西南醫(yī)大護理基礎技術講義

無菌包的使用

【評估】

操作目的、操作環(huán)境、無菌包名稱

【計劃】

1.用物準備

(1)無菌持物鉗、盛放無菌包內物品的容器或區(qū)域

(2)無菌包:內放無菌治療巾、敷料、器械等

(3)治療盤、小紙條、簽字筆

2.環(huán)境準備：清潔、寬敞、人員流動少

【實施】

操作步驟要點說明

洗手,戴口罩?一般滅菌物品放于質厚、致密、

未脫脂的雙層棉布包內。包外注明

?包扎尢菌包

包的名稱及火菌日期

將需滅菌的物品放于包布中央用

?如超過滅菌有效期或未達到滅

包布一角蓋住物品，左右兩角先后

菌要求的物品

蓋上并將角尖向外翻折，蓋上最后

一角后以"十"字型扎妥，貼上標?如桌面潮濕可滲透入包布而污

簽染物品

?打開無菌包?手不可觸及包布內面

1.核對無菌包名稱及滅菌容器,?操作時，手不可跨越無菌區(qū)域

查看化學指示膠帶

?開包后24小時仍未用完,須重

2.無菌包置于清潔、干燥、平整新滅菌

處，解開系帶，卷放在包布下

?無菌包的有效期為1周

3.揭開包布外角，再揭開左右兩

角，最后揭開內角

4.用無圖持物鉗夾取所需物品,

放于事先準備好無菌區(qū)域內

5.如包內物品未用完，依原折痕

包好，再用系帶橫形纏繞

6.注明開包日期及時間

【評價】

1.打開無菌包時系帶妥善處理，不可到處拖掃

2.開包、關包時手不可觸及包布內面

3.準確注明開包日期及時間

4.關包時系帶橫向纏繞

簡易呼吸器的使用

【評估】

1.病人有無自主呼吸、呼吸形態(tài)、呼吸道是否通暢

2.病人的意識、脈搏、血壓、血氣分析等情況

3.病人及家屬對人工呼吸器的了解程度

【計劃】

1.用物準備：簡易呼吸器、吸氧裝置

2.病人準備

(1)使病人仰臥于床上，去枕、頭后仰，如有活動義齒應取下

(2)解開領口、領帶及腰帶等束縛物

(3)清除病人的上呼吸道的分泌物或嘔吐物

3.環(huán)境準備：安靜整潔、定期進行空氣消毒

【實施】

操作步驟要點說明

___________________________________________

1.洗手、帶口罩?搶救者站于病人頭頂處，面罩緊

2.核對扣鼻部，否則易發(fā)生漏氣

3.使病人頭后仰、托起病人下頜,?若有自主呼吸,應與之同步

扣緊面罩

?催吐過程中，應隨時觀察吐出物

4.有規(guī)律地擠壓呼吸囊，16-20的性狀和病人的情況

次/分鐘

?入液的名稱、吐出物的性狀、病

5.觀祭、記不人的反應

【評價】

1.病人通氣功能良好、氣體交i/有效

2.病人呼吸道通暢，無并發(fā)癥發(fā)生

鋪床術（備用床）

【評估】

1.病人有無進行治療或進餐

2.檢查床有無損壞，床單、被套符合床及被的要求，適應季節(jié)需要

【計劃】

1.用物準備：床、床墊、床褥、枕芯、棉胎或毛毯、大單、被套、

枕套

2.環(huán)境準備：同病室內無病人進餐或進行治療

【實施】

操作步驟要點說明

1.按使用順序備齊用物，放于床?避免多次走動，提高工作效率及

尾墊上節(jié)省體力

2.檢查翻轉床墊?方便操作

3.平移床旁桌20cm，移椅于床?便于拿取

尾正中

?使病人睡臥舒適

離床約15cm

?護士站床頭一側，減少來回走

4.將用物放床旁椅上動、省力

5.將床褥齊床頭平鋪在床墊上?正確運用人體力學原理

6.鋪大單?使用肘部力量，雙腳分開，兩膝

稍彎，并確保身體平衡。

(D將大單放床褥上，大單中線

對齊床中線，分別向床頭、床尾散?鋪大單順序：先床頭后床尾、先

開I近側后對側

(2)先鋪近側床頭大單，一手托?使大單平緊、美觀

起床墊一角，一手伸過床中線將大

?有利于棉胎放入被套

單折入床墊下，醫(yī)學三基在距床頭

30cm處，向上提起大單邊緣，?棉胎上端與被套封口處緊貼，避

使大單頭端與床墊呈等邊三角形，免被頭空虛

然后再將兩底角分別塞于床墊下

?使床面整齊、美觀

(3)同法鋪床尾大單

?使枕頭充實，病人睡臥舒適

(4)兩手將大單中部邊緣拉緊，塞

?使病室整齊、美觀

于床下

?保持病室整潔美觀

(5)轉至對側，同法鋪好另一側大

單

7.套被套

A"S"式

(1)被套正面向外放在床頭鋪好

的大單上散開，平鋪于床上，中線

與床中線對齊，開口端朝床尾

(2)將被套開口端的上層拉向床

頭約1/3

(3)再將"S"形折疊的棉胎放入

