內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療消化道廣基息肉

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療消化道廣基息肉摘要】目的

探討?zhàn)つは吗つで谐g(shù)(EMR)對(duì)消化道廣基息肉樣病變的治療價(jià)值。方法

采用胃鏡、結(jié)腸鏡下黏膜切除術(shù)治療40例共47個(gè)胃、大腸廣基息肉。病灶黏膜下注射腎上腺素生理鹽水后，一次圈套整塊切除或分次圈套切除病變，回收標(biāo)本送病理檢查，術(shù)后胃鏡、結(jié)腸鏡隨訪。結(jié)果

全部息肉EMR一次切除，最大的2*3cm，無手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后病理：增生性息肉20例，腺瘤樣息肉13例，腺瘤癌變位于黏膜內(nèi)1例，邊緣及基底均無浸潤。幼年性息肉1例，炎性息肉1例。隨訪中，1例腺瘤樣息肉癌變，基底部及切緣無腫瘤組織殘留，未行進(jìn)一步手術(shù)治療，術(shù)后1月、3月及24個(gè)月復(fù)查未見復(fù)發(fā)。結(jié)論

EMR是治療消化道廣基息肉及黏膜內(nèi)癌安全、有效的方法。

【關(guān)鍵詞】內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)

消化道息肉

腺瘤

【中圖分類號(hào)】R615

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-1752（2014）15-0062-02

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopicmucosalresection，EMR)是近年來發(fā)展的內(nèi)鏡治療新技術(shù)，常用來治療廣基息肉、消化道早期癌及黏膜下腫瘤。內(nèi)鏡下消化道息肉按形態(tài)可簡單分為有蒂和廣基兩種。傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下息肉圈套、電切技術(shù)對(duì)有蒂的消化道息肉具有較好療效，但對(duì)廣基息肉往往難于徹底、安全地切除。本院采取EMR治療消化道廣基息肉，取得了較好療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

一.資料與方法

1.一般資料

選取本院內(nèi)鏡中心2010年1月—2013年1月的40例消化道廣基息肉行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)患者，共47個(gè)息肉。其中男21例，女19例，年齡7-80歲，平均年齡52.5歲。息肉位于胃15例，十二指腸球部1例，十二指腸降部1例，回盲部2例，升結(jié)腸2例，橫結(jié)腸2例，降結(jié)腸4例，乙狀結(jié)腸7例，直腸13例，均為廣基息肉，最大的2×3cm，有蒂及亞蒂息肉不包括在內(nèi)。

2.器械

OlympusGIF-H260、GIF-160、GIF-Q-180胃鏡，CF-H260AI、CF-V1結(jié)腸鏡，MedworkINJI-AI-07.160注射針，Olympus-PSD-30發(fā)生器，圈套器，鈦夾，黏膜下注射液：1:10000腎上腺素鹽水。

3.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)

內(nèi)鏡下找到病灶，將注射針于息肉基底處黏膜插入約3mm達(dá)黏膜下層，推注1:10000腎上腺素鹽水1—4ml，使息肉基底部黏膜與黏膜下層分開，息肉更加隆起。小于2cm的病灶，一般一點(diǎn)注射即可，大于2cm的病灶則需多點(diǎn)注射，反復(fù)追加注射。再將圈套器置于息肉上，將息肉及少許基底周圍正常黏膜套入并收緊圈套，用高頻電混合電流將息肉切割下。隨即觀察切割創(chuàng)面有無出血，最后用圈套器將息肉取出或用負(fù)壓吸引將其吸出，息肉送病理活檢。術(shù)后予補(bǔ)液、靜脈應(yīng)用抗生素及止血藥，禁食1—2天，以后予流質(zhì)2天，半流質(zhì)3天。

4.隨訪觀察

息肉有局部癌變、腺瘤伴重度不典型增生及直徑大于3cm者，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年復(fù)查，其他病例術(shù)后6個(gè)月及1年復(fù)查，有病灶殘留或復(fù)發(fā)者再予內(nèi)鏡下治療。

