人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的護(hù)理進(jìn)展

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的護(hù)理進(jìn)展人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是我國(guó)近年來(lái)開(kāi)展的一項(xiàng)新的關(guān)節(jié)矯形手術(shù)，是關(guān)節(jié)疾患終末治療的有效方法，主要用于治療骨性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等疾病引起的膝關(guān)節(jié)畸形、疼痛或活動(dòng)受限。如不能得到及時(shí)有效的治療，常常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能的喪失，全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，能有效地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，解除疼痛，從而提高患者的生活質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)器械材料和手術(shù)方法的不斷更新改進(jìn)和人民生活水平的提高及國(guó)人對(duì)生活質(zhì)量、觀念的改變，接受人工膝關(guān)節(jié)置換的人數(shù)與日俱增，隨之而來(lái)的并發(fā)癥、翻修等問(wèn)題也接踵而來(lái)。客觀上也就要求我們護(hù)理人員必須增加該手術(shù)方面的認(rèn)識(shí)，從而能為廣大患者提供更加科學(xué)、全面的醫(yī)療服務(wù)。1術(shù)前護(hù)理1.1術(shù)前患者的健康狀況手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)前患者的身體健康狀況有密切關(guān)系。了解術(shù)前患者的健康狀況是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵。有利于我們做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，把握手術(shù)時(shí)機(jī)，掌握手術(shù)適應(yīng)證[1]。臨床比較：人工膝關(guān)節(jié)置換的最佳年齡應(yīng)是60～70歲，隨著人工關(guān)節(jié)技術(shù)的不斷發(fā)展及手術(shù)技術(shù)的提高，以及平均壽命的延長(zhǎng)，人工膝關(guān)節(jié)置換的年齡范圍有擴(kuò)大的趨勢(shì)。制定的術(shù)前手術(shù)耐力評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)健康狀況進(jìn)行評(píng)定。該標(biāo)準(zhǔn)有術(shù)前生活自理能力、心血管疾病、年齡、腎功能、血糖等9項(xiàng)綜合評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。劉潔珍[2]認(rèn)為術(shù)前健康綜合評(píng)分>90分者并發(fā)癥發(fā)生率為零，6分，通知醫(yī)生采取相應(yīng)鎮(zhèn)痛補(bǔ)救措施，30分后再次觀察評(píng)估。表格對(duì)疼痛發(fā)生的時(shí)間點(diǎn)和原因可進(jìn)行詳盡的記錄。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，術(shù)后4～6h麻醉效果逐漸消退時(shí)，患者的疼痛評(píng)分明顯增高，不使用鎮(zhèn)痛泵的患者尤為明顯，使用不同鎮(zhèn)痛泵的患者亦有相應(yīng)的評(píng)分增高。提示，在這個(gè)時(shí)間點(diǎn)，應(yīng)早期進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)?？梢约哟笞钥劓?zhèn)痛泵的流量或通知醫(yī)生使用補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物等。通過(guò)及時(shí)的評(píng)估和處理，大部分患者的疼痛評(píng)分迅速下降。放松療法可有效地減輕晚期疼痛，如給患者聽(tīng)輕松愉快的音樂(lè)，為患者讀書(shū)，放電視，分散患者的注意力；安排患者最親近的人陪伴；鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的心理感受[13]。以上方法均應(yīng)取得患者的配合，可重復(fù)交替使用。2.5預(yù)防感染術(shù)后感染是導(dǎo)致手術(shù)失敗的原因。引起術(shù)后感染的途徑主要有三種：①直接發(fā)生于術(shù)中的污染、術(shù)后切口感染；②留置引流管導(dǎo)致；③身體其他部位的感染經(jīng)血行傳播導(dǎo)致[14]。因此術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)和控制可能的易感因素。術(shù)前常規(guī)給患者注射抗生索也是預(yù)防術(shù)后感染的一項(xiàng)有效措施。術(shù)后條件允許可置患者于單人間，用紫外線消毒2次/d，30min/次。保持敷料清潔干燥，若有污染及時(shí)更換。使用抗生素時(shí)現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)密觀察體溫和傷口疼痛情況。留置尿管期間多飲水，每日尿道口護(hù)理，防止泌尿系感染的發(fā)生。密切觀察傷口敷料滲血、滲液情況，如滲出較多時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生及時(shí)更換敷料，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作。