精神障礙體檢安全協(xié)議書(shū)范文

精神障礙體檢安全協(xié)議書(shū)范文

甲方（體檢機(jī)構(gòu)）：_____________________

地址：_____________________

聯(lián)系電話：_____________________

乙方（體檢者）：_____________________

身份證號(hào)碼：_____________________

地址：_____________________

聯(lián)系電話：_____________________

鑒于甲方是依法注冊(cè)成立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備進(jìn)行精神障礙體檢的資質(zhì)和條件；乙方希望接受精神障礙體檢，以評(píng)估其精神健康狀況。為確保體檢過(guò)程的安全、有效，甲乙雙方本著平等自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議書(shū)。

第一條體檢目的

乙方希望通過(guò)本次體檢，獲取關(guān)于其精神健康狀況的準(zhǔn)確信息，以便采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防、治療措施。

第二條體檢項(xiàng)目

甲方將為乙方提供以下體檢項(xiàng)目：

1.精神狀況評(píng)估；

2.必要的心理測(cè)試；

3.根據(jù)評(píng)估結(jié)果，可能需要的進(jìn)一步檢查或咨詢。

第三條體檢流程

1.乙方需提前向甲方預(yù)約體檢時(shí)間，并按約定時(shí)間到達(dá)體檢地點(diǎn)；

2.乙方到達(dá)后，需如實(shí)填寫(xiě)體檢表格，并提供必要的個(gè)人健康信息；

3.甲方將根據(jù)乙方的具體情況，安排相應(yīng)的體檢項(xiàng)目；

4.體檢結(jié)束后，甲方將在約定的時(shí)間內(nèi)出具體檢報(bào)告。

第四條體檢費(fèi)用

乙方應(yīng)按照甲方公布的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付體檢費(fèi)用。具體費(fèi)用為：人民幣_(tái)_________元（大寫(xiě)：__________元整）。

第五條雙方權(quán)利與義務(wù)

1.甲方應(yīng)保證體檢過(guò)程的專業(yè)性、安全性，確保體檢結(jié)果的準(zhǔn)確性；

2.甲方應(yīng)保護(hù)乙方的隱私，不得泄露乙方的個(gè)人信息和體檢結(jié)果；

3.乙方應(yīng)如實(shí)提供個(gè)人健康信息，配合甲方完成體檢；

4.乙方應(yīng)按時(shí)支付體檢費(fèi)用，并遵守甲方的體檢規(guī)定。

第六條體檢結(jié)果的解釋與使用

1.甲方出具的體檢報(bào)告，僅供乙方個(gè)人參考，不得用于其他用途；

2.乙方對(duì)體檢結(jié)果有疑問(wèn)，可在收到報(bào)告后__________個(gè)工作日內(nèi)提出復(fù)檢要求；

3.甲方應(yīng)為乙方提供體檢結(jié)果的解釋服務(wù)，幫助乙方理解體檢結(jié)果。

第七條違約責(zé)任

1.如甲方未能按約定提供體檢服務(wù)，應(yīng)退還乙方已支付的費(fèi)用；

2.如乙方未按時(shí)支付體檢費(fèi)用，應(yīng)按未支付金額的__________%支付違約金；

3.如因一方違約給對(duì)方造成損失，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

第八條爭(zhēng)議解決

本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第九條其他

1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期至體檢結(jié)束并出具報(bào)告之日止；

2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力；

3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。

甲方（蓋章）：_____________________

授權(quán)代表（簽字）：_____________________

日期