核電工程建設(shè)經(jīng)驗(yàn)反饋管理

4核電工程建設(shè)經(jīng)驗(yàn)反饋管理本文件給出了核電工程經(jīng)驗(yàn)反饋相關(guān)的術(shù)語和定義、目的、組織、流程、應(yīng)用以及評估與監(jiān)督等內(nèi)容的說明。本文件旨在為從事核電廠工程建設(shè)項(xiàng)目或項(xiàng)目群管理的組織開展經(jīng)驗(yàn)反饋活動提供指引，適用于核電廠工程建設(shè)項(xiàng)目總承包單位以及項(xiàng)目上下游的各分包院、供應(yīng)商、承包商等。在建核設(shè)施營運(yùn)單位可參考執(zhí)行。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。NB/T20317核電廠運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)反饋管理NB/T20442.7核電廠定期安全審查指南第7部分：經(jīng)驗(yàn)反饋3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1經(jīng)驗(yàn)反饋Experiencefeedback是提高核電廠安全水平的重要技術(shù)支持活動，在大量收集和整理核電廠安全相關(guān)信息的基礎(chǔ)上，利用各種判定工具和技術(shù)方法，發(fā)現(xiàn)影響核電廠安全的重要因素或核電廠安全管理中存在的漏洞，及時(shí)地制定和采取針對性的糾正措施，提高或保障核電廠的安全水平。該活動貫穿核電廠的設(shè)計(jì)、建造、調(diào)試、運(yùn)行以及退役的各個(gè)階段。3.2事件Event異常狀態(tài)Deviance任何非預(yù)期的或意外的，對核電廠工程建設(shè)和運(yùn)行有影響或潛在影響的現(xiàn)象序列。3.3經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)Lessonslearned指來自于本單位內(nèi)外部，對核電廠建設(shè)項(xiàng)目建設(shè)、經(jīng)營管理活動的安全、質(zhì)量、技術(shù)、進(jìn)度、成本、環(huán)境等要素產(chǎn)生有不利影響（事件/不符合項(xiàng)/變更等）的負(fù)面事件、質(zhì)量問題等一系列不符合的情況。3.4良好實(shí)踐Goodpractice指項(xiàng)目建設(shè)過程中，對安全、質(zhì)量、技術(shù)、進(jìn)度、成本、環(huán)境等要素產(chǎn)生良好效果的改進(jìn)性活動及其記錄，在后續(xù)應(yīng)用過程中應(yīng)充分識別其適用性。3.5信息通告Informationnotice5指偏差異常或者事件發(fā)生后，為使相關(guān)單位及時(shí)獲知概況，為經(jīng)驗(yàn)反饋甄別提供信息，由發(fā)現(xiàn)單位編制和發(fā)出的，包含偏差異?；蛘呤录拘畔⒌挠涗洝？筛鶕?jù)各單位實(shí)際情況命名通告（如事件通告、狀態(tài)報(bào)告等）。3.6經(jīng)驗(yàn)反饋行動Experiencefeedbackaction為防止同類異常/偏差/事件重復(fù)發(fā)生或?yàn)樘嵘穗姀S建設(shè)績效而采取的相應(yīng)措施。3.7直接原因directcause直接導(dǎo)致異常狀態(tài)/事件發(fā)生的原因，如設(shè)備故障、人員不恰當(dāng)行為或其它不良狀況。3.8促成因素contributor促使異常狀態(tài)/事件發(fā)生，或使事件問題更嚴(yán)重的原因因素，但如果僅僅存在該原因，不至于導(dǎo)致異常狀態(tài)/事件發(fā)生。3.9根本原因rootcause導(dǎo)致異常狀態(tài)/事件發(fā)生的基礎(chǔ)。不僅是單一事件發(fā)生的原因之一，而且可能是一系列事件發(fā)生的共同原因，如果該原因得到糾正，可以防止同類事件的發(fā)生。