三級(jí)醫(yī)院涉及的相關(guān)流程

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)中提到的制度第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性序號(hào)條款內(nèi)容11．3．4．11．有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。21．3．4．12．有急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。31．3．4．1（B）有妥善處理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。（2）特殊病種：嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。（3）群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。41．4．2．1（★）5．醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。第二章醫(yī)院服務(wù)序號(hào)條款內(nèi)容12．1．3．11.與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有規(guī)范，有流程22．3．2．1（★）4.制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程32．3．2．2（★）1.建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程。42．3．3．12.急診科有根據(jù)預(yù)案制定的大規(guī)模搶救工作流程52．4．1．11．執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。62．8．1．11．有咨詢服務(wù)臺(tái)，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。第三章患者安全序號(hào)條款內(nèi)容13．1．3．13．對(duì)無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程23．2．1．12．醫(yī)務(wù)人員對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。33．8．1．11．有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。43．10．2．11．邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)序號(hào)條款內(nèi)容14．2．1．12．有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。24．2．2．12．對(duì)制度的管理規(guī)范，對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、修訂、作廢等有統(tǒng)一流程。34．3．1．12．有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。44．5．6．13．建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實(shí)。54．5．8．11．新生兒室建筑布局符合醫(yī)院感染防控要求，做到潔污區(qū)域分開，功能流程合理。64．6．6．21．對(duì)手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。74．7．1．32.有心肺復(fù)蘇流程84．7．4．21．有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程：（1）有及時(shí)報(bào)告的流程94．7．4．3有麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程。104．7．5．2（★）1．有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。114．7．5．2（★）4．有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。124．7．6．1建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程134．7．7．12．有麻醉科與輸血科溝通的流程。144．8．1．41．有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。154．8．2．23．有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。164．8．4．11．有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)/介入）與規(guī)范。174．8．4．12．明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。184．9．2．1（★）1．醫(yī)院有對(duì)急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程194．9．2．1（★）5．有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。204．9．3．2[A]有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時(shí)轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程214．10．1．1[A]有職能部門間協(xié)調(diào)機(jī)制和協(xié)調(diào)流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。214．10．2．11.（3）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。224．10．2．31．協(xié)助疾病預(yù)防控制中心對(duì)疾病疫情調(diào)查、采樣與處理的流程。234．10．3．1[B]1．有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織演練。244．12．2．13．有對(duì)患者病情及所能承受能力確認(rèn)規(guī)定與流程。254．12．3．22．有康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程。264．12．3．31．有康復(fù)治療訓(xùn)練過程的記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程。274．12．3．32．有綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程。284．13．4．1有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序294．15．2．94．有患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯(cuò)誤藥品導(dǎo)致人身損害的相關(guān)的處置預(yù)案與流程。304．15．3．53．有調(diào)劑處方流程314．16．1．41.有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程。324．16．2．22．合理設(shè)計(jì)工作流程以避免交叉污染。334．16．2．52．有職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程。344．16．2．63．有標(biāo)本溢灑處理流程。354．16．2．7依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程364．16．2．81．建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程。374．16．7．22．實(shí)驗(yàn)室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程384．16．7．21．實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。394．16．7．35．室內(nèi)質(zhì)控重點(diǎn)項(xiàng)目：（1）臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和凝血試驗(yàn)的質(zhì)量控制流程。（2）血涂片評(píng)價(jià)和分類計(jì)數(shù)的質(zhì)量控制流程。（3）細(xì)菌、分枝桿菌和真菌檢測(cè)的質(zhì)量控制流程。（4）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程404．17．6．15．有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方案與控制流程。414．17．6．7（6）特殊染色質(zhì)量達(dá)到室間質(zhì)評(píng)的合格標(biāo)準(zhǔn)，有相關(guān)操作規(guī)定與流程。424．17．6．10（4）有因病理儀器、試劑所致的安全事件報(bào)告、調(diào)查和處理流程。434．18．1．31．有緊急意外搶救預(yù)案流程444．18．1．32．有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。454．18．4．32．有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。464．18．5．16．有醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處置規(guī)范和流程。474．19．3．23．醫(yī)院對(duì)特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。484．19．4．3（★）1．有采集血標(biāo)本的流程。494．19．5．2（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。504．19．6．32．有緊急搶救非同型輸注和管理流程。514．20．3．31．有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。524．21．1．14．有介入診療科室與相關(guān)科室共同制定介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程。534．21．2．11．根據(jù)衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，制定實(shí)施細(xì)則文件與管理流程544．21．4．1（2）醫(yī)院對(duì)不可重復(fù)使用的一次性介入診療器材有使用流程554．22．2．11．有質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。564．22．2．42．有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。574．22．4．32．有各種透析器材提取使用流程584．22．4．34．記錄相關(guān)的不良反應(yīng)，并有應(yīng)對(duì)處理流程。594．22．6．23．有血液透析器復(fù)用操作流程，有設(shè)備檢測(cè)記錄。604．22．6．25．廢棄血液透析器有登記、有處理流程。614．22．7．21．血液透析室有運(yùn)行數(shù)據(jù)收集的流程。624．24．3．15．有高壓氧治療完整的工作流程。操作項(xiàng)目、時(shí)間與簽名等內(nèi)容及時(shí)準(zhǔn)確記錄。634．25．4．21．有放射治療效果評(píng)價(jià)的規(guī)范與流程。644．25．6．12．有預(yù)防放射治療意外的處置措施、規(guī)范與流程。654．26．3．2放射性分析程序除符合臨床生物化學(xué)的質(zhì)量控制要求外，還應(yīng)有書面質(zhì)量控制流程。664．26．3．31．有書面質(zhì)量控制流程和檢查設(shè)備性能。674．26．6．12．有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)制度，至少應(yīng)有：（3）應(yīng)急預(yù)案，包括處置流程與措施。684．27．1．22．有病案工作流程。695．3．4．21．有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。705．3．6．11．有醫(yī)囑核對(duì)與處理流程。第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)序號(hào)條款內(nèi)容15．3．4．21．有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。25．3．5．11．有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程。35．3．6．11．有醫(yī)囑核對(duì)與處理流程。45．4．3．1【B】應(yīng)用護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落實(shí)培訓(xùn)。55．4．6有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。65．5．1．3．14．有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實(shí)施記錄。75．5．2．3．11．科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。85．5．2．3．1【B】1．規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案健全，具有?？铺厣?。95．5．3．1．1有護(hù)理管理制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、工作流程