被尾開口處，底邊與被套開口邊緣

平齊

(4)拉棉胎上緣至被套封口處，再

將豎折的棉胎兩邊打開和被套齊，

拉平、系帶

(5)被蓋上端與床頭平齊，邊緣向

內折疊與床沿平齊，尾端塞于床墊

下

(6)轉至對側，同法折疊另一側被

蓋

B"卷筒"式

1.將被套正面向內放在鋪好的大

單上，散開平鋪于床上，中線與床

中線對齊，開口端朝床尾

2.將棉胎鋪在被套上，上緣和被

套封口邊齊

3.將棉胎同被套一并由床尾卷置

床頭或床頭卷置床尾。自開口初翻

轉拉平、系帶

4.被蓋上端與床頭平齊，邊緣向

內折疊與床沿平齊，尾端塞于床墊

下

5.轉至對側，同法折疊另一側被

蓋

7.套枕套

(1)在椅上將枕套套于枕芯上，

系好帶子

(2)枕頭橫放于床頭被蓋上，開

口端背門

8.移回床旁桌椅

【評價】

1.病床符合實用、耐用、舒適、安全的原則

2.大單中線對齊，四角平整、緊扎

3.被頭充實，被蓋平整，內外無皺折，兩邊內折對稱

4.枕頭平整充實、開口背門

5.操作流暢，注意節(jié)力

6.病室及病人單位環(huán)境整潔、美觀

鋪床術(麻醉床)

【評估】

病人的診斷和病情，手術和麻醉方式、手術部位、術后需要的搶救或

治療物品等

【計劃】

1.用物準備

(1)床上用物：床褥、枕芯、棉胎、大單、被套、枕套、中單和橡膠

單

(2)麻醉護理盤

治療巾內：開口器、舌鉗、通氣導管、、牙墊、治療碗、氧氣管或鼻

塞、吸痰管、棉簽、壓舌板、平銀、紗布或紙巾

治療巾外：電筒、血壓計、聽診器、心電監(jiān)護儀、治療巾、彎盤、膠

布、護理記錄單及筆輸液架等

2.環(huán)境準備：同病室內無病人進餐或進行治療

【實施】

操作步驟要點說明

1.服裝整潔，穿戴正規(guī)?節(jié)省時間和體力

2.備齊用物攜至床旁?準備更換清潔床單

3.撤除原有枕套、被套、大單等,?避免床墊局部因經(jīng)常受壓而凹

檢查并翻轉床墊陷

4.平移床旁桌20cm,移椅于床?便于醫(yī)學考研網(wǎng)操作

尾正中離床約15cm

?使病人睡臥舒適

5.將用物按使用順序放置于椅

?頸胸部手術可鋪在床頭,腹部手

上

術可鋪在床中部，下肢手術可鋪在

5.將床褥齊床頭平鋪于床墊上床尾

6.按鋪備用床的方法鋪近側床單?若需鋪在床中部，則橡膠單和中

單的上端距床頭45~50cm

7.根據(jù)病人的麻醉方式和手術部

位，按需要鋪橡膠單和中單?防止術后嘔吐物，分泌物或傷口

滲液污染床上用物

(1)將橡膠單和中單分別對好中

線，鋪在床頭、床中部或床尾，邊?注意中單要遮蓋橡膠單，避免橡

緣平整的塞入床墊卜膠單與病人皮膚接觸，而引起病人

不適

(2)齊床頭鋪另一側橡膠單和中

單，下端壓在中部橡膠單和中單?便于病人手術后由平車移至床

上，邊緣平整塞入床墊下上

8.轉至對側用同樣方法鋪好大?麻醉未醒的病人應去枕平臥

單、橡膠單和中單

?枕頭橫立于床頭，可防止病人躁

9.按備用床套被套法套好被套動撞傷頭部

10.被蓋上端與床頭平齊，兩側內?便于病人手術后由平車移至床

折與床邊上

緣對齊，被尾內折與床尾平齊?便于搶救和護理

11.將被蓋三折疊與接收病人一側

床邊

12.套好枕套并排松枕頭

13.枕頭橫立于床頭，開口背門

14.移回床旁桌，床旁椅放于接受

病人對側床尾

15.麻醉護理盤放置于床旁桌上，

具它物品按需放置

【評價】

1.病床符合實用、耐用、舒適、安全的原則。

2.病人舒適安全。

3.護理術后病人的用物安全。

測量呼吸的技術

【評估】

1.病人年齡、病情、意識、治療等情況

2.有無影響呼吸測量的因素

3.病人心理狀態(tài)、合作程度

【計劃】

1.用物準備：表（有秒針）、記錄本、筆、必要時備棉花

2.病人準備：體位舒適，情緒穩(wěn)定，保持自然呼吸狀態(tài)

3.環(huán)境準備：整潔、安靜、安全

【實施】

操作步驟要點說明

1.洗手、帶口罩，備齊用物攜至?確認病人，取得合作

床旁，核對

?病人精神放松，保持自然呼吸狀

2.協(xié)助病人取舒適體位

?避免引起病人的緊張

3.護士將手放在病人的診脈部位

?女性以胸式呼吸為主，男性和兒

似診脈狀，眼觀察病人胸部或腹

部的起伏童以腹式呼吸為主

4.觀察呼吸頻率（一起一伏為一?協(xié)助診斷,為預防、治療、康復、

次呼吸）、深度、節(jié)律、音響、形護理提供依據(jù)

