醫(yī)療單位建立以關(guān)鍵目標(biāo)（KPI）管理為核心的綜合目標(biāo)管理體系

建立以關(guān)鍵目標(biāo)（KPI）管理為核心的綜合目標(biāo)管理體系1一、案例背景、目的及實(shí)施方案2（一）案例立項(xiàng)的背景及目的1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的關(guān)鍵和根本，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核與管理，不斷持續(xù)改進(jìn)和提升醫(yī)療質(zhì)量，是保障患者醫(yī)療安全的主要手段，是新建醫(yī)院快速科學(xué)高質(zhì)量發(fā)展的核心。2、按照平衡計(jì)分卡原則，建立涵蓋財(cái)務(wù)、客戶、內(nèi)部業(yè)務(wù)流程、學(xué)習(xí)與成長的目標(biāo)管理體系，尤其注重通過建立科學(xué)規(guī)范的醫(yī)療質(zhì)量考核制度，對醫(yī)療全過程、醫(yī)療安全以及醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性，落實(shí)核心醫(yī)療制度，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，在保障醫(yī)療安全的同時(shí)，持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提高和醫(yī)院經(jīng)營水平的提升，患者滿意度不斷提升，打造醫(yī)院品牌，提高社會(huì)效益、增加患者粘性和就醫(yī)意愿，以質(zhì)量促業(yè)務(wù)發(fā)展。（二）案例的整體實(shí)施方案1、制定全員年薪制的月度、年度考評體系，年終考評績效占比全年薪酬總額15%左右，按照多維度對醫(yī)院、院領(lǐng)導(dǎo)班子、各科室、各級各類人員進(jìn)行考評、根據(jù)考核得分確定年終獎(jiǎng)金發(fā)放額度；2、由醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院感染管理科、質(zhì)控辦、運(yùn)營管理中心等相關(guān)職能科室，參照三級甲等綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理辦法和公立醫(yī)院績效考核工作意見相關(guān)文件，檢視全院質(zhì)量指標(biāo)落實(shí)情況和覆蓋范圍，對未納入質(zhì)量管理的相關(guān)指標(biāo)，制定評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和考核細(xì)則納入醫(yī)療質(zhì)量管理，實(shí)施全面的醫(yī)療質(zhì)量考核，進(jìn)行醫(yī)院綜合目標(biāo)管理評價(jià)。3、醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一級指標(biāo)二級指標(biāo)責(zé)任部門醫(yī)療制度落實(shí)與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療制度落實(shí)醫(yī)務(wù)部三級醫(yī)師查房醫(yī)務(wù)部危急值醫(yī)務(wù)部圍手術(shù)期管理（非手術(shù)科室此項(xiàng)不考核）醫(yī)務(wù)部疑難危重病例多學(xué)科討論醫(yī)務(wù)部科室質(zhì)量管理辦法科室質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)醫(yī)務(wù)部平均住院日管理醫(yī)務(wù)部科室應(yīng)急救治流程及演練醫(yī)務(wù)部醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療新技術(shù)的查新及技術(shù)準(zhǔn)入，新技術(shù)開展前申報(bào)率100%醫(yī)務(wù)部建立新技術(shù)、新材料、新業(yè)務(wù)檔案，資料完備醫(yī)務(wù)部醫(yī)師在授權(quán)范圍內(nèi)行麻醉、手術(shù)、介入等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作醫(yī)務(wù)部合理用藥科室抗菌藥物合理使用情況醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部處方點(diǎn)評醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部參加合理用藥培訓(xùn)醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部一級指標(biāo)二級指標(biāo)責(zé)任部門三基三嚴(yán)三基三嚴(yán)培訓(xùn)、考試出勤率達(dá)到90%、合格率100%醫(yī)務(wù)部合理用血臨床用血相關(guān)規(guī)定落實(shí)醫(yī)務(wù)部患者滿意度一般糾紛和醫(yī)療投訴客服中心病案質(zhì)量管理病歷歸檔病案科病歷書寫質(zhì)量（含運(yùn)行病歷、終末病歷）病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量病案科不良事件不良事件上報(bào)質(zhì)控辦感染管理科室院感管理院感感染病例監(jiān)測/目標(biāo)性監(jiān)測院感感染病例漏報(bào)院感微生物送檢院感手衛(wèi)生管理院感多重耐藥監(jiān)測院感感染管理醫(yī)療廢物管理院感一類切口預(yù)防用藥管理院感運(yùn)營指標(biāo)門急診量運(yùn)營中心入院量運(yùn)營中心手術(shù)臺(tái)次（手術(shù)科室考核）運(yùn)營中心人工成本占比運(yùn)營中心4、質(zhì)量考核指標(biāo)說明及相關(guān)要求（1）科室質(zhì)量考核指標(biāo)針對臨床科室單獨(dú)制定，由醫(yī)務(wù)部定期組織評價(jià)考核；（2）醫(yī)療制度落實(shí)與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，要求臨床醫(yī)技科室嚴(yán)格按照醫(yī)療制度執(zhí)行，醫(yī)務(wù)部定期組織檢查；（3）新技術(shù)新項(xiàng)目的準(zhǔn)入要求嚴(yán)格落實(shí)新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度，并按照相關(guān)流程審批通過后方可執(zhí)行，醫(yī)務(wù)部做好相關(guān)審批資料的備案以及對新技術(shù)開展的追蹤檢查；（4）各科室定期組織臨床技能培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，三基三嚴(yán)培訓(xùn)覆蓋率達(dá)100%，醫(yī)務(wù)部進(jìn)行監(jiān)督檢查；（5）合理用藥、合理用血要求嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，醫(yī)務(wù)部定期組織檢查并進(jìn)行評價(jià)考核；（6）院感管理、質(zhì)控管理、患者滿意度要求臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期組織檢查，統(tǒng)一評價(jià)考核；（7）各臨床科室要高度重視質(zhì)量管理，不斷強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理意識，提高質(zhì)量管理水平，嚴(yán)格按照醫(yī)療質(zhì)量管理制度要求落實(shí)相關(guān)內(nèi)容。5、醫(yī)療質(zhì)量考核應(yīng)用

