醫(yī)學(xué)教程 膽囊癌CT及MR診斷

膽囊癌影像診斷

膽囊癌流行病學(xué)、臨床與病理膽囊癌影像診斷及鑒別診斷

起源于膽囊粘膜的惡性上皮性腫瘤。占消化道惡性腫瘤的第五位，居膽道腫瘤

首位，并呈上升趨勢(shì)。膽囊癌高發(fā)年齡為60-70歲男：女=

1:2-4危險(xiǎn)因素：性別差異明顯，老年女性多見膽囊炎、膽囊結(jié)石“瓷膽囊”有很高的患膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)。（膽蒽和甲基膽蒽）少數(shù)膽囊良性腫瘤可發(fā)生癌變膽囊碎石術(shù)后或腹腔鏡膽囊摘除后存余部分預(yù)后早期診斷：外科切除，淋巴結(jié)清掃。晚期：預(yù)后差，術(shù)后5年存活率不超過2%。

膽囊癌的檢查方法常規(guī)檢查平掃+增強(qiáng)主要價(jià)值：分期病理膽囊腫大，少數(shù)縮小；膽囊壁明顯增厚，厚薄不均，高低不平；膽囊底部及頸部為好發(fā)部位，但發(fā)展迅速使原發(fā)部位難以確定。膽囊癌的組織類型80-90%為腺癌，少數(shù)為鱗癌，腺鱗癌。膽囊壁內(nèi)有嗜銀細(xì)胞，偶見類癌、肉瘤、黑色素瘤及淋巴瘤等均為罕見

膽囊癌的生長(zhǎng)方式可分為浸潤(rùn)型、乳頭狀型、黏液型3種類型浸潤(rùn)型：約占70%，表現(xiàn)為膽囊壁彌漫性或局限性不規(guī)則增厚，變硬，并侵及臨近肝臟，后期癌腫可廣泛向腔內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)形成腫塊，使膽囊腔變窄呈裂隙狀，有時(shí)并發(fā)結(jié)石。乳頭狀型：約占20%，呈乳頭狀向腔內(nèi)突起形成菜花狀腫物，常合并膽囊腔內(nèi)感染、壞死、出血。黏液型：較少見，癌細(xì)胞含有多假黏液蛋白，瘤體大而軟，易破潰至膽囊穿孔，腫瘤可發(fā)生在膽囊各部，最多見于膽囊底部和頸部。擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移

以早期向臨近的肝組織浸潤(rùn)最為常見，也可發(fā)生肝、膽管、胃幽門、十二指腸、結(jié)腸肝曲、腹膜和右上腹壁等組織的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血源性播散。臨床表現(xiàn)1.中上腹或右上腹隱痛，呈間歇狀或持續(xù)性，常放射至肩、背、胸等處。2.發(fā)生腫塊后疼痛呈漸進(jìn)性加重，膽囊可腫大，腹部可觸及包塊3.當(dāng)癌腫塞膽管后又可出現(xiàn)黃疸，同時(shí)伴有消化機(jī)能障礙等體征4.晚期出現(xiàn)發(fā)熱，腹腔積液和惡病質(zhì)表現(xiàn)。CT表現(xiàn)：

