中醫(yī)臨證經(jīng)方論壇記錄（13）六經(jīng)辯證

中醫(yī)臨證經(jīng)方論壇記錄（13）六經(jīng)辯證2017-07-29中醫(yī)臨證經(jīng)方論壇群聊精華記錄上海—肖春宏：丹參，三七，冰片，人參，五味子，麥冬。這幾味中藥能解決令西醫(yī)頭痛的矛盾。冠心病心肌缺血，平時(shí)血壓低。西醫(yī)先升了五六天血壓，一擴(kuò)血管，血壓立刻降到40。不擴(kuò)血管改善不了心肌缺血，擴(kuò)血管呢，血壓又下降。曹麗君—吉林：@上海—肖春宏（學(xué)委）這是丹參片和生麥飲合方杭州—微風(fēng)：@上?！ご汉辏▽W(xué)委）在藥房里聽說有些老年人用丹參，西洋參，三七，黃芪磨粉吃的上?！ご汉辏篅曹麗君~吉林嗯，后加味香附，陳皮，佛手。效果挺好。冰片，不要用量太大，大了耗散心氣。常規(guī)量即可。曹麗君—吉林：冰片，不要用量太大，大了耗散心氣。常規(guī)量即可。葛根，主消渇，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒，上?！ご汉辏骸断铝醒ㄎ痪哂须p向良性調(diào)整作用》1）天樞穴，既可以治便秘，又可以止瀉。2）內(nèi)關(guān)穴，既可以治心動過速，又可以治心動過緩。3）足三里。既可以使收縮亢進(jìn)的胃運(yùn)動減弱，又可以使馳緩狀態(tài)的胃運(yùn)動加強(qiáng)。欽州—林佳明：利城老師分享前，給大家分享一些六經(jīng)辯證的問診明六經(jīng)，識方證，人人可入仲景門——《傷寒論》學(xué)習(xí)體悟?qū)W習(xí)中醫(yī)，必須要學(xué)好《傷寒論》。筆者有幸接觸了經(jīng)方大師胡希恕的學(xué)術(shù)思想，又加上臨床上反復(fù)驗(yàn)證體悟，收到了較滿意的療效。六經(jīng)理明，萬病理通“辨證治療”或“隨癥治療”，是根據(jù)人體患病后所反應(yīng)出的癥狀用適應(yīng)癥狀的藥物治療的一種調(diào)節(jié)機(jī)能的治療法。旁祝如教授將其歸納為三點(diǎn)：一是非特殊性，即幾乎所有疾病都可適用；二是注意于病人的生理機(jī)轉(zhuǎn)的促進(jìn)，而不直接注意于病原和癥狀的消滅；三是整體性，即照顧到病人整體的生理機(jī)轉(zhuǎn)，根據(jù)全身證候而采取相適應(yīng)的綜合療法。馮世綸教授總結(jié)為：于患病人體一般規(guī)律反應(yīng)的基礎(chǔ)上，而適應(yīng)整體，講求疾病的通治方法。最能體現(xiàn)中醫(yī)這種治療規(guī)律的，就是仲景的《傷寒論》。根據(jù)人體患病后的反應(yīng)情況，中醫(yī)分為陰、陽、虛、實(shí)、寒、熱、表、里八大類型，即八綱分類。如《漢書·藝文志》記載：“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉結(jié)，反之以平。乃失其宜者，以熱益熱，以寒增寒，精氣內(nèi)傷，不見于外，是所獨(dú)失也。”《湯液經(jīng)方》亦載：“大青龍湯，治天行、表不解”，“小瀉脾湯，治……里寒外熱。”由此可知，八綱辨證之理念早于《傷寒論》之六經(jīng)辨證。由《傷寒論》第148條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也，脈沉亦在里也，汗出為陽微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外(表)。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。可與小柴胡湯，若不了了者，得屎而解。”可以看出張仲景在八綱辨證之表、里理念基礎(chǔ)上，加入了半表半里病位理念，由此創(chuàng)建了六經(jīng)辨證體系，并作為辨證治療得范例。