DBXM065-2021糖尿病性視網(wǎng)膜病變中醫(yī)診療規(guī)范

PAGE1PAGE糖尿病性視網(wǎng)膜病變中醫(yī)診療規(guī)范吉林省地方標(biāo)準(zhǔn)項目（草稿）1范圍本指南提出了糖尿病性視網(wǎng)膜病變的診斷、辨證、治療、預(yù)防和調(diào)護(hù)建議。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。DR-糖尿病視網(wǎng)膜病變；FFA-眼底血管熒光造影；IRMA-視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常；MVL-中度視力丟失；SMVL-持續(xù)視力丟失；NPDR-非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變；NVD-視乳頭新生血管形成；NVE-視網(wǎng)膜新生血管形成；PDR-增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變；PRP-全視網(wǎng)膜光凝；CSME-有臨床意義的黃斑水腫；ETDRS-糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究消渴內(nèi)障是指由消渴病引起的內(nèi)障眼病。消渴病中晚期可引起晶珠混濁、眼底出血、水腫、滲出、新生血管等內(nèi)眼病變。西醫(yī)稱為糖尿病性視網(wǎng)膜病變，是最常見的視網(wǎng)膜血管病，是40歲以上人群主要致盲眼病之一。早期無自覺癥狀，病變發(fā)展到黃斑后開始出現(xiàn)不同程度的視力減退。3診斷3.1病史[1]包括糖尿病病程、既往血糖控制水平、用藥史等。及高血壓、高脂血癥、冠心病等其他全身病史。3.2臨床表現(xiàn)眼底檢查可見微動脈瘤、出血、硬性滲出、棉絨斑、靜脈串珠、黃斑水腫、新生血管、視網(wǎng)膜前出血及玻璃體積血等。3.3其他檢查視力：裸眼視力（遠(yuǎn)近視力）和矯正視力。由于DR不同時期視力損害的程度不同，因此應(yīng)該隨時檢查患者的視力，確定其最佳矯正視力，這對治療方案的選擇、預(yù)后評估及密切隨訪都非常重要。眼壓：DR是慢性青光眼的高危因素，同時其本身也可發(fā)展為新生血管青光眼，因此定期檢查眼壓十分重要，如果有眼壓升高或可疑新生血管的指征，還需進(jìn)行前房角鏡檢查。裂隙燈顯微鏡檢查：應(yīng)常規(guī)進(jìn)行裂隙燈顯微鏡檢查，以及時進(jìn)行虹膜新生血管、晶體混濁及前部玻璃體的評估，如果需要評估后極部裂孔和中周部視網(wǎng)膜，還需進(jìn)行裂隙燈顯微鏡聯(lián)合前置鏡的檢查。眼底檢查：應(yīng)該進(jìn)行散瞳后的眼底檢查，除應(yīng)用直接檢眼鏡檢查外，還需進(jìn)行間接眼底鏡的檢查以發(fā)現(xiàn)周邊視網(wǎng)膜的病變。也可用裂隙燈顯微鏡聯(lián)合前置鏡檢查眼底。眼底檢查應(yīng)重點觀察有無黃斑水腫、新生血管、廣泛出血、IRMA、靜脈串珠及玻璃體或網(wǎng)膜前出血。彩色眼底照相：彩色眼底照相發(fā)現(xiàn)DR的重復(fù)性比臨床檢查要好，對于記錄DR的明顯進(jìn)展和治療的反應(yīng)方面是有其價值的。但發(fā)現(xiàn)黃斑水腫的視網(wǎng)膜增厚及細(xì)微的新生血管方面，臨床檢查更具有優(yōu)越性。眼底熒光血管造影（FFA):檢眼鏡下未見DR眼底表現(xiàn)的患者，F(xiàn)FA檢查可出現(xiàn)異常熒光，如微血管瘤樣強(qiáng)熒光、毛細(xì)血管擴(kuò)張或滲漏、視網(wǎng)膜無血管灌注區(qū)、新生血管及黃斑囊樣水腫等。因此，F(xiàn)FA可提高DR的診斷率，有助于評估疾病的嚴(yán)重程度，并指導(dǎo)治療，評價臨床療效。光學(xué)相干斷層掃描：可獲得玻璃體視網(wǎng)膜交界面、視網(wǎng)膜和視網(wǎng)膜間隙的高分辨圖像?？陀^測量視網(wǎng)膜增厚，監(jiān)測黃斑水腫。超聲檢查：對于屈光間質(zhì)渾濁，如DR引起的白內(nèi)障、玻璃體積血，超聲檢查很有價值。屈光間質(zhì)渾濁的阻擋，可導(dǎo)致間接檢眼鏡檢查無法除外視網(wǎng)膜脫離，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行超聲檢查。通過對糖網(wǎng)患者糖尿病性視網(wǎng)膜病變（消渴內(nèi)障）中醫(yī)診療規(guī)范的實行，對患者治療前后視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底檢查、彩色眼底照相、眼底熒光血管造影（FFA)、光學(xué)相干斷層掃描、超聲檢查等檢查的對比，驗證使用中醫(yī)藥特色療法治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變（消渴內(nèi)障）效果好。