護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范

DB23/TXXXX—XXXX

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理記錄規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理記錄的術(shù)語(yǔ)和定義、通用要求、記錄項(xiàng)目與要求及質(zhì)量考評(píng)等。

本文件適用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理記錄的規(guī)范與管理，也適用于護(hù)理服務(wù)證據(jù)的展示。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

MZ/T168-2021養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人健康檔案管理規(guī)范

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

護(hù)理記錄

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)人員按機(jī)構(gòu)要求對(duì)入住服務(wù)對(duì)象提供護(hù)理服務(wù)時(shí)準(zhǔn)確、客觀記錄服務(wù)過(guò)程所形成的、

文字、符號(hào)、圖表等資料的總和。主要包括養(yǎng)老護(hù)理員交接班記錄簿、翻身記錄、照護(hù)記錄、胰島素注

射管理記錄、醫(yī)生巡診記錄。

4通用要求

4.1對(duì)每一位入住老人的護(hù)理服務(wù)均應(yīng)形成護(hù)理記錄。

4.2護(hù)理記錄應(yīng)符合客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、可追溯的原則。

4.3書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范，字跡工整、清晰，使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，語(yǔ)句通順，內(nèi)容連貫，標(biāo)點(diǎn)正確，無(wú)濫用簡(jiǎn)化字等

現(xiàn)象。

4.4出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，不應(yīng)隨意涂改，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，并在劃線的錯(cuò)字上方用同色筆更正并簽全

名，保留原紀(jì)錄清晰可辨。

4.5記錄中需要服務(wù)人員、老年人或家屬簽名時(shí)，應(yīng)由本人親自簽署，蓋章無(wú)效，有帶教教員的，帶教

教員也需簽名。

4.6應(yīng)用藍(lán)黑墨水、碳素墨水等書(shū)寫(xiě)，涉及到白班、夜班，宜用不同顏色筆進(jìn)行區(qū)分。

4.7其余符合MZ/T168-2021的要求。

5記錄項(xiàng)目與要求

5.1養(yǎng)老護(hù)理員交接班記錄簿

5.1.1特殊老年人在第一欄內(nèi)書(shū)寫(xiě)姓名、診斷、生命體征及測(cè)量時(shí)間，異常情況、處理方法及結(jié)果。

1

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5.1.2記錄新入院、轉(zhuǎn)入、返院老年人的姓名、性別、年齡、時(shí)間、身體狀況、用藥情況，并交代

下一班應(yīng)注意的事項(xiàng)。

5.1.3一般老年人應(yīng)報(bào)告思想情緒、心理狀態(tài)及夜間睡眠情況。

5.1.4房間巡查應(yīng)記錄巡視頻次和時(shí)間。

5.1.5安全巡查應(yīng)記錄公共安全和消防安全。每日檢查記錄一次。

5.1.6食品檢查應(yīng)記錄老年人食品有無(wú)過(guò)期、腐爛等情況。每周檢查記錄一次。

5.1.7藥品檢查應(yīng)記錄老年人藥品有無(wú)過(guò)期、變質(zhì)等情況，每周檢查記錄一次。

5.1.8養(yǎng)老護(hù)理員交接班記錄夜班用紅色筆書(shū)寫(xiě)。

5.1.9記錄示例參見(jiàn)附錄A

5.2翻身記錄

5.2.1應(yīng)記錄日期、翻身時(shí)間，臥位姿勢(shì)（左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、仰臥位、其它臥位），皮膚情

況（正常、壓紅、水皰、破潰、其它）。

5.2.2一般老年人以左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、仰臥位為主，在表格對(duì)應(yīng)欄內(nèi)打√即可。

5.2.3特殊老年人需要擺放其它臥位時(shí)，在其它欄內(nèi)書(shū)寫(xiě)對(duì)應(yīng)的體位，如俯臥位、半坐臥位、端

坐位、頭低足高位、頭高足低位、胸膝臥位、截石位。

5.2.4如實(shí)記錄皮膚情況，如果是自帶褥瘡在備注欄內(nèi)標(biāo)明。

5.2.5翻身記錄由值班養(yǎng)老護(hù)理員用藍(lán)色筆書(shū)寫(xiě)。

5.2.6記錄示例參見(jiàn)附錄B

5.3照護(hù)記錄

5.3.1應(yīng)記錄基本服務(wù)項(xiàng)目的完成情況。當(dāng)日老年人不需要服務(wù)或未服務(wù)的項(xiàng)目，可以不記錄。