因?yàn)樗^表、里、半表半里三者，是疾病病位相對而言，均屬人體患病后，出現(xiàn)的癥狀在病位的反應(yīng)。所謂陰、陽、寒、熱、虛、實(shí)六者，均屬病情的反應(yīng)。病情必反應(yīng)于病位，病位亦必因病情的反應(yīng)才表現(xiàn)出來。故表證、里證、半表半里證必伴有或陽、或陰、或寒、或熱、或?qū)?、或虛的病情反?yīng)，同理則所謂陰證、陽證、寒證、熱證、實(shí)證、虛證亦必伴有或表、或里、或半表半里的病位反應(yīng)。任何疾病從病情上說不外乎陰、陽、寒、熱、虛、實(shí)之分，又寒、熱、虛、實(shí)從屬于陰陽，故任何疾病均有陰、陽兩類不同的病情反應(yīng)。同理，任何疾病的發(fā)生從病位上分不外乎表、里、半表半里。因此，結(jié)合疾病的病位和病情反應(yīng)即可辨別出六種證候類型，即病位之表、里、半表半里均有陰證和陽證之分，恰為六經(jīng)病之所屬，也即表證之實(shí)、熱者稱表陽證(即太陽病)，表證之虛、寒者稱表陰證(即少陰病)；里證之實(shí)、熱者稱里陽證(即陽明病)，里證之虛、寒者稱里陰證(即太陰病)；半表半里之實(shí)、熱者稱半表半里陽證(即少陽病)，半表半里之虛、寒者稱半表半里陰證(即厥陰病)。有人認(rèn)為《傷寒論》是治外感的，不治內(nèi)傷雜病，是沒有真正理解《傷寒論》之精神。實(shí)際上，仲景以六經(jīng)賅百病，無論外感或內(nèi)傷，皆不出六經(jīng)范疇，臨床可適用于任何疾病的辨證論治。故柯琴提出“六經(jīng)鈐百病”的觀點(diǎn)，徐大椿亦說：“醫(yī)之學(xué)問，全在明傷寒之理；傷寒理明，則萬病皆通。”筆者認(rèn)為：六經(jīng)理明，萬病理通。方證是辨證論治的尖端方劑的適應(yīng)證，即簡稱為方證，某方的適應(yīng)證，即稱之為某方證，方證是《傷寒論》的精華。臨床上不論是臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證，還是八綱、六經(jīng)辨證，最終都要落實(shí)在方證上，也就是說，有無療效，決定于方證對應(yīng)與否。如八綱和六經(jīng)，雖然是辨證的基礎(chǔ)，并且在這個基礎(chǔ)上也能夠制定施治的準(zhǔn)則，但在臨床治療，確保療效上，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。若已辨明為太陽病，其治療原則是用汗法，但發(fā)汗的方藥很多，當(dāng)然不是任取一種發(fā)汗藥即可用之有效。中醫(yī)辨證，更重要的還必須通過辨方藥的適應(yīng)證。如太陽病，若發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩者，則宜用桂枝湯；若無汗、身體疼痛、脈緊而喘者，則宜用麻黃湯；若脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，則宜用大青龍湯。這些方劑，雖都屬于太陽病的發(fā)汗劑，但各有其固定的適應(yīng)證，若用得不恰當(dāng)，反而有害。方證是中醫(yī)成才的捷徑劉渡舟教授認(rèn)為，要想通過《傷寒論》，做到登堂入室，必須從方證的大門而入。方與證是學(xué)習(xí)《傷寒論》的關(guān)鍵，為歷代醫(yī)家所重視。葉橘泉先生強(qiáng)調(diào)，中醫(yī)的主要特色是辨證論治，亦即辨癥求“證”，論治施“方”，方證相應(yīng)，療效卓著。經(jīng)方是中醫(yī)入門的基礎(chǔ)，也是中醫(yī)成才的捷徑。經(jīng)方組成簡單，但非常嚴(yán)謹(jǐn)，要隨證用藥但不可亂加減，甚至其中藥量的比例也不能亂。黃煌教授喻學(xué)經(jīng)方就像讀棋譜、學(xué)書臨顏柳、作詩先吟唐詩一樣，是規(guī)范和基礎(chǔ)。