ADA糖尿病治療建議解讀

解讀

年ADA/EASD共識

年ADA糖尿病治療提議AmericanDiabetesAssociationStandardsofMedicalCareinDiabetes—DIABETESCARE,VOLUME30,SUPPLEMENT1,JANUARYADA糖尿病治療建議解讀第1頁MIMicrovascularendpoints80–AdjustedIncidenceper1000Person-Years(%)UpdatedMeanA1C(%)60–40–20–0–

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11AdaptedfromStrattonIMetal.BMJ.;321:405-412.UKPDS:CardiovascularRiskIncreases

WithIncreasingGlyceamiaADA糖尿病治療建議解讀第2頁到達(dá)并保持HbA1c達(dá)標(biāo)FPG和PPG作用貢獻(xiàn)%A1C范圍(%)30%40%45%50%70%空腹血糖（FPG）70%60%55%50%30%020406080100>10.210.2-9.39.2-8.58.4-7.3<7.3餐后血糖（PPG）MonnierL,etal,DiabetesCare.Mar;26(3):881-5ADA糖尿病治療建議解讀第3頁診療糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀（多飲、多尿、不明原因體重下降）,隨機血糖≥200mg/dl（11.1mmol/l）或FPG（餐后8h）≥126mg/dL（7mmol/l）OROGTT（75g無水糖）2h血糖≥200mg/dL（11.1mmol/l）假如沒有糖尿病臨床癥狀需要不一樣日復(fù)查血糖FPG是診療首選方法ADA糖尿病治療建議解讀第4頁糖尿病前期-IFGandIGT空腹血糖受損（IFG）=FPG100mg/dl(5.6mmol/l)to125mg/dl(6.9mmol/l)糖耐量低減（IGT）=2h血糖140mg/dl(7.8mmol/l)to199mg/dl(11.0mmol/l)ADA糖尿病治療建議解讀第5頁OGTT不推薦常規(guī)查OGTTIFG、可疑糖尿病、GDM需要OGTTOGTTIFGOGTTOGTT可疑GMGDMADA糖尿病治療建議解讀第6頁糖尿病篩選ADA糖尿病治療建議解讀第7頁評價ADA糖尿病治療建議解讀第8頁自測血糖SMBG應(yīng)用RI患者,SMBG3次以上/日（A）不經(jīng)常使用RIor口服藥品or飲食控制患者,進(jìn)行SMBG是必要（E）餐后血糖控制,SMBG是必要（E）ADA糖尿病治療建議解讀第9頁A1C靠近血糖控制目標(biāo)而且血糖穩(wěn)定患者,應(yīng)該進(jìn)行2次A1C/年（E）沒有達(dá)標(biāo)或者改變治療方案患者應(yīng)該每季檢驗A1C（E）ADA糖尿病治療建議解讀第10頁ADA糖尿病治療建議解讀第11頁血糖控制目標(biāo)低A1C水平能夠降低糖尿病微血管和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（A）普通來講,A1C目標(biāo)為<7%（B）假如沒有嚴(yán)重低血糖,A1C目標(biāo)為<6%重癥患者、圍手術(shù)期、心肌梗塞、孕婦,強化胰島素治療能夠降低死亡率ADA糖尿病治療建議解讀第12頁ADA糖尿病治療建議解讀第13頁治療路徑ADA糖尿病治療建議解讀第14頁治療路徑該治療路徑是ADA指南首次在控制高血糖策略中,推薦詳細(xì)降糖藥使用前后次序和路徑該高血糖治療路徑出現(xiàn)標(biāo)志著在2型糖尿病藥品治療學(xué)上,已經(jīng)有了大量循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)來支持臨床藥品治療路徑制訂ADA糖尿病治療建議解讀第15頁該高血糖治療路徑中,HbA1C≥7%被作為血糖控制不佳而需要采取深入治療辦法分界限假如當(dāng)前治療不能使HbA1C控制在7%以內(nèi),則需要開啟治療路徑中下一步治療辦法。ADA糖尿病治療建議解讀第16頁基礎(chǔ)胰島素治療主要指睡前使用長期有效胰島素類似物甘精胰島素或中效胰島素NPH胰島素強化治療是指在基礎(chǔ)胰島素治療基礎(chǔ)上,依據(jù)餐前血糖控制水平依次在每餐前加用常規(guī)或速效胰島素類似物治療方案。該治療方案血糖檢測點為空腹、三餐前和睡前。是否在餐前使用胰島素應(yīng)依據(jù)下一餐前和睡前血糖水平而定ADA糖尿病治療建議解讀第17頁指南明確推薦,患者被診療為糖尿病后馬上開始生活方式干預(yù)和二甲雙胍治療在此基礎(chǔ)上,假如HbA1C≥7%則可分別加用基礎(chǔ)胰島素、磺脲類藥品、格列酮類藥品。在以磺脲類藥品、格列酮類藥品為二線治療路徑上,在使用胰島素強化治療之前,可進(jìn)行3種口服藥品聯(lián)合治療。各個治療路徑終點是強化胰島素加二甲雙胍為主治療,加或不加用格列酮類ADA糖尿病治療建議解讀第18頁生活方式干預(yù)+二甲雙胍起始治療ADA指南突破了傳統(tǒng)指南中2型糖尿病治療流程,把二甲雙胍推薦為與生活方式干預(yù)共同開始一線治療藥品,提議新確診糖尿病患者應(yīng)該在采取生活方式干預(yù)同時應(yīng)用二甲雙胍這是因為指南制訂者已經(jīng)認(rèn)識到:生活方式干預(yù)不能長久有效地控制血糖,絕大多數(shù)患者需要藥品聯(lián)合治療以維持良好血糖控制ADA糖尿病治療建議解讀第19頁二甲雙胍貫通治療全程二甲雙胍是經(jīng)歷了50多年臨床使用被證實含有良好降糖效果且對體重?zé)o影響、安全藥品顯著價格優(yōu)勢薈萃分析及UKPDS研究均顯示,二甲雙胍能更有效地改進(jìn)大血管病變發(fā)生危險二甲雙胍單藥治療不會造成低血糖發(fā)生二甲雙胍造成乳酸酸中毒非常罕見所以二甲雙胍是當(dāng)前最理想首選降糖藥品在ADA指南高血糖各個治療路徑上,二甲雙胍一直被保留到最終。

