醫(yī)院內(nèi)部控制制度

為了加強會計基礎(chǔ)工作，建立健全內(nèi)部會計管理制度，保證單位會計工作有序進行，根據(jù)《會計法》、《會計基礎(chǔ)工作規(guī)范》和《內(nèi)部會計控制規(guī)范》，結(jié)合我院實際制訂本制度。一、內(nèi)部控制制度的原則：1、所有會計事項必須經(jīng)兩人以上經(jīng)辦；2、審批與經(jīng)辦分管；3、錢與賬分管；4、賬與物分管；5、錢與物分管；6、對各項會計業(yè)務(wù)的處理必須進行稽核。二、各會計崗位設(shè)置、職責(zé)和權(quán)限劃分應(yīng)遵守以上各原則。三、凡涉及現(xiàn)金、銀行存款的收支及轉(zhuǎn)賬業(yè)務(wù)，在會計處理手續(xù)上必須做到：1、上級審批、下級經(jīng)辦，使上下級之間相互監(jiān)督與牽制。2、主管部門審批，有關(guān)部門經(jīng)辦，使部門之間受到監(jiān)督與牽制。3、一個崗位經(jīng)辦，另一個崗位復(fù)核，使崗位之間受到監(jiān)督與牽制。四、凡涉及材料、物資設(shè)備的進出業(yè)務(wù)，在經(jīng)辦手續(xù)上必須做到：1、審批、購買、驗收各環(huán)節(jié)獨立進行，專人負責(zé)，使各環(huán)節(jié)之間相互監(jiān)督與牽制。2、保管、領(lǐng)用、核算、財產(chǎn)清查各環(huán)節(jié)獨立進行，專人負責(zé)，使各環(huán)節(jié)之間相互監(jiān)督與牽制。五、出納崗位人員不得兼管稽核、會計檔案保管和收入、費用、債權(quán)、債務(wù)賬目的登記工作。六、審核結(jié)算崗位不得兼任工資、公積金和各項收費的管理工作。七、會計電算化系統(tǒng)的維護和開發(fā)崗位人員不得從事前臺會計賬務(wù)處理系統(tǒng)的操作。八、單位領(lǐng)導(dǎo)人的直系親屬不得擔(dān)任本單位的會計機構(gòu)負責(zé)人和會計主管人員。會計機構(gòu)負責(zé)人、會計主管人員的直系親屬不得在本單位機構(gòu)中擔(dān)任出納工作。九、各會計崗位嚴格履行其崗位責(zé)任制，嚴守工作紀律，按照會計法規(guī)制度和工作程序辦理會計業(yè)務(wù)，不得超越崗位職責(zé)權(quán)限。一人多崗或一崗多醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制制度人的`情況下，必須符合上述各項原十、會計人員依法行使財務(wù)監(jiān)督權(quán)，對違反國家財經(jīng)法規(guī)和紀律的行為，應(yīng)當(dāng)制止和糾正，對不真實不合法的原始憑證，不予辦理。對記載不準確不完整的原始憑證予以退回，要求更正補充。一、手術(shù)室的管理人員、工作人員和實施手術(shù)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)具備手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理方面的知識，嚴格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認真履行崗位職責(zé)。二、建筑布局應(yīng)當(dāng)符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的原則，周圍環(huán)境清潔，無污染源。功能分區(qū)應(yīng)當(dāng)包括：工作人員生活辦公區(qū)；無菌物品儲存區(qū)；醫(yī)護人員刷手、患者手術(shù)區(qū)域；污物處理區(qū)域。各區(qū)標(biāo)志明確，設(shè)專用通道，區(qū)域之間有實際屏障，避免交叉污染。三、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺；隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。四、配備流動水等洗手設(shè)施，嚴格手衛(wèi)生管理。洗手刷/海綿、擦手毛巾一人一用一滅菌，戴手套前后五、手術(shù)室的墻壁、地面光滑、無裂隙，排水系統(tǒng)良好。六、手術(shù)室用房的墻體表面、地面和各種設(shè)施、儀器設(shè)備的表面，應(yīng)當(dāng)在每日開始手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2—2.5M。未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)七、不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應(yīng)當(dāng)分開使用。用于清潔、消毒的拖布、抹面應(yīng)當(dāng)是不易掉纖維的織物材料。八、手術(shù)部應(yīng)當(dāng)選用環(huán)保型中、高效化學(xué)消毒劑，根據(jù)消毒滅菌效果監(jiān)測資料選擇有效的消毒劑，周期性更換，避免長期使用一種消毒劑導(dǎo)致微生物的耐藥性。九、接送手術(shù)病人平車應(yīng)用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。十、進入手術(shù)室的人員應(yīng)當(dāng)嚴格按照規(guī)定更換手術(shù)室專用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好無菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無菌區(qū)活動，手術(shù)結(jié)束后脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品，應(yīng)當(dāng)放入指定位置后方可十一、實施手術(shù)刷手的'人員，刷手后只能觸及無菌物品和無菌區(qū)域。