膽囊壁不均稱性增厚，膽囊腔內(nèi)軟組織腫塊，膽囊壁消失或顯示不佳和伴發(fā)其他征象。

浸潤(rùn)型：膽囊壁局限性或非均勻性彌漫性增厚，膽囊壁常消失或顯示不清，常伴有早期鄰近肝組織低密度轉(zhuǎn)移灶結(jié)節(jié)型：可見從膽囊壁向腔內(nèi)突起呈乳頭狀或菜花狀腫物，單發(fā)或多發(fā)，腫塊強(qiáng)化明顯，伴膽囊壁增厚而囊腔仍可顯示腫塊型：表現(xiàn)為在膽囊窩內(nèi)可見實(shí)質(zhì)性密度不均勻腫塊，膽囊腔消失或顯示不清梗阻型：較多見于膽囊頸部癌腫，早期引起膽囊管阻塞腫塊型CT表現(xiàn)結(jié)節(jié)型彌漫浸潤(rùn)型浸潤(rùn)型（膽囊壁不規(guī)則增厚）膽囊壁局限性不均勻增厚，周圍脂肪間隙模糊，局部與相鄰肝臟分界不清，相鄰肝S4及S5段見片狀稍低密度影，CT值約34HU，周圍脂肪間隙模糊，腹膜局限性增厚。病例一：冷桂榮女76CC096164平掃靜脈注射對(duì)比劑后,增厚膽囊壁于動(dòng)脈期可見輕度不均勻強(qiáng)化，CT值約48-52HU于門靜脈期病灶進(jìn)一步強(qiáng)化，CT值約85-92HU延遲期持續(xù)不均勻強(qiáng)化，CT值約91-102HU，增厚膽囊內(nèi)壁不光滑，局部粘膜破壞不清，病灶與肝臟邊界不清考慮膽囊癌，不除外肝臟受累膽囊癌的MRI表現(xiàn)腫瘤在T1加權(quán)像表現(xiàn)為不均勻低信號(hào)，邊緣不規(guī)整，T2加權(quán)像表現(xiàn)為不均勻高信號(hào)。彌漫浸潤(rùn)型，在各序列常不能顯示正常膽囊形態(tài)并與受累的鄰近肝組織無分界，還可提供腫瘤組織沿膽系蔓延或由膽管癌栓所致肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張等表現(xiàn)。病例2：李桂云女59MC34872膽囊底及膽囊頸部分別見形態(tài)不規(guī)則病變，T2WI不均勻稍高信號(hào)，相鄰膽囊壁增厚。肝門區(qū)及腹膜后見多發(fā)腫大淋巴結(jié)影靜注Gd-DTPA增強(qiáng)掃描后，膽囊底及膽囊頸部病變于動(dòng)脈期呈顯著不均勻強(qiáng)化，門脈期及延遲期持續(xù)不均勻強(qiáng)化。病例3：嚴(yán)松勛男64MC31073膽囊大、壁增厚，膽囊底見形態(tài)不規(guī)則占位病變，與膽囊壁廣基相連，呈T1WI稍低、T2WI稍高信號(hào)。鑒別診斷CT表現(xiàn)在膽囊癌的術(shù)前診斷正確率可達(dá)71-92%，對(duì)本病早期與肝癌、膽囊炎和膽囊腫瘤樣變的鑒別診斷存在一定困難。原發(fā)性肝癌：肝硬化，癌栓，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張及腹膜后淋巴結(jié)腫大明顯少于膽囊癌。與膽囊壁分界清楚。多數(shù)肝癌血清甲胎蛋白（AFP）升高。膽囊炎：膽囊壁呈均勻增厚是慢性膽囊炎的主要征象之一，常合并膽囊結(jié)石，膽囊輪廓清楚。無肝臟侵犯或轉(zhuǎn)移。局限性膽囊腺肌瘤病，多發(fā)位于膽囊底部，狀如小帽，內(nèi)外緣均較光滑，口服膽囊造影劑可見點(diǎn)狀造影劑陷入膽囊壁中（羅-阿氏竇）。發(fā)現(xiàn)羅-阿氏竇是確診關(guān)鍵。膽囊腫瘤樣病變：膽囊息肉樣病變的腔內(nèi)病灶較小，常在數(shù)毫米，多發(fā)或單發(fā)，膽囊壁光滑整齊，無膽管擴(kuò)張腫塊型膽囊癌與肝內(nèi)腫瘤鑒別腫塊型膽囊癌需與肝內(nèi)腫瘤鑒別：有無結(jié)石膽囊癌伴發(fā)膽囊結(jié)石占83%。肝內(nèi)腫瘤鈣化少見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移膽囊癌比肝癌更容易出現(xiàn)膽囊癌易侵犯肝臟，而肝癌很少侵犯膽囊。膽囊癌發(fā)生門靜脈癌栓幾率遠(yuǎn)低于原發(fā)性肝癌強(qiáng)化形式：膽囊癌受侵肝臟動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯，門脈期明顯強(qiáng)化，延遲期持續(xù)強(qiáng)化。肝癌“快進(jìn)快出”。肝癌多有肝炎肝硬化病史，甲胎蛋白（AFP）；膽囊壁增厚型膽囊癌鑒別診斷膽囊腺肌增生癥

（膽囊粘膜面粘液腺過度增生并長(zhǎng)入肌層并于膽囊相通，由于過度分泌引起的粘液潴留，腔隙擴(kuò)大形成羅－阿氏竇）膽囊壁增厚，粘膜面下肌層內(nèi)低密度小囊形成與慢性膽囊炎鑒別慢性膽囊炎：膽囊壁均勻增厚，腔內(nèi)面光滑，CT增強(qiáng)檢查黏膜線無中斷1月后復(fù)查膽囊腫瘤樣病變息肉、乳頭狀腺瘤：大?。?0mm通常惡性。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，15mm以上的膽囊隆起性病變幾乎都是惡性腫瘤性病變，而15mm以內(nèi)的病變中雖然含惡性腫瘤性病變，但非腫瘤性病變?nèi)哉级鄶?shù)。結(jié)節(jié)的基底與囊壁呈鈍角，增強(qiáng)結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化。生長(zhǎng)速度女，81歲，間斷腹痛1年余，加重4天，B超：肝內(nèi)實(shí)性占位。9個(gè)月后復(fù)查分期定義I期粘膜內(nèi)原位癌II期侵犯粘膜層和固有肌層III期侵犯漿膜下IV期侵犯全層及膽囊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移V期侵犯肝臟或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床病理分期-Nevin分期