合法工傷認定調解協議書范文

合法工傷認定調解協議書范文

甲方（用人單位）：_____________________

地址：_____________________

法定代表人：_____________________

職務：_____________________

聯系電話：_____________________

乙方（勞動者）：_____________________

身份證號碼：_____________________

地址：_____________________

聯系電話：_____________________

鑒于乙方在甲方工作期間遭受工傷，雙方本著平等自愿、誠實信用的原則，經過充分協商，就工傷認定及賠償事宜達成如下協議：

第一條工傷認定

1.1乙方于____年____月____日在甲方工作場所內因工作原因發(fā)生工傷事故，經甲方申請，由____市（縣）人力資源和社會保障局依法認定乙方所受傷害為工傷。

1.2乙方的工傷等級經____市（縣）勞動能力鑒定委員會鑒定為____級。

第二條賠償項目及金額

2.1根據《工傷保險條例》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲方同意向乙方支付以下工傷賠償：

2.1.1醫(yī)療費用：____元（人民幣），包括但不限于乙方因工傷事故產生的急救費、住院費、手術費、藥品費、康復治療費等。

2.1.2傷殘津貼：____元（人民幣），根據乙方的工傷等級及當地工傷保險政策計算。

2.1.3一次性傷殘補助金：____元（人民幣），按照乙方工傷等級對應的標準支付。

2.1.4誤工費：____元（人民幣），按乙方實際誤工天數及工資標準計算。

2.1.5護理費：____元（人民幣），按乙方實際需要護理的天數及當地護理費標準計算。

2.1.6交通費：____元（人民幣），按乙方實際發(fā)生的交通費用計算。

2.1.7其他費用：____元（人民幣），包括但不限于乙方因工傷事故產生的營養(yǎng)費、輔助器具費等。

第三條賠償支付方式

3.1上述賠償款項由甲方在本協議簽訂之日起____個工作日內一次性支付給乙方。

3.2甲方支付賠償款項后，乙方應向甲方出具收據，并確認收到上述全部賠償款項。

第四條雙方的權利與義務

4.1甲方應按照本協議約定及時足額支付賠償款項。

4.2乙方收到賠償款項后，不得再就本次工傷事故向甲方提出任何形式的賠償要求。

4.3雙方應本著誠信原則，全面履行本協議約定的各項義務。

第五條保密條款

5.1雙方應對本協議內容及在協商過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經對方書面同意，不得向任何第三方泄露。

第六條爭議解決

6.1本協議的訂立、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。

6.2因履行本協議所發(fā)生的任何爭議，雙方應首先通過友好協商解決；協商不成時，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第七條其他

7.1本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。

7.2本協議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：_____________________

法定代表人（簽字）：___________________