4經(jīng)驗(yàn)反饋的目的經(jīng)驗(yàn)反饋的目的是對核電廠建設(shè)項(xiàng)目相關(guān)的事件、質(zhì)量問題和良好實(shí)踐等信息進(jìn)行收集、篩選、評價(jià)、分析、處理、分發(fā)，總結(jié)推廣良好實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，防止類似事件和問題重復(fù)發(fā)生，促進(jìn)項(xiàng)目建設(shè)能力提升，其實(shí)現(xiàn)方式包括但不限于：a）響應(yīng)國家法規(guī)中有關(guān)建立核安全經(jīng)驗(yàn)反饋體系的要求，為核電工程項(xiàng)目、項(xiàng)目群提供系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化活動指引，是組織績效改進(jìn)的有效工具之一。b）對來自組織內(nèi)外部的項(xiàng)目及項(xiàng)目群的事件或偏差異常，進(jìn)行比較分析，識別出關(guān)注領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)和改進(jìn)機(jī)會，并及時(shí)制定應(yīng)對或改進(jìn)措施。5經(jīng)驗(yàn)反饋的組織與管理5.1總則經(jīng)驗(yàn)反饋是工程建設(shè)過程知識管理和組織過程資產(chǎn)管理在核電領(lǐng)域的具體形式之一，是隱患排查與治理的一種工具和方法，是提高項(xiàng)目管理水平的重要方式。各級人員應(yīng)提高對經(jīng)驗(yàn)反饋及其價(jià)值和意義的認(rèn)識和重視程度。經(jīng)驗(yàn)反饋工作貫穿于核電工程建設(shè)的各個(gè)領(lǐng)域，既包括設(shè)計(jì)、設(shè)備采購與制造、施工、調(diào)試各專業(yè)領(lǐng)域，也包括質(zhì)量管理、安全環(huán)境管理、進(jìn)度管理、成本管理等管理領(lǐng)域，需要全員參與。5.2組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)經(jīng)驗(yàn)反饋組織機(jī)構(gòu)的建立應(yīng)緊密結(jié)合本單位的管理模式、行業(yè)特點(diǎn)和其他實(shí)際情況，設(shè)立分級分層的經(jīng)驗(yàn)反饋歸口管理組織，明確各級組織和人員的職責(zé)、流程、評估監(jiān)督要求等，規(guī)范經(jīng)驗(yàn)反饋工作，指導(dǎo)各級組織在統(tǒng)一的業(yè)務(wù)框架下，有效開展經(jīng)驗(yàn)反饋工作。6各級組織的主要負(fù)責(zé)人是經(jīng)驗(yàn)反饋的第一責(zé)任人，組織管理層應(yīng)倡導(dǎo)核安全文化，使參建各方認(rèn)同經(jīng)驗(yàn)反饋對提升組織績效是有益的，鼓勵(lì)參建各方全員積極參與經(jīng)驗(yàn)反饋過程，并將經(jīng)驗(yàn)反饋貫穿于核電項(xiàng)目建設(shè)的各個(gè)領(lǐng)域和各個(gè)階段。核電工程建設(shè)各單位經(jīng)驗(yàn)反饋組織機(jī)構(gòu)一般分為決策機(jī)構(gòu)、管理機(jī)構(gòu)、執(zhí)行機(jī)構(gòu)。決策機(jī)構(gòu)承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，一般為公司安委會或承擔(dān)類似職能的組織；管理機(jī)構(gòu)承擔(dān)管理責(zé)任，一般為經(jīng)驗(yàn)反饋歸口管理部門或承擔(dān)類似職能的組織；執(zhí)行機(jī)構(gòu)承擔(dān)執(zhí)行責(zé)任，一般為本單位內(nèi)部各級組織的經(jīng)驗(yàn)反饋工作組或承擔(dān)類似職能的組織。決策機(jī)構(gòu)的職責(zé)應(yīng)包括：a)組織策劃和建立本單位經(jīng)驗(yàn)反饋方針政策、目標(biāo)；b)為本單位經(jīng)驗(yàn)反饋體系有效運(yùn)作提供充分的資源保障和政策支持；c)組織對經(jīng)驗(yàn)反饋相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行審議和決策。