態(tài)及有無呼吸困難

?異常呼吸病人或嬰兒應測1min

5.計數(shù)：正常呼吸測30s,乘以2

計時1min,以得到準確的測量

6.危重病人呼吸微弱，可用少許結果

棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花

被吹動的次數(shù)

7.記錄：先記錄在記錄本上，再轉

錄到體溫單

【評價】

1.病人理解測量呼吸目的，愿意配合

2.測量結果準確

3.病人知曉呼吸的正常值及測量過程中的注意事項

痰標本采集術

【評估】

1.病人的一般情況，病人的理解能力及其合作能力

2.病人的臨床診斷和目前的病情、治療情況。

3.檢查目的

【計劃】

1.用物準備

（D病人能自行留痰者：標本容器（痰培養(yǎng)標本備無菌容器及漱口

溶液200ml,24h痰標本備廣口集痰器）、檢驗單（標明病室、床號）

（2）病人無法咳痰或不合作：集痰器、檢驗單（標明病室、床號、姓

名）、吸痰用物（吸引器、吸痰管）、生理鹽水、手套。痰培養(yǎng)標本須

備無菌用物

2.病人準備：核對并向病人解釋收集痰液的方法和注意事項

【實施】

操作步驟要點說明

1.檢驗單附聯(lián)貼于標本容器或集?防止發(fā)生差錯

痰器上攜帶用物至床旁?消除病人的緊張情緒，取得病人

的合作收集痰液

2.再次查對，解釋留取痰液的方

法和目的?去除口腔中的雜質

3.收集痰標本?有效的深呼吸可幫助病人咳出

痰液

?常規(guī)痰標本

?如傷口疼痛尢法咳嗽，可用軟枕

(1)病人能自行留取痰液：請病

或手掌壓迫傷口，減輕肌肉張力，

人清晨醒來未進食前先漱口，數(shù)

減少咳嗽時的疼痛

次深呼吸后用力咳出氣管深處的

痰液，盛于痰盒內，蓋好痰盒?幫助病人排痰

(2)無法咳痰或不合作病人：協(xié)?無菌集痰器開口高的一端接吸

助病人取適當臥位，由下向上叩引器，低的一端接吸痰管

擊病人背部，帶好無菌手套，無

?嚴格無菌操作，避免因操作不當

菌集痰器分別連接吸引器無菌吸

污染影響檢驗結果

痰管。按吸痰法將痰吸入集痰器

內，加蓋?幫助病人咳嗽

?痰培養(yǎng)標本?無菌集痰器開口(W)的一端接吸

引氣器，低的一端接吸痰管

(1)病人能自行留取痰液：請病

人清晨起床后未進食前先用漱口?嚴格無菌操作

溶液漱口，再用清水漱口，數(shù)次

深呼吸后用力咳出氣管深處的痰?囑病人不可將唾液、漱口水、鼻

液于無菌集痰器內，蓋好瓶蓋涕混入痰標本中

(2)無法咳痰或不合作病人：協(xié)?避免痰液粘附在容器壁上

助病人取適當臥位，由下向上叩

?正常人痰液量很少，每日約

擊病人背部，帶好手套，無菌集

25ml或無痰

痰器分別連接吸引器和無菌吸痰

管。按吸痰法將痰吸。入無菌集?使病人感覺舒適

痰器內，加蓋

?計算24h痰液量時，應扣除加

?24h痰標本入水的量痰標本應記總量

在廣口集痰器內加少量清水，

請病人留取痰液。從清晨醒來未

進食前漱口后第一口痰液開始留

取，次日晨未進食前漱口后第一

口痰作為結束，將24小時的全部

痰液吐入集痰器內

4.根據(jù)病人需要給予漱口或口腔

護理

5.洗手，記錄痰的外觀和性狀

6.送檢

【評價】

根據(jù)檢查的項目，正確采集痰標本；注意與病人的交流。痰培養(yǎng)標本

嚴格按照無菌操作進行

咽拭子標本采集術

【評估】

1.病人的一般情況、理解能力及合作能力

2.病人的臨床診斷和目前的病情、治療情況

3.病人取咽拭子培養(yǎng)的目的

4.了解病人的進食時間，避免在進食后兩小時內取標本，以防嘔吐

【計劃】

1.用物準備：用物準備咽拭子培養(yǎng)管、酒精燈、火柴、壓舌板、手

電筒、檢驗單（標明病室、床號、姓名）

2.病人準備：協(xié)助病人了解取咽拭子培養(yǎng)的方法和目的

【實施】

操作步驟要點說明

1.查對醫(yī)囑，貼化驗單附聯(lián)于咽?防止發(fā)生差錯

拭子培養(yǎng)管上

?避免交叉感染

2.洗手、攜用物至床旁

?以取得病人的配合，順利完成操

3.核對病人并解釋作

4.點燃酒精燈，囑病人張口發(fā)?暴露咽喉部，必要時可使用壓舌

"啊"音板

5.用培養(yǎng)管內的尢菌長棉簽擦拭?注意棉簽不要觸及其它部位，保

騰弓兩側、咽、扁桃體的分泌物證所取標本準確性

6.在酒精燈火焰上消毒試管口棉?防止污染標本，影響檢驗結果

簽插入試管塞緊

?及時送檢，保證檢驗結果準確

|7.洗手、記錄，送檢

【評價】

采集的標本無污染，病人無不適。

吸痰術

【評估】

1.病人年齡、病情、意識、治療等情況

2.有無將呼吸道分泌物排出的能力

3.病人心理狀態(tài)、合作程度

【計劃】

1.用物準備：

(1)電動吸引器或中心吸引器，試管(內盛消毒液，置于床頭欄處，消毒

吸引器上玻璃接管).