（1）責(zé)任部門制定專項(xiàng)考核辦法，如醫(yī)務(wù)部制定的《臨床用血管理規(guī)定》、《病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法》，醫(yī)院感染管理科制定的《醫(yī)院感染管理考核辦法》等。每月由責(zé)任部門定期檢查質(zhì)量考核指標(biāo)執(zhí)行情況，按照評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對臨床科室執(zhí)行情況進(jìn)行評價(jià)，根據(jù)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)考核至個(gè)人，并逐步加大考核，督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員不斷改善醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)考核每月經(jīng)院長簽批后直接納入個(gè)人績效，月度兌現(xiàn)。

（2）針對非專項(xiàng)考核的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，責(zé)任部門定期組織檢查，嚴(yán)格依據(jù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考評，每月進(jìn)行科室質(zhì)量評價(jià)排名，并可視情況提出獎(jiǎng)懲意見。運(yùn)營管理中心對醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的考評結(jié)果進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，報(bào)院長簽批后，按照紅黃藍(lán)管理要求進(jìn)行公示，以督導(dǎo)科室醫(yī)療質(zhì)量改善和提升。二、創(chuàng)新性及作為案例的價(jià)值8（一）創(chuàng)新性

醫(yī)院綜合管理目標(biāo)中，將全面質(zhì)量管理建設(shè)責(zé)任到科室，責(zé)任到人，人人有指標(biāo)，醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)化、流程化，明確獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)療質(zhì)量改善、醫(yī)療技術(shù)水平提升的積極性，不斷優(yōu)化診療過程，規(guī)范診療流程。質(zhì)量管理原先由我院質(zhì)控辦為主要檢查督導(dǎo)部門，通過全面質(zhì)量管理，多部門聯(lián)合督導(dǎo)檢查，覆蓋范圍更廣，指標(biāo)檢查更具針對性，整改效果顯著提升。并且結(jié)合集團(tuán)“紅黃藍(lán)”管理模式，定期檢查按照紅黃藍(lán)管理辦法全院公示，使科室及個(gè)人在醫(yī)療質(zhì)量管理更加重視，工作開展更具持續(xù)性。通過2019年度全面質(zhì)量管理建設(shè)，使我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升的同時(shí)提升社會(huì)效益和品牌知名度，業(yè)務(wù)量實(shí)現(xiàn)較大幅度增長。（二）作為案例的價(jià)值