保持引流管通暢，可改善皮膚、關(guān)節(jié)腔環(huán)境，減少深部感染的發(fā)病率。切口感染多發(fā)生在術(shù)后3～5d，患者主訴切口疼痛加重、伴體溫升高、脈快、白細(xì)胞增高、局部紅腫、壓痛，應(yīng)即時(shí)通知醫(yī)生處理[15]。此外還要增加營(yíng)養(yǎng)的攝入，提高機(jī)體免疫力。2.6預(yù)防深靜脈血栓人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)是發(fā)生下肢深靜脈栓塞（DVT）的高危因素。其患者多為老年人，術(shù)后臥床導(dǎo)致血流緩慢，加上手術(shù)致機(jī)體凝血因子釋放增多，極易造成血管栓塞，其發(fā)生率為40%～60%[16]。遠(yuǎn)端DVT起病多隱匿，可無(wú)自覺(jué)癥狀或只有患肢輕度疼痛，逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)以下腫脹，疼痛加重為其重要體征。急性近端DVT可出現(xiàn)高熱，下肢明顯疼痛、腫脹，而且由于靜脈壓短期內(nèi)明顯升高，可出現(xiàn)皮膚輕度發(fā)紺、皮下靜脈擴(kuò)張和皮下淤點(diǎn)。故手術(shù)后需注意患者的神志、肢體活動(dòng)及肌力變化，觀察患肢腫脹程度、疼痛和循環(huán)情況。張搖敏[17]研究非藥物療法有：①早期活動(dòng)?？刹扇』贾Ц撸笇?dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動(dòng)，及時(shí)正確使用CPM機(jī)鍛煉，以促進(jìn)靜脈回流，術(shù)后24h拔出引流管后即予CPM機(jī)輔助運(yùn)動(dòng)，改善關(guān)節(jié)功能，防止粘連和僵硬，可以刺激多能使間質(zhì)細(xì)胞分化成關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)軟骨及周?chē)M織的愈合，提高治療效果目。②患肢可使用彈力繃帶包扎或穿彈力襪，可減少靜脈瘀滯和增加靜脈回流。張炎珠[18]研究證明空氣壓力波能安全、有效地預(yù)防膝關(guān)節(jié)術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成。③劉生[19]在藥物預(yù)防方面，利用低分子肝素進(jìn)行下肢深靜脈血栓預(yù)防治療：手術(shù)當(dāng)天使用1/2常規(guī)劑量手術(shù)后每天使用常規(guī)劑量手術(shù)7d后改用80mg/d阿司匹林連續(xù)用藥2～3個(gè)月。陳紅[15]應(yīng)用低分子肝素鈉3000u加入0.9%氯化鈉注射液500ml中緩慢靜點(diǎn)，1次/d，連續(xù)3d，并監(jiān)測(cè)患者凝血功能，注意皮膚、粘膜有無(wú)出血傾向，觀察患肢腫脹情況與健肢對(duì)比，如腫脹明顯，應(yīng)停止按摩患肢，給予地塞米松等消腫藥物。2.7功能鍛煉人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在手術(shù)后無(wú)正常肢體功能，故而人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練尤為重要，正確的指導(dǎo)、護(hù)理亦是重中之重[20]。制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，必須遵循個(gè)體化、漸進(jìn)性、全面性三大原則。宋如[21]認(rèn)為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后第1w左右組織愈合過(guò)程中關(guān)節(jié)內(nèi)的少量積液尚未機(jī)化，髕韌帶、股四頭肌內(nèi)側(cè)副韌帶尚處于寬松的狀態(tài)，膝關(guān)節(jié)的屈曲度容易鍛煉到理想的角度。術(shù)后第1d指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢肌肉等長(zhǎng)或等張收縮訓(xùn)練。股四頭肌訓(xùn)練：讓患者大腿肌肉收縮，膝部下壓，膝關(guān)節(jié)保持伸直位5s，再放松5s。腘繩肌訓(xùn)練：患者下肢呈中立位，足后跟往下壓，膝關(guān)節(jié)不能彎曲，保持5s，放松5s。動(dòng)作完成20次/組。并協(xié)助患者進(jìn)行患膝屈曲3～4次。術(shù)后第2d，繼續(xù)第1d的訓(xùn)練，在鎮(zhèn)痛泵下，使患者在無(wú)痛狀態(tài)下CPM機(jī)被動(dòng)下肢運(yùn)動(dòng)，CPM機(jī)第1d：上午0～40°，每15分增加5°，達(dá)到60°，下午0～50°，每15分增加5°，達(dá)到60°。第2d：上午0～55°，每15分增加5°，直到接近90°，下午5～70°，每15分增加l5°，直到90°。第3d：上午5～80°，每15分增加5°，達(dá)到90～100°。下午5～80°，每15分增加15°，達(dá)到90～100°[22]。術(shù)后第3d開(kāi)始允許患者下地站立，在助行器或拐杖輔助下作行走練習(xí)。患者可以主動(dòng)活動(dòng)后，主動(dòng)伸膝訓(xùn)練：把腿平放，足跟墊起，膝部用力下壓，可加強(qiáng)股四頭肌的力量；直腿抬高訓(xùn)練；膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)；坐位屈膝練習(xí)；臥位伸屈練習(xí)等。術(shù)后第4d，患者無(wú)不適，可在床邊行站立練習(xí)，如患者在床邊持續(xù)站立30min無(wú)不適感，可指導(dǎo)正確使用助行器進(jìn)行行走鍛煉。