(2)治療盤內治療碗2個(1個盛無菌生理鹽水,1個盛已消毒吸痰管

數(shù)根)、彎盤、消毒

紗布、無菌血管鉗及銀子

(3)必要時備壓舌板、開口器、舌鉗、電插板等

2.病人準備：理解目的，愿意合作，有安全感

3.環(huán)境準備：整潔、安靜、安全

【實施】

操作步驟要點說明

1.洗手、戴口罩，攜用物至床旁,?確認病人，取得合作

核對解釋

?一般成人40.O-53.3kPa;兒童

2.檢查并連接吸弓I器管道，貯液<40.OKPa

瓶內盛消毒液，接通電源，打開

?口腔吸痰有困難可鼻腔吸引

開關，調節(jié)負壓

?昏迷病人用壓舌板或開口器幫助

3.檢查病人口、鼻腔，取下活動

張口

義齒，以利吸引病人頭部轉向操

作者?檢查吸痰管是否通暢，同時潤滑

導管前端

4.開包，治療碗內倒入生理鹽

水，連接導管啟動開關，試吸?插管時不可有負壓，以免損傷呼

吸道粘膜

5.一手返折吸痰管末端，另一手

用無國血管鉗（銀）持吸，炎官1前?若氣管切開吸痰，注意無菌操作

端插入，放松導管，按口腔前庭、先吸氣管切開處，再吸口（鼻）部

兩頰、咽喉的W頁序吸痰，導管左

?吸痰動作輕柔，每次吸痰時間

右旋轉邊吸邊退

<15s,以免造成缺氧

6.每吸一次,用生理鹽水沖洗

?以免分泌物堵塞吸痰導管

7.吸痰畢，拭凈病人臉部分泌物,

?病人的反應如面色、呼吸、心率、

吸痰管重新消

血壓等，吸出液的色、質、量，痰

毒或統(tǒng)一處埋后丟棄,吸峽的坡液粘稠，配合叩擊，蒸氣、霧化吸入

璃接管插入盛

?貯液瓶內吸出液＜2/3應及時傾

有消毒液的試管中浸泡倒

8.觀察、?整理床單位

9.安置病人，體位舒適?吸痰用物每班更換

10.整理用物

【評價】

1.病人愿意配合，有安全感

2.病人呼吸道分泌物及時吸出，氣道通暢，呼吸功能改善，缺氧得

以緩解

3.病人痛苦減輕，康復信心增強

4.呼吸道未發(fā)生機械性損傷

測量血壓的技術

【評估】

1.病人年齡、病情、治療等情況

2.有無影響血壓測量的因素

3.病人心理狀態(tài)、合作程度

【計劃】

1.用物準備：血壓計、聽診器、記錄本、筆

2.病人準備：體位舒適，情緒穩(wěn)定，愿意合作。測量前有下列活動：

吸煙、運動、情緒變化等，應休息20-30min后再測量

3.環(huán)境準備：整潔、安靜、光線充足

【實施】

操作步驟要點說明

1.洗手、戴口罩，備齊用物攜至?確認病人，取得合作

床旁，核對、解釋

?檢查血壓計的玻璃管白尢裂損，

2.密切觀察測血壓者，做到四定：水銀白尢漏出，加壓氣球、橡膠管

定時間、定部位定體位、定血壓計有無老化、漏聽診器是否完好

3.體位：手臂位置(肱動脈)與心?有助于測定的準確性和對照的

臟同一水平。值偏低；反之，坐位可比性

平第四肋，臥位平腋中線

?巖手臂位置高于心臟水平，測得

4.卷袖，露臂，手掌向上，肘部血壓值偏低；反之，坐位平第四肋，

伸直臥位平腋中線則偏高

5.打開血壓計，垂直放妥,開啟水?必要時脫袖，以免衣袖過緊影響

銀槽開關血流，影響血壓的準確

6.驅盡袖帶內空氣,平整地置于上?避免血壓計傾倒?？傻玫捷^正

臂中部，下緣距肘窩2-3cm,松緊確的測量結果

以能插入一指為宜

?袖帶纏得太松，呈氣球狀,有效面

7.聽診器置肢動脈搏動最明顯積父窄，使血壓測量值偏局；袖帶

處，一手固定，另一手握加壓氣球，纏得太緊,未注氣已受壓，使血壓偏

關氣門，注氣至肢動脈搏動消失再低；

升高20-30mmHg(2.6-4kPa)