管理機(jī)構(gòu)的職責(zé)應(yīng)包括：a)協(xié)助決策機(jī)構(gòu)建立本單位經(jīng)驗(yàn)反饋方針政策、目標(biāo)；b)建立健全本單位經(jīng)驗(yàn)反饋體系、平臺并維持有效運(yùn)轉(zhuǎn)；c)建立本單位各級經(jīng)驗(yàn)反饋工程師網(wǎng)絡(luò)，監(jiān)督和指導(dǎo)其工作；d)對經(jīng)驗(yàn)反饋體系運(yùn)作的有效性進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評估、報(bào)告；e)負(fù)責(zé)與外部經(jīng)驗(yàn)反饋組織的接口和信息交流。執(zhí)行機(jī)構(gòu)的職責(zé)應(yīng)包括：a)貫徹落實(shí)經(jīng)驗(yàn)反饋方針政策、目標(biāo)；b)按照經(jīng)驗(yàn)反饋管理程序，組織開展經(jīng)驗(yàn)反饋活動（包括信息通告、改進(jìn)行動制定與落實(shí)等）；c)執(zhí)行經(jīng)驗(yàn)反饋相關(guān)決策的行動事項(xiàng)，及監(jiān)督、評估的改進(jìn)要求，確保經(jīng)驗(yàn)反饋有效性。5.3人員配備各單位經(jīng)驗(yàn)反饋歸口管理組織應(yīng)設(shè)置專職的經(jīng)驗(yàn)反饋工程師，其他內(nèi)部組織根據(jù)業(yè)務(wù)需要，宜設(shè)置專職/兼職經(jīng)驗(yàn)反饋工程師/協(xié)調(diào)員。從事經(jīng)驗(yàn)反饋管理工作的人員應(yīng)具備核電項(xiàng)目相關(guān)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，熟悉核電工程項(xiàng)目管理，且具備開展經(jīng)驗(yàn)反饋管理工作的相關(guān)知識與能力。5.4管理程序?yàn)榇_保經(jīng)驗(yàn)反饋體系的有效運(yùn)行，歸口管理組織應(yīng)按層次建立一套完整的經(jīng)驗(yàn)反饋管理程序，覆蓋經(jīng)驗(yàn)反饋流程的各個(gè)要點(diǎn)，同時(shí)根據(jù)該領(lǐng)域的發(fā)展變化適時(shí)更新。管理程序包括但不限于管理制度、流程文件等，應(yīng)明確管理要求、職責(zé)分工、接口及處理流程、工作標(biāo)準(zhǔn)、分析方法及系統(tǒng)工具等，規(guī)范化、系統(tǒng)化地指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)反饋工作的開展。5.5數(shù)據(jù)庫的建立與維護(hù)各單位歸口管理組織應(yīng)組織建立和維護(hù)本單位經(jīng)驗(yàn)反饋數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)庫宜建立在管理信息系統(tǒng)中，并通過信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)反饋信息的收集、歸類、分發(fā)、行動制定與驗(yàn)證關(guān)閉、狀態(tài)跟蹤、實(shí)時(shí)查詢、統(tǒng)計(jì)、提醒等基本功能。隨著經(jīng)驗(yàn)反饋數(shù)據(jù)的積累，應(yīng)可以實(shí)現(xiàn)按階段/作業(yè)/設(shè)備/物項(xiàng)等的精準(zhǔn)推送、趨勢分析等功能。5.6會議制度各單位經(jīng)驗(yàn)反饋組織的各層級應(yīng)組織召開工作例會或?qū)ｍ?xiàng)會議，檢查工作進(jìn)展，審議重要事項(xiàng)，協(xié)調(diào)解決存在的問題，推進(jìn)經(jīng)驗(yàn)反饋各項(xiàng)工作落實(shí)。76經(jīng)驗(yàn)反饋的流程6.1總則工程經(jīng)驗(yàn)反饋信息來源渠道廣泛，既包括來自組織內(nèi)部的反饋信息，也包括來自組織外部的反饋信息。