5.3.2每月一張表格，月底結(jié)束時(shí)老年人或家屬進(jìn)行評(píng)價(jià)并簽字。

5.3.3照護(hù)記錄由養(yǎng)老護(hù)理員完成工作后書(shū)寫(xiě)。

5.3.4記錄示例參見(jiàn)附錄C

5.4胰島素注射管理記錄

5.4.1應(yīng)記錄日期、姓名、房間/床號(hào)、胰島素名稱（在相應(yīng)的空格里打√）、注射時(shí)間、注射部

位（在相應(yīng)的空格里打√）、劑量、注射人。

5.4.2認(rèn)真填寫(xiě)每個(gè)人注射的胰島素名稱，并且要反復(fù)核對(duì)。

5.4.3每次準(zhǔn)確記錄胰島素的注射部位如臍周、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)或臀部。

5.4.4準(zhǔn)確填寫(xiě)注射胰島素劑量。

5.4.5記錄示例參見(jiàn)附錄D

5.5醫(yī)療巡診記錄

5.5.1記錄病情變化及處理（包括一般情況、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑處理等）。

5.5.2生命體征、病情描述準(zhǔn)確，處置及時(shí)，連續(xù)性強(qiáng)。

5.5.3記錄治療經(jīng)過(guò)和治療效果。

5.5.4巡診記錄第一頁(yè)寫(xiě)滿需續(xù)頁(yè)時(shí)，續(xù)頁(yè)可以不填寫(xiě)區(qū)域、床號(hào)、姓名、診斷等。

5.5.5記錄示例參見(jiàn)附錄E

6質(zhì)量考評(píng)

2

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6.1應(yīng)建立護(hù)理記錄的管理制度，規(guī)定相應(yīng)人員的崗位職責(zé)。

6.2應(yīng)開(kāi)展護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求的培訓(xùn)，提高對(duì)護(hù)理記錄在展示服務(wù)質(zhì)量及避責(zé)等方面的認(rèn)識(shí)。

6.3應(yīng)進(jìn)行自查、定期或不定期檢查，檢驗(yàn)是否滿足第5章的有關(guān)要求。

6.4檢查包括并不限于：

a)記錄內(nèi)容是否完整，無(wú)缺項(xiàng)；

b)生命體征、病情觀察描述準(zhǔn)確；

c)語(yǔ)言精練，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免口語(yǔ)化；

d)記錄人簽全名并清晰可認(rèn)；

e)巡視記錄按要求時(shí)間記錄，頻次符合規(guī)定；

f)字跡工整，頁(yè)面清潔整齊，無(wú)污漬，無(wú)涂改，無(wú)錯(cuò)別字。

3

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A

A

附錄A

（資料性）

養(yǎng)老護(hù)理員交接班記錄簿

表A.1養(yǎng)老護(hù)理員交接班記錄簿

年月日區(qū)域：

班別原有入院轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出返院住院請(qǐng)假出院死亡現(xiàn)有重癥空床簽名

白班

夜班

白班：夜班：

巡視時(shí)間：08：□10：□12：□14：□16：□18：□20：□21：□22：□23：□

00：□01：□02：□03：□04：□05：□06：□專護(hù)：□

食品檢查：過(guò)期變質(zhì)腐爛無(wú)其它：

藥品檢查：過(guò)期變質(zhì)無(wú)其它：

安全巡查：正常異常其它：

4

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B

B

附錄B

（資料性）

翻身記錄

表B.1翻身記錄

區(qū)域：床號(hào)：姓名：性別：年齡：護(hù)理級(jí)別：

項(xiàng)目臥位皮膚情況

左側(cè)右側(cè)仰臥執(zhí)行者備注

其它正常壓紅水泡破潰其它

翻身時(shí)間臥位臥位位

C

C

5

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附錄C

（資料性）

照護(hù)記錄

表C.1自理老年人照護(hù)記錄

年月區(qū)域：房間號(hào)：姓名：性別：年齡：風(fēng)險(xiǎn)防范：

組

項(xiàng)目居室督協(xié)協(xié)協(xié)清織

室內(nèi)整清督督促助助助潔翻參責(zé)檢

衛(wèi)物理洗促促洗/理剪床曬加

督任查

生品床衣洗服頭促發(fā)指上被院

清消鋪物漱藥洗洗剃趾用褥內(nèi)人者

潔毒腳澡須甲品活

日期動(dòng)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

家屬或老人評(píng)價(jià)：家屬或老人簽名：

6

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表C.2半自理老年人照護(hù)記錄

年月區(qū)域：房間號(hào)：姓名：性別：年齡：風(fēng)險(xiǎn)防范：

項(xiàng)戶

外

目

居室協(xié)協(xié)協(xié)清日協(xié)