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的重心和核心，是保障患者醫(yī)療安全的前提，不把規(guī)模擴(kuò)張視為醫(yī)院發(fā)展的唯一衡量指標(biāo)，更要注重提升醫(yī)院品質(zhì)和內(nèi)涵，重視醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)，通過質(zhì)量建設(shè)帶動(dòng)業(yè)務(wù)發(fā)展，向質(zhì)量要效益。醫(yī)院依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)持續(xù)監(jiān)測結(jié)果，并運(yùn)用PDCA的原則，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，制定質(zhì)量指標(biāo)促進(jìn)與患者安全的管理計(jì)劃，輔以標(biāo)準(zhǔn)化的作業(yè)流程規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)行，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量在醫(yī)院發(fā)展中發(fā)揮的效益和價(jià)值，透過指標(biāo)管理、質(zhì)量檢測、數(shù)據(jù)檢測與分析，提供客觀的醫(yī)療質(zhì)量管理信息，不斷改進(jìn)臨床和管理流程，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善。三、組織實(shí)施與資源配置11（一）組織實(shí)施運(yùn)營管理中心牽頭制定綜合目標(biāo)管理制度，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、醫(yī)技部、質(zhì)控辦、醫(yī)院感染管理科等科室共同參與質(zhì)量管理指標(biāo)建設(shè)及其評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的制定，月度檢查進(jìn)行考核評價(jià)，按照管理制度兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。綜合目標(biāo)管理及質(zhì)量管理指標(biāo)制定流程如圖：（二）資源配置

經(jīng)過醫(yī)院多部門協(xié)同制定質(zhì)量考核指標(biāo)，運(yùn)營管理中心結(jié)合已制定的綜合目標(biāo)管理制度進(jìn)行匯編，報(bào)院長簽批后下發(fā)至臨床科室和督導(dǎo)檢查部門。運(yùn)營管理中心分批次到臨床科室組織現(xiàn)場培訓(xùn)，先后組織培訓(xùn)30余次，確保培訓(xùn)到每個(gè)科室，覆蓋科室每位員工，讓所有人員知曉全面質(zhì)量管理目標(biāo)和要求，嚴(yán)格按照管理要求落實(shí)相關(guān)工作。四、案例實(shí)施效果14（一）案例實(shí)施后改善了醫(yī)院內(nèi)部管理

通過綜合目標(biāo)管理，全院各科室及醫(yī)務(wù)人員對考核指標(biāo)高度重視，落實(shí)和執(zhí)行全面質(zhì)量管理。不斷完善相關(guān)規(guī)章制度，科室醫(yī)療工作質(zhì)量和診療技術(shù)、服務(wù)水平不斷提升。醫(yī)療質(zhì)量的提升帶動(dòng)我院社會(huì)知名度的提高，同時(shí)患者滿意度評價(jià)也不斷提升，2019年患者滿意度97%。醫(yī)療質(zhì)量的不斷改善和提高，為患者醫(yī)療安全保駕護(hù)航，增加了患者粘性和就醫(yī)意愿，促進(jìn)科室及全院業(yè)務(wù)量提升，2019年門急診總量51.77萬人次；入院人次同比增長23.5%；開展各類手術(shù)共計(jì)1.98萬臺(tái)次，同比增長33.11%；三四級手術(shù)占比42.12%。2020年全面醫(yī)療質(zhì)量管理仍是我院的管理重心，結(jié)合集團(tuán)全面無死角推行紅黃藍(lán)管理方式，不斷強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量考核，對質(zhì)量考核指標(biāo)再進(jìn)一步細(xì)化，責(zé)任到科室和個(gè)人，職責(zé)明確，考核有據(jù)可依，發(fā)現(xiàn)問題全院公示，追蹤整改落實(shí)情況，持續(xù)改進(jìn)（PDCA）。（二）案例實(shí)施后提升了醫(yī)院的行業(yè)影響力

通過不斷的醫(yī)療質(zhì)量提升和醫(yī)療技術(shù)水平的提高，2019年度我院在全國醫(yī)療行業(yè)權(quán)威媒體丁香園發(fā)布的新一期品牌指數(shù)榜，我院位列全國第116位，全省第11位。五、獲得的榮譽(yù)清單171、省級文明單位，2017年，山東省精神文明建設(shè)委員會(huì)；2、山東省先進(jìn)集體