2024年中心醫(yī)療質(zhì)量管理制度范例（四篇）

第6頁共6頁2024年中心醫(yī)療質(zhì)量管理制度范例醫(yī)療臨床工作的核心在于確保質(zhì)量，這既是其出發(fā)點(diǎn)也是最終歸宿。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，必須全面強(qiáng)化醫(yī)療全過程中的質(zhì)量保證措施與質(zhì)量檢查，以達(dá)成質(zhì)量管理的最優(yōu)化。一、實(shí)施全員質(zhì)量教育，全面推行質(zhì)量管理理念，確保每位員工都能深刻理解并踐行質(zhì)量至上的原則。二、醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格遵循分級(jí)管理的要求，制定并明確醫(yī)療質(zhì)量的主要標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)及其考核評(píng)價(jià)辦法，確保這些標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)能夠切實(shí)指導(dǎo)科室的日常工作。三、質(zhì)量管理的重點(diǎn)應(yīng)涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、教學(xué)、科研、病案管理以及院內(nèi)感染控制等多個(gè)方面，形成全方位、多層次的質(zhì)量管理體系。四、為確保醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升，醫(yī)院應(yīng)每季度召開一次全院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)會(huì)議，依據(jù)既定的標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)，對(duì)各科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面檢查、評(píng)價(jià)，并針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題研究制定改進(jìn)措施。五、同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)建立由辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等部門組成的聯(lián)合檢查機(jī)制，每季度對(duì)全院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查評(píng)比，并將主要檢查結(jié)果及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，以便院領(lǐng)導(dǎo)能夠準(zhǔn)確掌握全院醫(yī)療質(zhì)量的動(dòng)態(tài)變化。六、為提高全院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的重視程度，醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)量反饋機(jī)制。每季度由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)通過院周會(huì)等方式，將全院的醫(yī)療情況向各科室進(jìn)行反饋通報(bào)。對(duì)于在醫(yī)療質(zhì)量方面表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人應(yīng)給予表揚(yáng)和鼓勵(lì)；而對(duì)于存在問題的科室和個(gè)人則應(yīng)進(jìn)行批評(píng)教育，并視情況提出改進(jìn)和強(qiáng)化質(zhì)量管理的具體要求。四、關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量的主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)：1.診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：正確性：確診需符合診斷要點(diǎn)且診斷性治療有效；全面性：主病、并發(fā)癥、伴發(fā)癥應(yīng)依次列出且診斷疾病名稱需符合國際疾病分類法；及時(shí)性：對(duì)急、危、重病應(yīng)力爭(zhēng)在短時(shí)間內(nèi)確診并及時(shí)組織會(huì)診。2.療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：治愈：病人癥狀消失且器官功能恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：病人癥狀減輕且器官功能較治療前明顯好轉(zhuǎn)。3.護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：需符合四川省及本院相關(guān)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)定。4.技術(shù)操作規(guī)程：需遵循國家及四川省衛(wèi)生部門頒發(fā)的相關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程。5.病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)：需按照四川省衛(wèi)生廳及本院的病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。6.工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：需確保各項(xiàng)工作制度和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)的健全與認(rèn)真執(zhí)行，并達(dá)到患者及本院職工對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意程度要求。醫(yī)院還應(yīng)制定詳細(xì)的醫(yī)療質(zhì)量教育方案和監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)方案，以確保醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和提升。2024年中心醫(yī)療質(zhì)量管理制度范例（二）一、質(zhì)量目標(biāo)落實(shí)與崗位責(zé)任1.結(jié)合各崗位職責(zé)，明確質(zhì)量目標(biāo)，確保每位員工都參與并重視質(zhì)量工作，實(shí)現(xiàn)全員抓質(zhì)量、講質(zhì)量的良好氛圍，確保質(zhì)量工作真正落地實(shí)施。二、醫(yī)療質(zhì)量管理的核心與措施2.各級(jí)各類專業(yè)人員，特別是科室領(lǐng)導(dǎo)，應(yīng)將提升醫(yī)療質(zhì)量視為管理工作的核心任務(wù)，作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點(diǎn)和最終歸宿。需切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療全過程的質(zhì)量保證措施和質(zhì)量檢查，力求達(dá)到質(zhì)量管理的最優(yōu)化目標(biāo)。三、全面質(zhì)量管理與質(zhì)量教育3.推行全員性質(zhì)量教育，建立全面質(zhì)量管理體系。通過教育培訓(xùn)，提升全體員工的質(zhì)量意識(shí)和質(zhì)量管理能力。4.