2024年醫(yī)療質(zhì)量管理考核細(xì)則（四篇）

第8頁共8頁2024年醫(yī)療質(zhì)量管理考核細(xì)則1.血液、尿液、糞便檢測應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，同時(shí)根據(jù)病情迅速完成肝臟、腎臟功能、胸部透視以及其他必要的?？茩z查。2.初步治療方案應(yīng)按照?？圃\療常規(guī)制定。3.對所負(fù)責(zé)的病人，每日至少進(jìn)行早晚兩次查房。4.病程記錄需按照規(guī)定的時(shí)間和要求完成，包括會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、與病人家屬的談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等所有醫(yī)療活動(dòng)，均應(yīng)詳細(xì)記錄。5.對所管理病人病情的任何變化，應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告。6.在診療過程中，應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，以防止醫(yī)院感染的發(fā)生。若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，需立即填寫報(bào)告。7.病人出院需經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，需注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。8.病房主治醫(yī)師需及時(shí)審閱下級醫(yī)師開具的醫(yī)囑，并對下級醫(yī)師的操作提供必要的指導(dǎo)。9.新入院的普通病人應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行首次查房，內(nèi)容包括但不限于診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則和注意事項(xiàng)。10.新入院的急、危、重病人需立即進(jìn)行檢查和處理，并向上級醫(yī)師報(bào)告病情。11.病房主治醫(yī)師需及時(shí)檢查和修訂下級醫(yī)師書寫的病歷，確保出院病歷質(zhì)量，并在病歷首頁簽字。12.對于未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)確診或涉及多專業(yè)領(lǐng)域的病例，應(yīng)及時(shí)組織科內(nèi)或科間會診。13.待診病人在住院兩周內(nèi)如診斷不明，需向科室主任申請病例討論或院內(nèi)會診。14.手術(shù)和介入治療前，主治醫(yī)師需親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，制定嚴(yán)密的手術(shù)方案并執(zhí)行。手術(shù)后應(yīng)立即完成術(shù)后記錄，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)記錄。15.手術(shù)后需密切觀察患者病情變化，做好術(shù)后管理工作，并向上級醫(yī)師報(bào)告。16.負(fù)責(zé)治愈患者出院審批，確保出院指導(dǎo)的準(zhǔn)確性，并向上級醫(yī)師匯報(bào)。17.病房主任(副主任)醫(yī)師需組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)，并指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師執(zhí)行。18.對新入院的普通病人，需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行首次查房，對危重病人每日至少查房一次，對病情變化隨時(shí)查房，并每周組織全科查房。19.對疑難病例和未確診病例，需組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，確保診斷和治療的準(zhǔn)確性。20.審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷，審批未愈患者出院，并指導(dǎo)出院后的繼續(xù)治療。21.急診搶救病人開始處置時(shí)間、院內(nèi)急會診到位時(shí)間、急診檢查報(bào)告出結(jié)果時(shí)間和平診檢查報(bào)告時(shí)間需在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。22.終末控制指標(biāo)包括但不限于出入院診斷符合率、急重癥搶救成功率、無菌甲級愈合率、無菌切口感染率、病床使用率、院內(nèi)感染率、傳染病漏報(bào)率、抗生素使用合理性、平均住院天數(shù)、平均門診人次醫(yī)療費(fèi)用、單病種人均住院費(fèi)用、病歷質(zhì)量甲級率、臨床與放射診斷符合率、臨床診斷與病理診斷符合率、三日確認(rèn)率、放射診斷甲級率、麻醉死亡率、化驗(yàn)室質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)等。23.科主任每周組織質(zhì)量控制小組進(jìn)行自查，制度不落實(shí)或執(zhí)行不完整的情況將進(jìn)行扣分。24.醫(yī)務(wù)部每周對各科室進(jìn)行抽查，診療環(huán)節(jié)中的質(zhì)量問題和個(gè)人、主任的扣分標(biāo)準(zhǔn)將按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。25.所有扣分將與個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤，具體扣分值參照醫(yī)院員工手冊相關(guān)規(guī)定。2024年醫(yī)療質(zhì)量管理考核細(xì)則（二）1、工作紀(jì)律與職業(yè)道德：確保遵循醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，保持文明行醫(yī)態(tài)度。2、著裝與行為規(guī)范：保持整潔的著裝，佩戴工作證上崗。3、環(huán)境衛(wèi)生與設(shè)施維護(hù)：維持科室清潔，節(jié)約水電，確保設(shè)備良好運(yùn)行。4、團(tuán)隊(duì)協(xié)作與協(xié)調(diào)：積極參與科室協(xié)作，保持良好的工作氛圍。5、考勤管理：遵守出勤規(guī)定，確?？记谟涗浀臏?zhǔn)確性。6、違反上述1-3項(xiàng)規(guī)定，每人次扣分____；違反4-5項(xiàng)規(guī)定，每人次扣分____?？