3.4分級標(biāo)準(zhǔn)[2]2002年全球糖尿病性視網(wǎng)膜病變項目組（theGlobalDiabeticRetinopathyProjectGroup）根據(jù)糖尿病性視網(wǎng)膜病變早期治療研究（ETDRS）和Wisconsin糖尿病視網(wǎng)膜病變流行病學(xué)研究（WESDR）兩個大樣本多中心臨床研究證據(jù)制訂了國際糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病性黃斑水腫分級標(biāo)準(zhǔn)(表1、表2)。表1：糖尿病性視網(wǎng)膜病變國際臨床分級(2002年)分級病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見1無明顯視網(wǎng)膜病變無異常2輕度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變僅有微動脈瘤3中度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變的改變4重度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)以下任一改變，但無增生性視網(wǎng)膜病變的體征：在4個象限中每一象限中出現(xiàn)多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血在2個或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變至少有1個象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常5增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)下列一種或一種以上改變新生血管玻璃體出血或視網(wǎng)膜出血表2：糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床分期（1984年）病變病變嚴(yán)重程度眼底表現(xiàn)非增殖型（單純性）I以后極部為中心，出現(xiàn)微血管瘤和小出血點II出現(xiàn)黃白色硬性滲出及出血斑III出現(xiàn)白色棉絨斑和出血斑增殖型IV眼底有新生血管或并有玻璃體積血V眼底有新生血管和纖維增殖VI眼底新生血管和纖維增殖，并發(fā)牽拉性視網(wǎng)膜脫離表3：糖尿病性黃斑水腫國際臨床分級程度散瞳眼底檢查所見無在后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑中心凹重視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹3.5需與糖尿病性視網(wǎng)膜病變鑒別的病種應(yīng)與高血壓性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、年齡相關(guān)性黃斑變性等疾病相鑒別4辨證4.1氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)證：視力稍減退或正常，目睛干澀，或眼前少許黑花飄舞，神疲乏力，氣短懶言，口干咽燥，自汗，便干或稀溏，舌胖嫩、紫暗或有瘀斑，脈沉細(xì)無力。4.2肝腎虧虛、陰血不足證：視物模糊或變形，目睛干澀，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，肢體麻木，大便干結(jié)，舌暗紅少苔，脈細(xì)澀。4.3陰陽兩虛挾痰瘀證：視物模糊或不見，或暴盲，神疲乏力，五心煩熱，失眠健忘，腰酸肢冷，手足涼麻，陽痿早泄，下肢浮腫，大便溏結(jié)交替；舌淡胖少津或有瘀點，或唇舌紫暗，脈沉細(xì)無力。5治療5.1分證治法5.1.1氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)證治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。推薦方藥：生脈散合四物湯加減，人參，麥冬，五味子，赤芍，川芎，當(dāng)歸，枸杞，山藥，牡丹皮，丹參，牛膝，生蒲黃。中成藥：生脈飲、復(fù)方丹參滴丸等。5.1.2肝腎虧虛、陰血不足證治法：補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血通絡(luò)。推薦方藥：六味地黃丸加減，熟地黃，山茱萸，山藥，澤瀉，牡丹皮，茯苓，黃芪，生蒲黃，決明子，枸杞子，丹參，水蛭，浙貝母。中成藥：明目地黃丸、杞菊地黃丸等。5.1.3陰陽兩虛挾痰瘀證治法：陰陽雙補(bǔ)，化痰祛瘀。推薦方藥：偏陽虛者，右歸丸加減，熟地，山藥，山茱萸，枸杞，杜仲，肉桂，制附子，菟絲子，當(dāng)歸，淫羊藿，茯苓，三七，益母草，瓦楞子，穿山甲，海藻，昆布。