醫(yī)學(xué)教程 《宮頸電圈環(huán)切術(shù)》

宮頸電圈環(huán)切術(shù).

宮頸電圈環(huán)切術(shù)概念

（loopelectrosurgicalexcisionprocedure,LEEP）

在陰道鏡的引導(dǎo)下，采用低電壓、高電流、環(huán)型細小金屬切除宮頸病變.LEEP的發(fā)展簡史1928

Hyams

損傷明顯易晚期出血易頸管狹窄

1981年Cartier5*5mm小環(huán)電圈組織為多個5mm的條塊多次操作耗時長切緣熱反應(yīng)明顯1989年P(guān)rendiville寬1～2cm,深0.7～

1.5cm大環(huán)電圈強調(diào)切除整個的移行帶90年代后期切除轉(zhuǎn)化區(qū)＋足夠高度的頸管組織..LEEP的設(shè)備.LEEP的藥物準(zhǔn)備.LEEP的工作模式電切切割作用電灼凝血作用電熨組織消融作用.LEEP的操作步驟

確定病變環(huán)切宮頸補切頸管止血.操作注意事項.

標(biāo)記標(biāo)本.術(shù)后恢復(fù)術(shù)后7天術(shù)后2周術(shù)后4周.LEEP術(shù)后評價.

有關(guān)病灶殘留

術(shù)后半年內(nèi)檢查細胞學(xué)異?；蚪M織學(xué)證實切緣仍有CIN存在切緣（-）：手術(shù)成功，并不意味不復(fù)發(fā)切緣（+）：手術(shù)不滿意，也不意味著病變持續(xù)存在.切緣（+）不一定有病灶殘留

原因切除過程中的熱效應(yīng)傷口愈合過程中的炎癥反應(yīng)14嚴(yán)密隨訪多數(shù)不需再次錐切.切緣（+）的處理須綜合考慮殘留CIN的級別內(nèi)切緣或外切緣單點或多點殘留年齡生育狀況隨訪條件外切緣內(nèi)切緣.切緣（+）的處理要點治療后4-6月細胞學(xué)檢查＋頸管取樣可第2次診斷性切除術(shù)再次錐切難以實施→子宮切除術(shù).例數(shù)復(fù)發(fā)率%隨診時間隨診方法Luesley19906163.46m細胞學(xué)Bigrigg199010004.14m細胞/陰道Bigrigg19948605.52y細胞學(xué)Goff199410293m陰道鏡Ferris19951987.61y細胞/陰道Mitchell19981491624m陰道鏡Raju199532491.5y細胞學(xué)Lee1999782.619m細胞/陰道Husseinzadeh0077166m細胞學(xué)Praskevaidis006354.924m陰道鏡例數(shù)復(fù)發(fā)率%隨診時間隨診方法Bigrigg19905354.74m陰道Mhiteley1992256103m細胞/陰道Whiteley19908256m細胞/陰道Bigrigg199453332y細胞學(xué)Spitzer199320754-6m細胞學(xué)Dihn1998743612m細胞/錐切單次LEEP切緣陰性的復(fù)發(fā)率單次LEEP切緣陽性的復(fù)發(fā)率切緣陽性是復(fù)發(fā)的高危因素.LEEP后隨訪時限

長期終生(HSIL)方法

細胞學(xué)高危HPV陰道鏡間隔

3～6月始第一年間隔3月，最少一次陰道鏡評估第二年間隔6月連續(xù)3次正常可改為每年一次.隨訪注意事項.復(fù)發(fā)的處理Prendiville及Luesley19891990年報道CIN經(jīng)LEEP后治愈率95～96%Bigrigg1994年報道1000例LEEP術(shù)后復(fù)發(fā)率

第一年0.6%

第二年5%

再次LEEP98%細胞學(xué)陰轉(zhuǎn)綜合考慮復(fù)發(fā)情況、患者年齡、生育情況再次LEEP或子宮切除.LEEP的運用誤區(qū)治療過度屢屢發(fā)生！.LEEP的適應(yīng)癥

.診斷性LEEP.

陰道鏡不滿意，細胞學(xué)異常

42歲,反復(fù)同房出血兩次LCT:ASCUSHPV33(+)陰道鏡：SCJIII活檢：慢性炎LEEP:CIS.

三階梯診斷技術(shù)的診斷結(jié)果不一致

49歲，LCT:HSIL陰道鏡：SCJII活檢：HPV感染LEEP:CIN2-3.

細胞學(xué)HSIL

.治療性LEEP.LEEP的禁忌癥.LEEP的并發(fā)癥并發(fā)癥的發(fā)生與操作的熟練程度及對患者的管理有關(guān)國外2％～10％國內(nèi)14.1%.LEEP常見的并發(fā)癥.

