講真這五種內鏡下腸息肉治療技術你懂嗎

講真，這五種內鏡下腸息肉治療技術你懂嗎！講真，這五種內鏡下腸息肉治療技術你懂嗎！醫(yī)學界消化頻...08-0220:28大內鏡下清除腸息肉技術就這么幾種，你都掌握了嗎？來源：醫(yī)學界消化頻道編輯：好大一只龍貓腸息肉主要包括增生性息肉、腺瘤性息肉和息肉病綜合征。其中，腺瘤性息肉、息肉病綜合征與結腸癌密切相關，有研究顯示內鏡檢出、切除腺瘤可使結直癌的發(fā)生減少76%~90%，下面就介紹幾種內鏡下清除腸息肉的技術。一、內鏡下黏膜切除術（EMR）EMR常用于切除無蒂息肉，通過注射緩沖液到黏膜下層的空間，使上皮與底層組織分開，使病變分離。透明帽輔助EMR術切除直腸側向發(fā)育型腫瘤，殘留病變行APC凝固治療EMR比單純使用圈套器或電凝術切除病變更安全。EMR通常用于＜20mm的息肉，這是因為用這種技術整塊切除更大的息肉是有難度的。然而用黏膜分片切除法（EPMR）對更大的息肉是可行的。EPMR先從病變周圍注射液體使病變隆起，然后用圈套器分片將病變切除，先切除病變中央部，再切除殘余病變。EPMR對于結直腸大而無蒂的息肉是一種安全的方法，但是由于其高復發(fā)率應謹慎用于惡性息肉。如果EPMR術后有殘留的息肉組織，可用氬離子凝固術清除。分片切除后3-6個月內應該復查病灶處有無殘余息肉組織。EMR應用的適應證內鏡下黏膜切除術的適應證各國并不統(tǒng)一，同一個國家的不同醫(yī)院、醫(yī)生掌握的適應證也不完全一樣。首先要獲得組織標本用于常規(guī)活檢未能明確診斷的黏膜下病變的病理學診斷；其次切除消化道早癌及癌前病變，無淋巴結轉移、浸潤深度較淺、采用可以完全切除的消化道早癌均為內鏡下黏膜切除術的適應證。但臨床實際應用過程中，判斷準確、可操作性強的絕對適應證標準還有爭議。日本食管協(xié)會制定的內鏡下黏膜切除術治療早期食管癌的絕對適應證為：病灶局限于m1、m2層、范圍＜2/3食管周長、＜30mm，病灶數(shù)目少于3-4個；相對適應證為：病灶浸潤至m3、sm1，直徑30-50mm，范圍3/4食管周長或環(huán)周浸潤、病灶數(shù)目5-8個。根據(jù)日本胃癌學會編寫的《胃癌治療指南（2004年4月版）》規(guī)定，內鏡下黏膜切除術的手術適應證為：（1）病理類型為分化型腺癌；（2）內鏡下判斷癌組織的深度限于黏膜層（m）；（3）病灶直徑＜2cm；（4）病變局部不合并潰瘍，以上4個條件需同時具備。近年來，隨著內鏡設備、附件的改進和內鏡技術的提高，治療的適應證有所放寬，經(jīng)常根據(jù)新的研究結果而修正。二、內鏡下黏膜剝離術（ESD）ESD是在內鏡下黏膜切除術（EMR）基礎上發(fā)展而來的新技術，是指利用各種電刀對2cm病變進行黏膜下剝離的內鏡微創(chuàng)技術。該技術可實現(xiàn)較大病變的整塊切除，并提供準確的病理診斷分期。ESD相對于EMR而言，可最大限度地減少腫物的殘留和復發(fā)。ESD通常應用＞20mm、非顆粒樣側向發(fā)育病變。ESD相對于傳統(tǒng)的分片黏膜切除術來說是一種復發(fā)率低、可獲得更好的病理標本的技術。ESD的不足是穿孔率高、過程耗時。由于ESD有較高的技術困難和常見并發(fā)癥，結直腸的ESD應該在高水平的內鏡中心執(zhí)行。ESD治療大腸腫瘤ESD適應證目前對內鏡下黏膜剝離術的指征仍存爭議。目前早期胃癌比較公認的內鏡黏膜下層剝離術指征為：（1）分化型黏膜內癌，無潰瘍形成時無論腫瘤大??；（2）分化型黏膜內癌，有潰瘍形成時腫瘤直徑≤3cm；（3）黏膜下SM1浸潤分化型癌，腫瘤直徑≤3cm；對于食管病變，局限于黏膜層ml、m2者、m3或sml病變表面直徑不超過2.5cm者、無淋巴管侵犯且黏膜固有層浸潤深度≤200μm者可考慮內鏡切除治療；對于結直腸病變，內鏡黏膜下層剝離術指征為直徑＞2cm的腫瘤，其腺管開口分型表現(xiàn)為ⅢL、ⅢS、Ⅳ或輕度Ⅵ型（高級別上皮內瘤變或微小黏膜下浸潤癌）。我們認為：食管早癌適應證為：（1）病灶直徑1cm以上，非全食管；（2）病灶數(shù)目不限；（3）病灶浸潤深度為M3或SM1；（4）無淋巴結轉移證據(jù)。