術(shù)后1w坐床邊使小腿下垂，緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)，訓(xùn)練胖腸肌牽拉功能時(shí)，將足跟置矮凳上，單腿支撐坐立，緩慢彎腰至腓腸肌受牽拉后放松，此時(shí)重心在健肢，患肢不負(fù)重，慢慢重心過(guò)渡，使用助行器進(jìn)行行走和上下樓梯的康復(fù)鍛煉。術(shù)后指導(dǎo)患者避免危險(xiǎn)活動(dòng)，如跑步、跳躍等劇烈運(yùn)動(dòng)。3出院指導(dǎo)患者出院前2w應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)，囑家屬確保家里過(guò)道寬敞明亮，移走多余的雜物。注意膝關(guān)節(jié)保暖，夜間抬高下肢，避免寒冷刺激。囑患者出院后繼續(xù)主動(dòng)直腿抬高鍛煉以鞏固訓(xùn)練效果，利用拐杖練習(xí)行走，并逐漸棄拐行走，直至關(guān)節(jié)的疼痛消失，下肢行走如常，生活自理。指導(dǎo)患者避免任何增加膝關(guān)節(jié)負(fù)荷的活動(dòng)如跑步、跳躍及抬舉重物、長(zhǎng)時(shí)間步行及上下樓梯等運(yùn)動(dòng)。出院后1、3、6個(gè)月定期到門(mén)診復(fù)查，以后每年復(fù)查。防止感冒，防治局部和全身感染病灶?？祻?fù)訓(xùn)練是一項(xiàng)艱苦而漫長(zhǎng)的工作，必須告知患者要有堅(jiān)韌的毅力，同時(shí)也需要家屬的鼓勵(lì)和監(jiān)督。使術(shù)后達(dá)到預(yù)期效果，從而提高患者的生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)：[1]尹淑珍，健康教育流程在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用[J]全科護(hù)理，2011，9（8）：2151-2152.[2]劉潔珍.高齡患者髖部骨折圍手術(shù)期護(hù)理探討[J].實(shí)用護(hù)理雜志，1999，15（6）：15.[3]張德英，等.運(yùn)用認(rèn)知行為治療術(shù)前焦慮[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，1999，（9）：50.[4]李曉冬，等.術(shù)前患者的心理護(hù)理[J].實(shí)踐醫(yī)學(xué)雜志，2000，13（4）：234.[5]陳俊晶.健康教育路徑在膝關(guān)節(jié)置換患者護(hù)理中的應(yīng)用[J]解放軍護(hù)理雜志，2013，30（21）：50.[6]李漓，等.術(shù)前教育對(duì)擇期手術(shù)患者焦慮心理的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，1999，（8）：13.[7]張瑤琴.人工膝關(guān)節(jié)置換患者的護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2004，19（8）：79-80.[8]潘偉麗趙鶯胡軻妤等.人工膝關(guān)節(jié)置換護(hù)理探討[J].臨床護(hù)理，2012，10：257.[9]石苑，黃興勇.自體血回輸在雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的臨床觀察和護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，（12）：1120.[10]王小玲，等.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的預(yù)防[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2001，11（4）：28.[11]林丹.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2002，17（12）：909.[12]顧美珍，等.疼痛評(píng)估表在膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床護(hù)理，2012，4（1）：28.[13]周崢益.放松技術(shù)對(duì)減輕骨科患者術(shù)后疼痛的護(hù)理研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，（12）：2632-2633.[14]丁亞齡，等.髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)護(hù)理進(jìn)展[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志2006，25（2）：81.[15]陳紅.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2012，3（11）：180-181.[16]戴國(guó)峰，等.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥預(yù)防及康復(fù)[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2002，6（20）：3050[17]張搖敏，等.同期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換和單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換的安全性和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)對(duì)照[J].齊魯護(hù)理雜志，2013，（2）：49[18]張炎珠，任夢(mèng)梅.空氣壓力波預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的護(hù)理[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2011，（8）：1167.[19]劉生.同期雙