消防員職業(yè)健康檢查表(范本)

PAGEPAGE21消防員職業(yè)健康檢查表姓名：體檢編號:________________公安部消防局監(jiān)制體檢機構(gòu):________________________地址：________________________體檢機構(gòu)：________________________地址:________________________聯(lián)系電話：________________________單位:________________________調(diào)動情況：________________________________________________類別:上崗前:年月日在崗期間:年月日年月日年月日應(yīng)急:年月日年月日年月日離崗時:年月日建表日期：年月日填表說明1、本表供現(xiàn)役消防官兵、入伍新兵、直招士官、合同制消防員、企業(yè)事業(yè)單位專職消防隊員和注冊的志愿消防員職業(yè)健康檢查時使用。2、檢查表一律用簽字筆填寫，內(nèi)容要真實，字跡要工整清楚。3、“人員身份”欄填寫：警官、士官、義務(wù)兵、直招士官、合同制消防員、專職隊消防員、志愿消防員。4、檢查表粘貼小二寸免冠照片。5、封面各欄，由消防員所在單位的后勤部門統(tǒng)一填寫.6、體檢編號:有12位數(shù)字組成，其中1-4位為年度代碼，5—6位為總隊代碼,7—8為總隊機關(guān)和支隊代碼，9-12位為流水號。消防局和各總隊代碼如下：消防局01、河北總隊02、內(nèi)蒙古總隊03、山西總隊04、遼寧總隊05、吉林總隊06、黑龍江總隊07、上海總隊08、江蘇總隊09、浙江總隊10、安徽總隊11、江西總隊12、福建總隊13、山東總隊14、廣東總隊15、廣西總隊16、湖北總隊17、湖南總隊18、河南總隊19、四川總隊20、云南總隊21、貴州總隊22、西藏總隊23、陜西總隊24、甘肅總隊25、青?？傟?6、新疆總隊27、寧夏總隊28、天津總隊29、海南總隊30、北京總隊31、重慶總隊327、體能測試結(jié)束后，由后勤部門根據(jù)消防員測試情況，將測試結(jié)論再填入本表內(nèi)。8、“心理測試結(jié)論”欄統(tǒng)一填寫見附件。姓名性別出生年月照（必須貼照片）片民族籍貫入伍(工作、注冊）時間人員身份職業(yè)婚姻狀況警官證號聯(lián)系電話血型士兵證號文化程度過敏藥物：接觸毒害種類及名稱：日期受檢人簽名用人單位簽章用人單位簽章消防支隊（大隊蓋章)年月日年月日年月日年月日一、體格檢查（一)職業(yè)史(由受檢者本人填寫)日期工作單位工種有害因素防護措施（二）既往病史：診斷：診斷日期：診斷單位:是否痊愈：（三）月經(jīng)史：（）（四)生育史:現(xiàn)有子女人,流產(chǎn)次，早產(chǎn)次，死產(chǎn)次,異常胎次（五）煙酒史：不吸煙，偶吸煙，經(jīng)常吸支/天、共年;不飲酒,偶飲酒，經(jīng)常飲兩/日、共年；（六)其它：（七）癥狀(請根據(jù)具體情況填寫）項目年月日年月日年月日年月日1．頭痛+2．頭(暈）昏-3．眩暈-4．失眠—5．嗜睡—6．多夢-7．記憶力減退+8．易激動-9．疲乏無力—10．低熱—11．盜汗-12．多汗-13．全身酸痛—14．性欲減退—15．視物模糊—16．視力下降-17．眼痛-18．羞明—19．流淚-20．嗅覺減退-21．鼻干燥-22．鼻塞—23．流鼻血-24．流涕—25．耳鳴—26．耳聾—27．口渴—28．流涎—29．牙痛+30．牙齒松動+31．刷牙出血-32．口腔異味-33．口腔潰瘍-34．咽痛-項目年月日年月日年月日年月日35．氣短—36．胸悶—37．胸痛—38．咳嗽—39．咳痰—40．咯血—41．哮喘—42．心悸-43．心前區(qū)不適-44．食欲減退-45．消瘦-46．惡心—47．嘔吐-48．腹脹-49．腹痛-50．腹瀉-51．肝區(qū)痛-52．便秘—53．尿頻—54．尿急-55．尿血—56．皮下出血—57．皮膚搔癢—58．皮疹—59．浮腫—60．脫發(fā)—61．關(guān)節(jié)痛-62．肌肉酸痛—63．肌肉抽搐-64．四肢麻木-65．動作不靈活—66．月經(jīng)異常—67．其它醫(yī)生簽名*有上述癥狀用“+”表示，無癥狀用“—”表示