?袖帶內壓力大于心臟收縮壓，血

8.緩慢放氣，速度以水銀柱每秒流被阻斷

下降4mmHg(0.5kPa)為宜,注

?放氣太慢醫(yī)學檢驗網(wǎng)，使靜脈充

意水銀柱刻度和股動脈聲音的變

血，舒張壓偏身；放F太快，未聽

化

清楚聲音的變化，猜測血壓值

9.當聽診器中出現(xiàn)第一聲搏動

?眼睛視線保持與水銀柱彎月面

聲，此時水銀柱所指的刻度即為收同一水平。視線低于水銀柱彎月

縮壓;當搏動聲突然變弱或消失，面，讀數(shù)偏高，反之，讀數(shù)偏低

此時水銀柱所指的刻度即為舒張

?第一聲搏動音出現(xiàn)表示袖帶內

壓

壓力降至與心臟收縮壓相等，血流

10.測量結束，排盡袖帶內余氣，能通過受阻的肱動脈

捫緊壓力活門，整理后放人盒內；

?WHO規(guī)定應以動脈搏動音的

血壓計盒蓋右傾45。使水銀全部流

消失作為判斷

回槽內，關閉水銀槽開關，蓋上盒

蓋，平穩(wěn)放置?發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應重

測。重測時，待柱"0”點,稍等

11.協(xié)助病人取舒適的體位

片刻后再測量。必要時，雙側對照

12.記錄分數(shù)式表示：收縮壓/舒

?避免玻璃管破裂，水銀溢出

張壓mmHg(KPa)

?必要時協(xié)助穿衣

?當變音與消失音之間有差異時,

兩讀數(shù)都應記錄:如：

120/80mmHg收縮壓/變音/消失

音如:120/80/60mmHg

【評價】

1.病人理解測量血壓的目的，愿意配合

2.測量結果準確

3.病人知曉血壓的正常值及測量過程中的注意事項

4.測量過程中，病人有安全感、舒適感

大量不保留灌腸

【評估】

1.病人的病情、診斷、灌腸目的

2.病人的意識狀態(tài)、生命體征、心理反應、合作程度

1.膀胱充盈程度及局部情況

【計劃】

1.用物準備

(1)治療盤內：備灌腸筒一套(橡膠管和玻璃接管，全長120cm,

筒內盛灌腸溶液)、肛管(20-22號)、血管鉗、棉簽

(2)治療盤外：石蠟油、衛(wèi)生紙、小橡膠單、治療巾、彎盤、便盆、

便盆巾、輸液架、水溫計、屏風

2.環(huán)境準備：關閉門窗，屏風遮擋

【實施】

操作步驟要點說明

1.洗手、帶口罩、著裝整齊?確定病人，解除顧慮，取得合作

2.備齊用物至床旁，核對解釋?借助重力作用使液體從直腸順

3.協(xié)助病人取左側臥位，雙膝屈流至乙狀結腸和降結腸

曲，脫褲至膝部。臀部移至床沿（對

防止床單臟濕

不能自空排便著可取仰臥位，臀下

給于便盆），墊橡膠單及治療巾，注意保暖僅暴露臀部

置彎盤與臀旁

?液面距肛門40-60cm高度

4.掛灌腸筒于輸液架上

防止氣體進入直腸

潤滑肛管前端，連接肛

管，排盡管內空氣，夾管?如插入受阻，可退出少許，旋轉

后緩慢插入。小兒插入深度為

5.左手拿衛(wèi)生紙分雁部,右手

4-7cm

持肛管輕輕插入固定肛

7-10cmo

避免拔管時灌腸液隨管流出

管，松開止血鉗，使液體緩慢流入?