清代醫(yī)家陸九芝說：“學(xué)醫(yī)從《傷寒論》入手，始而難，既而易；從后世分類書入手，初若易，繼而大難。”學(xué)中醫(yī)不學(xué)《傷寒論》、經(jīng)方者，必難成大醫(yī)。人人可以學(xué)好經(jīng)方求實(shí)是《傷寒論》、經(jīng)方醫(yī)學(xué)的靈魂。多少年來，辨證論治常常被理解為對病機(jī)的思辨，使臨床上直觀的東西少了，而思辨的玄學(xué)的東西多了，許多本應(yīng)成為規(guī)矩的東西變得不可捉摸，中醫(yī)學(xué)變得越來越難學(xué)，臨床療效也越來越不明確。日本的漢方派，他們大多不講傳統(tǒng)的陰陽五行、臟腑辨證以及一些玄學(xué)的東西，指導(dǎo)他們的就是“方證相應(yīng)”的思想，臨床應(yīng)用中藥治療疾病也頗多效驗(yàn)。其實(shí)學(xué)好《傷寒論》，學(xué)好經(jīng)方并不難，清代柯韻伯說過：“仲景之道，至平至易；仲景之門，人人可入?！薄秱摗返姆阶C、論述簡潔實(shí)在，無空泛之談，只要認(rèn)真研讀，反復(fù)對比，多學(xué)習(xí)討教，多交流，并反復(fù)運(yùn)用，自然可以達(dá)到左右逢源。受胡老學(xué)術(shù)思想的影響，筆者漸漸理解了《傷寒論》之獨(dú)特經(jīng)方理論體系，六經(jīng)辨證的實(shí)質(zhì)以及“方證相應(yīng)”之思想內(nèi)涵，逐漸形成了自己的“經(jīng)方治病三步曲”：第一步是定病位，即癥狀反應(yīng)的病位是表、里或半表半里；第二步是定病性，并結(jié)合病位以判斷六經(jīng)之屬；第三步是辨方證，六經(jīng)屬性定后，再尋找與疾病癥狀反應(yīng)相適應(yīng)的方證，整個過程簡潔明了，易于把握，臨床上也取得了滿意的療效?？傊?，《傷寒論》是中醫(yī)之魂，經(jīng)方是中醫(yī)之根，《傷寒論》亦是“至平至易”之書，把握六經(jīng)之實(shí)質(zhì)，經(jīng)方方證的內(nèi)涵，并加以歸納總結(jié)，臨床反復(fù)驗(yàn)證，人人可以學(xué)好《傷寒論》，用好經(jīng)方，人人可以成為仲景的“入室弟子”。發(fā)現(xiàn)還有很多人不會中醫(yī)的問診及四診的收集關(guān)于中醫(yī)臨證思維一定要詳細(xì)四診、腹診，按照詳細(xì)的六經(jīng)辯證來分析，這樣就不會遺漏，我的跟師學(xué)生劉敏總結(jié)了六經(jīng)辯證的詳細(xì)問診如下：作者:劉敏林老師和我講了六經(jīng)辯證的鑒別陰陽問診思路，覺得豁然開朗，從最簡單的開始，根據(jù)六經(jīng)辯證的提綱入手，先來判斷，病人是陰病還是陽病，無陰即陽。確定了主經(jīng)病后，再判斷有無合并它經(jīng)病變。只有確立了正確的辯證思路，正確的辯證方法，處方用藥方可一擊即中。上海—肖春宏：注意于病人的生理機(jī)轉(zhuǎn)的促進(jìn)，而不直接注意于病原和癥狀的消滅。講的高！有學(xué)術(shù)思想。欽州—林佳明：1、有無怕冷、下利清谷、嘔吐、神倦乏力、閉目似臥等虛寒表現(xiàn)，或表現(xiàn)為心煩、不寐等陰虛內(nèi)熱征象，考慮有無少陰?。ㄉ訇幹疄椴。}微細(xì)，但欲寐也）。2、有無腹?jié)M、納差、腹痛腹瀉等脾胃虛弱癥狀，考慮有無太陰?。ㄌ幹疄椴。?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸中結(jié)硬）。3、有無上熱下寒，寒熱錯雜表現(xiàn)，如口渴、心中疼熱、饑不欲食等上熱征象，同時(shí)伴有腹瀉等下寒征象，考慮有無厥陰?。ㄘ赎幹疄椴。?，氣上撞心，心中疼熱，饑不欲食，食則吐蛔，下之利不止）。4、有無惡寒發(fā)熱，頭痛項(xiàng)僵，鼻塞流涕等營衛(wèi)失和表現(xiàn)或者說表證，考慮有無太陽?。ㄌ栔疄椴?