（八）體征項目2010年7月25日年月日年月日年月日一般情況發(fā)育正常身高162cmcmcmcm體重60kgkgkgkg心率次/分次/分次/分次/分血壓/mmHg/mmHg/mmHg/mmHg五官視力裸視力L1。0R1.0LRLRLR矯正LRLRLRLR辨色力眼外眼晶體眼底耳聽力左右鼻口腔咽喉鼻咽部檢查醫(yī)師(簽章)內(nèi)科心臟肺腹部肝膽脾檢查醫(yī)師（簽章）項目年月日年月日年月日年月日外科頭顱甲狀腺胸部淺表淋巴結(jié)皮膚脊柱四肢關(guān)節(jié)外生殖器肛門檢查醫(yī)師(簽章）神經(jīng)系統(tǒng)皮膚劃痕癥膝反射跟腱反射肌力肌張力共濟運動感覺異常三顫病理反射檢查醫(yī)師（簽章)其它婦科檢查檢查醫(yī)師(簽章)（九）1、實驗室檢查日期血液尿常規(guī)尿糖Hbg/LRBC1012/LWBC109/LDCPLT109/L蛋白RBCWBC管型NLEB2、實驗室檢查日期肝功能ALTlU/L乙肝五項血糖mmol/L總膽固醇mmol/L甘油三脂mmol/L高密度脂蛋白mmol/L3、實驗室檢查日期電解質(zhì)腎功能梅毒抗體檢測艾滋病鉀鈉氯鈣磷尿素氮尿酸肌酐注：艾滋病、梅毒檢測項目:入伍新兵、大學(xué)生、招收合同制消防員、直招士官體檢時必檢!4、實驗室檢查日期尿鉛μmol/L尿砷μmol/L尿錳μmol/L血鉛μmol/L血錳nmol/LAFP注:重金屬檢測根據(jù)接觸情況確定檢測項目.5、其它日期檢查項目結(jié)果（十）超聲波、心電圖檢查日期B超（肝膽胰脾腎等）心電圖（十一）X線檢查日期X線透視X線攝片（十二)肺功能、純音聽力測試日期肺功能純音聽力測試（十三)特殊檢查日期檢查項目結(jié)果(十四）體檢結(jié)果與處理意見（一)主檢醫(yī)師年月日（二）主檢醫(yī)師年月日(三）主檢醫(yī)師年月日（四）主檢醫(yī)師年月日（十五)醫(yī)學(xué)觀察記錄診斷日期診斷結(jié)果復(fù)查日期復(fù)查結(jié)果及處理意見復(fù)查單位（十六)體檢單位綜合結(jié)論（蓋章)年月日（蓋章）年月日（蓋章)年月日(蓋章）年月日二、體能測試項目成績時間項目成績時間2010年9月5日年月日年月日年月日必測項目俯臥撐（次）1501分鐘仰臥起坐（次）55引體向上（次)18100米跑14秒3000米跑13分11秒選測項目身體形態(tài)BMI（kg/m2）體脂(%）腰臀比生理機能臺階試驗指數(shù)肺活量（ml）身體素質(zhì)握力（kg）腰背肌力（kg）縱跳（cm）坐位體前屈（cm）閉目單腳站立(s）測試結(jié)果與處理意見（一）主測人員測試單位(蓋章）年月日（二）主測人員測試單位（蓋章)年月日(三）主測人員測試單位（蓋章）年月日(四）主測人員測試單位（蓋章）年月日注：35歲（含）以上士官參照總(支）隊警官體能訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。粘貼第一次體檢、化驗、X光等檢查報告粘貼第二次體檢、化驗、X光等檢查報告粘貼第三次體檢、化驗、X光等檢查報告粘貼第四次體檢、化驗、X光等檢查報告（此表可續(xù))附錄：體能測試指標(biāo)表1消防員基礎(chǔ)體能測試必測指標(biāo)齡年齡年項目準(zhǔn)標(biāo)項目準(zhǔn)標(biāo)18~2425～2930～3435～3940～俯臥撐（次）40353025201分鐘仰臥起坐（次)4035302520引體向上(次）108743100m14″0014″1015″2016″0016″503000m13′30″14′10″14′50″16′00″18′00″100m跑和3000m跑兩個項目在海拔3000m地區(qū)測量時，標(biāo)準(zhǔn)降低10%，海拔高度每增加100m,標(biāo)準(zhǔn)再遞減1%。例如：在海拔3200m時，標(biāo)準(zhǔn)降低12%。在海拔4000m以上地區(qū)考核時,標(biāo)準(zhǔn)降低50%。表2消防員基礎(chǔ)體能測試選測指標(biāo)類別 目項準(zhǔn)標(biāo)齡年齡 目項準(zhǔn)標(biāo)齡年齡18~2425～2930~3435～3940～身體形態(tài)BMI18。5～23.918。5～23.918。5～24.218。5～25。018。5～26.0體脂百分比（％)11.0～13。511。3～14.411。3～15.211.5～15.411.9～16。0腰臀比0.74~0。800。75～0。830。75～0.880.76~0.900.77～0。91生理機能臺階試驗指數(shù)8575706560肺活量（ml）42504100400038003700身體素質(zhì)握力（kg)5048454238腰背肌力（kg)120118116110100縱跳（cm）50