2024年醫(yī)保考評(píng)及獎(jiǎng)懲制度模版（二篇）

第3頁共3頁2024年醫(yī)?？荚u(píng)及獎(jiǎng)懲制度模版醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作獎(jiǎng)懲制度（試行）為深入貫徹醫(yī)療保險(xiǎn)政策，優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)保工作管理，依據(jù)本院當(dāng)前醫(yī)保工作實(shí)際情況，特制定以下獎(jiǎng)懲制度：一、門診醫(yī)生醫(yī)保工作違規(guī)處理措施1.若用藥與患者病情不符，或違反醫(yī)保限定支付用藥適應(yīng)癥，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)并扣款且申訴無效，則相關(guān)藥費(fèi)全額由當(dāng)事醫(yī)生承擔(dān)。2.醫(yī)生未按規(guī)定核對(duì)醫(yī)保病人信息，導(dǎo)致人、卡不符，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查實(shí)并扣款，相應(yīng)費(fèi)用全額由當(dāng)事醫(yī)生負(fù)責(zé)。3.違反醫(yī)保規(guī)定，門診配藥未按急性病、慢性病及特殊病種規(guī)定的量進(jìn)行，如超量開藥、分解處方、分解就診人次等，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)并扣款且申訴無效，相關(guān)藥費(fèi)全額由當(dāng)事醫(yī)生承擔(dān)。4.未按特殊病種相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，將非特殊病種項(xiàng)目納入特殊病種報(bào)銷范圍，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)并扣款且申訴無效，藥費(fèi)全額由當(dāng)事醫(yī)生承擔(dān)，治療、檢查費(fèi)由醫(yī)生承擔(dān)一定比例。5.醫(yī)生推諉、拒診參?；颊撸?jīng)患者投訴并查實(shí)，扣除當(dāng)事醫(yī)生一定金額作為處罰。6.醫(yī)生采取不正當(dāng)手段開藥（如以藥易藥等），經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查實(shí)并扣款，扣除當(dāng)事醫(yī)生處方金額的全部費(fèi)用。7.將不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍的病人（如計(jì)劃生育、孕期保健等）給予醫(yī)保支付，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)并扣款且申訴無效，相關(guān)藥費(fèi)全額由當(dāng)事醫(yī)生承擔(dān)，治療、檢查費(fèi)由醫(yī)生承擔(dān)一定比例。8.醫(yī)生存在其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核扣款且申訴無效，視情節(jié)嚴(yán)重程度，扣除一定比例的醫(yī)療費(fèi)用。二、病區(qū)醫(yī)生及科室醫(yī)保工作違規(guī)處理措施1.醫(yī)囑記錄缺失、有記錄無對(duì)應(yīng)收費(fèi)或報(bào)告單、醫(yī)囑書寫不規(guī)范、護(hù)理無記錄等情況，每發(fā)現(xiàn)一例扣除科室一定金額。2.臨時(shí)醫(yī)囑未按醫(yī)保規(guī)定開具超量處方，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)并扣款且申訴無效，相關(guān)藥費(fèi)全額由科室承擔(dān)。3.診斷及病程記錄與醫(yī)保病人用藥指征不符，或違反醫(yī)保限定支付用藥適應(yīng)癥，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)并扣款且申訴無效，相關(guān)藥費(fèi)全額由科室承擔(dān)。4.使用非醫(yī)保范圍內(nèi)的自費(fèi)藥品及診療項(xiàng)目，未事先征得參?；颊咄獠⒑炗喯嚓P(guān)自愿書，每例扣除科室一定金額。5.醫(yī)保病人使用特殊縫線、植入性材料或高值衛(wèi)生材料，科室未按規(guī)定在病歷上貼條碼，每例扣除科室一定金額。6.出院帶藥未按規(guī)定執(zhí)行，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)并扣款且申訴無效，相關(guān)藥費(fèi)全額由科室承擔(dān)。