各單位應(yīng)對內(nèi)外部來源的信息進(jìn)行篩選，對適合做經(jīng)驗(yàn)反饋的信息做分析，完成行動的分發(fā)、執(zhí)行和效果驗(yàn)證，實(shí)現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)反饋的閉環(huán)管理，內(nèi)部經(jīng)驗(yàn)反饋和外部經(jīng)驗(yàn)反饋運(yùn)作流程宜保持一致。經(jīng)驗(yàn)反饋一般運(yùn)作流程如下：6.2信息的收集篩選經(jīng)驗(yàn)反饋組織應(yīng)多方面多渠道收集經(jīng)驗(yàn)反饋信息，信息可能來自于組織內(nèi)外部，包括內(nèi)部經(jīng)驗(yàn)反饋和外部經(jīng)驗(yàn)反饋。內(nèi)部經(jīng)驗(yàn)反饋：組織內(nèi)部產(chǎn)生的六大控制領(lǐng)域事件（安全、質(zhì)量、環(huán)境、技術(shù)、進(jìn)度、成本）、未上升到事件標(biāo)準(zhǔn)的偏差或異常（如不符合項(xiàng)、設(shè)計(jì)變更等）以及組織內(nèi)部產(chǎn)生的其它有反饋價(jià)值的信息。外部經(jīng)驗(yàn)反饋：來自WANO等組織的國外核電廠反饋信息、核安全局/各監(jiān)督站/能源局等監(jiān)管單位發(fā)文的外部同行單位的反饋、核安全局經(jīng)驗(yàn)反饋平臺有關(guān)外部同行單位的反饋、通過各類會議/交流等渠道從核安全局/各監(jiān)督站/能源局/核能行業(yè)協(xié)會等單位獲取的外部同行單位的反饋、本組織承建的已運(yùn)機(jī)組發(fā)生的與工程相關(guān)的事件反饋等。經(jīng)驗(yàn)反饋組織對不同信息來源收集的經(jīng)驗(yàn)反饋進(jìn)行明確分工，并及時(shí)將本業(yè)務(wù)領(lǐng)域或本項(xiàng)目建設(shè)工作中發(fā)現(xiàn)的、各渠道收集的信息進(jìn)行整理，初步判定符合經(jīng)驗(yàn)反饋篩選標(biāo)準(zhǔn)的事件或信息，通過線下或信息系統(tǒng)提交相應(yīng)的人員/組織開展篩選分級。篩選標(biāo)準(zhǔn)包括但不限于：a)不符合國家法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)范的事件；b)監(jiān)管單位明確要求開展經(jīng)驗(yàn)反饋的信息；c)建設(shè)階段或運(yùn)營階段因工程原因?qū)е碌臋C(jī)組跳機(jī)跳堆、狀態(tài)后撤或降功率運(yùn)行的事件；d)工程原因?qū)е碌倪\(yùn)營階段重大設(shè)備損壞或不可用時(shí)間超過規(guī)范要求的事件；e)存在較大影響或具有較大反饋價(jià)值的設(shè)計(jì)缺陷、設(shè)計(jì)變更、設(shè)計(jì)改進(jìn)；f)關(guān)鍵設(shè)備及其部件選型錯(cuò)誤、材料使用錯(cuò)誤、制造過程中報(bào)廢的事件或偏差；g)關(guān)鍵設(shè)備及其部件到達(dá)現(xiàn)場后損壞需要更換或需返廠的事件或異常；h)現(xiàn)場施工過程中發(fā)生的安全/質(zhì)量事件或偏差；i)現(xiàn)場調(diào)試過程中發(fā)生的安全/質(zhì)量事件或偏差；j)由于設(shè)計(jì)、設(shè)備、施工、調(diào)試原因，導(dǎo)致現(xiàn)場停工整改或返工的事件或異常；k)違反程序規(guī)定，弄虛作假的事件等；l)外部報(bào)告反映的存在缺陷的設(shè)計(jì)、設(shè)備、供應(yīng)商、作業(yè)活動，工程領(lǐng)域存在相同問題的。m)外部報(bào)告的原因分析、糾正行動包含工程原因或行動要求的。n)其他有反饋價(jià)值的事件/異常狀態(tài)。經(jīng)授權(quán)的組織/人員對收集的信息進(jìn)行審議及篩選，通過篩選應(yīng)明確的反饋要素包括但不限于：是否開展反饋、運(yùn)作層級、是否需要開展調(diào)查、責(zé)任單位、責(zé)任人、是否需要轉(zhuǎn)發(fā)其他單位配合開展相應(yīng)工作等。經(jīng)判斷為需開展反饋的信息項(xiàng)，安排進(jìn)入分析流程。