?使灌腸液在腸中有足夠的作用

6.觀察液面下降情況，待灌腸液

時間，以利糞便軟化排出

即將流完時夾管。用衛(wèi)生紙包住肛

管輕輕把出置于彎盤內，擦凈肛

?肛管浸泡于消毒液中，然后再清

門，協(xié)助病人穿褲

潔消毒

收拾用物于治療車上，撤去橡

7.?如灌腸后解大便一次記錄為

膠單治療巾。協(xié)助病人取舒適臥

1/E,無大便記錄為0/E

位，囑病人盡量保留5-20min,

將衛(wèi)生紙放在便于拿取的地方

8.整理收拾用物，消毒處理。撤

去屏風開窗通風

9.洗手記錄

【評價】

1.操作步驟和方法正確、熟練

2.溶液選擇正確，灌腸筒的高度及肛管插入的深度合適，流速壓力

適宜，病人無不良反應

3.關心保護病人

小量不保留灌腸

【評估】

1.病人的病情、臨床診斷、灌腸的目的

2.病人的意識狀態(tài)、生命體征、心理狀態(tài)和排便情況

3.病人的理解合作程度

4.病人肛門皮膚及粘膜的狀況

【計劃】

1.用物準備：治療盤鋪治療巾，治療巾內：注洗器、量杯、小容量

灌腸筒、肛管、治療碗內盛溫開水，遵醫(yī)囑備灌腸液、血管鉗、棉簽

2.環(huán)境準備：關閉門窗、屏風遮擋

【實施】

操作步驟要點說明

1.洗手、帶口罩、穿戴整齊?確認病人，解除顧慮。借助重力

作用使液體從直腸順流至乙狀結

2.核對解釋

腸和降結腸

3.協(xié)助病人左側臥位，雙膝屈

?使病人放松，便于插入肛管

曲，脫褲至膝部。臀部移至床沿,

墊橡膠單和治療巾與臀下?注意速度不益過快過猛，以免刺

激腸粘膜，引起排便反射

4.將彎盤置于臀邊。用注洗器抽

吸藥物，連接肛管。潤滑肛管前端,?更換注洗器時，防止空氣進入腸

排氣后血管鉗夾管道，引起腹脹

5住院醫(yī)師.左手拿衛(wèi)生紙分開?如用小容量灌腸筒，液面距肛門

臀部，暴露肛門，囑病人深呼吸不超過30cm。其它步驟同大量不

右手持肛管輕輕插入保留灌腸

7-10cmo

6.&nbs會計資格p;固定肛管，?充分軟化糞便，利于排便

松開止血鉗，使液體緩慢流入。注

■預防院內感染，了解灌腸效果

入完畢，用血管鉗夾閉管子，取下

注再吸入溶液洗液，松開止血鉗后

再行灌注。如此反復直到溶液注完

7.注入溫開水5-10ml,抬高肛

管尾端，使管內溶液全部流入

8.血管鉗夾閉肛管尾端或反折

肛管尾端，用衛(wèi)生紙包住肛管輕輕

拔出，放入彎盤

9.擦凈肛門，協(xié)助病人取舒適臥

位。囑其盡量保留溶液10-20min

再排便

10.協(xié)助病人排便，整理床單位,

清潔處理用物，記錄

【評價】

1.操作步驟正確、熟練

1.用物備齊

2.液面高度和肛管插入深度正確

3.在操作過程中，關心愛護病人

尿常規(guī)標本

【評估】

1.病人的臨床診斷和治療情況

2.需作的檢查名稱、目的和項目

3.病人的理解合作能力

【計劃】

1.用物準備：標本容器、檢驗單（標明病室、床號、姓名），必要時

備便盆或便壺

2.病人準備：了解收集高級職稱考試網(wǎng)標本的目的和方法

3.環(huán)境準備：安靜、隱蔽

【實施】

操作步驟要點說明

1.查對醫(yī)囑，貼檢驗單附聯(lián)于標?防止發(fā)生差錯

本容器上

?消除病人的緊張情緒，取得病人

2.攜用物至床旁，核對病人，并的合作

向其解釋留尿標本的目的和方法

?女病人月經(jīng)期不宜留取尿標本

3.收集尿液標本?做早孕診斷試驗應留晨尿

(1)可下床活動的病人，給予標本?會陰部分泌物過多時，應先清潔

容器收集尿液請其至廁所解尿,或沖洗，再收集尿液

留取30ml左右的尿液于容器內

?注意用屏風遮擋、保護病人

(2)行動不便的病人才辦助在床上

?衛(wèi)生紙勿丟入便盆內

使用便盆或尿壺，收取足量尿液

于標本容器中?小孩或尿失禁病人用尿套或尿

袋協(xié)助收集

(3)留置導尿的病人，于集尿袋下

方引流孔處打開橡膠塞收集尿液?及時送檢，以免影響檢驗結果

4.洗手，送檢?時間、標本的名稱和量

J.I匚求

【評價】

1.根據(jù)檢查的項目，正確采集尿液標本

2.與病人之間交流良好

尿培養(yǎng)標本

【評估】

1.病人的臨床診斷和治療情況

2.需作的檢查名稱、目的和項目

3.病人的理解合作能力

【計劃】

1.用物準備：無菌導尿用物、無菌有蓋標本容器、清潔手套、檢驗單

（標明病室、床號、姓名）、便盆、屏風

2.病人準備：病人和環(huán)境準備同尿常規(guī)標本

【實施】

操作步驟要點說明

1.查對醫(yī)囑，貼檢驗單附聯(lián)于標?防止發(fā)生差錯

本容器上

?消除病人的緊張情緒，取得病人

2.攜用物至床旁，核對病人，并的合作

向其解釋留尿標本的目的和方法

?注意保護病人

3.屏風遮擋，協(xié)助病人取適宜的

?從上至卜,一次一個棉球

臥位，放好便盆?注意留取標本時匆觸及容器口

4.打開導尿包，戴上清潔手套，?使病人舒適

按導尿術清潔消毒外陰和尿道口

?及時送檢，保證檢驗結果準確

5.請病人將前段尿液排在便盆

內,再留取30ml中段尿液在元菌

標本容器內，蓋好容器。余尿排在

便盆內

6.清潔外陰，協(xié)助病人穿好褲子,

整理床單位

7.標本送檢，用物按規(guī)定消毒處

理

8.洗手，記錄

【評價】

1.根據(jù)檢查的項目，正確采集尿液標本

2.與病人之間交流良好

肌內注射術

【評估】

注射部位皮膚與肌肉情況，對治療的態(tài)度，用藥知識的了解，所用藥

物可能產生的療效和不良反應

