醫(yī)學(xué)教案SRLF關(guān)于急性呼吸窘迫綜合癥管理指南

SRLF關(guān)于急性呼吸窘迫綜合癥管理指南推薦急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域面臨的重大挑戰(zhàn)。法語系國家危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SRLF)發(fā)布的指南已有20

多年，2019更新的目的是將主題限定在最佳的研究領(lǐng)域，為臨床實(shí)踐者提供堅(jiān)實(shí)可靠的指導(dǎo)意見，并在專家之間達(dá)成高度一致的共識(shí)。

該指南限于成人、ARDS的早期階段以及有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者。推薦的意見采用GRADE分級(jí)法，高質(zhì)量證據(jù)的為強(qiáng)力推薦(1+該做，1-不該做)，中等質(zhì)量證據(jù)為可選的推薦(2+該做，2-不該做),證據(jù)不足的為專家意見或無推薦。（圖1ARDS管理2019）Area1:EvaluationofARDSmanagement（評(píng)估ARDS的管理）R1.1專家建議應(yīng)至少每24h評(píng)估與ARDS管理相關(guān)的所有通氣參數(shù)和治療方法的有效性與安全性。[專家意見]Area2:Tidalvolumemanagement（潮氣量管理）●潮氣量調(diào)整R2.1.1在沒有嚴(yán)重代謝性酸中毒的情況下，對(duì)已診斷為ARDS的患者(包括輕度ARDS)，應(yīng)使用約6mL/kg

理想體質(zhì)量的潮氣量，以降低病死率。[GRADE1+，強(qiáng)烈同意]R2.1.2建議針對(duì)ICU所有接受鎮(zhèn)靜和有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者也采用類似的方法，是因?yàn)榕R床上對(duì)ARDS識(shí)別的失敗率很高，以及迅速實(shí)施肺保護(hù)策略的重要性。[專家意見]●平臺(tái)壓R2.2.1一旦潮氣量設(shè)定為約6mL/kg(理想體質(zhì)量),應(yīng)連續(xù)監(jiān)測平臺(tái)壓，并且平臺(tái)壓不應(yīng)超過30cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，以降低病死率。[GRADE1+，強(qiáng)烈同意]R2.2.2建議當(dāng)平臺(tái)壓低于30cmH2O時(shí)不應(yīng)增加潮氣量,除非在盡力減少呼吸管路死腔體積和增加呼吸頻率后，仍有顯著的持續(xù)性高碳酸血癥。[專家意見]●驅(qū)動(dòng)壓R2.3已有資料無法就僅根據(jù)驅(qū)動(dòng)壓的限制來設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)做出推薦。在某些特殊情況下，限制驅(qū)動(dòng)壓可作為對(duì)平臺(tái)壓限制的補(bǔ)充。[無推薦]Area3:Alveolarrecruitment（肺泡復(fù)張）●呼氣末正壓(PEEP)R3.1.1PEEP是ARDS管理的重要內(nèi)容，建議對(duì)所有ARDS患者使用高于5cmH2O的PEEP。[專家意見]R3.1.2高PEEP應(yīng)該用于中度或重度ARDS患者，但不應(yīng)用于輕度ARDS患者。[GRADE2+，強(qiáng)烈同意]R3.1.3建議在高PEEP能改善氧合而不明顯影響呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性或血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)時(shí)，應(yīng)繼續(xù)給予高PEEP。PEEP的設(shè)置應(yīng)該個(gè)體化。[專家意見]●高頻振蕩通氣R3.2ARDS患者不應(yīng)使用高頻振蕩通氣。[GRADE1-,強(qiáng)烈同意]●肺復(fù)張操作R3.3ARDS患者可能不應(yīng)常規(guī)使用肺復(fù)張操作。[GRADE2-,強(qiáng)烈同意]Area4:Spontaneousventilation（自主通氣）●早期和短期使用神經(jīng)肌肉阻滯劑R4.1在PaO2/FiO2<150mmHg(1mmHg=0.133kPa)的ARDS患者中應(yīng)考慮使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，以降低病死率；應(yīng)早期(ARDS開始后48h內(nèi))連續(xù)輸注神經(jīng)肌肉阻滯劑，持續(xù)時(shí)間不超過48h，至少每日評(píng)估一次。[GRADE2+，強(qiáng)烈同意]●早期自主通氣R4.2.1已有資料無法就ARDS急性期間常規(guī)使用自主通氣的策略提出建議。[無推薦]R4.2.2在ARDS急性期后，建議在確保潮氣量接近6mL/kg(理想體質(zhì)量)且不超過8mL/kg時(shí)，可采用允許自主通氣的壓力模式進(jìn)行通氣。[專家意見]Area5:Pronepositioning（俯臥位）R5.1對(duì)于PaO2/FiO2<150mmHg的ARDS患者應(yīng)使用俯臥位，以降低病死率。每次俯臥位應(yīng)至少持續(xù)16h。[GRADE1+,強(qiáng)烈同意]Area6:Extracorporealgasexchange（體外氣體交換）●靜脈-靜脈體外膜肺氧合(VV-ECMO)R6.1對(duì)于PaO2/FiO2<80mmHg的嚴(yán)重ARDS患者，和(或)在盡管優(yōu)化ARDS管理策略包括高PEEP、使用神經(jīng)肌肉阻滯劑和俯臥位后，由于平臺(tái)壓的增加而使機(jī)械通氣變得危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)考慮使用VV-ECMO。通過與專家中心的聯(lián)系,盡早評(píng)估使用ECMO的決定。[GRADE2+，強(qiáng)烈同意]●低流量體外CO2去除R6.2已有資料無法就ARDS患者使用低流量體外CO2去除提供建議。[無推薦]Area