8為提高資源使用效率，經(jīng)驗(yàn)反饋應(yīng)實(shí)施分級管理，按照問題產(chǎn)生的后果、影響及范圍將經(jīng)驗(yàn)反饋信息進(jìn)行分級，本文件對其分級準(zhǔn)則做統(tǒng)一約定，詳見附錄A。6.3分析信息經(jīng)過篩選后，需要開展經(jīng)驗(yàn)反饋的信息項(xiàng)根據(jù)運(yùn)作層級和調(diào)查需要，開展相應(yīng)的調(diào)查分析。調(diào)查分析流程須明確牽頭調(diào)查和分析的單位、審核方、批準(zhǔn)方。按分級管理要求，對于開展調(diào)查分析的事件，事件調(diào)查報(bào)告是經(jīng)驗(yàn)反饋分析的重要輸入，報(bào)告應(yīng)明確本次事件的糾正措施、后續(xù)項(xiàng)目的改進(jìn)行動、需開展反饋的責(zé)任方及行動要求，作為制定經(jīng)驗(yàn)反饋行動的輸入。針對各單位認(rèn)定的重要事件，應(yīng)在事件調(diào)查時(shí)開展根本原因分析；針對不需要單獨(dú)開展調(diào)查的事件，宜進(jìn)行必要的原因分析。根據(jù)調(diào)查及原因分析情況編制經(jīng)驗(yàn)反饋報(bào)告或制定改進(jìn)行動。常用的根本原因分析方法詳見附錄B。6.4行動制定、分發(fā)、執(zhí)行根據(jù)分析結(jié)果宜形成經(jīng)驗(yàn)反饋改進(jìn)行動。改進(jìn)行動的制定原則是應(yīng)針對分析到的所有原因制定，行動的實(shí)施不應(yīng)引入新的問題或造成質(zhì)量、安全的下降，行動的實(shí)施要在責(zé)任單位所能控制的范圍內(nèi)，并避免在將來的工作中重復(fù)發(fā)生同類問題。改進(jìn)行動項(xiàng)應(yīng)符合以下原則，并具備有效性和可審查性。a)Specific-改進(jìn)行動是具體、明確的；b)Measurable-改進(jìn)行動是可衡量的；c)Achievable-改進(jìn)行動是可執(zhí)行的，具備所需的資源；d)Realistic-改進(jìn)行動是合理的，符合現(xiàn)實(shí)條件的要求；e)Timely-及時(shí)性，制定采取改進(jìn)行動的合理時(shí)間，在采取改進(jìn)行動前是否需要采取臨時(shí)措施。改進(jìn)行動的制定避免僅做培訓(xùn)和排查，應(yīng)盡量落實(shí)到如下環(huán)節(jié)的技術(shù)文件中：設(shè)計(jì)（如設(shè)計(jì)文件、圖紙、技術(shù)規(guī)格書等）、采購制造（如合同、制造工藝文件、質(zhì)量計(jì)劃等）、施工（如作業(yè)程序、施工方案、質(zhì)量計(jì)劃、技術(shù)交底內(nèi)容等）和調(diào)試（如調(diào)試大綱、試驗(yàn)程序等）。改進(jìn)行動明確之后，將改進(jìn)行動逐項(xiàng)分發(fā)到具體的責(zé)任人，責(zé)任人應(yīng)嚴(yán)格按行動要求在規(guī)定的期限內(nèi)落實(shí)。責(zé)任人應(yīng)對執(zhí)行組織做交底，督促執(zhí)行組織嚴(yán)格落實(shí)技術(shù)文件中的改進(jìn)行動。6.5跟蹤驗(yàn)證驗(yàn)證是在經(jīng)驗(yàn)反饋改進(jìn)行動完成后開展檢查活動。驗(yàn)證工作的開展，以防事件重發(fā)為標(biāo)準(zhǔn)，以驗(yàn)證關(guān)閉條件為依據(jù)，通過查看執(zhí)行過程記錄和結(jié)果記錄，確認(rèn)執(zhí)行有效性。行動責(zé)任人負(fù)責(zé)提供驗(yàn)證材料，將執(zhí)行結(jié)果及相關(guān)記錄提交，作為驗(yàn)證的依據(jù)。驗(yàn)證后應(yīng)給出明確結(jié)論，如驗(yàn)證不通過，應(yīng)明確下一步的行動要求。7經(jīng)驗(yàn)反饋應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)反饋是工程建設(shè)過程中的資產(chǎn)，各單位應(yīng)結(jié)合自身業(yè)務(wù)特點(diǎn)，在核電工程建設(shè)中充分應(yīng)用。