十二、在手術(shù)室的工作人員和實施手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，在無菌區(qū)內(nèi)只允許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應(yīng)當(dāng)視其為污染；不得在手術(shù)者背后傳遞器械、用物，墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺平面以下的器械、物品應(yīng)十三、嚴格限制進入手術(shù)間的人員數(shù)，手術(shù)室的門在手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人員的出入。十四、患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應(yīng)暫時限制進入手術(shù)室工作。十五、手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達到無菌，無菌物品應(yīng)當(dāng)存放于無菌物品儲存區(qū)十六、一次性使用的無菌醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。十七、醫(yī)務(wù)人員使用無菌物品和器械時，應(yīng)當(dāng)檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包括不合格或者超過滅菌有效期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料和物品不得使用。十八、獲準進入手術(shù)室的新設(shè)備或者因手術(shù)需要外帶的儀器、設(shè)備，使用前必須對其進行檢查，應(yīng)按手術(shù)器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用。十九、進入手術(shù)室無菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品，應(yīng)當(dāng)拆除其外包裝后進行存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進行表面的清潔處理。二十、病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導(dǎo)管及面罩等器具應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒或者滅菌，干燥或無菌保存。二十一、手術(shù)室工作人員應(yīng)掌握器械清洗、消毒相關(guān)知識，對可重復(fù)使用的醫(yī)療器械應(yīng)按正確的器械清洗、保養(yǎng)以及滅菌的方法進行。耐熱、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌，備用刀、剪刀等器具可采用小包裝進行壓力蒸汽滅菌，避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌；特殊污染（炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等）器械按高水平消毒—清洗—滅菌程序進行。1、進入手術(shù)室人員，必須嚴格遵守手術(shù)室規(guī)章制度及無菌技術(shù)操作規(guī)程；服從手術(shù)室護士長的管理。除參加手術(shù)的.醫(yī)生、護士及手術(shù)有關(guān)人員外，其他人員不得入內(nèi)。2、進入手術(shù)室按照入手術(shù)室流程，憑有效證件在入口處領(lǐng)取鑰匙，更換手術(shù)室專用衣、褲、鞋、帽、口罩。手術(shù)中需短時外出時，應(yīng)更換專用外出衣、鞋。手術(shù)結(jié)束，應(yīng)脫去手術(shù)衣帽、更換鞋，并放入指定位置，將鑰匙還原，離開手術(shù)室。3、手術(shù)室科學(xué)劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，并有醒目的提示。4、合理安排手術(shù)的區(qū)域與臺次：無菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進行；同一手術(shù)間先安排感染風(fēng)險低的手術(shù)，后安排感染風(fēng)險高的手術(shù)，連臺手術(shù)手術(shù)間層流自凈30分鐘；感染手術(shù)安排在單獨的負壓手術(shù)間。5、病人須更換清潔病人服后入手術(shù)室。6、參加手術(shù)人員，必須嚴格遵守?zé)o菌原則，凡呼吸道帶菌者必須參加手術(shù)時，需帶雙層口罩，手術(shù)時間超過4小時者，需請巡回護士更換口罩，上肢皮膚病及感染者不得參加手術(shù)。7、手術(shù)室對每月手術(shù)類別作詳細登記，并統(tǒng)計上報。對特殊感染的手術(shù)病人，及時篩查、登記和上報，并及時采取防范措施。8、手術(shù)室每季度做一次生物監(jiān)測(包括空氣、物表、無菌物品、消毒液、外科洗手、高壓滅菌器等)，并鑒定監(jiān)測效果。發(fā)現(xiàn)異常及時查找原因和處理。一、工作期間必須穿工作服、工作鞋、戴手套必要時戴口罩、帽子。并保持工作服干凈、整潔（每周至少更換工作服一次）如有污染立即更換，并做好消毒處理。二、每次做完保潔工作或接觸污物后，必須認真洗手或手消毒，按以下步驟進行：1、在流動水下，使雙手充分淋濕。2、取適量洗手液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。3、認真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：（4）彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。（6）將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。（7）在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。4、洗手時應(yīng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)及佩戴飾物的部位等。