腫瘤外科急診課件

腫瘤外科急診1腫瘤外科急診腫瘤外科急診2第一節(jié)概述惡性腫瘤為繼心血管疾病之后人類的第二位死因。由于診斷和治療水平的不斷提高，腫瘤病人存活期延長(zhǎng)，臨床上與腫瘤本身及其并發(fā)癥有關(guān)的急癥越來(lái)越多。腫瘤外科急癥的定義為：與腫瘤本身或其治療直接或間接有關(guān)的、緊急的、需要外科參與診斷和治療的疾病。腫瘤外科急診31.腫瘤侵犯鄰近臟器或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；2.浸潤(rùn)漿膜引起滲出；3.出血；4.血栓形成；5.血管、空腔臟器梗阻，破裂；6.分泌非正常激素或細(xì)胞產(chǎn)物導(dǎo)致代謝紊亂和器官衰竭；7.外科手術(shù)并發(fā)癥；8.放療、化療以及免疫治療的直接毒性反應(yīng)或?qū)C(jī)體免疫系統(tǒng)的影響均可引起與腫瘤有關(guān)的急性并發(fā)癥。腫瘤外科急診4外科醫(yī)生處理這些腫瘤外科急診時(shí)常面臨下列問(wèn)題：病人所患腫瘤的種類，病期及目前的狀態(tài)？接受何種治療？病人的預(yù)后如何？病人是否有手術(shù)指征？何時(shí)為手術(shù)的適當(dāng)時(shí)機(jī)？施行何種手術(shù)？圍手術(shù)期需要哪些特別處理？腫瘤外科急診5年齡是處理腫瘤外科急診的一個(gè)重要因素，隨著年齡的增大病人對(duì)治療的耐受性降低，發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)率亦增加。但年齡不是選擇治療方案的唯一因素，應(yīng)予個(gè)體化處理。臨床實(shí)踐證明，成功的往往取決于積極和有效的治療原發(fā)腫瘤。治療腫瘤的最佳機(jī)會(huì)在于第一次治療，而復(fù)發(fā)的腫瘤對(duì)再次治療的反應(yīng)很差。因此要避免一味地等待病人康復(fù)和一般情況改善而延誤腫瘤治療。腫瘤外科急診6詳細(xì)了解現(xiàn)病史、腫瘤病史以及內(nèi)、外科治療史。腫瘤目前的狀態(tài)，近期化療、放療情況，合并粒細(xì)胞、血小板減少的時(shí)間。上述資料對(duì)制定診療方案非常有價(jià)值。仔細(xì)核對(duì)近期用藥情況病人使用皮質(zhì)激素可以掩蓋癥狀和體征。先前的化療、放療可以導(dǎo)致特殊臟器暫時(shí)或永久性障礙。進(jìn)行全面細(xì)致的體檢，特別注意與腫瘤本身及并發(fā)癥有關(guān)的體征，如腫大的淋巴結(jié)，腫塊等。這些陽(yáng)性體征的發(fā)現(xiàn)極具診斷價(jià)值。腫瘤外科急診7運(yùn)用影像技術(shù)，如立胸腹透視、腹部平片、B超、CT、MRI、DSA等有助于明確診斷。診斷性腹腔穿刺簡(jiǎn)單易行，為鑒別腫瘤病人急腹癥的重要手段。診療過(guò)程應(yīng)不斷評(píng)估病人的免疫狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)病情制定合理的治療方案。制定方案時(shí)應(yīng)考慮病人的預(yù)后、生存質(zhì)量、家庭、倫理、社會(huì)以及精神方面諸多重要因素。腫瘤外科急診8第二節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤外科急癥1.