记谝栽恨k考核為準(zhǔn)，缺勤者每次扣分____。1、嚴(yán)格執(zhí)行處方審核，確保劃(核)價(jià)準(zhǔn)確無誤。2、提升服務(wù)質(zhì)量：精確配藥，雙人復(fù)核，詳細(xì)說明藥品用法，積極處理患者咨詢。3、中藥配藥精度：中藥稱量誤差不超過____%，處方書寫準(zhǔn)確率需高于____%，低于標(biāo)準(zhǔn)扣分____，發(fā)藥錯(cuò)誤每例扣分____，患者投訴每次扣分____。1、庫房管理：保持良好通風(fēng)，做好溫濕度記錄，未做記錄扣分____，記錄不全扣分____。2、藥品質(zhì)量控制：防止蟲蛀、霉變、過期藥品，發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況扣分____。3、藥品采購與驗(yàn)收：科學(xué)制定采購計(jì)劃，確保臨床供應(yīng)，未做到扣分____，驗(yàn)收不規(guī)范扣分____，未執(zhí)行“五?！币?，每項(xiàng)扣分____，無發(fā)藥簽字扣分____/張，不合格處方扣分____/張，麻醉藥品管理不完整扣分____，賬物不符扣分____并需查明原因。4、藥品效期管理：對即將過期藥品進(jìn)行預(yù)警，未及時(shí)追蹤扣分____。1、遵守工作紀(jì)律，保持醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，文明行醫(yī)。2、著裝規(guī)范，佩戴證件，保持工作環(huán)境整潔。3、節(jié)約資源，維護(hù)設(shè)備，確?？剖疫\(yùn)行有序。4、團(tuán)隊(duì)合作，積極參與科室及全院活動(dòng)。5、考勤記錄準(zhǔn)確，缺勤或未在崗者按院辦規(guī)定扣分____/人次。6、嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)規(guī)定，挪用公款扣分____/次，未按規(guī)定開具票據(jù)扣分____/張，未寫明病人姓名扣分____/張，大小寫不符扣分____/張，私自涂改賬頁扣分____/處。7、提供零鈔服務(wù)，確保病人無需額外換錢，未備零鈔扣分____/次，接到投訴扣分____/次，少找或不找零錢扣分____/次，投訴處理不當(dāng)扣分____/次，住院病人賬目清理不及時(shí)扣分____/筆，涉及責(zé)任人扣分____/人。8、確保收費(fèi)清單準(zhǔn)確無誤，無相關(guān)人員簽字扣分____/次，現(xiàn)金管理不及時(shí)扣分____/次，住院費(fèi)用未日清月結(jié)扣分____。9、“三基”考核不合格，扣分____/次。10、未按時(shí)完成臨時(shí)或指令性任務(wù)，扣分____/次。2024年醫(yī)療質(zhì)量管理考核細(xì)則（三）1、工作紀(jì)律與職業(yè)道德：確保遵循醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，保持文明行醫(yī)態(tài)度。2、著裝與行為規(guī)范：保持整潔的著裝，佩戴工作證上崗。3、環(huán)境衛(wèi)生與設(shè)施維護(hù)：維持科室清潔，節(jié)約水電，確保設(shè)備良好運(yùn)行。4、團(tuán)隊(duì)協(xié)作與協(xié)調(diào)：積極參與科室協(xié)作，保持良好的工作氛圍。5、考勤管理：遵守出勤規(guī)定，確?？记谟涗浀臏?zhǔn)確性。6、違反上述1-3項(xiàng)規(guī)定，每人次扣分____；違反4-5項(xiàng)規(guī)定，每人次扣分____?？记谝栽恨k考核為準(zhǔn)，缺勤者每次扣分____。1、嚴(yán)格執(zhí)行處方審核，確保劃(核)價(jià)準(zhǔn)確無誤。2、提升服務(wù)質(zhì)量：精確配藥，雙人復(fù)核，詳細(xì)說明藥品用法，積極處理患者咨詢。3、中藥配藥精度：中藥稱量誤差不超過____%，處方書寫準(zhǔn)確率需高于____%，低于標(biāo)準(zhǔn)扣分____，發(fā)藥錯(cuò)誤每例扣分____，患者投訴每次扣分____。1、庫房管理：保持良好通風(fēng)，做好溫濕度記錄，未做記錄扣分____，記錄不全扣分____。2、藥品質(zhì)量控制：防止蟲蛀、霉變、過期藥品，發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況扣分____。3、藥品采購與驗(yàn)收：科學(xué)制定采購計(jì)劃，確保臨床供應(yīng)，未做到扣分____，驗(yàn)收不規(guī)范扣分____，未執(zhí)行“五?！币?，每項(xiàng)扣分____，無發(fā)藥簽字扣分____/張，不合格處方扣分____/張，麻醉藥品管理不完整扣分____，賬物不符扣分____并需查明原因。4、藥品效期管理：對即將過期藥品進(jìn)行預(yù)警，未及時(shí)追蹤扣分____。1、遵守工作紀(jì)律，保持醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，文明行醫(yī)。2、著裝規(guī)范，佩戴證件，保持工作環(huán)境整潔。3、節(jié)約資源，維護(hù)設(shè)備，確?？剖疫\(yùn)行有序。4、團(tuán)隊(duì)合作，積極參與科室及全院活動(dòng)。5、考勤記錄準(zhǔn)確，缺勤或未在崗者按院辦規(guī)定扣分____/人次。6、嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)規(guī)定，挪用公款扣分____/次，未按規(guī)定開具票據(jù)扣分____/張，未寫明病人姓名扣分____/張，大小寫不符扣分____/張，私自涂改賬頁扣分____/處。7、提供零鈔服務(wù)，確保病人無需額外換錢，未備零鈔扣分____/次，接到投訴扣分____/次，少找或不找零錢扣分____/次，投訴處理不當(dāng)扣分____/次，住院病人賬目清理不及時(shí)扣分____/筆，涉及責(zé)任人扣分____/人。8、確保收費(fèi)清單準(zhǔn)確無誤，無相關(guān)人員簽字扣分____/次，現(xiàn)金管理不及時(shí)扣分____/次，住院費(fèi)用未日清月結(jié)扣分____。9、“三基”考核不合格，扣分____/次。10、未按時(shí)完成臨時(shí)或指令性任務(wù)，扣分____/次。2024年醫(yī)療質(zhì)量管理考核細(xì)則（四）事故發(fā)生，表明需要強(qiáng)化規(guī)范操作。⑽、確保持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)行職業(yè)準(zhǔn)入制度。