急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行引導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。4、加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。5、急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠嫻熟、正確使用。6、急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。7、應(yīng)診本領(lǐng)：醫(yī)院各部門與急診工作緊密搭配，緊急傳呼系統(tǒng)保證暢通，急診接診5分鐘內(nèi)到位。8、各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運(yùn)行狀態(tài)良好。9、進(jìn)修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨(dú)出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。（三）門（急）診質(zhì)量管理與連續(xù)改進(jìn)：1、依據(jù)工作量及需求，合理布置專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診本領(lǐng)，保證門診診療質(zhì)量。2、臨床?？崎T診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)，各科每周2.5天有副高以上醫(yī)師出診。3、醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強(qiáng)門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質(zhì)量，并與獎(jiǎng)金掛鉤。4、三次門診未確診的病人，有相應(yīng)的會(huì)診討論。5、提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門診病人滿意度90%。每月進(jìn)行質(zhì)量檢查，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與獎(jiǎng)金掛鉤。（四）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與連續(xù)改進(jìn)：1、專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能供應(yīng)24小時(shí)急診檢查服務(wù)。2、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量掌控標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。如：常規(guī)*線、與手術(shù)病理診斷對照分析。3、醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。4、報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。5、環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)。6、建立放射科統(tǒng)一管理體系，實(shí)行放射科主任對常規(guī)*線、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。醫(yī)技人員實(shí)施相應(yīng)固定。7、每天科主任直接主持常規(guī)*線診斷統(tǒng)一讀片。8、嚴(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。9、嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備專人負(fù)責(zé)與維護(hù)和修理保養(yǎng)制度。10、樂觀參加省級(jí)室間質(zhì)控評(píng)價(jià)活動(dòng)，力爭取得名次。11、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。（五）檢驗(yàn)質(zhì)量管理與連續(xù)改進(jìn)：1、貫徹落實(shí)《病原微生物試驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗(yàn)制度。2、臨床檢驗(yàn)試驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。試驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。3、臨床檢驗(yàn)試驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染掌控和生物安全要求。4、臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能供應(yīng)24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。5、落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，依照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。6、室內(nèi)質(zhì)控：開展項(xiàng)目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進(jìn)措施。有過錯(cuò)事故登記本，如實(shí)登記，并有整改措施。7、室間質(zhì)控：樂觀參加部、省兩級(jí)臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細(xì)菌、血液、免疫項(xiàng)目室間評(píng)價(jià)活動(dòng)，并要求四項(xiàng)全部達(dá)標(biāo)。8、臨床及臨床試驗(yàn)室報(bào)告項(xiàng)目必需開展室內(nèi)質(zhì)控，有實(shí)在措施及記錄。9、試劑購進(jìn)渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號(hào)、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。10、開展項(xiàng)目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，可長期保管，報(bào)告單有專人審核。11、不絕加強(qiáng)對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。12、檢驗(yàn)標(biāo)本手記運(yùn)輸和保管符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和緊要標(biāo)本手記時(shí)間需記錄。13、遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。14、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意度。（六）輸血質(zhì)量管理與連續(xù)改進(jìn)：1、落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理方法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。2、具備為臨床供應(yīng)24小時(shí)供血服務(wù)的本領(lǐng)，滿足臨床需要。3、訂立臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理睬議和科學(xué)合理輸血培訓(xùn)。提高成份輸血使用率及紅細(xì)胞使用率。4、建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。5、訂立、實(shí)施掌控輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。6、落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗(yàn)和核對制度。7、掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。8、定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。9、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。10、嚴(yán)格執(zhí)行輸血會(huì)診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會(huì)診）及輸血前告知制度。11、依據(jù)臨床用血量，上報(bào)臨床用血計(jì)劃，并做好臨床用血統(tǒng)計(jì)及上報(bào)工作。保證最佳庫存量，樂觀開展術(shù)