垂體卒中（pituitaryapoplexy)垂體卒中是垂體腺瘤由于梗塞或出血所引起的一組綜合征，表現(xiàn)為突然頭痛、視力障礙、眼肌麻痹等。只有當(dāng)垂體腺瘤由于梗塞或出血后，出現(xiàn)鞍旁組織的受壓癥狀或腦膜刺激征時(shí)，才能稱為垂體卒中。垂體腺瘤的梗塞或出血可以不出現(xiàn)任何癥狀，或表現(xiàn)為其他癥狀，如：自發(fā)性愈合，腫瘤變小，可以伴有或不伴有內(nèi)分泌癥狀的改善，稱之為亞臨床垂體卒中。腫瘤外科急診91.1發(fā)病率和歷史回顧1.2病因目前兩種觀點(diǎn)：一種認(rèn)為是由于垂體腺瘤向上生長(zhǎng)，使垂體上動(dòng)脈擠壓于鞍膈孔而引起；另一種認(rèn)為腺瘤供應(yīng)血管的造影顯示病變的血管在垂體下動(dòng)脈。腫瘤外科急診101.3誘因如外傷、抗凝、血壓改變、糖尿病酮癥、使用雌激素、服用溴隱亭、放射治療等。1.4臨床表現(xiàn)并非所有垂體腺瘤出血的病人都表現(xiàn)為垂體卒中的癥狀。因?yàn)槌鲅康牟煌?，臨床表現(xiàn)亦不同。腫瘤外科急診11大多同意以下的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）突然頭痛，常常合并嘔吐和腦膜刺激征；（2）鞍內(nèi)腫瘤占位的癥狀，伴有或不伴有向鞍上伸展的癥狀；（3）突然視力惡化；（4）眼肌麻痹。腫瘤外科急診12垂體中卒可分為四種類型：（1）爆發(fā)性垂體腺瘤卒中（Ⅰ型）：指出血比較兇猛，出血量大，直接影響下丘腦的垂體腺瘤卒中。均可伴有腦水腫及明顯顱內(nèi)壓增高，臨床上3小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)明顯的視力視野障礙及意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，直至昏迷甚至死亡。（2）急性垂體腺瘤卒中（Ⅱ型）:指出血比較兇猛，出血量較大，已累及周圍結(jié)構(gòu)，但未影響下丘腦，也無(wú)腦水腫及顱內(nèi)壓增高。臨床上頭痛、視力視野障礙、眼肌麻痹或意識(shí)障礙在出血24小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰。腫瘤外科急診13（3）亞急性垂體腺瘤卒中（Ⅲ型）:指出血較緩慢，出血量小，對(duì)周圍結(jié)構(gòu)影響較輕?？捎蓄^痛，視力視野障礙或肌肉麻痹，例原有垂體腺瘤癥狀加重，但不明顯且無(wú)腦膜刺激征及意識(shí)障礙，常被病人忽略。（4）慢性垂體腺瘤卒中（Ⅳ型）：出血量小，無(wú)周圍組織結(jié)構(gòu)受壓表現(xiàn)，臨床上除原有垂體腺瘤的表現(xiàn)外；無(wú)任何其他癥狀往往是CT、MRI檢查或手術(shù)時(shí)才發(fā)現(xiàn)。腫瘤外科急診141.5輔助檢查：（1）X線檢查：（2）CT檢查：（3）血管造影：（4）核磁共振：為最理想的診斷方法。（5）腦脊液檢查：腫瘤外科急診151.6鑒別診斷：應(yīng)與動(dòng)脈瘤相區(qū)別。1.7治療：（1）激素治療：（2）手術(shù)治療：（3）放射治療：1.8預(yù)后腫瘤外科急診16第三節(jié)腹部腫瘤外科急癥腫瘤病人的病情千變?nèi)f化，常常需要外科會(huì)診和治療。一組2227例白血病和淋巴瘤病人中約3%～5%的病人施行急診外科手術(shù)。