7.存在弄虛作假行為，如違規(guī)收治醫(yī)保病人、將非醫(yī)保項(xiàng)目列入醫(yī)保支付范圍等，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查實(shí)并扣款，扣除相關(guān)責(zé)任人一定比例的費(fèi)用。8.不符合入院和重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)、分解住院等情況，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)并扣款且申訴無效，相關(guān)費(fèi)用全額由科室承擔(dān)。9.違反醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)規(guī)定、重復(fù)或分解收費(fèi)、超范圍檢查治療等，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)并扣款且申訴無效，相關(guān)費(fèi)用由科室承擔(dān)一定比例。10.科室存在其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核扣款，視情節(jié)嚴(yán)重程度，扣除一定比例的醫(yī)療費(fèi)用。三、獎(jiǎng)勵(lì)措施1.每發(fā)現(xiàn)一例冒名頂替住院行為，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)備案，給予一定金額的獎(jiǎng)勵(lì)。2.季度內(nèi)每月醫(yī)保月考核得分均在規(guī)定分以上者，獎(jiǎng)勵(lì)科室季度獎(jiǎng)金。四、主要醫(yī)保管理指標(biāo)及獎(jiǎng)懲藥占比、次均費(fèi)用、中成藥占比、平均住院日、自費(fèi)費(fèi)用占比等關(guān)鍵指標(biāo)，未達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)者，依據(jù)與各科室簽訂的醫(yī)保管理責(zé)任書進(jìn)行獎(jiǎng)懲。五、制度執(zhí)行與效力本制度自____年____月____日起正式執(zhí)行。原制訂的獎(jiǎng)罰措施與本制度相沖突的，以本制度為準(zhǔn)。2024年醫(yī)?？荚u(píng)及獎(jiǎng)懲制度模版（二）為更有效地實(shí)施醫(yī)療政策，提升醫(yī)院醫(yī)保工作的質(zhì)量，鑒于當(dāng)前醫(yī)保工作的實(shí)際情況，特此制定以下考核獎(jiǎng)懲制度：1.對(duì)于無醫(yī)保的病人，如未獲得其同意進(jìn)行自費(fèi)項(xiàng)目，每例將處以____元罰款。2.對(duì)于乙類藥品和自費(fèi)藥品，如未事先取得病人同意并簽字，每例罰款____元，同時(shí)需承擔(dān)病人及醫(yī)保中心無法報(bào)銷或支付的費(fèi)用。3.對(duì)于特殊檢查和治療，如未獲得簽字或在病程記錄中未詳細(xì)說明理由，且無檢查報(bào)告單，每例罰款____元，同時(shí)需承擔(dān)相關(guān)檢查費(fèi)用。4.藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例不得超過____%，各科室設(shè)定的藥物比例下，藥品自付部分不得超過藥品總費(fèi)用的____%，超出標(biāo)準(zhǔn)者，每例罰款____元。5.嚴(yán)禁掛床住院和冒名頂替，違規(guī)者每例罰款____元。若科室能有效防止冒名頂替住院，每例將獎(jiǎng)勵(lì)____元。6.必須合理使用抗生素。濫用效果相似的藥物，或同時(shí)使用兩種及以上昂貴抗生素，每例罰款____元。7.出院帶藥需遵循醫(yī)囑，超標(biāo)準(zhǔn)帶藥的，每例罰款____元（出院帶藥標(biāo)準(zhǔn)：省醫(yī)保____個(gè)品種，急性病不超過____天量，慢性病不超過____天量；市醫(yī)保____個(gè)品種，急性病不超過____天量，慢性病不超過____天量）。8.未經(jīng)醫(yī)保辦和省、市醫(yī)保中心審批，擅自將意外傷害病人納入醫(yī)保的，每例罰款____元。9.所有內(nèi)置材料需填寫審批表并經(jīng)醫(yī)保辦或醫(yī)保中心審批，否則每例罰款____元，若醫(yī)保中心拒付，科室需承擔(dān)內(nèi)置材料費(fèi)用。10.住院病人滿意度調(diào)查需達(dá)到____%以上，將獎(jiǎng)勵(lì)____元。11.將不屬