2024年醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理制度（四篇）

第6頁(yè)共6頁(yè)2024年醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理制度為確保質(zhì)量管理達(dá)到優(yōu)化目標(biāo)，我們將采取以下措施：一、強(qiáng)化質(zhì)量措施與檢查1.嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量管理措施，確保每一環(huán)節(jié)都符合既定標(biāo)準(zhǔn)。2.定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并予以糾正。二、全面開展質(zhì)量教育1.推行全員性質(zhì)量教育，提升全院?jiǎn)T工的質(zhì)量意識(shí)。2.倡導(dǎo)全面質(zhì)量管理理念，確保醫(yī)療服務(wù)的每一個(gè)環(huán)節(jié)都達(dá)到高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。三、制定并執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)1.醫(yī)院依據(jù)分級(jí)管理要求，制定明確的醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)，以及相應(yīng)的考核評(píng)價(jià)辦法。2.將上述標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)下發(fā)至各科室，要求嚴(yán)格執(zhí)行。四、明確質(zhì)量管理重點(diǎn)1.醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、教學(xué)、科研、病案、控制院內(nèi)感染等項(xiàng)均為質(zhì)量管理的重點(diǎn)。2.定期對(duì)上述各項(xiàng)質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)，并研究改進(jìn)措施。五、定期召開醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)會(huì)議1.每季度召開一次全院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)會(huì)議，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面檢查、評(píng)價(jià)。2.會(huì)議將按照既定標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)，對(duì)各科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行逐一審查，并提出改進(jìn)建議。六、實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)比1.每季度由辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部聯(lián)合組織一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)比。2.將檢查評(píng)比的主要結(jié)果向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，以便領(lǐng)導(dǎo)層掌握全院醫(yī)療質(zhì)量狀況。七、及時(shí)反饋醫(yī)療質(zhì)量信息1.每季度由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)通過(guò)院周會(huì)等方式，向各科室反饋全院醫(yī)療情況。2.對(duì)醫(yī)療質(zhì)量表現(xiàn)優(yōu)異的科室和個(gè)人給予表?yè)P(yáng)鼓勵(lì)；對(duì)表現(xiàn)不佳者進(jìn)行批評(píng)教育，并提出改進(jìn)要求。八、明確醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)1.診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：包括正確性、全面性和及時(shí)性三個(gè)方面。2.療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：分為治愈和好轉(zhuǎn)兩個(gè)等級(jí)。3.護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)省級(jí)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。4.技術(shù)操作規(guī)程：遵循國(guó)家及省級(jí)衛(wèi)生部門頒發(fā)的相關(guān)規(guī)程執(zhí)行。5.病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)：按照省級(jí)衛(wèi)生廳印發(fā)的規(guī)范及醫(yī)院內(nèi)部制度執(zhí)行。6.工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：確保各項(xiàng)工作制度和崗位職責(zé)健全并得到認(rèn)真執(zhí)行；患者及員工對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度達(dá)標(biāo)。九、制定并實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量教育方案1.堅(jiān)持質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想，將質(zhì)量管理教育納入醫(yī)院日常工作中。2.健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織體系，制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。3.加強(qiáng)全員質(zhì)量管理教育，鼓勵(lì)員工積極參與質(zhì)量管理活動(dòng)。4.對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行崗前質(zhì)量教育，確保其快速適應(yīng)醫(yī)院質(zhì)量管理要求。5.質(zhì)量管理工作應(yīng)有詳細(xì)記錄并形成報(bào)告定期上報(bào)。6.后勤部門應(yīng)全力支持醫(yī)療一線工作確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到保障。十、完善醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)方案1.院科兩級(jí)質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)本級(jí)醫(yī)護(hù)、醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)工作。2.明確各級(jí)質(zhì)量管理組織的檢查頻率和職責(zé)分工確保監(jiān)督檢查工作得到有效執(zhí)行。3.嚴(yán)格按照醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)確保評(píng)價(jià)結(jié)果客觀公正。4.將評(píng)價(jià)結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)部門和人員作為改進(jìn)工作的依據(jù)。2024年醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理制度（二）1、醫(yī)療質(zhì)量構(gòu)成了醫(yī)院管理的核心要素和持久關(guān)注點(diǎn)，醫(yī)院必須首要關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量的保障。質(zhì)量管理是一個(gè)不斷優(yōu)化和持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，需滲透到醫(yī)院的各項(xiàng)活動(dòng)中。