2014病歷書寫基本規(guī)范

托克遜縣人民醫(yī)院2014版病歷書寫規(guī)范內(nèi)一科尹紅霞2018-11-12概述

定義：

病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。概述病歷的重要性：

1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；

2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；

3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)；

4）可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。病歷書寫基本原則客觀真實準(zhǔn)確及時完整規(guī)范病歷書寫的基本要求內(nèi)容要真實：格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷描述要精煉，用詞要恰當(dāng)：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。填寫內(nèi)容要全面、及時：版面整潔、字跡清晰：用藍(lán)黑或碳素墨水書寫，錯字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。概述病歷書寫的種類：住院病歷完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。門診病歷（包括急診病歷）

入院記錄入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄完成時限：入院記錄、再次或多次入院記錄：24小時內(nèi)24小時內(nèi)入出院記錄：出院后24小時內(nèi)24小時內(nèi)入院死亡記錄：死亡后24小時內(nèi)入院記錄的格式（一）

（24小時內(nèi)完成）

一般資料姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時間急危重患者記錄到分鐘

記錄時間病史敘述者可靠程度入院記錄的格式（二）

主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)查詢個人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史

入院記錄的格式（三）體格檢查?？魄闆r實驗室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果）摘要初步診斷:1．

2．醫(yī)師簽名：

主訴（一）

定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時間（起病到就診的時間）。不超過20字內(nèi)容：

1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱

2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓

3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等

4．其他：消瘦、食欲不振

主訴（二）

要求：

1．主訴要簡明扼要，不＞20字

2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。如：咳嗽、咳痰3個月，咯血2天

3.不用診斷用語，不能用病名代癥狀

4.能反應(yīng)疾病起病方式如：持續(xù)時間為1h——急性持續(xù)時間為20年——慢性

5.要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞主訴（三）

特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年?，F(xiàn)病史（一）

是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。現(xiàn)病史（二）

1、起病情況：起病日期、緩急

2、可能的原因及誘因

3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素?，F(xiàn)病史（三）（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛-——闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時間：膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加?。?）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解

現(xiàn)病史（四）4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過治療后（2）間歇性（時好時壞）—如潰瘍病、活動期有癥狀，愈合期無癥狀（3）逐漸加重（4）加劇：①如肺結(jié)核（慢性）→肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間長，要考慮心梗的可能?，F(xiàn)病史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重-——可能為菌痢（3）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實際上沒有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。

現(xiàn)病史（六）

6、診療經(jīng)過：（1）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應(yīng)。7、病后一般情況的變化：精神、飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化?？┭?、發(fā)熱等不能放在此處描述

現(xiàn)病史注意事項1.現(xiàn)病史的內(nèi)容與主訴一致2.書寫層次要清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變情況。3.凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖年代已久，亦應(yīng)包括在內(nèi)。既往史

1．既往健康情況:體健、多病、虛弱2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。3．預(yù)防接種史4．外傷手術(shù)史5.輸血史6．局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7．藥物過敏史：磺胺藥過敏等8．患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等

既往史注意事項與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史，仍需治療的疾病，可在現(xiàn)病史中予以記錄。對患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加“”。手術(shù)外傷史應(yīng)寫明何種手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果。過敏史寫明過敏原名稱、程度、發(fā)生時間。個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史

1．個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。

2．婚姻史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況

3．月經(jīng)、生育史：

經(jīng)期（天）初潮年齡未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）；周期（天）經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計劃生育。家族史

1、父母、兄弟、姐妹有無與患者類似疾病。

2、家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ赃z傳，男性患?。?、哮喘、高血壓病、腫瘤等。

3、直系親屬死亡的原因

系統(tǒng)查詢頭顱五官呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)體格檢查

生命體征：TPRBP一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮疹、結(jié)節(jié)等淋巴結(jié):頭顱、五官：頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔（大小、對光放射）耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。鼻、副鼻竇：口、牙、咽、扁桃體：體格檢查頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺：胸廓形態(tài)、肺部視、觸、叩、聽診心：視、觸、叩、聽診血管：脈搏、周圍血管征。腹部：視、觸、叩、聽診。脊柱四肢：肛門、外生殖器：神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征?？魄闆r：書寫體格檢查注意事項1.應(yīng)全面查體，不能遺漏。心界及某些陽性體征，必要時用圖表示。2.必要時檢查記錄肛門、直腸、外生殖器。3.與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體項目要重點描述，且與鑒別診斷有關(guān)的應(yīng)充分記錄。4.體檢中不能用病名或癥狀學(xué)名詞來代替體征的描述。如：胸骨后疼痛明顯5.記錄準(zhǔn)確，用詞不能模棱兩可。如：肝脾觸及不滿意實驗室檢查結(jié)果

三大常規(guī)等重要的陽性及陰性檢查結(jié)果特殊檢查摘要將病史、體格檢查、實驗室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。其他醫(yī)師通過摘要能了解基本的病情。要求：簡明扼要、高度概括，字?jǐn)?shù)不超過300字為宜。摘要的內(nèi)容患者的一般資料：姓名、性別、年齡主訴主要的現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史體格檢查：主要的陽性和陰性體征實驗室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果）初步診斷：×××××

醫(yī)師簽名：×××謝謝聆聽！臨床思維與診斷步驟診斷步驟

1.調(diào)查研究，收集資料手段：問診體格檢查特殊化驗與檢查要求：真實性系統(tǒng)性完整性

診斷步驟2.歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢問體格檢查化驗、器械檢查結(jié)果歸納臨床特點治療經(jīng)過結(jié)合：已學(xué)的理論知識已往的臨床經(jīng)驗初步診斷診斷步驟3.驗證或修正診斷

進(jìn)一步檢查最后確診（注意檢查的針對性）診斷性治療臨床思維方法定義：

對疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認(rèn)識疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。臨床思維的兩大要素臨床實踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法?？茖W(xué)思維：對實踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程。臨床思維步驟從解剖的觀點，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點，有何功能改變？從病理生理的觀點，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性?？紤]幾個可能致病的原因?？紤]病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況。提出1—2個特殊的假說。檢驗該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷?？s小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。提出進(jìn)一步檢查及處理措施。臨床診斷思維的基本原則實事求是原則簡化思維程序原則“一元化”原則用發(fā)病率