偏陰虛者，左歸丸加減，熟地，山藥，枸杞，山茱萸，川牛膝，鹿角膠，龜板膠，菟絲子，山楂，浙貝，陳皮，茯苓，三七，海藻，昆布。5.2常用中成藥5.2.1金匱腎氣丸、知柏地黃丸、復(fù)方丹參滴丸、芪明顆粒、銀杏葉片等[3]。5.2.2靜脈滴注中藥注射液1）可靜脈滴注銀杏葉提取物、丹參川芎嗪、注射用血栓通等活血化瘀藥物靜點，或復(fù)方丹參滴丸、復(fù)方血栓通膠囊口服以活血通絡(luò)，改善微循環(huán)。2)網(wǎng)膜及黃斑水腫者可用注射用曲克蘆丁靜點、二丁酰環(huán)磷腺苷鈣注射液、肌酐氯化鈉注射液靜點以營養(yǎng)視網(wǎng)膜改善血管的通透性，肌注或口服胰激肽原酶。伴玻璃體混濁或積血、并發(fā)白內(nèi)障患者可靜點硫普羅寧注射液。3）全身伴有手足麻木、肢冷畏寒可靜點硫辛酸注射液、腦苷肌肽、肌注復(fù)方三維B、口服甲鈷胺以營養(yǎng)周圍神經(jīng)。增殖期患者慎用活血化瘀類藥物。3西醫(yī)治療方法5.3.1穴位注射：眼氨肽注射液穴位注射可促進(jìn)眼底出血及玻璃體積血吸收。5.3.2視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)：可根據(jù)病情，選用局部或全視網(wǎng)膜光凝治療，期作用是破壞缺氧的視網(wǎng)膜，使其耗氧量減少，避免新生血管；同時封閉滲漏的病變血管及微血管瘤，以減輕視網(wǎng)膜病變的發(fā)展。5.3.3玻璃體切割手術(shù)：適用于玻璃體積血及激化條索牽拉網(wǎng)膜脫離患者。5.3.4抗VEGF藥物治療：適用于增殖期患者網(wǎng)膜新生血管、黃斑水腫以及新生血管性青光眼患者。5.3.5微脈沖治療：適用于黃斑水腫。5.4基礎(chǔ)干預(yù)[3]5.4.1控制飲食：糖尿病性視網(wǎng)膜病變多以陰虛為本，故飲食的選擇宜選用寒涼滋潤之品。忌食辛辣、燥熱之品，如蒜苗、辣椒、姜、胡椒、油炸食品，以防燥熱助火傷津。可多食山藥、茯苓及扁豆等，健脾除濕，宜于本病出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫患者。絲瓜、冬瓜、芹菜及海帶等，清涼瀉火滋陰，宜于本病煩熱兼視網(wǎng)膜水腫、玻璃體混濁者。5.4.2合理運動：糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者大多是中老年，并伴有1-2種其他慢性病，建議以步行為主：每次800-1000m，30分鐘走完，中間休息5-10分鐘，或步行1000m，其中要走一段斜坡，用25min，中間休息8-10分鐘。視網(wǎng)膜有新生血管者，或出血較多，以及有活動性玻璃體積血者，應(yīng)避免重體力勞動及較劇烈的體育運動，不可過用目力，減少眼球轉(zhuǎn)動。5.4.3心理調(diào)攝：使患者心情開闊，七情和暢，避免因病生郁。5.4.4控制原發(fā)?。涸趦?nèi)科指導(dǎo)下進(jìn)行藥物治療和飲食控制，以控制血糖，延緩單純性糖尿病視網(wǎng)膜病變向增殖型轉(zhuǎn)化。5.3外治法5.3.1針刺：除有視網(wǎng)膜脫離者，可行針刺治療。結(jié)合全身辯證及眼部五輪辯證，給予患者針刺治療，以眼局部取穴配合全身取穴，局部選穴攢竹、四白、睛明、承泣、球后、陽白、全身取穴可選百會、風(fēng)池、完骨、合谷、光明、足三里、三陰交、肝俞、腎俞、行間等，施以補(bǔ)瀉手法，留針30分鐘，每日1-2次。5.3.2直流電治療及中藥薰藥治療：外用中藥治療可有利于眼底出血吸收及改善局部微循環(huán)，本病可采用我科特有外用中藥方劑行直流電治療及中藥薰藥以促進(jìn)眼底出血吸收，以通絡(luò)明目。根據(jù)患者眼底病情可選用活血化瘀通絡(luò)方：桃仁15g、紅花15g、川芎15g、柴胡10g、姜黃10g、茺蔚子10g；通絡(luò)散結(jié)明目方：青葙子15g、制首烏15g、決明子15g、川芎10g、密蒙花10g、菊花10g，加水取汁，每次取汁30ml外用?；钛鐾ńj(luò)方可促進(jìn)眼底出血吸收，改善微循環(huán)，以明目。通絡(luò)散結(jié)明目方適用于增殖期患者，以通絡(luò)明目。6預(yù)防和調(diào)護(hù)[3]糖尿病性盲是可防控的，飲食、運動和健康教育等生活方式的干預(yù)可減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)格的血糖控制及風(fēng)險因素的防范可延緩DR的發(fā)展。糖尿病患者進(jìn)行定期眼科檢查是目前最重要的預(yù)防措施，對已發(fā)生DR的患者，進(jìn)行定期眼科檢查以確定最佳治療和干預(yù)時間，可防止其過早失明。對于I型糖尿病患者，發(fā)病5年內(nèi)應(yīng)進(jìn)行首次眼科檢查，以后每年檢查1次；2型糖尿病患者，一旦確診就應(yīng)進(jìn)行首次眼科檢查，以后每年檢查1次；妊娠糖尿病患者，應(yīng)在孕