2、醫(yī)院需構(gòu)建完善的醫(yī)療質(zhì)量保證體系，設(shè)立院級(jí)和科室級(jí)的質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)，明確各自職責(zé)，并配置專職或兼職的質(zhì)量管理人員，以執(zhí)行質(zhì)量管理任務(wù)。(1)醫(yī)院設(shè)立的質(zhì)量管理與改進(jìn)機(jī)構(gòu)（如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)等）應(yīng)與醫(yī)院的職能任務(wù)相匹配，人員構(gòu)成合理，職責(zé)和權(quán)限明確，定期召開會(huì)議，為質(zhì)量管理決策提供支持。(2)院長(zhǎng)作為醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，需切實(shí)履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)和決策職責(zé)。其他醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)積極參與質(zhì)量管理與改進(jìn)的制定和監(jiān)控過(guò)程。(3)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等職能管理部門承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)估和監(jiān)督的職能。(4)臨床和醫(yī)技科室主任全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。(5)各級(jí)責(zé)任人需明確自身的職責(zé)和崗位要求，并具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析能力。3、院級(jí)和科室級(jí)的質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)應(yīng)根據(jù)上級(jí)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際情況，制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。(1)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案應(yīng)是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能監(jiān)督各部門，特別是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與危機(jī)管理。(2)方案主要內(nèi)容包括設(shè)定質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。4、完善醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、查對(duì)制度等。(2)對(duì)病歷質(zhì)量管理，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理。5、強(qiáng)化全員質(zhì)量和安全教育，培養(yǎng)質(zhì)量和安全意識(shí)，提升全體員工的質(zhì)量管理與改進(jìn)意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格遵守醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。確保醫(yī)務(wù)人員的“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。6、質(zhì)量管理活動(dòng)應(yīng)有書面記錄，并由質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)形成報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)和反饋，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室和員工的績(jī)效評(píng)估。7、建立醫(yī)療質(zhì)量管理的責(zé)任追究制度，形成質(zhì)量可追溯和危機(jī)預(yù)警的管理機(jī)制。8、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，運(yùn)用診療常規(guī)指導(dǎo)患者診療工作，條件允許的醫(yī)院應(yīng)逐步采用臨床路徑規(guī)范診療行為。9、逐步建立以持續(xù)改進(jìn)為目標(biāo)的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，將發(fā)現(xiàn)的缺陷用于醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制和程序的改進(jìn)。10、在現(xiàn)有質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步構(gòu)建結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過(guò)程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。2024年醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理制度（三）1、醫(yī)療質(zhì)量構(gòu)成了醫(yī)院管理的核心要素和持久關(guān)注點(diǎn)，醫(yī)院必須首要關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量的保障。質(zhì)量管理是一個(gè)不斷優(yōu)化和持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，需滲透到醫(yī)院的各項(xiàng)活動(dòng)中。2、醫(yī)院需構(gòu)建完善的醫(yī)療質(zhì)量保證體系，設(shè)立院級(jí)和科室級(jí)的質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)，明確各自職責(zé)，并配置專職或兼職的質(zhì)量管理人員，以執(zhí)行質(zhì)量管理任務(wù)。(1)醫(yī)院設(shè)立的質(zhì)量管理與改進(jìn)機(jī)構(gòu)（如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)等）應(yīng)與醫(yī)院的職能任務(wù)相匹配，人員構(gòu)成合理，職責(zé)和權(quán)限明確，定期召開會(huì)議，為質(zhì)量管理決策提供支持。(2)院長(zhǎng)作為醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，需切實(shí)履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)和決策職責(zé)。其他醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)積極參與質(zhì)量管理與改進(jìn)的制定和監(jiān)控過(guò)程。(3)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等職能管理部門承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)估和監(jiān)督的職能。(4)臨床和醫(yī)技科室主任全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。(5)各級(jí)責(zé)任人需明確自身的職責(zé)和崗位要求，并具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析能力。3、院級(jí)和科室級(jí)的質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)應(yīng)根據(jù)上級(jí)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際情況，制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。