，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒）5、有無口干、口苦、心煩欲吐、寒戰(zhàn)發(fā)熱、頭暈?zāi)垦！⒓{差等膽經(jīng)郁熱征象，考慮有無少陽病（少陽之為病，口苦、咽干、目眩也）。6、有無便秘、痞滿、潮熱、腹脹、口干欲飲等邪熱盛極之象，考慮有無陽明?。柮髦疄椴。讣覍?shí)是也。）我認(rèn)為我們在臨床中需要不斷地強(qiáng)化臨床思維，如果這樣分門別類去學(xué)習(xí)記憶的話，應(yīng)該比較容易入手，也就像我們西醫(yī)問現(xiàn)病史一樣，從起病情況到主要癥狀的特點(diǎn)到伴隨癥狀，到有鑒別意義的陰性癥狀，緩解或誘發(fā)因素等等。按照這樣有步驟地有思考地去采集病史，方能形成對疾病更深刻和全面的認(rèn)識。針對六經(jīng)的證問的當(dāng)我聽完病人自述后，我一般都是從太陽證逐一地往下問。問珍時(shí)，我會用關(guān)愛的心去體貼他（她）第一，從太陽證開始問。（1）頭痛不痛。（2）脖子痛不痛。（3）腰痛不痛。（4）惡不惡寒第二，從陽明證開始問，（1）吃的怎么樣，（2）大便怎么樣。（3）是一天幾次，還是幾天一次。第三，從少陽證開始問，（1）口苦不苦，（2）咽干不干。（3）耳嗚不嗚。（4）目昡不眩。第四，從太陰證開始問，（1）有沒有想吐的意思。（2）有沒有下瀉的感覺。（3）有沒有腹痛表現(xiàn)。（4）有沒有饑又吃不下現(xiàn)象。第五，從少陰證開始問，（1）平時(shí)是不是想睡又睡不好，不想睡又要睡。（2）有沒有四肢覺冷的感覺。（3）有沒有四肢無力的感覺。笫六，從厥陰證開始問，（1）有沒有氣上沖心的表現(xiàn)，（2）有沒有心中痛熱的感覺。等。我的體會，不管病人有沒有都要問。這樣一路問下來，病人的證就掌握在我手中了，返被動為主動了。如打仗一樣，我方摸清了敵方的底細(xì)了。以上的內(nèi)容是劉敏醫(yī)師的總結(jié)上?！ご汉辏簞⒚翎t(yī)師說：“不管有沒有都要問”非常正確！廈門—陳君玉：下結(jié)論前，重在仔細(xì)調(diào)查。中醫(yī)不只治身，重在治心。沒有調(diào)查，就沒有發(fā)言權(quán)。劉敏醫(yī)師實(shí)在是高欽州—林佳明：如成無己云：“卻陰扶陽，必以甘為主，是以甘草為君?！薄夺t(yī)宗金鑒》亦云：“君以炙草之甘溫，溫養(yǎng)陽氣，臣以姜附之辛溫，助陽勝寒。”而大部分醫(yī)家究因甘草性味平和，于溫陽助火劑中不應(yīng)占主導(dǎo)地位，故應(yīng)為佐使，起到調(diào)和姜附，使其性勿過燥的作用上?！ご汉辏河械乐畷M讀，明事之書多讀，閑雜之書少讀，邪妄之書不讀。佳明老師及各位老師，天天帶領(lǐng)讀有道之書！南寧—陳朝經(jīng)：表面上來看，中醫(yī)的敵人是西醫(yī)，是西醫(yī)把中醫(yī)壓迫得抬不起頭來。但事實(shí)上并不盡然。理由很簡單，醫(yī)學(xué)是講究實(shí)證的，如果中醫(yī)確實(shí)療效很好，病人就不會去尋找西醫(yī)治療，療效是辨別醫(yī)學(xué)好壞的第一標(biāo)準(zhǔn)。因此，中醫(yī)和西醫(yī)彼此之間并不是敵人，而是人類共同戰(zhàn)勝疾病的同一戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友，只是彼此的打法不一樣罷了，但它們是可以互補(bǔ)的。如果說中醫(yī)真正的敵人，那應(yīng)該是中醫(yī)自己！能夠破壞中醫(yī)根基的，也只有中醫(yī)自己。為了不讓中醫(yī)之名節(jié)毀于我輩之手足，請?jiān)刚徫矣袝r(shí)候不給你開出中藥之舉。中西醫(yī)各有長短，運(yùn)籌帷幄間何必在意中藥與西藥乎？有中醫(yī)之理念足已。上?！ご汉辏篅南寧—陳朝經(jīng)中醫(yī)人膽小，西人膽大。看看西藥毒副