中心依據(jù)分級(jí)管理原則，制定并下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)及考核評(píng)價(jià)辦法至各科室，確保執(zhí)行到位。四、質(zhì)量管理重點(diǎn)與檢查機(jī)制5.質(zhì)量管理聚焦于醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技及院內(nèi)感染控制等方面。通過設(shè)立質(zhì)量監(jiān)控點(diǎn)，確保各環(huán)節(jié)質(zhì)量可控。6.定期（每季度）召開全院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)會(huì)議，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)，并探討改進(jìn)措施。7.行政辦公室每季度組織一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)比，將主要結(jié)果向中心主任匯報(bào)，以便及時(shí)調(diào)整管理策略。8.中心主任通過院周會(huì)等方式，定期向各科室反饋全院醫(yī)療情況，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)異的科室和個(gè)人給予表彰，對(duì)存在問題的科室進(jìn)行批評(píng)教育，并提出改進(jìn)要求。五、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)（具體內(nèi)容略，保持原文標(biāo)準(zhǔn)不變，僅調(diào)整表述方式）六、醫(yī)療質(zhì)量教育與培訓(xùn)9.堅(jiān)持質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想，將質(zhì)量管理教育納入醫(yī)院整體培訓(xùn)體系。10.中心及科室兩級(jí)質(zhì)量管理組織需根據(jù)上級(jí)要求和自身實(shí)際，制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案，并明確質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施及效果評(píng)價(jià)等信息反饋機(jī)制。11.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)全體員工的質(zhì)量管理教育，特別是對(duì)新進(jìn)員工進(jìn)行崗前質(zhì)量教育，確保每位員工都能充分認(rèn)識(shí)到質(zhì)量工作的重要性。12.質(zhì)量管理工作應(yīng)有詳細(xì)的文字記錄，并由質(zhì)量管理組織定期形成報(bào)告，逐級(jí)上報(bào)至上級(jí)管理部門。七、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督與評(píng)價(jià)13.中心及科室兩級(jí)質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)。具體工作由院辦、醫(yī)務(wù)科等部門組織實(shí)施。14.建立定期檢查機(jī)制，院質(zhì)量管理委員會(huì)每季度檢查一次，科室、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理小組每月檢查一次，確保問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)解決。15.醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果需進(jìn)行認(rèn)真評(píng)價(jià)，依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（包括診斷、療效、護(hù)理、技術(shù)操作、病歷書寫等標(biāo)準(zhǔn)）及統(tǒng)計(jì)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估。評(píng)價(jià)結(jié)果將作為科室及個(gè)人績(jī)效考核的重要依據(jù)。2024年中心醫(yī)療質(zhì)量管理制度范例（三）一、醫(yī)療質(zhì)量構(gòu)成了醫(yī)院管理的核心要素，且始終是首要關(guān)注點(diǎn)。質(zhì)量管理是一個(gè)持續(xù)完善和改進(jìn)的過程，需滲透到醫(yī)院的各個(gè)運(yùn)營(yíng)環(huán)節(jié)中。二、醫(yī)院需構(gòu)建完整的醫(yī)療質(zhì)量保障體系，設(shè)立院級(jí)和科室級(jí)的兩級(jí)質(zhì)量管理組織，確保職責(zé)明確，并配置專門的兼職人員來執(zhí)行質(zhì)量管理任務(wù)。1.設(shè)立的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織，如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)等，應(yīng)與醫(yī)院的職能任務(wù)相匹配，人員結(jié)構(gòu)合理，職責(zé)權(quán)限明確。這些組織需定期召開會(huì)議，為質(zhì)量管理決策提供支持。2.院長(zhǎng)作為醫(yī)療質(zhì)量管理的主要負(fù)責(zé)人，需充分履行質(zhì)量管理的領(lǐng)導(dǎo)和決策職責(zé)。其他醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)積極參與質(zhì)量管理的制定和監(jiān)控過程。3.醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等職能管理部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)質(zhì)量管理工作，確保監(jiān)督的有效性。4.臨床和醫(yī)技科室主任對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)全責(zé)，是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。5.各級(jí)責(zé)任人應(yīng)清晰了解自身的職責(zé)和崗位要求，并具備相應(yīng)的質(zhì)量管理分析技能。三、兩級(jí)質(zhì)量管理組織應(yīng)根據(jù)上級(jí)要求和自身醫(yī)療實(shí)踐，制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。1.質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案應(yīng)是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能有效監(jiān)督各部門，特別是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理，以及危機(jī)情況的管理。2.方案應(yīng)包括設(shè)定質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)估和信息反饋等內(nèi)容，強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。四、醫(yī)院需完善規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。1.核心制度涵蓋首診負(fù)責(zé)制、醫(yī)師查房制、護(hù)理分級(jí)制等，特別要加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控和管理。