盡管手術(shù)后死亡率高達(dá)17%～55%，仍主張?jiān)缙谑中g(shù)，因?yàn)樵S多情況下手術(shù)是挽救生命的主要手段，而保守治療往往預(yù)后欠佳。白細(xì)胞減少合并腹痛行剖腹探查的病人中14%～34%為血液系統(tǒng)惡性腫瘤。梗阻，出血，穿孔和感染是外科手術(shù)最常見(jiàn)的指征，其中1/3為腫瘤本身或化療、放療并發(fā)癥。44%為外科手術(shù)并發(fā)癥。21%與腫瘤疾病本身無(wú)關(guān)。院內(nèi)死亡率高達(dá)36%。腫瘤外科急診17腹痛是急腹癥病人最主要的癥狀腫瘤病人腹痛的臨床表現(xiàn)則更為復(fù)雜，尤其是接受化療、放療，皮質(zhì)激素治療以及脊髓損傷病人的癥狀常常被掩蓋，甚至發(fā)生彌漫性腹膜炎而不表現(xiàn)腹痛和發(fā)熱，極易導(dǎo)致延誤診斷。腹痛可由便秘引起。腫瘤外科急診18腫瘤病人急腹癥剖腹探查病因疾病病人總數(shù)所占百分比（%）梗阻8339出血3115穿孔4722炎癥2210其他3014總數(shù)213100腫瘤外科急診19腫瘤外科急診20約4%～22%接受大劑量化療和骨髓移植的病人出現(xiàn)肝臟靜脈閉塞性疾病。巨大的腹膜后腫瘤可以引起腹痛，臨床癥狀類似于主動(dòng)脈瘤破裂。惡性腹水可以引起腹脹和不適，但與肝硬化腹水不同，很少并發(fā)原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。泌尿系統(tǒng)病變也可引起腹痛，腫瘤導(dǎo)致輸尿管梗阻，膀胱炎，腎盂腎炎和睪丸扭轉(zhuǎn)，化療后高鈣血癥誘發(fā)的結(jié)石。女性病人還應(yīng)考慮盆腔炎，異位妊娠，卵巢濾泡或黃體破裂出血，卵巢囊腫扭等婦科疾病。腫瘤外科急診21腫瘤急腹癥的其他癥狀包括嘔吐，腹脹，停止排便排氣，嘔血和便血，發(fā)熱。急腹癥的體征包括：實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查有助于明確診斷和制定治療方案。腫瘤外科急診221.梗阻1.1病因1.2臨床表現(xiàn)1.3診斷原發(fā)性結(jié)直腸腫瘤是大腸梗阻最常見(jiàn)的病因（78%），其次為結(jié)腸外惡性腫瘤（12%），良性腫瘤（10%）。結(jié)腸腫瘤病人中15%～16%合并小腸梗阻，梗阻的原因多為合并腸套迭。小腸腫瘤診斷較為困難，當(dāng)病人出現(xiàn)腹痛，體重減輕，胃腸道出血應(yīng)考慮原發(fā)性小腸腫瘤（腺癌，肉瘤，類癌，淋巴瘤）。腫瘤外科急診231.4治療2.穿孔2.1病因胃腸道穿孔是腫瘤病人常見(jiàn)的腹部外科急診。因急腹癥而剖腹探查的腫瘤病人中約20%為胃腸道穿孔。穿孔的原因包括手術(shù)并發(fā)癥，腫瘤自發(fā)性破裂，治療引起的腫瘤組織壞死，藥物誘發(fā)的穿孔和炎性疾病以及醫(yī)原性原因。約33%～58%病例的穿孔位于腫瘤侵犯部位。腫瘤外科急診24某些藥物能使腫瘤病人已受損的胃腸道發(fā)生穿孔。最常見(jiàn)的藥物為地塞米松，以及非激素類的止痛藥。2.2臨床表現(xiàn)2.3治療胃良性潰瘍穿孔行修補(bǔ)或胃次全切除術(shù)。如為惡性潰瘍則行次全或全胃切除術(shù)。小腸穿孔盡量行腸切除術(shù)。腫瘤外科急診253.出血3.1病因出血是繼腫瘤浸潤(rùn)，感染之后腫瘤病人的第三位死因。醫(yī)原性腹腔內(nèi)出血包括