2024年醫(yī)療核心制度整改措施范本（三篇）

第6頁共6頁2024年醫(yī)療核心制度整改措施范本一、患者管理在管轄的病人管理中發(fā)現一些問題，特別是門診病歷的會診單記錄過于簡潔，且夜間的會診醫(yī)師資質不符合規(guī)定，主要由低年資醫(yī)師負責。二、會診制度整改為提升醫(yī)療服務質量，我們將嚴格執(zhí)行會診制度，強化門診病歷的管理和監(jiān)督。會診工作將由主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師負責，夜間緊急會診則由二線醫(yī)師指導，以確保會診質量。三、疑難病例討論大部分疑難病例已進行討論，但部分討論過程過于簡略，存在形式化現象，記錄不全，無法充分達到解決問題的目的。改進措施包括在討論前檢查病歷的完整性，討論后進行總結，關注討論是否能解決問題并達到討論目標。四、醫(yī)患溝通主管醫(yī)師基本能完成溝通任務，但存在知情同意書告知和簽字不規(guī)范的問題，部分自費項目未簽署知情同意書。我們將強化責任醫(yī)師的責任心，確保及時、準確、有效地與患者溝通，并按規(guī)范簽署知情同意書。五、分級護理制度醫(yī)師對常見疾病護理級別的適用范圍理解良好，但在處理病情復雜或不穩(wěn)定的病例時，護理級別的掌握不夠準確。我們將通過加強業(yè)務學習，使醫(yī)師更準確地掌握護理級別，并監(jiān)督完成相應級別的護理工作。六、危重病人搶救由于危重患者較少，個別醫(yī)生對搶救流程不熟悉，病歷書寫不及時全面，導致搶救記錄流于形式。我們將組織全科醫(yī)師進一步學習和掌握搶救制度，學習科室危重癥病人的搶救流程，增強團隊協作。七、術前討論部分討論記錄形式化，特殊病例存在術前檢查不全，對手術風險和對策的討論不足。我們將明確術前討論形式，常規(guī)手術需考慮患者個體差異，特殊病例討論前需查閱相關資料，提升科室人員業(yè)務水平。八、死亡病例討論所有死亡病例均進行討論，但部分醫(yī)生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時全面。我們將深入討論死亡原因，吸取經驗教訓，以提升未來搶救工作的效果。九、查對制度護士在日常工作中執(zhí)行“三查七對”制度，但臨時醫(yī)囑的執(zhí)行和簽字存在疏漏。我們將加強醫(yī)護人員間的溝通，確保醫(yī)囑執(zhí)行的及時性和責任明確。十、交接班制度交接班記錄及時，但內容缺乏重點。我們將改進交班記錄，要求內容突出重點，對無實質內容的交接班者進行指導改正。十一、醫(yī)療新技術、新項目準入新技術的人員培養(yǎng)困難，學習機會有限，影響技術進步。我們將加強人員培訓，與醫(yī)院領導溝通，爭取更多支持，以提升技術水平。十二、手術分級管理制度未能定期對各手術醫(yī)師進行考核評價，急危重癥患者手術級別提升不及時。我們將制定具體的手術分級制度，定期進行手術醫(yī)師的考核評價，及時調整手術權限。十三、病歷書寫制度病歷完成及時，內容完整，但病程記錄、簽名、非主管醫(yī)師簽名、上級醫(yī)師查房記錄等方面存在問題。我們將強化病歷質量管理，提高專業(yè)知識，提升病歷內涵，確保知情同意書的規(guī)范性和完整性?？偨Y，我們認識到醫(yī)療安全的重要性，所有醫(yī)務人員必須嚴格遵守醫(yī)療質量安全核心制度，持續(xù)改進，以防止或減少醫(yī)療事故，推動我院醫(yī)療質量的持續(xù)提升。