二.結(jié)果

40例47個(gè)病灶全部成功實(shí)施EMR術(shù)。術(shù)后息肉病理標(biāo)本回收率74、4%(35/47)，術(shù)后病理：增生性息肉20例，腺瘤樣息肉9例，腺瘤癌變位于黏膜內(nèi)1例，邊緣及基底均無浸潤，絨毛狀腺瘤2例，管狀腺瘤2例，幼年性息肉1例，炎性息肉1例。其中1例腺瘤樣息肉癌變，基底部及切緣無腫瘤組織殘留，未行進(jìn)一步手術(shù)治療，術(shù)后1月、3月及24個(gè)月復(fù)查未見復(fù)發(fā)。10例切除后創(chuàng)面少量滲血，予觀察或局部噴灑去甲腎上腺素冰鹽水溶液后止血，未出現(xiàn)治療中及治療后嚴(yán)重出血、穿孔。

三.討論

消化道息肉常見于胃及大腸，局部活組織檢查不能全面反映整體情況，而內(nèi)鏡下黏膜切除可進(jìn)行全瘤活檢，能及時(shí)診治腺瘤樣息肉，對(duì)胃癌及大腸癌的防治有著重大意義。消化道息肉內(nèi)鏡下分類可按形態(tài)簡單分為有蒂和廣基兩種，廣基息肉包括了隆起型及平坦型兩類。直徑大于1cm的廣基息肉多為腺瘤樣息肉。側(cè)向發(fā)育型腫瘤(laterallyspreadingtumors，LST)[1]指的是向側(cè)方生長超過1cm的平坦型息肉，此類息肉發(fā)生癌變的機(jī)會(huì)更大。目前臨床上常用的息肉組織學(xué)分類為[2]：(1)腺瘤樣息肉，是最多見的一種，包括絨毛狀腺瘤、管狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤3種。(2)炎癥性息肉，是腸黏膜長期炎癥刺激增生的結(jié)果。常見于腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎患者。(3)錯(cuò)構(gòu)瘤型息肉，多見于兒童。(4)增生性息肉。文獻(xiàn)報(bào)道各類息肉的發(fā)生率差別很大。國內(nèi)報(bào)告以腺瘤樣息肉最為常見，國外Goldman等[3]認(rèn)為，大腸息肉中，增生性息肉最常見，其發(fā)病率高達(dá)25-80%。本文息肉中增生性息肉最多，占80%，與國外文獻(xiàn)符合。本組廣基息肉中腺瘤樣息肉13例達(dá)27.7%。

內(nèi)鏡下息肉電凝切除術(shù)的完整切除率低，難以切除大于2cm的息肉，故把大于2cm的廣基息肉列為內(nèi)鏡治療的禁忌癥[4]，此類息肉只能考慮外科手術(shù)治療，而EMR擴(kuò)大了內(nèi)鏡下息肉切除的適應(yīng)范圍。從技術(shù)上講EMR適應(yīng)癥不受病變大小的限制，可通過反復(fù)黏膜下注射及分次切除的方法切除較大病變[5]。決定EMR適應(yīng)癥的關(guān)鍵是對(duì)病變浸潤深度的判斷，對(duì)于黏膜下層以上的良性病變，如黏膜下小平滑肌瘤、纖維瘤，以及直徑小于1cm的類癌均是EMR的適應(yīng)癥。對(duì)于已發(fā)生癌變的息肉，如粘膜內(nèi)癌(腫瘤細(xì)胞浸潤在黏膜肌以上，尚未超過黏膜肌層到達(dá)黏膜下層)，因不會(huì)發(fā)生淋巴及血液轉(zhuǎn)移，通過EMR即可達(dá)到治愈，是EMR的絕對(duì)適應(yīng)癥。為了防止治療過度，避免不必要的外科手術(shù)，2000年版的世界衛(wèi)生組織(WHO)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)把這種形態(tài)學(xué)上是惡性、但沒有突破黏膜肌層的粘膜內(nèi)癌歸為黏膜內(nèi)瘤變(intramucosalneoplasia)，不再用“癌”這個(gè)詞，只有那些穿透黏膜肌層、浸潤到黏膜下層的病變才認(rèn)為是惡性[6]。本組有一個(gè)息肉癌變，為未突破黏膜肌層的黏膜內(nèi)瘤變，隨訪2年未見復(fù)發(fā)。陳育建[7]等對(duì)19例有局灶癌變經(jīng)EMR治療但基底及切緣無癌細(xì)胞的大腸廣基息肉進(jìn)行2年的內(nèi)鏡隨訪，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。故近年認(rèn)為EMR是治療這類胃腸道早期病變的首選方法，可以代替手術(shù)治療。