2、手指交叉3、手指交叉，揉搓掌心對手背揉搓掌心相對揉搓4、彎曲手指關(guān)節(jié)5、拇指在掌中揉搓6、指尖在掌心中揉搓三、接觸血液、體液、分泌物、排泄物或皮膚發(fā)生破損時必須戴手套，戴手套不能代替洗手。四、禁止用手直接接觸臟痰盂、便盆和直接用手扭干墩布。五、禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片、玻璃安瓿等銳利物，避免刺傷。六、被銳器刺傷或血液等污染性物質(zhì)飛濺到粘膜上，應(yīng)立即采取以下局部處理措施：（一）用肥皂液和流動水清洗污染的'皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。（二）如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。（三）受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。七、發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報保潔負責(zé)人、科室負責(zé)人，填寫“銳器刺傷上報表”報送感染管理科。根據(jù)具體情況作相應(yīng)的化驗檢查、接種疫苗或預(yù)防用藥、定期跟蹤檢查。為加強收費票據(jù)的管理，根據(jù)國家財政部、許昌市財政局票據(jù)管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院的實際情一、本制度所稱票據(jù)是指醫(yī)院進行各種經(jīng)濟活動時，對外出據(jù)的收款憑證。收費票據(jù)是醫(yī)院財務(wù)收支的法定憑證和會計核算的原始憑證。二、收費票據(jù)由醫(yī)院財務(wù)部門統(tǒng)一管理，醫(yī)院其他部門不得自行領(lǐng)購、使用未經(jīng)財務(wù)部門批準的票三、醫(yī)院應(yīng)使用財政部門監(jiān)制的各種票據(jù)。并按財政部門規(guī)定的`使用辦法、范圍使用。嚴格區(qū)分各種四、財務(wù)科要明確專人負責(zé)收費票據(jù)的領(lǐng)購、保管、稽核、核銷。出納、收費人員不得兼管票據(jù)的管理、稽核等不相容工作。五、醫(yī)院應(yīng)建立收費票據(jù)專用帳簿，分種類登記票據(jù)的領(lǐng)購、結(jié)存數(shù)量，并登記起止號碼。六、票據(jù)領(lǐng)用時，經(jīng)管人和領(lǐng)用人要核對數(shù)量、號碼后簽字。醫(yī)院要根據(jù)票據(jù)的實際使用量，制定領(lǐng)用票據(jù)的數(shù)量，交舊領(lǐng)新。七、分支機構(gòu)領(lǐng)用票據(jù)，要經(jīng)財務(wù)部門同意。票據(jù)使用完，經(jīng)財務(wù)部門核銷后，才可領(lǐng)用新票據(jù)。八、收費票據(jù)不得轉(zhuǎn)讓、代開。開出的收費票據(jù)要加蓋醫(yī)院專用章，內(nèi)容要完整真實。九、票據(jù)使用完后，要有專人稽核。存根應(yīng)按會計檔案要求妥善保管，保管期滿后，要按市財政局訂的《財政票據(jù)存根核銷工作程序》核銷。十、經(jīng)管人員變更后要按會計移交制度，對票據(jù)進行盤點、移交，寫出移交清冊，經(jīng)交接雙方及監(jiān)交①、患者安置原則是感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，氣性壞疽和朊毒體感染病人或突發(fā)不明原因感染病人應(yīng)單獨安置。②、嚴格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度。③、嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。凡進入人體無菌組織、器官或接觸人體破損皮膚、黏膜的診療物品必須一人一用一滅菌；接觸完整皮膚、黏膜的診療物品必須一人一用一消毒。餐具、便器、毛巾等生活衛(wèi)生用品個人專用，不得交叉使用。④、病人被服應(yīng)保持清潔，應(yīng)一人一更換，住院時間長時應(yīng)每周更換，遇污染時及時更換；被褥、枕芯、隔簾、床墊應(yīng)定期清洗、消毒，污染后及時更換清洗消毒；禁止在病房、走廊清點污染被服。⑤、對床單元（含床欄、床頭柜等）的物體表面每天清潔，遇污染時先去除可見污染物，然后再清潔消毒；病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。⑥、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、面罩等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水,且每24小時更換。⑦、患者手術(shù)前應(yīng)做有關(guān)傳染病篩查，其手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況。傳染病患者或其他需要隔離患者的手術(shù)應(yīng)當(dāng)在隔離手術(shù)間進行。⑧、認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運、無害化處理和交接登記等工作。醫(yī)療廢物嚴禁與生活垃圾混放。確診傳染病病人或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾按照醫(yī)療廢物處置，應(yīng)用雙層黃色包裝袋盛⑨、病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，遇污染時進行空氣消毒；地面濕式清潔，當(dāng)受到明顯血液、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒。擦拭不同患者單元的物品之間應(yīng)更換布巾。各種擦拭布巾、拖把及保潔手套應(yīng)分區(qū)域使用，每次用后統(tǒng)一清洗消毒，干燥備用。①、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)劃分明確。物品固定放置，保持整潔。②、醫(yī)護人員進入室內(nèi)應(yīng)衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范和手衛(wèi)生管理制度。