2024年醫(yī)療核心制度整改措施范本（二）在審視現有的醫(yī)療制度時，發(fā)現部分病歷討論程序過于簡化，標準化程度明顯不足，導致記錄不全，無法充分實現通過討論解決病例問題的目標。為改進此狀況，建議在進行病例討論前，應仔細檢查病歷的完整性，確保相關檢查已完備。討論后，需對病例進行總結，關注討論是否切實解決了問題，是否達到預期目標。在醫(yī)患溝通制度中，雖然主管醫(yī)師能夠完成基本的溝通任務，但存在知情同意書告知和簽字不規(guī)范的情況，以及藥品和一次性耗材等自費項目未簽署知情同意書的問題。因此，需要強化責任醫(yī)師的責任感，對所有患者，特別是重癥患者，進行及時、準確和有效的溝通，并嚴格按照規(guī)定簽署知情同意書。在分級護理制度中，雖然醫(yī)師對常見疾病的護理級別有基本了解，但在處理病情復雜或不穩(wěn)定的病例時，護理級別的判斷不夠準確。故應通過加強業(yè)務學習，了解疾病的發(fā)展過程，以更精確地確定護理級別，并監(jiān)督護理工作，確保完成相應級別的護理任務。對于危重病人搶救制度，由于危重病例較少，個別醫(yī)生對搶救流程不熟悉，且病歷書寫不及時全面，搶救記錄形式化。因此，需要組織全科醫(yī)師進一步學習，掌握搶救制度內容，學習科室危重癥病人的搶救流程，增強全科人員之間的協作。在術前討論制度中，討論記錄形式化，特殊病例的術前檢查可能不完善，對手術風險和對策的討論不足。應明確術前討論可采取不同形式，常規(guī)手術需考慮患者個體差異，如糖尿病患者需討論血糖控制問題。特殊病例討論前應查閱相關資料，提升科室人員的業(yè)務水平。對于死亡病例討論制度，雖然能夠對每例死亡患者進行討論，但對有爭議或糾紛的病例的溝通工作可改進，部分醫(yī)生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時全面。應深入討論死亡原因，吸取經驗教訓，以積累未來的搶救經驗。在查對制度中，護士在日常工作中能執(zhí)行“三查七對”，但臨時醫(yī)囑的執(zhí)行存在問題，有的未執(zhí)行，有的執(zhí)行后未簽字。因此，需要加強醫(yī)護人員之間的溝通，醫(yī)生下達醫(yī)囑后應及時通知護理人員執(zhí)行，并明確責任。在交接班制度中，交接班記錄雖然及時，但內容缺乏重點。應要求交班記錄內容突出重點，避免形式化，對無實質內容的交接班行為進行改正。在醫(yī)療新技術、新項目準入管理制度中，雖然新技術有衛(wèi)生行政部門的批準和風險防范計劃，但人員培養(yǎng)困難，技術進步緩慢。因此，需要加強人員培養(yǎng)，與醫(yī)院領導溝通，爭取支持，技術上追求卓越。在臨床用血審核制度中，醫(yī)師對輸血指征掌握良好，但采血、送檢、取血及輸血過程存在問題，主要由患者家屬完成，存在不可控因素。應盡量讓護理人員完成輸血全過程，包括送檢和取血。在手術分級管理制度中，未定期對各手術醫(yī)師進行考核評價，急危重癥患者和合并癥較多的患者的手術級別提升不足。應制定具體的手術分級制度，明確每位醫(yī)師的手術范圍，并定期進行考核評價，根據結果調整手術醫(yī)師的手術權限。在病歷書寫制度中，醫(yī)師完成病歷基本及時，但病程打印和簽名不及時，非主管醫(yī)師簽名問題突出，上級醫(yī)師查房記錄內容分析不足，病程記錄中對修改的醫(yī)囑和陽性化驗結果缺乏分析。因此，應強化科室病歷質量管理小組的職責，提高專業(yè)學習，提升病歷內涵，同時改進知情同意書的告知和簽字規(guī)范。我們始終堅信，醫(yī)療安全至關重要，所有醫(yī)務人員必須嚴格遵守醫(yī)療質量安全核心制度，保持警覺，以防止或減少醫(yī)療安全事故，推動我院的醫(yī)療質量實現新的跨越。