目前已有一些新技術(shù)用于判斷病變深度，如染色放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡等，但其準(zhǔn)確性報(bào)道差異較大，有其局限性，且一般基層醫(yī)院無該設(shè)備。Rembacken等[8]認(rèn)為，對(duì)任何病灶，只要經(jīng)內(nèi)鏡醫(yī)師判斷病變可完整安全切除就可以實(shí)施EMR。非提起征對(duì)決定可否實(shí)施EMR至關(guān)重要，任何病灶只要在黏膜下注射后能很容易完全隆起，非提起征陰性，說明病灶可能為非浸潤性的，EMR就可成功切除。非提起征陽性提示腫瘤已浸潤至黏膜下層甚至固有肌層，應(yīng)放棄EMR治療。也有因活檢或局部手術(shù)導(dǎo)致病變與深層黏連而形成非提起征假陽性，因而對(duì)準(zhǔn)備行EMR的病變特別是扁平樣的病變不主張活檢，活檢可造成粘連外也不能反映病變的全貌，而EMR可提供準(zhǔn)確的全瘤組織學(xué)檢查。

EMR并發(fā)癥主要有出血和穿孔。EMR操作過程中常會(huì)出現(xiàn)輕微的滲血，大部分滲血經(jīng)去甲腎上腺素及冰鹽水沖洗即可止血，甚至不作任何處理也可自行凝血。如果操作損傷黏膜下深層或固有肌表面的血管可引起活動(dòng)性血管出血，使用電凝或氬等離子體凝固以及鈦夾等可有效止血。本組1例因創(chuàng)面較大，放置2枚鈦夾預(yù)防出血。本組病例無治療中及治療后嚴(yán)重出血，術(shù)中少量滲血通過局部噴灑去甲腎上腺素及冰鹽水或觀察可止血。穿孔是EMR另一個(gè)常見的并發(fā)癥。防止穿孔最關(guān)鍵的是操作過程中確保黏膜下注射。注射部位要準(zhǔn)確，從病灶周邊向中心進(jìn)針，確保針尖位于黏膜下層。注射劑量要足，使病灶完全抬起與固有肌層充分分離。一般小于2cm的病灶一次注射量不應(yīng)少于5ml，巨大病灶因操作時(shí)間長、分次切除導(dǎo)致注射液吸收及流失，則需反復(fù)注射。另外，預(yù)防穿孔必須在確保黏膜下液體墊被吸收前進(jìn)行圈套等切除操作，因而準(zhǔn)備工作要充分而且注射后應(yīng)盡快操作。

總之，EMR治療消化道廣基息肉是安全、有效的，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]TamuraS,NakajoK,YokoyamaY,etal.Evaluationofendoscopicmucosalresectionforlaterallyspreadingrectaltumors[J].Endoscopy,2004,36:306-312.

[2]來茂德.WHO新的結(jié)直腸腫瘤分類的特點(diǎn)[J].中華病理學(xué)雜志，2003,32(2)：170.

[3]GoldmanJK,AhmadNA,KochmaML,etal.Efficiency、safetyandclinicaloutcomesofendoscopicmucosalresection:astudyof101cases[J].GastrointestEndosc,2002.21(55):390.

[4]李益農(nóng).陸星華.消化內(nèi)鏡學(xué)[M].2版.北京：科學(xué)出版社，2004:676.

[5]汪芳裕，朱人敏，劉炯，等.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療結(jié)直腸腫瘤[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2005,16(6)：469.

[6]HamiltonSR,AaltonenLA.WordHealthOrganizationclassificationoftumors.Pathologyandgeneticsoftumorsdi