胃早癌的適應證：（1）病灶直徑1cm以上，非全食管；（2）病灶數(shù)目不限；（3）病灶浸潤深度為M3或SM1；（4）無淋巴結轉移證據(jù)；（5）病理類型為分化型腺癌。結腸早癌適應證為：（1）病灶直徑1.5cm以上，非全食管；（2）病灶數(shù)目不限；（3）病灶浸潤深度為M3或SM1；（4）無淋巴結轉移證據(jù)；（5）病理類型為分化型腺癌。三、氬離子凝固術（APC）APC是一種非接觸性凝固技術，通過電離的氬離子體，對病變組織發(fā)揮凝固作用，術中伸出內鏡頭端至病灶上方0.3~0.5cm處，以每次1~3s的時間施以氬離子凝固治療，治療后病變泛黃、泛白甚至變黝黑，治療的次數(shù)根據(jù)息肉的大小、位置等情況而定。APC治療息肉最大的優(yōu)點是不易出現(xiàn)穿孔，這是由于其凝固深度有自限性，一般≤3mm，其次是氬離子束可以自動導向需治療的組織表面，可以進行軸向、側向和自行逆向凝固。缺點是APC術一種毀滅性治療，不能取得完整的組織標本。氬離子凝固術治療直腸息肉APC適用于扁平、廣基息肉，尤其是不易進行圈套治療的息肉。此外，APC聯(lián)合高頻電切可有效根除無蒂或粗蒂大息肉，并且，APC可以安全、有效地處理結直腸息肉，高頻電切術后殘基，能夠有效地降低息肉的復發(fā)。4.活檢鉗息肉切除術活檢鉗息肉切除術包括冷活檢鉗息肉切除術和熱活檢鉗息肉切除術。冷活檢鉗通常用于微小、無蒂息肉的切除。在常規(guī)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)的絕大多數(shù)息肉是微小息肉（≤5mm）或小息肉（6~9mm）。冷活檢鉗由于其應用廣泛、設備使用方便、易于操作、可輕松處理難以圈套小息肉等特點而具有很大的優(yōu)勢。與圈套器息肉切除法相比，冷活檢鉗對術者和助手的協(xié)調性要求低，而且避免了與電凝有關的并發(fā)癥和切下的樣本被燒灼。另外，在一些操作困難的腸腔位置，活檢鉗更適用，因為活檢鉗比圈套器更易操作。冷活檢鉗的缺點是會有不完整的息肉切除率，隨之而來的是息肉復發(fā)率和結腸癌發(fā)生率的增加。不完整切除的原因可能是第一次鉗夾息肉后出血導致視野模糊，遮蓋了息肉的剩余部分，增加了息肉殘留的風險。5.圈套器息肉切除術傳統(tǒng)的息肉切除術即熱圈套器息肉切除，冷圈套器息肉切除術與傳統(tǒng)息肉切除術區(qū)別是手術過程中沒有使用高頻電流，兩種方法各有其優(yōu)缺點。冷圈套器適合病變面積小的息肉，病變大時術中創(chuàng)面大，易出血，同時也不利于息肉的根除，當冷圈套器無法完整切除或出現(xiàn)并發(fā)癥時，還應該追加高頻電切除或其他方法進行處理。用冷圈套器切除小息肉并發(fā)出血、穿孔等并發(fā)癥的概率小。黏膜下注射，然后圈套器套住息肉后電切腸鏡下息肉切除術是一種能顯著降低結直腸癌風險并且正在不斷發(fā)展的治療措施。冷圈套息肉切除是對小或微小息肉最好的辦法，活檢鉗清除只能用于極小的息肉，熱圈套或熱活檢鉗對這些病變已經(jīng)不再優(yōu)先選用，內鏡下清除大的病變可以選擇ENR或ESD，這兩種方法的成功率高，并發(fā)癥的發(fā)生率在可接受范圍內，減少了外科手術的必要性。＞20mm的息肉優(yōu)先用EPMＲ和ESD。參考文獻：1.張向輝,劉冰熔.腸息肉的內鏡下治療技術研究進展[J].胃腸病學和肝病學雜志,2015,24(12):1415-1417.2.張文明,沈俊,張召珍,等.結直腸息肉內鏡下特點及治療[J].中國癌癥雜志,2010,20(08):621-625.3.劉思德,智發(fā)朝,潘德壽,等.內鏡下黏膜切除術(EMR)治療平坦型大腸腫瘤的臨床研究[C]//國際治療內鏡和消化疾病學術會議.2008.4.孫永剛,楊小毛,杜選峰,等.內鏡下黏膜切除術治療胃腸道息肉樣病變的70例臨床分析[J].胃腸病學和肝病學雜志,2013,22(12):1216-1217.5.傅春彬,蘇萍,孔祥民.內鏡下黏膜切除術治療消化道無蒂息肉的臨床研究[J].中國內鏡雜志,2013,19(10):1061-1063.6.令狐恩強.內