在新項(xiàng)目初始階段或工程重大里程碑節(jié)點(diǎn)前，應(yīng)開展本項(xiàng)目適用的經(jīng)驗(yàn)反饋清單梳理，可應(yīng)用至型號研發(fā)、工程設(shè)計(jì)、設(shè)備采購與制造、現(xiàn)場施工及調(diào)試啟動各環(huán)節(jié)，促進(jìn)項(xiàng)目建設(shè)流程標(biāo)準(zhǔn)化。各單位應(yīng)通過外部接口加入到不同層面的經(jīng)驗(yàn)反饋體系當(dāng)中，積極參加國內(nèi)外各相關(guān)機(jī)構(gòu)或組織的核電工程領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)反饋活動，在獲取經(jīng)驗(yàn)信息的同時(shí)，積極與行業(yè)內(nèi)相關(guān)單位共享工程經(jīng)驗(yàn)。常用的信息通告模板見附錄C。98經(jīng)驗(yàn)反饋評估與監(jiān)督各單位經(jīng)驗(yàn)反饋歸口組織應(yīng)定期開展經(jīng)驗(yàn)反饋有效性自我評估，同時(shí)應(yīng)積極接受外部同行評估及上級主管部門、核安全監(jiān)管部門的監(jiān)督檢查。各單位經(jīng)驗(yàn)反饋歸口組織宜制定經(jīng)驗(yàn)反饋體系運(yùn)作有效性評估辦法，通過開展經(jīng)驗(yàn)反饋體系評估，監(jiān)督檢查下級組織的經(jīng)驗(yàn)反饋工作開展情況，驗(yàn)證經(jīng)驗(yàn)反饋閉環(huán)管理效果，推動經(jīng)驗(yàn)反饋體系及運(yùn)作持續(xù)改進(jìn)。評價(jià)內(nèi)容宜包括組織與管理、過程管控、管理改進(jìn)、管控效果、良好實(shí)踐等多個(gè)維度，涵蓋不同領(lǐng)域，分別設(shè)置定性和定量評價(jià)指標(biāo)，并按照評價(jià)周期劃分。重點(diǎn)內(nèi)容如下：a)經(jīng)驗(yàn)反饋政策和目標(biāo)，包括相應(yīng)政策和要求、標(biāo)準(zhǔn)和導(dǎo)則、經(jīng)驗(yàn)反饋范圍；b)組織機(jī)構(gòu)，包括經(jīng)驗(yàn)反饋流程所涉及的組織機(jī)構(gòu)、外部組織、專家和資源；c)工程經(jīng)驗(yàn)反饋相關(guān)工作和活動，包括信息的篩選、分析、改進(jìn)行動、應(yīng)用；d)有效性監(jiān)督，包括自我評估情況、績效改進(jìn)。（規(guī)范性附錄）經(jīng)驗(yàn)反饋分級表A.1列舉了常見的經(jīng)驗(yàn)反饋分級標(biāo)準(zhǔn)示例。為提高資源使用效率，經(jīng)驗(yàn)反饋應(yīng)實(shí)施分級管理，按照問題產(chǎn)生的后果、影響及范圍將經(jīng)驗(yàn)反饋信息進(jìn)行分級，宜從高到低分為3-4個(gè)等級，可依次按A、B、C、D級設(shè)置也可按公司、部門、作業(yè)三級進(jìn)行設(shè)置，各單位可結(jié)合如下對應(yīng)關(guān)系、分級標(biāo)準(zhǔn)示例裁剪使用。表A.1核電行業(yè)經(jīng)驗(yàn)反饋分級標(biāo)準(zhǔn)示例**工程的分級示例對應(yīng)關(guān)系**工程的分級示例A級等同公司級B級等同部門級C/D級等同作業(yè)級注：各單位可根據(jù)各自組織設(shè)置及報(bào)送、批準(zhǔn)要求的實(shí)際情況，進(jìn)表A.2列舉了經(jīng)驗(yàn)反饋分級準(zhǔn)則。A級或公司級經(jīng)驗(yàn)反饋，宜由公司級經(jīng)驗(yàn)反饋機(jī)構(gòu)分析決策，可向集團(tuán)及集團(tuán)外部監(jiān)管機(jī)構(gòu)報(bào)送分析報(bào)告的重大偏差、重大事件和事故。B級或部門級經(jīng)驗(yàn)反饋，宜由部門級或更高層級經(jīng)驗(yàn)反饋機(jī)構(gòu)分析決策，可向集團(tuán)/業(yè)主報(bào)送分析報(bào)告的重大偏差和事件。表A.2核電行業(yè)經(jīng)驗(yàn)反饋分級準(zhǔn)則示例A級（公司級）1.