③、無菌物品與非無菌物品分開存放，專柜存放。無菌物品包標(biāo)識清楚、正確，按滅菌日期由遠至近依次放入專柜，有效期內(nèi)使用。④、一次性使用醫(yī)療用品存放時應(yīng)去除中包裝，分類碼放在防塵良好的柜內(nèi)，有效期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用；使用后應(yīng)按規(guī)定分類處置。⑤、科室使用一次性醫(yī)療用品前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。對不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品應(yīng)立即停止使用，及時報告醫(yī)學(xué)裝備科和院感辦。使用中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時，必須留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告院感辦和醫(yī)學(xué)裝備科及時處理。⑥、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄(如次氯酸鈉等每日監(jiān)測)，有效期內(nèi)使用；小瓶裝碘伏、酒精注明開啟時間，有效期7天。使用中的碘伏棉球、酒精棉球等每周更換2次，同時滅菌容器，盡量現(xiàn)用現(xiàn)配。⑦、注射、治療時鋪無菌盤。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌溶液超過2小時后不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過24小時不得使用，并注明開啟時間；提倡使用小包裝。⑧、凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保⑨、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進入病室的治療車、換藥車、護理車等應(yīng)配有快速手消毒劑。⑩、各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子；操作完畢應(yīng)認真洗手或衛(wèi)生手消毒、規(guī)范處置醫(yī)療廢物，堅持就地分類原則，避免二次分類。醫(yī)療廢物嚴禁與生活垃圾混放、堅持每日清潔、消毒制度(含空氣、地面、物體表面等)，地面濕式清掃，遇污染時及時消毒。①、手術(shù)室的管理人員、工作人員和實施手術(shù)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)具備手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理方面的知識，嚴格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認真履行崗位職責(zé)。②、各區(qū)標(biāo)志明確，設(shè)專用通道，區(qū)域之間有實際屏障，避免交叉污染。③、手術(shù)室內(nèi)設(shè)置潔凈手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；應(yīng)根據(jù)病人手術(shù)類別安置手術(shù)房間。④、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理基本要求：a、配備流動水、手消毒劑等洗手設(shè)施，干手毛巾一人一用一滅菌。b、手術(shù)室用房的墻體表面、地面和各種設(shè)施、儀器設(shè)備的表面，應(yīng)當(dāng)在每日清晨和手術(shù)結(jié)束后采取濕式清潔消毒方法，墻體表面的擦拭高度為2-2.5M。未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用。c、不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的潔具應(yīng)當(dāng)分開使用、標(biāo)志清楚，應(yīng)為抗纖維的織物材料。d、接送手術(shù)病人平車應(yīng)用交換車，并保持清潔。e、按照要求做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作，資料保存齊全。如有問題隨時監(jiān)測，監(jiān)測方法正確。⑤、醫(yī)務(wù)人員管理基本要求：a、工作人員應(yīng)當(dāng)更換專用工作衣、鞋帽、外科口罩；參與手術(shù)人員更衣前應(yīng)摘除耳環(huán)、戒指、手鐲等b、洗手上衣應(yīng)系入褲裝內(nèi)，手術(shù)帽應(yīng)遮蓋全部頭發(fā)及發(fā)跡。鞋子保持清潔干燥，每日清潔消毒。c、穿好無菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無菌區(qū)域活動，手術(shù)結(jié)束后脫下的手術(shù)衣、洗手衣、鞋帽、口罩等物品，應(yīng)當(dāng)放入指定位置后方可離開手術(shù)室。d、嚴格限制進入手術(shù)間的人員數(shù)量，手術(shù)室的門在手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，術(shù)中避免人員頻繁走動、高聲喧嘩，不應(yīng)隨意出入手術(shù)間。與手術(shù)無關(guān)人員在限制范圍內(nèi)活動，參觀人員與術(shù)者距離應(yīng)在30cm以上，不應(yīng)超過3人/間。⑥、無菌技術(shù)操作管理基本要求：a、手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須一人一用一滅菌，縫線不得重復(fù)滅菌使用，無菌物品應(yīng)當(dāng)存放于無菌物品儲存區(qū)域；一次性使用的'無菌醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用，須拆除外包裝方能進入b、醫(yī)務(wù)人員使用無菌物品和器械時，應(yīng)當(dāng)檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包內(nèi)外化學(xué)監(jiān)測標(biāo)識符合要求并留存于護理記錄單上。