(1)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案應(yīng)是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能監(jiān)督各部門，特別是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與危機(jī)管理。(2)方案主要內(nèi)容包括設(shè)定質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。4、完善醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、查對(duì)制度等。(2)對(duì)病歷質(zhì)量管理，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理。5、強(qiáng)化全員質(zhì)量和安全教育，培養(yǎng)質(zhì)量和安全意識(shí)，提升全體員工的質(zhì)量管理與改進(jìn)意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格遵守醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。確保醫(yī)務(wù)人員的“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。6、質(zhì)量管理活動(dòng)應(yīng)有書面記錄，并由質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)形成報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)和反饋，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室和員工的績(jī)效評(píng)估。7、建立醫(yī)療質(zhì)量管理的責(zé)任追究制度，形成質(zhì)量可追溯和危機(jī)預(yù)警的管理機(jī)制。8、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，運(yùn)用診療常規(guī)指導(dǎo)患者診療工作，條件允許的醫(yī)院應(yīng)逐步采用臨床路徑規(guī)范診療行為。9、逐步建立以持續(xù)改進(jìn)為目標(biāo)的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，將發(fā)現(xiàn)的缺陷用于醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制和程序的改進(jìn)。10、在現(xiàn)有質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步構(gòu)建結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過(guò)程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。2024年醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理制度（四）1、醫(yī)療質(zhì)量構(gòu)成了醫(yī)院管理的核心要素和持久焦點(diǎn)，醫(yī)院必須首要關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量，質(zhì)量管理是一個(gè)不斷優(yōu)化和持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)程，需融入醫(yī)院的各項(xiàng)活動(dòng)中。2、醫(yī)院需構(gòu)建完善的醫(yī)療質(zhì)量保障體系，即設(shè)立院級(jí)和科室級(jí)的質(zhì)控組織，明確各自職責(zé)，并配置專職或兼職的質(zhì)量管理人員，以執(zhí)行質(zhì)量管理任務(wù)。(1)醫(yī)院設(shè)立的質(zhì)量管理與改進(jìn)機(jī)構(gòu)（如醫(yī)療質(zhì)量控制委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染控制委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)）應(yīng)與醫(yī)院的職能任務(wù)相匹配，人員構(gòu)成合理，職責(zé)權(quán)限明確，定期召開工作研討會(huì)，為醫(yī)院質(zhì)量管理決策提供依據(jù)。(2)院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)和決策職責(zé)；其他醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)積極參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理過(guò)程。(3)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等職能管理部門承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)估和監(jiān)督的職能。(4)臨床和醫(yī)技科室主任全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。(5)各級(jí)責(zé)任人需明確自身的職責(zé)和崗位要求，并具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析能力。3、院、科兩級(jí)質(zhì)控組織應(yīng)根據(jù)上級(jí)要求和自身醫(yī)療實(shí)踐，制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。(1)醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案應(yīng)是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能監(jiān)督各部門，特別是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與危機(jī)管理。(2)質(zhì)量管理方案應(yīng)包括設(shè)定質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)估及信息反饋等，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。4、完善醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：(1)核心制度涵蓋首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制、分級(jí)護(hù)理制、疑難病例討論制、會(huì)診制、危重患者搶救制、術(shù)前討論制、死亡病例討論制、查對(duì)制、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制、技術(shù)準(zhǔn)入制、患者知情同意告知制等。(2)對(duì)病歷質(zhì)量管理，應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)化運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理。5、強(qiáng)化全員質(zhì)量和安全教育，樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提升全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格遵守醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；確保所有醫(yī)務(wù)人員的“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。6、質(zhì)量管理活動(dòng)應(yīng)有書面記錄，并由質(zhì)控組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)和反饋措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室和員工的績(jī)效評(píng)估中