室內(nèi)助協(xié)協(xié)協(xié)助協(xié)理助潔照翻協(xié)助康責(zé)檢

衛(wèi)物穿助助助洗助發(fā)剪床一曬助會(huì)復(fù)

生品脫洗進(jìn)服頭洗剃指上小被大陰訓(xùn)任查

清消衣漱食藥洗澡須趾用時(shí)褥小護(hù)練

水便人者

潔毒物腳甲品/二理

日小

時(shí)

期

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

家屬或老人評(píng)價(jià)：家屬或老人簽名：

7

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表C.3全失能老年人照護(hù)記錄

年月區(qū)域：房間號(hào)：姓名：性別：年齡：風(fēng)險(xiǎn)防范：

項(xiàng)

居室?guī)拖辞鍛?/p>

目室內(nèi)助幫幫協(xié)頭協(xié)理剪潔外翻口會(huì)康責(zé)檢

衛(wèi)物穿助助助洗助發(fā)指床日曬腔陰復(fù)

生品脫洗進(jìn)服腳大剃趾上照被護(hù)護(hù)訓(xùn)任查

清消衣漱食藥洗小須甲用一褥理理練

潔毒物水澡便品小人者

日時(shí)

期

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

家屬或老人評(píng)價(jià)：家屬或老人簽名：

8

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表C.4專護(hù)老年人照護(hù)記錄

年月區(qū)域：房間號(hào)：姓名：性別：年齡：風(fēng)險(xiǎn)防范：

項(xiàng)

戶

居室?guī)拖辞?/p>

目幫協(xié)外檢責(zé)

室內(nèi)助幫助頭助理剪潔日翻口會(huì)康

衛(wèi)物穿助進(jìn)喂洗大發(fā)指床照身腔陰復(fù)查任

生品脫洗食藥腳小剃趾上一扣護(hù)護(hù)訓(xùn)

清消衣漱水洗便須甲用小背理理練者人

日潔毒物澡品時(shí)

期

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

家屬或老人評(píng)價(jià)：家屬或老人簽名：

9

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D

F

附錄D

（資料性）

胰島素注射記錄

表D.1胰島素注射記錄

胰島素名稱注射部位

注射劑量

日/月姓名房間/床號(hào)大腿上臂注射人

時(shí)間臍周臀部(U)

外側(cè)外側(cè)

備注：胰島素名稱與注射部位，在相應(yīng)項(xiàng)打“√”。

10

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E

G

附錄E

（資料性）

醫(yī)生巡診記錄

表E.1醫(yī)生巡診記錄

區(qū)域床號(hào)姓名性別年齡

診斷

簽名：

日期：

11

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參考文獻(xiàn)

[1]《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》中華人民共和國(guó)民政部令第49號(hào)

[2]《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理辦法》衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號(hào)

[3]《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》京衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2010]51號(hào)

12

ICS03.080.

CCSA20

23

黑龍江省地方標(biāo)準(zhǔn)

DB23/TXXXX—XXXX

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理記錄規(guī)范

在提交反饋意見(jiàn)時(shí)，請(qǐng)將您知道的相關(guān)專利連同支持性文件一并附上。

XXXX-XX-XX發(fā)布XXXX-XX-XX實(shí)施

黑龍江省市場(chǎng)監(jiān)督管理局??發(fā)布

DB23/TXXXX—XXXX

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理記錄規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理記錄的術(shù)語(yǔ)和定義、通用要求、記錄項(xiàng)目與要求及質(zhì)量考評(píng)等。

本文件適用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理記錄的規(guī)范與管理，也適用于護(hù)理服務(wù)證據(jù)的展示。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

MZ/T168-2021養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人健康檔案管理規(guī)范

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

護(hù)理記錄

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)人員按機(jī)構(gòu)要求對(duì)入住服務(wù)對(duì)象提供護(hù)理服務(wù)時(shí)準(zhǔn)確、客觀記錄服務(wù)過(guò)程所形成的、

文字、符號(hào)、圖表等資料的總和。主要包括養(yǎng)老護(hù)理員交接班記錄簿、翻身記錄、照護(hù)記錄、胰島素注

射管理記錄、醫(yī)生巡診記錄。

4通用要求

4.1對(duì)每一位入住老人的護(hù)理服務(wù)均應(yīng)形成護(hù)理記錄。

4.2護(hù)理記錄應(yīng)符合客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、可追溯的原則。

4.3書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范，字跡工整、清晰，使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，語(yǔ)句通順，內(nèi)容連貫，標(biāo)點(diǎn)正確，無(wú)濫用簡(jiǎn)化字等

現(xiàn)象。

4.4出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，不應(yīng)隨意涂改，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，并在劃線的錯(cuò)字上方用同色筆更正并簽全