集團(tuán)外監(jiān)管機(jī)構(gòu)正式發(fā)文對公司實(shí)施行政處罰、提出停工整改、或要求提交調(diào)查報(bào)告的事件；2.需向集團(tuán)外監(jiān)管機(jī)構(gòu)報(bào)備的重大生產(chǎn)安全（含火災(zāi)）事故；3.需向國家核安全局上報(bào)的建造事件；4.符合B級（部門級）標(biāo)準(zhǔn)的重發(fā)事件；5.符合B級（部門級）標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)目共性問題；6.在熱試階段和熱運(yùn)行階段發(fā)現(xiàn)的涉及人員安全和環(huán)境排放的設(shè)計(jì)錯(cuò)誤；7.工程建設(shè)階段或運(yùn)營階段因工程原因?qū)е碌臋C(jī)組跳機(jī)跳堆事件；8.對核安全產(chǎn)生重大影響的重大設(shè)計(jì)問題、或涉及安全準(zhǔn)則/執(zhí)照申請?jiān)S可承諾的重大設(shè)計(jì)變更/偏差；9.重大設(shè)備或關(guān)鍵路徑設(shè)備制造過程中的重大不符合項(xiàng)，導(dǎo)致返工或報(bào)廢，造成重大進(jìn)度或成本影響的；10.需報(bào)送至核安全局的核安全設(shè)備檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)的問題或重大不符合項(xiàng)；11.集團(tuán)正式發(fā)文認(rèn)定需按重大重發(fā)事件進(jìn)行反饋的事件；12.產(chǎn)生較大社會輿論影響的事件。B級（部門級）1.集團(tuán)要求開展反饋的不滿足A級的重要事件；2.公司總經(jīng)理部或公司安委會要求開展反饋的不滿足A級的事件；3.部門安委會要求開展反饋的不滿足A級的事件；4.部門牽頭開展調(diào)查的不滿足A級的事件；5.不滿足A級的較大設(shè)計(jì)問題、設(shè)計(jì)變更/偏差；6.不滿足A級的較大生產(chǎn)安全（含火災(zāi)）事故；7.不滿足A級的較大質(zhì)量事件/事故；8.不滿足A級的重大不符合項(xiàng)；9.重大設(shè)備或關(guān)鍵路徑設(shè)備運(yùn)輸過程中或到達(dá)現(xiàn)場后需返廠修理、或因現(xiàn)場施工/調(diào)試原因?qū)е略O(shè)備損壞的不滿足A級的事件；10.工程建設(shè)階段或運(yùn)營階段因工程原因?qū)е碌臋C(jī)組狀態(tài)后撤或降功率運(yùn)行的不滿足A級的事件；11.工程原因?qū)е碌倪\(yùn)營階段關(guān)鍵設(shè)備損壞或不可用時(shí)間超過規(guī)范要求的不滿足A級的事件。C/D級（作業(yè)級）注：1：各單位根據(jù)各自分級標(biāo)準(zhǔn)示例的實(shí)際情況進(jìn)注：2：針對不同級別的經(jīng)驗(yàn)反饋，各單位根據(jù)各自實(shí)際情況，進(jìn)行改進(jìn)行動（資料性附錄）常用的根本原因分析方法經(jīng)驗(yàn)反饋需要經(jīng)常開展事件分析，B.1至B.5為常用的根本原因分析方法，用于分析并確定導(dǎo)致事件發(fā)生的根本原因，采取針對性的糾正措施，消除問題產(chǎn)生的根本原因，從而防止事件重復(fù)發(fā)生。B.15WHY法又稱“5問法”，對一個(gè)問題點(diǎn)連續(xù)以5個(gè)“為什么”來自問，找到問題發(fā)生的根本原因和解決方法，分析效果基于分析人員的經(jīng)驗(yàn)和能力，適用于簡單的問題分析。圖B.15WHY法步驟圖B.2變化分析法變化分析法一般用來查找具體的原因，但不一定是根本原因，適用于事故原因不清晰或沒有明顯調(diào)查切入點(diǎn)的問題，可為特殊情況提供調(diào)查思路。一般按照如下六個(gè)步驟開展：a)描述事件或問題；b)描述沒有問題的相同情況；c)對這兩種情況進(jìn)行比較；d)找出差別；e)分析差異和識別的差異所帶來的后果；f)綜合與異常相關(guān)的信息。圖B.2變化分析法步驟圖B.3事件與原因因素分析法：是一種定性分析方法，直觀展示事件發(fā)生過程，顯示事情和故障的時(shí)間相關(guān)順序和影響，描述每一件事件和故障的原因因素以及失效屏障之間的相互關(guān)系，適用于