對可疑污染或滅菌不合格器械、敷料和物品不得使用，并標(biāo)記后退回消c、無菌器械臺鋪設(shè)符合要求，明確無菌區(qū)范圍，遵循無菌技術(shù)原則，超過4小時未用應(yīng)視為污染。術(shù)中及時擦凈器械上的血跡等，須保持器械臺干燥。d、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則和手衛(wèi)生管理制度。e、術(shù)者各項操作應(yīng)面向無菌區(qū)域，需調(diào)換位置時應(yīng)采取背對背方式進行。f、術(shù)中使用無菌持物鉗、無菌溶液等應(yīng)一臺次手術(shù)一更換。消毒劑有效期內(nèi)使用，術(shù)中現(xiàn)用現(xiàn)取。⑦、儀器設(shè)備器械管理基本要求：a、儀器設(shè)備應(yīng)去除外包裝、徹底清潔后方可進入手術(shù)室，每次使用前應(yīng)檢查調(diào)試并徹底清潔消毒b、病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導(dǎo)管、面罩及螺紋管等器具應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒或者滅菌，干燥或無菌保存；c、喉鏡與喉罩的消毒處理應(yīng)按生產(chǎn)廠家提供的方法達到高水平消毒。d、重復(fù)使用的器械等包括內(nèi)鏡、外來器械等應(yīng)送交消毒供應(yīng)室集中清洗滅菌，做好交接工作。連臺手術(shù)的內(nèi)鏡在手術(shù)室內(nèi)清洗消毒滅菌應(yīng)符合要求，做好記錄。e、消毒滅菌設(shè)備使用符合要求，做好使用監(jiān)測和記錄。⑧、手術(shù)室應(yīng)當(dāng)與臨床科室等有關(guān)部門共同實施患者手術(shù)部位感染的預(yù)防措施，包括正確準備皮膚、有效控制血糖、合理使用抗菌藥物等。⑨、嚴格處理醫(yī)療廢物，規(guī)范分類交接處置，登記資料保存3年。胎盤及死胎等規(guī)范處理并做好記錄。⑩、患者手術(shù)前應(yīng)做有關(guān)傳染病篩查，其手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況。傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術(shù)應(yīng)當(dāng)在隔離手術(shù)間進行。實施手術(shù)時，遵循標(biāo)準預(yù)防，并根據(jù)不同傳播途徑采取相應(yīng)隔離措施，手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進行終末消毒。疑似或確診朊毒體、氣性壞疽和突發(fā)原因不明病原體感染病人宜用一次性診療器械、器具和物品，使用后雙層密閉封裝焚燒、配備防滲透的手術(shù)衣、防護眼鏡、面罩、外科口罩、醫(yī)用防護口罩等防護用品，方便取用。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握各種穿刺方法及銳利器械的操作、傳遞方法，遵守操作規(guī)程，防止職業(yè)暴露、潔凈手術(shù)室管理基本要求：a、潔凈手術(shù)室房間的門應(yīng)當(dāng)保持關(guān)閉狀態(tài)，不可同時打開出、入門；b、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在氣流的上風(fēng)側(cè)進行無菌技術(shù)操作，有對空氣產(chǎn)生污染的操作選擇在回風(fēng)口側(cè)進行；c、凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前30分鐘開啟，手術(shù)過程中連續(xù)運行，直至清潔、消毒工作完成。Ⅰ級用房的運轉(zhuǎn)時間為清潔、消毒工作完成后20分鐘，Ⅲ級用房的運轉(zhuǎn)時間為清潔、消毒工作完成后30分鐘；d、每周定期對設(shè)備層的新風(fēng)機組設(shè)備進行徹底清潔，每兩周對凈化機組設(shè)備進行徹底清潔，并進行記錄；新風(fēng)機組粗效過濾器，每1-2月更換；中效過濾器每周檢查，3個月更換；高效過濾器每年檢查一次，當(dāng)已經(jīng)使用3年以上時更換。排風(fēng)機組中的中效過濾器每年更換，發(fā)現(xiàn)污染和堵塞及時更換。e、對潔凈區(qū)域內(nèi)的非阻漏式孔板、格柵、絲網(wǎng)等送風(fēng)口，應(yīng)當(dāng)每周進行清潔，若有污染時應(yīng)隨時清潔?；仫L(fēng)口每天擦拭清潔1次，每周清潔過濾網(wǎng)，如遇特殊污染，及時更換，并用消毒劑擦拭回風(fēng)口內(nèi)表f、對空調(diào)器內(nèi)部加濕器和表冷器下的水盤和水塔，應(yīng)當(dāng)每周進行清洗去除污垢，并保持干燥清潔。g、每月對空氣凈化效果監(jiān)測并記錄，結(jié)果符合要求。為了加強我院醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)文件的規(guī)定，制定本制度。醫(yī)院感染管理實行三級管理。醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會；委員會下設(shè)醫(yī)院感染管理科，配備感染預(yù)防和控制兼職人員(主要由醫(yī)生、護士組成)；各臨床醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任或副主任擔(dān)任監(jiān)控小組組長，監(jiān)控成員由護長、一名醫(yī)師和一名護士組成。1.消毒產(chǎn)品的管理消毒產(chǎn)品包括消毒劑、滅菌劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品，醫(yī)院感染管理科參與使用和用后處理的監(jiān)督指導(dǎo)，包括產(chǎn)品購入的驗證及質(zhì)量控制，使用中的監(jiān)測和一次性醫(yī)療用品用后處理的檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)。