名，保留原紀(jì)錄清晰可辨。

4.5記錄中需要服務(wù)人員、老年人或家屬簽名時(shí)，應(yīng)由本人親自簽署，蓋章無(wú)效，有帶教教員的，帶教

教員也需簽名。

4.6應(yīng)用藍(lán)黑墨水、碳素墨水等書(shū)寫(xiě)，涉及到白班、夜班，宜用不同顏色筆進(jìn)行區(qū)分。

4.7其余符合MZ/T168-2021的要求。

5記錄項(xiàng)目與要求

5.1養(yǎng)老護(hù)理員交接班記錄簿

5.1.1特殊老年人在第一欄內(nèi)書(shū)寫(xiě)姓名、診斷、生命體征及測(cè)量時(shí)間，異常情況、處理方法及結(jié)果。

1

DB23/TXXXX—XXXX

5.1.2記錄新入院、轉(zhuǎn)入、返院老年人的姓名、性別、年齡、時(shí)間、身體狀況、用藥情況，并交代

下一班應(yīng)注意的事項(xiàng)。

5.1.3一般老年人應(yīng)報(bào)告思想情緒、心理狀態(tài)及夜間睡眠情況。

5.1.4房間巡查應(yīng)記錄巡視頻次和時(shí)間。

5.1.5安全巡查應(yīng)記錄公共安全和消防安全。每日檢查記錄一次。

5.1.6食品檢查應(yīng)記錄老年人食品有無(wú)過(guò)期、腐爛等情況。每周檢查記錄一次。

5.1.7藥品檢查應(yīng)記錄老年人藥品有無(wú)過(guò)期、變質(zhì)等情況，每周檢查記錄一次。

5.1.8養(yǎng)老護(hù)理員交接班記錄夜班用紅色筆書(shū)寫(xiě)。

5.1.9記錄示例參見(jiàn)附錄A

5.2翻身記錄

5.2.1應(yīng)記錄日期、翻身時(shí)間，臥位姿勢(shì)（左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、仰臥位、其它臥位），皮膚情

況（正常、壓紅、水皰、破潰、其它）。

5.2.2一般老年人以左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、仰臥位為主，在表格對(duì)應(yīng)欄內(nèi)打√即可。

5.2.3特殊老年人需要擺放其它臥位時(shí)，在其它欄內(nèi)書(shū)寫(xiě)對(duì)應(yīng)的體位，如俯臥位、半坐臥位、端

坐位、頭低足高位、頭高足低位、胸膝臥位、截石位。

5.2.4如實(shí)記錄皮膚情況，如果是自帶褥瘡在備注欄內(nèi)標(biāo)明。

5.2.5翻身記錄由值班養(yǎng)老護(hù)理員用藍(lán)色筆書(shū)寫(xiě)。

5.2.6記錄示例參見(jiàn)附錄B

5.3照護(hù)記錄

5.3.1應(yīng)記錄基本服務(wù)項(xiàng)目的完成情況。當(dāng)日老年人不需要服務(wù)或未服務(wù)的項(xiàng)目，可以不記錄。

5.3.2每月一張表格，月底結(jié)束時(shí)老年人或家屬進(jìn)行評(píng)價(jià)并簽字。

5.3.3照護(hù)記錄由養(yǎng)老護(hù)理員完成工作后書(shū)寫(xiě)。

5.3.4記錄示例參見(jiàn)附錄C

5.4胰島素注射管理記錄

5.4.1應(yīng)記錄日期、姓名、房間/床號(hào)、胰島素名稱（在相應(yīng)的空格里打√）、注射時(shí)間、注射部

位（在相應(yīng)的空格里打√）、劑量、注射人。

5.4.2認(rèn)真填寫(xiě)每個(gè)人注射的胰島素名稱，并且要反復(fù)核對(duì)。

5.4.3每次準(zhǔn)確記錄胰島素的注射部位如臍周、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)或臀部。

5.4.4準(zhǔn)確填寫(xiě)注射胰島素劑量。

5.4.5記錄示例參見(jiàn)附錄D

5.5醫(yī)療巡診記錄

5.5.1記錄病情變化及處理（包括一般情況、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑處理等）。

5.5.2生命體征、病情描述準(zhǔn)確，處置及時(shí)，連續(xù)性強(qiáng)。

5.5.3記錄治療經(jīng)過(guò)和治療效果。

5.5.4巡診記錄第一頁(yè)寫(xiě)滿需續(xù)頁(yè)時(shí)，續(xù)頁(yè)可以不填寫(xiě)區(qū)域、床號(hào)、姓名、診斷等。

5.5.5記錄示例參見(jiàn)附錄E

6質(zhì)量考評(píng)

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