【計劃】

1.用物準備：注射盤、1毫升注射器、5V2或6號針頭，需注射的

藥物。

2.環(huán)境準備：按無菌操作要求進行

【實施】

操作步驟要點說明

1.洗手、戴口罩、備好藥液及用?嚴格執(zhí)行尢菌操作規(guī)程

物。

?抽吸藥液，

2.核對醫(yī)囑及藥物，常規(guī)消毒安

?防止污染

甑頸部，尢菌折斷，吸藥，排盡空

氣，（換上頭皮針）套上護針套保?嚴格執(zhí)行查對制度確保病人安

護全并消除顧慮，并取得病人合作

3.攜用物到病人床旁，核對床號、?避免損傷大神經(jīng)、血管，避開硬

結、瘢痕等，必要時有計劃更換注

姓名、解釋、說明目的射部位

4.協(xié)助病人取合適的體位，常規(guī)?確保準確無誤

消毒皮膚，待干

?不可將針梗全部刺入，以免斷針

5.再次核對，排氣造成處理困難

6.一手拇指和食指分開繃緊皮?減輕疼痛，防止藥液外溢與滲血

膚，另一手持注射器，以中指或無

?確保病人安全

名指固定針栓，與皮膚呈90°角

快速刺入，深度約為針梗的2/3,?了解病人的感受和及需求

固定針栓，左手，抽動活塞，無回

?確保病人安全舒適

血時緩緩推注藥液

?了解病人的感受和及需求

7.注射完畢，用無菌干棉簽按壓

進針處快速拔針，并繼續(xù)按壓片刻

8.再次核對，協(xié)助病人穿好衣褲,

取舒適位

9.清理用物，整理病床單位，與

病人溝通

【評價】

1.給藥是否準確，有無差錯，是否嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程

2.是否產生預期療效，是否發(fā)生不良反應，護理措施的干預是否生

效

3.病人是否遵從醫(yī)囑用藥，是否獲得并理解有關用藥知識

滴耳藥法

【評估】

病人的用藥目的，耳部疾患情況，對治療的態(tài)度，用藥知識的了解

【計劃】

1.用物準備：裝耳藥的滴瓶、消毒棉簽、小棉球、按需要備3%過氧

化氫溶液、吸引器、消毒吸引器頭

2.病人準備招生簡章：取坐位或臥位，頭偏向健側，患耳朝上

【實施】

操作步驟要點說明

1.洗手、戴口罩、備好藥液及用?保證準確用藥

物

2.指導或協(xié)助病人取合適體位

3.用藥前再次嚴格查對

4.吸凈耳道內分泌物，必要時用

3%過氧化氫溶液反復清洗至清

潔，以棉簽拭十

【評價】

L給藥是否準確，有無差錯

2.是否產生預期療效，是否發(fā)生不良反應，護理措施的干預是否生

效

3.病人是否合作，是否獲得并理解有關用藥知識

滴眼藥法

【評估】

病人的用藥目的，眼部疾患情況，對用藥知識的了解

【計劃】

1.用物準備：無菌眼藥滴瓶，消毒棉球或棉簽，彎盤

2.病人準備：取坐位或仰臥位

【實施】

操作步驟要點說明

1.洗手、戴口罩、備好藥液及用?保證準確用約

物

?便于滴藥

2.指導或協(xié)助病人取合適體位

?動作輕柔，滴入藥量準確

3.用藥刖再次嚴格查對

?藥液不宜直接滴在角膜面上，因

4.病人頭稍后仰，眼向上看角膜感覺敏感

1）一手將病人下眼瞼向下方牽?滴管末端觸及睫毛或眼瞼緣，以

引，另一手持滴管或滴瓶，手掌跟防污染

部輕輕置于病人前額上，滴管距離

?以利藥物充分發(fā)揮作用

眼瞼＞2厘米，將藥液1-2滴滴

于眼下部結膜囊內?以免藥液經(jīng)淚道流入淚囊和鼻

腔后經(jīng)粘膜吸收而引起全身不良

2）輕輕提起上眼瞼，使藥液均勻

反應

擴散于眼球表面，以干棉球拭干流

出的藥液，并囑病人閉目2-3min

3）用棉球緊壓淚囊部l-2min

【評價】

1.給藥是否準確，有無差錯

2.是否產生預期療效，是否發(fā)生不良反應，護理措施的干預是否生

效

3.病人是否合作，是否獲得并理解有關用藥知識

靜脈輸液

【評估】

1.病人的心情，出入液量，心肺功能

2.輸液部位皮膚和靜脈血管情況

3.病人對輸液的認識幾合作情況

【計劃】

1.用物準備

70%乙醇、2%碘酊、無菌瓶銀、輸液器、輸液溶液、輸液網(wǎng)套、彎

盤、無菌棉簽、止血帶、輸液卡、輸液架、開瓶器、膠布、必要時備

夾板及繃帶

2.病人準備：了解輸液目的排空大、小便，取舒適臥位

3.環(huán)境準備：保持安靜，清除干擾；調節(jié)工作空間以便于操作

【實施】

★密閉式輸液法

操作步驟要點說明

1.按醫(yī)囑填寫輸液卡，洗手戴?防止無菌物品被污染

口罩，備齊用物

?嚴格執(zhí)行查對制度，防止差錯

2.核對檢查溶液及藥物，套上

?加入藥物因應合理分配，并注意

網(wǎng)套

配伍禁忌

3.啟開液體瓶鋁蓋中心部分,

?避免使用已過期、已污染的輸液

常規(guī)消毒，按醫(yī)囑加入藥物，在

器，保證病人安全

瓶簽上注明床號姓名藥名、劑

量?確定病人，取得病人合作

4.檢查輸液器后取出，將輸液?選擇粗、直、彈性好并避開關節(jié)

管和通氣管針頭同時插入瓶塞的靜脈

至針頭根部，輸液袋罩于溶液瓶

■防止空氣栓塞

上

■使靜脈充盈，便于穿刺

5.攜用物至床旁，準備輸液架，

核對床號、姓名、解釋輸液的目.嚴格消毒防止醫(yī)院內感染

的，問便否

?穿刺前確保滴管下端輸液管內無

6.選擇靜脈，準備膠布三條氣泡

7,取下輸液袋，固定通氣管，倒?避免輸液過程中針頭脫出血管

掛輸液瓶于輸液架上，排盡空

氣，關閉調節(jié)器?使靜脈恢復通暢，藥液順利滴入

8.扎止血帶，囑病人握拳，常規(guī)?根據(jù)病人年齡、病情、藥物性質

消毒皮膚調節(jié)輸液滴數(shù)