2.醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生管理手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染、保障病人和醫(yī)務(wù)人員安全最重要、最簡單、最有效、最經(jīng)濟的措施，我院應(yīng)采取各種積極有效的措施來促進醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，以預(yù)防和降低醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量1）當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用肥皂(皂液)和流動水洗手。2）手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。（2）在下列情況下應(yīng)根據(jù)上述原則，選擇洗手或使用速干手消毒劑。1）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。2）接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之4）進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。(3)在下列情況下應(yīng)先洗手，然后進行衛(wèi)生手消毒。1)接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。2）直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。3.消毒與滅菌的管理我院須執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準和規(guī)定，定期開展消毒與滅菌效果檢測工作。有關(guān)工作人員應(yīng)當(dāng)接受消毒技術(shù)培訓(xùn)，掌握消毒知識，并按規(guī)定嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度。（1）診療器械、器具與物品必須符合以下要求：進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品進行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品進行消毒。（2）重復(fù)使用的診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)先清潔，再進行消毒或滅菌。（3）被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)執(zhí)行本規(guī)（4）耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒或滅菌。（5）環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當(dāng)受到患者血液、體液等污染時，應(yīng)先去除污染物，再清潔與消毒。（6）醫(yī)療機構(gòu)消毒工作中使用的消毒產(chǎn)品應(yīng)經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準或符合相應(yīng)標(biāo)準技術(shù)規(guī)范，并應(yīng)遵循批準使用的范圍、方法和注意事項。（7）內(nèi)鏡與微創(chuàng)器械的消毒和滅菌應(yīng)按照衛(wèi)生部《內(nèi)鏡與微創(chuàng)器械消毒滅菌質(zhì)量評價指南(201l年試4.不同傳播途徑的疾病的隔離和預(yù)防（l）在標(biāo)準預(yù)防的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)疾病的傳播途徑(接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其它途徑傳播)，結(jié)合實際情況，制定相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施。（2）一種疾病可能有多種傳播途徑時，應(yīng)在標(biāo)準預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取相應(yīng)的傳播途徑的隔離與預(yù)防。（3）隔離病室應(yīng)有隔離標(biāo)志，并限制人員的出入。（4）傳染病患者或可疑傳染病患者應(yīng)安置在單人隔離房間。（5）受條件限制的醫(yī)院，同種病原體感染的患者可安置于一室。5.職業(yè)衛(wèi)生防護管理醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)及全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分認識職業(yè)傷害的危險和做好職業(yè)防護的.重要性，增強職業(yè)防護意識。同時我院應(yīng)建立和完善職業(yè)安全監(jiān)測制度。（2）醫(yī)務(wù)人員在日常工作中要認真防范各種可能的危險因素，正確使用和處理各種消毒產(chǎn)品。采取包括手部衛(wèi)生、標(biāo)準預(yù)防、著裝防護等在內(nèi)的科學(xué)有效防護措施。（3）醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)按照我院相關(guān)規(guī)定進行暴露后的處理、登記，接受指導(dǎo)。（4）醫(yī)務(wù)人員要重視個人保健，進行各類免疫預(yù)防接種，提高自身身體素質(zhì)。