2024年醫(yī)療核心制度整改措施范本（三）死亡病例討論制度一、制度內容1.所有死亡病例均需進行討論，由科主任主持進行。2.若遇診斷不明確或死亡原因不明的情況，需邀請相關科室人員參與討論。3.涉及爭議或糾紛的病例，需及時向上級部門報告。4.應重視與患者家屬的溝通工作，確保信息的透明與理解。二、執(zhí)行與自查1.執(zhí)行：需定期審查每例死亡病歷，核實是否進行了死亡討論，并確保討論結果的真實性與合理性。同時，應關注患者家屬是否對討論結果表示理解。2.自查：確保每例死亡患者均進行了死亡討論，對于存在爭議或糾紛的病例，能夠及時上報。然而，由于客觀原因，患者家屬的溝通工作可能面臨挑戰(zhàn)，需加強醫(yī)生的解釋與溝通能力。三、處理措施針對溝通困難的問題，建議邀請具有權威性的專家專門負責患者家屬的溝通工作。同時，應認真討論死亡原因，吸取經驗教訓，為未來的醫(yī)療搶救工作積累經驗。查對制度一、制度內容1.醫(yī)囑需進行每班查對，護士長每周至少參與一次總查對。2.嚴格執(zhí)行“三查七對”原則。3.輸血、手術病人等特殊情況需進行特別查對。二、執(zhí)行與自查1.執(zhí)行：需觀察醫(yī)囑的執(zhí)行情況，確保無誤輸、無差錯事件發(fā)生。護士長負責主要的監(jiān)查工作，并記錄發(fā)現的差錯。2.自查：護士在日常工作中能較好地執(zhí)行“三查七對”原則，但在臨時醫(yī)囑的執(zhí)行上存在問題，如未及時執(zhí)行或執(zhí)行后未簽字。三、處理措施加強醫(yī)護人員之間的溝通，醫(yī)生下達醫(yī)囑后應及時通知護理人員執(zhí)行，并明確責任到人。交接班制度一、制度內容1.制定交接班記錄本，確保記錄內容完備。2.安排好聽班的上級醫(yī)師，并保證其隨叫隨到。3.各班次間需做好重點病人的交接工作。二、執(zhí)行與自查1.執(zhí)行：需定期查看交接班記錄本，并檢查聽班醫(yī)生的通訊是否暢通。同時，需查驗重點病人的治療是否有交接問題導致延誤。2.自查：交接班記錄本雖書寫及時，但內容空洞、重點不突出。對重點病人的交接存在混亂問題，尤其是夜班與白班的交接環(huán)節(jié)。三、處理措施要求交班本記錄內容重點突出，不流于形式。對于無內容交班者需責令其改進。同時，白班應安排責任主治醫(yī)師負責工作的指導與安排。醫(yī)療新技術、新項目準入管理制度一、制度內容1.鼓勵醫(yī)務人員開展新技術、新項目。2.技術引進需符合審批程序。3.新技術及項目的開展需有保障措施。4.對有經濟效益及技術含量的新技術實行獎勵。二、執(zhí)行與自查1.執(zhí)行：需充分評估新技術的醫(yī)療風險，并制定風險防范措施。同時，需檢查新技術是否符合衛(wèi)生行政部門的批準。2.自查：本科室開展的新技術均獲得了衛(wèi)生行政部門的批準，并制定了風險防范計劃。但存在人員培養(yǎng)困難、學習機會少等問題。三、處理措施加強人員的培養(yǎng)工作，積極與醫(yī)院領導溝通以爭取支持。在技術上應做到精益求精。臨床用血審核制度一、制度內容1.輸血申請、審批需符合規(guī)范。2.受血者的采血、送血、檢查、取血、輸血等流程需符合規(guī)范。3.嚴格執(zhí)行查對制度。4.告知及簽署協議書等記錄需完備。二、執(zhí)行與自查1.執(zhí)行：需嚴格掌握輸血指征，并檢查輸血病歷的協議書及記錄是否完善。同時，需檢查護理輸血病例的采血、送血、檢查、取血、輸血等流程是否符合規(guī)范。2.自查：醫(yī)師在輸血