ADA糖尿病治療建議解讀第20頁二甲雙胍貫通治療全程磺脲類、噻唑烷二酮類(TZDs)當(dāng)前尚沒有明確改進(jìn)大血管并發(fā)癥循證醫(yī)學(xué)證據(jù)磺脲類藥品降糖效力雖與二甲雙胍相同,但其嚴(yán)重副作用——低血糖會在初診糖尿病患者中表現(xiàn)更為突出,尤其是在老年人中磺脲類治療后常見體重增加,不利于已經(jīng)處于超重和肥胖狀態(tài)2型糖尿病患者體重控制。

ADA糖尿病治療建議解讀第21頁基礎(chǔ)胰島素作為二線藥品在既往治療提議中,對生活方式和二甲雙胍聯(lián)合治療不能達(dá)標(biāo)患者,提議加用第2種降糖藥品,胰島素往往被用作三線或四線藥品本指南中,基礎(chǔ)胰島素治療方案被提升至與磺脲類藥品和胰島素增敏劑相同地位二線治療。

ADA糖尿病治療建議解讀第22頁基礎(chǔ)胰島素作為二線藥品長期有效胰島素類似物甘精胰島素與中效胰島素NPH造成低血糖副作用顯著降低,在許多糖尿病患者中,在沒有顯著低血糖發(fā)生前提下能夠使空腹血糖實現(xiàn)正常化尤其是在HbA1c超出8.5%患者中,基礎(chǔ)胰島素治療往往比加用其它藥品更能使血糖控制達(dá)標(biāo)所以,在共識中,對基礎(chǔ)胰島素治療評價是“最有效”。ADA糖尿病治療建議解讀第23頁強化胰島素+二甲雙胍±格列酮類作為最終治療

胰島素與二甲雙胍聯(lián)合治療,二者在作用機制上有協(xié)同作用首先,胰島素直接補充外源性胰島素,二甲雙胍則經(jīng)過改進(jìn)胰島素敏感性、降低肝糖輸出起作用其次,二甲雙胍與胰島素聯(lián)合使用能夠降低胰島素造成體重增加趨勢另外二甲雙胍還可降低心血管疾病發(fā)生危險,降低大血管病變發(fā)生危險對于一些有嚴(yán)重胰島素抵抗而需要大量注射胰島素但血糖控制仍不滿意患者,可考慮加用胰島素增敏劑格列酮類藥品ADA糖尿病治療建議解讀第24頁未出現(xiàn)格列奈類和糖苷酶抑制劑類從指南中看到,在全部治療過程中未出現(xiàn)格列奈類和α-糖苷酶抑制劑類,是綜合考慮到這兩類藥品降糖效力相對較弱臨床支持證據(jù)少價格相對較高等原因ADA糖尿病治療建議解讀第25頁流程圖中胰島素強化治療方案流程圖中胰島素治療方案包含兩個步驟,即前述基礎(chǔ)胰島素治療和強化胰島素治療方案沒有將預(yù)混胰島素提議為主要控制高血糖伎倆ADA糖尿病治療建議解讀第26頁預(yù)混胰島素預(yù)