（5）醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)要把醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護當(dāng)成重要工作，在政策、技術(shù)、人力、物力上予以全力支持，切實保障醫(yī)務(wù)人員的工作、健康安全。6.抗菌藥物的應(yīng)用管理合理使用抗菌藥物的目的是既要有效地治療和控制感染，又要防止宿主體內(nèi)菌群失衡、毒副反應(yīng)和細菌耐藥性的產(chǎn)生。臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循用藥原則應(yīng)用抗菌藥物。(1)加強病原微生物檢測和耐藥性監(jiān)測抗菌藥物的不合理應(yīng)用是導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生過快、抗菌藥物使用壽命縮短的重要原因，要求抗菌藥物應(yīng)用以病原學(xué)監(jiān)測為基礎(chǔ)。(2)醫(yī)院感染管理科協(xié)助藥械科、醫(yī)務(wù)科，對臨床抗菌藥物合理應(yīng)用進行督導(dǎo)。(3)醫(yī)院院感染管理科定期檢查臨床科室抗菌藥物應(yīng)用的情況，反饋檢查結(jié)果，并根據(jù)病原體對抗菌藥物的耐藥情況及時向藥事委員會提出合理化的建議，采取限用或輪換使用的方法，以減少耐藥菌的產(chǎn)生。(4)臨床科室應(yīng)根據(jù)國家有關(guān)抗菌藥物合理應(yīng)用的指導(dǎo)原則和規(guī)范要求，結(jié)合本科室的具體情況制定本科室的抗菌藥物合理應(yīng)用細則，接受醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。7.多重耐藥菌感染的預(yù)防和控制多重耐藥菌感染是醫(yī)院感染治療困難、藥費昂貴和病死率高的主要原因，必須加強對多重耐藥菌感染(2)嚴格實施隔離措施，必須進行接觸隔離，醫(yī)生要下接觸隔離醫(yī)囑，護士在單間隔離病房或床牌上掛(3)首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。(4)不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。(5)切實遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。(6)加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。衛(wèi)生潔具、醫(yī)療護理物品單獨使用。(7)加強抗菌藥物的合理應(yīng)用。(8)加強對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)。8.醫(yī)院感染的監(jiān)測和報告(1)管理要求1)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測與報告制度，及時診斷并報告醫(yī)院感染病例，針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制或降低醫(yī)院感染的風(fēng)險。并將醫(yī)院感染監(jiān)測控制質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系。2)培養(yǎng)醫(yī)院感染管理兼職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員識別醫(yī)院感染暴發(fā)的意識與能力。臨床科室交班時應(yīng)將本科有感染病例作為交班內(nèi)容之一，在查房和護理病人時，應(yīng)對易感人群進行重點觀察。發(fā)生暴發(fā)時應(yīng)分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。3)制定切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，主要包括人員、方法、對象、時間等。4)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進行報告和處理。5)按以下要求開展全院綜合性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)傾向和隱患：①開展全院綜合性監(jiān)測。②開展目標(biāo)性監(jiān)測，目標(biāo)性監(jiān)測持續(xù)時間連續(xù)6個月以上。③醫(yī)院感染患病率調(diào)查每年至少開展1次。6)人員與設(shè)施要求①人員要求按100張實際使用病床，配備1名醫(yī)院感染兼職人員；兼職人員接受監(jiān)測與感染控制知識、技能的培訓(xùn)②設(shè)施要求在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中，不斷完善醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)與基礎(chǔ)設(shè)施；醫(yī)院感染監(jiān)測設(shè)施運轉(zhuǎn)正常。(2)醫(yī)院感染監(jiān)測①醫(yī)院感染監(jiān)測方法：根據(jù)監(jiān)測范圍，分為全院綜合性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測。①按《醫(yī)院感染報告制度》進行報告。②各科室院感監(jiān)控醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)本科室與醫(yī)院感染病例診斷、預(yù)防與控制工作，做好相關(guān)登記。③醫(yī)院感染管理科每日對科室上報病例情況進行核實，每月進行統(tǒng)計、分析。④醫(yī)院感染管理兼職人員通過前瞻性調(diào)查和目標(biāo)性監(jiān)測，查閱各科室住院病歷等，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例9.