臨近臟器的燒傷與損傷

對策使用陰道壁擴張器或紗塊充分暴露術(shù)野選擇合適的手術(shù)方式、合適的電圈術(shù)前充分導(dǎo)尿粘貼型接地墊貼附在大腿的內(nèi)側(cè)，保持接觸良好術(shù)時病人不可直接接觸地面或金屬物體,避免電流偏差造成灼傷原因陰道松弛，暴露困難宮頸畸形既往有宮頸手術(shù)史回路電極使用不當(dāng).

術(shù)中出血

對策術(shù)前檢查凝血功能積極改善基礎(chǔ)疾病術(shù)前予垂體后葉素或縮宮素宮頸注射動脈出血鉗夾、電凝、可吸收線縫扎靜脈滲血鉗夾、電凝、孟氏液術(shù)后陰道塞紗原因

術(shù)野局部的血管損傷凝血功能異常血壓高發(fā)生率不高.

繼發(fā)性出血

對策術(shù)后詳細的知情告知禁性生活8周常規(guī)予抗菌素預(yù)防感染出血多者陰道填塞、孟氏液、可吸收線縫扎原因

指電圈切除術(shù)后3周內(nèi)發(fā)生出血過多術(shù)中電凝面積過大過深術(shù)后感染、脫痂勞累發(fā)生率6.7%.

陰道分泌物增多

對策術(shù)后注意外陰清潔1～2周回訪，安爾碘或碘伏清潔創(chuàng)面合并感染者局部抗真菌

甲硝唑抗感染原因創(chuàng)面愈合過程中的炎癥滲出持續(xù)3～4周合并感染外陰瘙癢、分泌物異味.

宮頸管狹窄

對策注意掌握切除的深度和寬度術(shù)中減少對頸管的電凝損傷術(shù)后適當(dāng)擴張頸管預(yù)防性抗感染治療治療擴條擴張宮頸原因多次手術(shù)或頸管切除過深常見并發(fā)癥發(fā)生率

LEEP0.5～10%

CKC40%分類完全狹窄和解剖狹窄完全狹窄致經(jīng)血潴留解剖狹窄指宮頸管直徑小于3mm.宮頸口狹窄或粘連對策術(shù)中減少對頸管的電凝損傷預(yù)防性抗感染治療治療探針擴張宮頸原因多次手術(shù)創(chuàng)面電凝過度感染.宮頸口外周紅線反應(yīng)對策手術(shù)時間月經(jīng)干凈3-7天有觸血者物理治療原因內(nèi)膜異位血管增生可有接觸性出血.

頸管內(nèi)膜增生

對策無癥狀者無需特殊處理觸血者行物理治療原因頸管柱狀上皮比鱗狀上皮生長快年輕患者多見多無癥狀，部分有觸血.LEEP后對生育的潛在危險不孕流產(chǎn)早產(chǎn)宮頸性難產(chǎn)？.LEEP后的妊娠情況Grio1983-1997486例CIN不同治療后妊娠率LEEP(127例）96.66％激光汽化（196例）93.33％冷刀錐切（163例）87.69％流產(chǎn)及分娩方式無差異冷刀錐切較高的早產(chǎn)率.LEEP后的妊娠情況Bigrigg追蹤LEEP后3～4年組別例數(shù)分娩流產(chǎn)異位妊娠（例）（例）（例）LEEP2506952對照組2505862

兩組妊娠期限無明顯差異.LEEP后的妊娠情況Ferency（北美）1990～1992574例LEEP隨訪3年LEEP組妊娠率8.5％對照組7.4％LEEP組53例妊娠54次，活胎46（48％）妊娠40周40例，37－39周6例死產(chǎn)2例早期流產(chǎn)3例45％妊娠在LEEP術(shù)后6月60％妊娠在25－34歲.LEEP后的妊娠情況Keijser424例LEEP96次妊娠72例足月分娩6例未成熟兒8例流產(chǎn)1例過期流產(chǎn)Haffenden194例LEEP152例妊娠活產(chǎn)早產(chǎn)率與對照組相似（9.9％，9.4％）

.LEEP后的妊娠結(jié)局Aithuisius56例LEEP后妊娠分娩平均周數(shù)39.2周7例早產(chǎn)，其中3例引產(chǎn)，1例有早產(chǎn)史無少于32周的早產(chǎn)分娩

LEEP后無早產(chǎn)風(fēng)險早產(chǎn)風(fēng)險.LEEP后的妊娠結(jié)局Paraskevaidis28例宮頸微浸潤癌LEEP后分娩結(jié)局（與對照組無明顯差異）妊娠周數(shù)37.6－38.4周新生兒體重3212－3315g剖宮產(chǎn)率17.8％－32.1％新生兒住院率21.4－10.7％急產(chǎn)率10.5－13％分娩產(chǎn)程較短（5.5－7.1h)LEEP后妊娠期并發(fā)癥無增多，宮頸易于擴張，產(chǎn)程較短.LEEP后的妊娠結(jié)局Cruickshank1000例LEEP隨訪并與對照組比較

LEEP對妊娠情況，低出生體重兒、早產(chǎn)率及分娩方式無影響.LEEP后的妊娠結(jié)局Acade