⑾、強(qiáng)化特色科室和重點(diǎn)科室的管理，提升診斷和治療的精確度。⑿、在醫(yī)療流程中，下一流程有責(zé)任對上一流程進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)計(jì)費(fèi)、發(fā)藥或處方錯(cuò)誤，必須由醫(yī)務(wù)人員核實(shí)后修正，禁止讓病人承擔(dān)此責(zé)任。⒀、病人出院結(jié)算時(shí)，由科室內(nèi)部進(jìn)行賬目核對，禁止病人參與，避免病人反復(fù)奔波。(三)終末醫(yī)療質(zhì)量管理：1、單病種管理：(1)、選定單病種。應(yīng)反映醫(yī)院和科室的工作重點(diǎn)，選擇常見多發(fā)病的前____種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。(2)、規(guī)范治療方案。(3)、設(shè)定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率和平均醫(yī)療費(fèi)用。(4)、進(jìn)行分析與評估：確認(rèn)是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評估，每季度進(jìn)行____次，并督促整改。2、質(zhì)量指標(biāo)管理。年初將醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)分解到各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)分別進(jìn)行院級和科室級統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)和年報(bào)，主要通過月報(bào)進(jìn)行管理，定期進(jìn)行分析評估，特別是對“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報(bào)告率”等關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行重點(diǎn)考核。二、醫(yī)療質(zhì)量控制：醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)獲取的信息，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持在可接受范圍內(nèi)，包括基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制和醫(yī)療終末質(zhì)量控制，由質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)執(zhí)行。醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)旨在提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動(dòng)和過程的效益和效率，主要通過改進(jìn)分析、制定和落實(shí)改進(jìn)方案、評估改進(jìn)效果來實(shí)現(xiàn)。1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)：(1)、上級醫(yī)(護(hù))師負(fù)責(zé)監(jiān)督和指導(dǎo)下級醫(yī)(護(hù))師的醫(yī)療質(zhì)量工作。(2)、科室主任(護(hù)士長)及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)督、檢查和改進(jìn)。(3)、醫(yī)院質(zhì)控部門(醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤、設(shè)備科)對各科室的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療環(huán)境和設(shè)備進(jìn)行監(jiān)督、檢查和控制，由院長和業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)安排和____檢查。2、醫(yī)療質(zhì)量控制的目標(biāo)是及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提升。3、醫(yī)療質(zhì)量控制的手段包括：(1)、上級醫(yī)(護(hù))師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，對下級醫(yī)(護(hù))師進(jìn)行實(shí)時(shí)檢查和控制。(2)、科主任(護(hù)士長)和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、工作檢查和日常掌握情況，定期或不定期對全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。(3)、醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過日常掌握、隨機(jī)抽查和定期檢查相結(jié)合的方式對各科室進(jìn)行檢查。(4)、檢查是質(zhì)量控制的工具，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價(jià)和推動(dòng)整改，以實(shí)現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn)，確保服務(wù)質(zhì)量。(5)、實(shí)施缺陷管理并進(jìn)行記錄。醫(yī)療質(zhì)量控制數(shù)據(jù)應(yīng)細(xì)化到科室，科室數(shù)據(jù)應(yīng)細(xì)化到個(gè)人。(6)、在嚴(yán)格管理的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)人性化管理，以教育、糾正和整改為目標(biāo)，促進(jìn)質(zhì)量提升。(7)、以環(huán)節(jié)管理為主，日常掌握和隨機(jī)抽查為主，終末質(zhì)量管理與定期檢查為輔。4、不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：(1)、醫(yī)務(wù)人員在為患者提供服務(wù)時(shí)，如違反相關(guān)規(guī)定或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需求或期望，導(dǎo)致投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)