合法工傷認(rèn)定調(diào)解協(xié)議書范文

合法工傷認(rèn)定調(diào)解協(xié)議書范文

甲方（用人單位）：_____________________

地址：_____________________

法定代表人：_____________________

職務(wù)：_____________________

聯(lián)系電話：_____________________

乙方（勞動(dòng)者）：_____________________

身份證號(hào)碼：_____________________

地址：_____________________

聯(lián)系電話：_____________________

鑒于乙方在甲方工作期間遭受工傷，雙方本著平等自愿、誠實(shí)信用的原則，經(jīng)過充分協(xié)商，就工傷認(rèn)定及賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：

第一條工傷認(rèn)定

1.1乙方于____年____月____日在甲方工作場所內(nèi)因工作原因發(fā)生工傷事故，經(jīng)甲方申請(qǐng)，由____市（縣）人力資源和社會(huì)保障局依法認(rèn)定乙方所受傷害為工傷。

1.2乙方的工傷等級(jí)經(jīng)____市（縣）勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為____級(jí)。

第二條賠償項(xiàng)目及金額

2.1根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲方同意向乙方支付以下工傷賠償：

2.1.1醫(yī)療費(fèi)用：____元（人民幣），包括但不限于乙方因工傷事故產(chǎn)生的急救費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)等。

2.1.2傷殘津貼：____元（人民幣），根據(jù)乙方的工傷等級(jí)及當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策計(jì)算。

2.1.3一次性傷殘補(bǔ)助金：____元（人民幣），按照乙方工傷等級(jí)對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)支付。

2.1.4誤工費(fèi)：____元（人民幣），按乙方實(shí)際誤工天數(shù)及工資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

2.1.5護(hù)理費(fèi)：____元（人民幣），按乙方實(shí)際需要護(hù)理的天數(shù)及當(dāng)?shù)刈o(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

2.1.6交通費(fèi)：____元（人民幣），按乙方實(shí)際發(fā)生的交通費(fèi)用計(jì)算。

2.1.7其他費(fèi)用：____元（人民幣），包括但不限于乙方因工傷事故產(chǎn)生的營養(yǎng)費(fèi)、輔助器具費(fèi)等。

第三條賠償支付方式

3.1上述賠償款項(xiàng)由甲方在本協(xié)議簽訂之日起____個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。

3.2甲方支付賠償款項(xiàng)后，乙方應(yīng)向甲方出具收據(jù)，并確認(rèn)收到上述全部賠償款項(xiàng)。

第四條雙方的權(quán)利與義務(wù)

4.1甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定及時(shí)足額支付賠償款項(xiàng)。

4.2乙方收到賠償款項(xiàng)后，不得再就本次工傷事故向甲方提出任何形式的賠償要求。

4.3雙方應(yīng)本著誠信原則，全面履行本協(xié)議約定的各項(xiàng)義務(wù)。

第五條保密條款

5.1雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議內(nèi)容及在協(xié)商過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方泄露。

第六條爭議解決

6.1本協(xié)議的訂立、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。

6.2因履行本協(xié)議所發(fā)生的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第七條其他

7.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

7.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：_____________________

法定代表人（簽字）：___________________