2.病歷質(zhì)量管理應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)化實(shí)時(shí)監(jiān)控，確保問題的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。五、通過全面的質(zhì)量和安全教育，培養(yǎng)全員的質(zhì)量和安全意識(shí)，提升員工在質(zhì)量管理與改進(jìn)中的參與能力和執(zhí)行力，嚴(yán)格遵守醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。所有醫(yī)務(wù)人員必須達(dá)到“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”的要求。六、質(zhì)量管理活動(dòng)應(yīng)有書面記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)。通過檢查、分析、評(píng)價(jià)和反饋，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)估結(jié)果納入員工績(jī)效評(píng)價(jià)中。七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理的責(zé)任追究制度，形成質(zhì)量可追溯和危機(jī)預(yù)警的管理機(jī)制。八、強(qiáng)化基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，運(yùn)用《診療常規(guī)》指導(dǎo)臨床工作，逐步采用臨床路徑和單病種質(zhì)量管理規(guī)范來標(biāo)準(zhǔn)化診療行為。九、建立不良事件報(bào)告系統(tǒng)，旨在持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理體系，將發(fā)現(xiàn)的缺陷用于優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制和程序。十、構(gòu)建完整的質(zhì)量管理結(jié)果性指標(biāo)體系，逐步形成結(jié)果性、結(jié)構(gòu)性和過程性指標(biāo)的監(jiān)控和評(píng)價(jià)框架。2024年中心醫(yī)療質(zhì)量管理制度范例（四）一、醫(yī)療質(zhì)量構(gòu)成了醫(yī)院管理的核心要素和持久焦點(diǎn)，醫(yī)院必須將醫(yī)療質(zhì)量置于首要位置。質(zhì)量管理是一個(gè)不斷優(yōu)化和持續(xù)改進(jìn)的過程，應(yīng)融入醫(yī)院的各個(gè)運(yùn)營(yíng)環(huán)節(jié)。二、需構(gòu)建完善的醫(yī)療質(zhì)量保障體系，即設(shè)立院、科兩級(jí)質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)，確保職責(zé)明確，并配置專職或兼職的質(zhì)量管理人員，以執(zhí)行質(zhì)量管理任務(wù)。1.設(shè)立的質(zhì)量管理與改進(jìn)機(jī)構(gòu)應(yīng)包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)和輸血管理委員會(huì)。這些機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)院的職能任務(wù)相匹配，人員構(gòu)成合理，職責(zé)和權(quán)限明確，定期召開會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理決策提供依據(jù)。2.院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，需充分履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)和決策職責(zé)。其他醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)積極參與質(zhì)量管理與改進(jìn)的制定和監(jiān)控過程。3.醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技的職能管理部門承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)估和監(jiān)督的職能。4.臨床和醫(yī)技科室的主任全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，是本科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。5.各級(jí)責(zé)任人應(yīng)清晰了解自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析能力。三、院、科兩級(jí)質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)需依據(jù)上級(jí)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際情況，制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。1.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案應(yīng)是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能有效監(jiān)督各部門，特別是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與危機(jī)管理。2.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容應(yīng)包括設(shè)定質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)估及信息反饋等，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。四、完善醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。1.核心制度涵蓋首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、危急值報(bào)告管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。2.對(duì)病歷質(zhì)量管理，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理。五、強(qiáng)化全員質(zhì)量和安全教育，培養(yǎng)全員的質(zhì)量和安全意識(shí)，提升質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格遵守醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。確保所有醫(yī)務(wù)人員的“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有書面記錄，并由質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。通過檢查、分析、評(píng)估和反饋措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室和員工的績(jī)效評(píng)估。七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理的責(zé)任追究