口腔頜面外科基本知識(shí)-口腔頜面外科病史記錄（口腔頜面外科）

《口腔頜面外科學(xué)》口腔頜面外科病史記錄延遲符號(hào)急診病史記錄急診病歷內(nèi)容包括急診病歷首頁(yè)（急診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。急診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。急診病史記錄急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。主訴：右上前牙因撞擊疼痛1小時(shí)?，F(xiàn)病史：一小時(shí)前患者因打藍(lán)球時(shí)不甚撞擊至上前牙，感覺(jué)患牙有伸長(zhǎng)感，咬合痛來(lái)院就診。既往史：否認(rèn)有牙痛史和其他疾患史。個(gè)人史：無(wú)特殊。體格檢查：右上1牙冠完整，輕度松動(dòng)，齦緣少量出血，叩（+）。冷熱診反應(yīng)遲鈍，X：未見(jiàn)根折情況，牙周膜間隙輕度增寬。實(shí)驗(yàn)室檢查：暫無(wú)初步診斷：右上1牙震蕩處理意見(jiàn)：患牙調(diào)牙合，松牙固定，該牙修息，定期復(fù)查做牙髓活力測(cè)試，如牙變色及時(shí)做根管治療。帶教老師/實(shí)習(xí)學(xué)生示例《口腔頜面外科學(xué)》口腔頜面外科病史記錄延遲符號(hào)門(mén)診病史記錄★內(nèi)容要求完整，簡(jiǎn)明扼要。門(mén)診病案項(xiàng)目要求姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族（國(guó)籍）、戶口/居住地址、電話、工作單位與電話、過(guò)敏藥物名稱及就診日期與診斷。完整的病歷均應(yīng)包括：①主訴②病史③體格檢查④實(shí)驗(yàn)室檢查⑤初步診斷⑥處理意見(jiàn)⑦醫(yī)師完整簽名等部分。門(mén)診病史記錄1.初診病史①主訴為患者本次就診的最主要原因和要求解決的主要問(wèn)題。應(yīng)包括時(shí)間、性質(zhì)、部位及程度。不超過(guò)20個(gè)字。②現(xiàn)病史要突出主訴，發(fā)病過(guò)程，相關(guān)陽(yáng)性癥狀，有鑒別診斷價(jià)值的癥狀表現(xiàn)。按時(shí)間順序?qū)?。③既往史指患者過(guò)去的健康狀況和曾患疾病。與現(xiàn)病診斷、治療有關(guān)。

④個(gè)人史簡(jiǎn)要記錄與現(xiàn)病診斷、治療有關(guān)的個(gè)人史、家族史等。1.初診病史

⑤體格檢查以口腔頜面部檢查為主，記錄陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征，先口外后口內(nèi)。如有全身性疾病，應(yīng)作必要的體檢。（心電圖，血壓等）⑥實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查

B—Rt

、U—Rt、S—Rt

。以往及近期的實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊檢查結(jié)果，比較引用。⑦初步診斷

按主次排序，力求完整全面，嚴(yán)格區(qū)分確定與不確定的或尚待證實(shí)的診斷？

⑧處理意見(jiàn)包括1.提出進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目2.治療用藥（藥名、劑型、劑量規(guī)格、總量、給藥方法、給藥途徑）3.隨即會(huì)診或定期會(huì)診申請(qǐng)或建議4.其他醫(yī)療性囑咐5.病休醫(yī)囑

⑨醫(yī)師簽名實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師簽名，以示負(fù)責(zé)。主訴：右側(cè)下牙反復(fù)疼痛半年，要求拔除?，F(xiàn)病史：患者半年前出現(xiàn)右側(cè)下頜后牙疼痛，伴右側(cè)面部腫脹、張口受限，口服消炎藥后好轉(zhuǎn)，一個(gè)月前疼痛再次發(fā)作，口服消炎藥無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，輸液治療后癥狀減輕。既往史：既往體健，否認(rèn)系統(tǒng)病史、傳染病史、手術(shù)外傷出血及藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：無(wú)特殊。體格檢查：患者全身情況良好，左右顏面基本對(duì)稱，無(wú)腫脹疼痛。張口度及張口型正常，口內(nèi)可見(jiàn)衛(wèi)生情況欠佳，右側(cè)下頜第三磨牙萌出不全，僅可見(jiàn)牙冠近中邊緣嵴，冠周牙齦色白糜爛，牙周袋深約5mm，袋內(nèi)可見(jiàn)腐敗壞死的食物殘?jiān)?。余可。?shí)驗(yàn)室檢查：暫無(wú)初步診斷：右側(cè)下頜第三磨牙阻生處理意見(jiàn)：局麻下行右側(cè)下頜阻生牙拔除術(shù)帶教老師/實(shí)習(xí)學(xué)生示例2.復(fù)診病史

①?gòu)?fù)診病史的必需項(xiàng)目撰寫(xiě)要求原則上與初診病史一致。②同一疾病相隔3個(gè)月以上復(fù)診者原則上按初診病人處理，但可適當(dāng)簡(jiǎn)化。③一般復(fù)診病史必須寫(xiě)明：1.經(jīng)上次處理后，病人的體征、癥狀和病情變化情況及治療2.初診時(shí)各種實(shí)驗(yàn)室或特殊檢查結(jié)果的反饋3.記載新出現(xiàn)的癥狀和體征4.根據(jù)新近情況提出進(jìn)一步的診療步驟和處理意見(jiàn)5.補(bǔ)充診斷、修正診斷或維持原有的診斷6.醫(yī)師簽名。門(mén)診病史記錄2.復(fù)診病史

④對(duì)于診斷已經(jīng)十分明確，