各科室/部門環(huán)境衛(wèi)生和消毒滅菌效果監(jiān)測(1)消毒滅菌是預(yù)防醫(yī)院感染的重要措施之一，為了評價我院消毒設(shè)備運轉(zhuǎn)是否正常、消毒藥劑是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否達標(biāo)，在我院開展必要的消毒、滅菌效果監(jiān)測。(2)醫(yī)院消毒效果監(jiān)測時需遵循以下原則：監(jiān)測人員需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握一定的消毒知識，熟悉消毒設(shè)備和藥劑性能，具備熟練的檢驗技能；選擇合理的采樣時間(消毒后、使用前)；嚴格遵循無菌操作。10.醫(yī)療廢物的管理為了防止疾病傳播，保護環(huán)境，保障人體健康，我院須加強醫(yī)療廢物的安全管理。(1)各科室或部門應(yīng)遵照衛(wèi)生部和國家環(huán)?？偩职l(fā)布的《醫(yī)療廢物管理條例(20xx)》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法(20xx)》、《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法(20xx)》、《醫(yī)療廢物分類目錄(20xx)》、《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準和警示標(biāo)識規(guī)定(20xx)》、《醫(yī)院污水處理技術(shù)指南（20xx）》等相關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療廢物進行分類、收集、運送。醫(yī)院感染管理部門定期或不定期檢查和監(jiān)督垃圾的分類收集運送（2）污水的處理：污水的消毒、凈化工作由總務(wù)部具體實施，醫(yī)院感染管理科定期檢查其工作記錄、排放水的抽檢結(jié)果。（1）醫(yī)院感染管理科負責(zé)全院性醫(yī)院感染預(yù)防和控制知1）管理知識：醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范等。2）專業(yè)知識：根據(jù)專業(yè)、職業(yè)特點決定，主要有無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準、抗感染藥物合理應(yīng)用、消毒產(chǎn)品正確使用和標(biāo)準預(yù)防、多重耐藥菌感染預(yù)防和控制，控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露的預(yù)防等知識。(3)培訓(xùn)的方式1)由專職人員以繼續(xù)教育形式進行培訓(xùn)后進行考核。2)發(fā)放相關(guān)學(xué)習(xí)資料，由各科室/部門組織學(xué)習(xí)后進行考核。12.工作質(zhì)量與安全的管理將醫(yī)院感染管理納入總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。13.各項措施的落實管理(1)全體員工應(yīng)學(xué)習(xí)并熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和要求并執(zhí)行，將醫(yī)院感染的預(yù)防和控制貫徹到醫(yī)療服務(wù)中去。(2)各科室應(yīng)該根據(jù)本管理制度制定自身的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作實施計劃并落實。(3)院級、科級醫(yī)院感染管理組織應(yīng)經(jīng)常監(jiān)督檢查相關(guān)制度的落實情況，對發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷應(yīng)及時反14.醫(yī)院感染管理信息發(fā)布的形式和渠道我院醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)院感染管理小組等通過以下形式和渠道發(fā)布醫(yī)院感染(1)發(fā)布形式1)口頭形式，包括當(dāng)面、電話等。2)書面形式，包括文件、宣傳字畫、條幅等。3)網(wǎng)絡(luò)形式，包括即時消息、電子郵件等。4)會議形式，根據(jù)實際工作需要召開的各類會議。3）院務(wù)公開宣傳欄、電子屏幕公告欄、院刊、簡報等圖文信息發(fā)布工具。4）院務(wù)會、中層干部部、科內(nèi)會議、職工代表大會等會議。15.紫外線燈消毒管理制度31、紫外線安裝規(guī)范，按每1.5w/m規(guī)格安裝。2、在使用過程中，應(yīng)保持紫外線燈表面的清潔，一般每周用酒精棉球擦試一次，發(fā)現(xiàn)燈管表面有灰塵、油污時，應(yīng)隨時擦試。3、房間內(nèi)應(yīng)保持清潔干燥，減少塵埃和水霧。4、用紫外線消毒物品時，應(yīng)直接照射物品表面，且應(yīng)達到足夠的照射劑量。新燈管≥2290uw/cm，舊5、不得使紫外線光源照射到人，以免引起損傷。6、每日照射一次，每次30分鐘。7、每次照射要做好登記，累計好使用時間，超過1000小時即報廢。記上日期、消毒時間、簽名。一、根據(jù)審核后的原始憑證，正確地編制記賬憑證。首先要重視填制記賬憑證工作，杜絕不附原始憑證的記賬憑證。往來賬的許多問題都是從記賬憑證開始的。無論是沖賬、更正，還是轉(zhuǎn)賬調(diào)整，都應(yīng)有外來或自制的原始憑證，哪怕是公函、協(xié)議、說明等，要求能正確、全面反映該項賬務(wù)處理的原因和根據(jù)。二、及時、準確地登記往來明細帳簿，往來科目的設(shè)置要靈活掌握，避免相同的`業(yè)務(wù)和單位記到不同往來賬中，而造成對賬的不便和統(tǒng)計數(shù)據(jù)的遺漏。三、往來金額不要隨意捏合，應(yīng)按會計制度要求，每筆經(jīng)濟業(yè)務(wù)做一筆會計分錄，為單位之間核對往來賬打下良好的基礎(chǔ)。應(yīng)杜絕數(shù)筆經(jīng)濟業(yè)務(wù)合做一筆會計分錄的現(xiàn)象，以保證按記賬憑證登記的是名符其四、定期核對往來賬，做好對賬記錄。對賬是往來賬管理的重要方面。會計要定期對賬，認真填制《余額調(diào)節(jié)表》，通過核對賬目，