9.再次排氣后，關閉調節(jié)器，取

下護針帽，行靜脈穿刺，見回血

后，將針頭再平行少許

10.穿刺成功后，固定針柄，松止

血帶松調節(jié)器，囑病人松拳，待

液體滴入通暢后，用膠布固定針

頭，調節(jié)輸液速度

11.協(xié)助病人臥于舒適臥位。在輸

液卡上記錄輸液時間，簽全名。

并向病人交待代注意事項。整理

床單位

拔針：

★技術19-5靜脈留置輸液法

操作步驟要點說明

1.會計資格核對檢查溶液及藥?嚴格查對制度及無菌操作

物，套上網(wǎng)套并插好輸液器

?解除病人顧慮以取得合作，選擇

2.查對病人、姓名、解釋，協(xié)彈性好，走向直的血管，便于穿刺置

助病人取舒適臥位，選擇穿刺部管。對能下地活動的病人，避免在下

位肢留置

3.排盡空氣?避免空氣栓塞

4.檢查并打開留置針和敷貼?檢查失效期，包裝是否好和型號

5.在穿刺點上方10ml處扎止?使靜脈充盈，便于穿刺

血帶，常規(guī)消毒皮膚，囑病人握

?減少醫(yī)院感染的發(fā)生率的粘連,

拳

保護護士自身的安全

6.戴手套，取出靜脈留置針,

?消除套管與針芯的粘連，檢查針

將輸液器上的針頭插入留置針

尖端是否完好

的肝素帽內，排盡頭皮式套管針

內的空氣?固定靜脈，便于穿刺

7.去除針套，旋轉松動外套管,?確保外套管在靜脈內，避免針芯

調整針尖斜面穿破血管

8.繃緊皮膚，固定靜脈，右手動作輕穩(wěn)熟練，避免導管口溢血

持留置針針翼，針尖斜面，在血

使靜脈恢復通暢，藥液順利滴入

管上方使針頭與皮膚呈15。-30。

?避免穿刺點及周圍污染，而且便

角進針，見回血后降低穿插角

于觀察穿刺點情況

度，順靜脈方向再將穿刺針推進

0.2cm?根據(jù)病人年齡、病情、藥物性質

調節(jié)滴速

9.左手持丫接口,右手后撤針

芯約0.5cm，持針座將套管全部?避免輸液過程中針頭脫出血管

送入靜脈內，撤出針芯

?加強巡視，注意保護有留置針的肢

10.松止血帶，打開調節(jié)器，囑體，盡量避免肢體下垂，以防血液回流

病人松拳阻塞針頭.靜脈留置針一般可以保留

3-5天，最好不超過7天

11.用無菌透明敷貼作密閉式

固定導管。注名置管日期、時間?常用封管液有無菌生理鹽水和稀

的小膠布再次固定留置針管釋肝素溶液.通過封管,可保持通暢的

靜脈輸液通道;而且可以將殘留的刺

12.脫下手套，打開調節(jié)器，并

激性藥物沖入血流，避免刺激局部血

再次查對

管

13.協(xié)助病人取舒適臥位，清理

?每次輸液前后均應檢查局部靜脈

用物

有無紅、腫、熱、痛及硬化。詢問病

14.在使用留置針的過程中，應人有無不適。如有異常情況及時拔除

經(jīng)常觀察穿刺部位，及時發(fā)現(xiàn)早導管，對局部繼續(xù)處理

期并發(fā)癥

?避免穿刺點出血

15.輸液完畢，準備封管.先拔出

部分針頭,僅剩下針尖斜面留在

靜脈帽內，緩慢推注2-5ml封管

液，剩0.5-lml后，邊退邊推藥液,

確保正壓封管

16.再次輸液時,常規(guī)消毒靜脈

帽膠塞，再將靜脈輸液針頭插入

靜脈帽內完成輸液

17.停止輸液時，需拔管.先撕下

小膠布，再揭開無菌敷貼把無菌

棉簽于穿刺前方,迅速拔出套針

管，按壓穿刺點

18.整理用物，記錄

【評價】

1.正確執(zhí)行無菌操作和查對制度

2.操作規(guī)范，靜脈穿刺一次成功，達到治療目的

3.穿刺局部無腫脹、疼痛、未出現(xiàn)輸液反應。

1.治療性溝通有效，病人感到安全，能夠配合。

頸外靜脈輸液法

【評估】

1.病人的心情，出入液量，心肺功能

2.輸液部位皮膚和靜脈血管情況

3.病人對輸液的認識幾合作情況

【計劃】

1.用物準備

(1)70%乙醇、2%碘酊、無菌瓶銀、輸液器、輸液溶液、輸液網(wǎng)套、

彎盤、無菌棉簽、止血帶、輸液卡、輸液架、開瓶器、膠布、必要時

備夾板及繃帶

(2)無菌穿刺包：內裝穿刺針2具、硅膠管2根、注射器5ml和

10ml各1具、6號針頭、銀子、尖頭刀片、紗布、洞巾

(3)1%普魯卡因注射液、無菌手套、無菌敷貼、彎盤

2.病人準備：了解勁外靜脈插管的過程，插管時所取臥位的目的

3.環(huán)境準備：保持安靜，清