醫(yī)學(xué)教程 《室速心電圖》

室性心動過速整理課件概念室性心動過速（VT）是指發(fā)生在希氏束分叉以下的束支、心肌傳導(dǎo)纖維、心室肌的快速性心律失常，Wellens將其定義為：頻率超過100次/min，連續(xù)3個或3個以上的自發(fā)性室性電除極活動，包括單形非持續(xù)性和持續(xù)性室性心動過速以及多形室性心動過速，如果是心臟電生理檢查中心臟電刺激所誘發(fā)的室性心動過速，則必須是持續(xù)6個或6個以上的快速性心室搏動（頻率>100次/min）。室性心動過速可以起源于左心室及右心室，持續(xù)性發(fā)作時的頻率常常超過100次/min，并可發(fā)生血流動力學(xué)狀態(tài)的惡化，可能蛻變?yōu)槭覔?，室顫，?dǎo)致心源性猝死，需要積極治療。

整理課件室性心動過速連續(xù)3個以上室性早搏形成的異位心律<30秒：非持續(xù)性室速（短陣室速）>30秒：持續(xù)性室速形態(tài)單一：單形性室速形態(tài)多種：多形性室速整理課件臨床表現(xiàn)1.癥狀室性心動過速發(fā)作時的臨床表現(xiàn)并不一致?；颊呖沙霈F(xiàn)心慌、胸悶、胸痛，黑蒙、暈厥，其臨床特征是發(fā)病突然，經(jīng)治療或自限性突然消失，發(fā)作時病人突感心悸、心率加快、精神不安、恐懼、心前區(qū)不適，頭或頸部發(fā)脹及跳動感。非持續(xù)性室性心動過速的人通常無癥狀，僅在體檢或24小時動態(tài)心電圖中發(fā)現(xiàn)。2.體征聽診心率輕度不規(guī)則，第一，二心音分裂，收縮期血壓可隨心搏變化，如發(fā)生完全性房室分離，第一心音強(qiáng)度經(jīng)常發(fā)生變化，頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大a波，當(dāng)心室搏動逆?zhèn)鞑⒊掷m(xù)奪獲心房，心房與心室?guī)缀跬瑫r發(fā)生收縮，頸靜脈呈現(xiàn)規(guī)律而巨大的a波。整理課件心電圖表現(xiàn)心電圖可明確診斷，可記錄到連續(xù)3次以上快速的寬大畸形QRS波，與P波無關(guān)，有時可見到心室奪獲和室性融合波。發(fā)作不頻繁或發(fā)作較短暫者24小時動態(tài)心電圖檢查有助于診斷。心臟超聲能明確心臟基礎(chǔ)疾病。

①心室率常在150—250次/min之間，QRS波寬大畸形，時限增寬，

②T波方向與QRS無波主波相反，P波與QRS波之間無固定關(guān)系。

③Q—T間期多正常，可伴有Q—T間期延長，多見于多形室速，

④心房率較心室率緩慢，有時可見到室性融合波或心室奪獲

整理課件QRS寬大畸形>0.14s房室分離心室奪獲或融合波電軸左偏V1呈“兔耳”形左束支阻滯圖形，v6呈QR,QSWellens診斷要點(diǎn)整理課件QRS寬大畸形房室分離心室奪獲或融合波兔耳房室分離心室融合波整理課件QRS寬大畸形房室分離心室奪獲或融合波整理課件QRS寬大畸形房室分離心室律不規(guī)則整理課件所有胸導(dǎo)無RS波，主波一致向上RS間距>100ms整理課件所有胸導(dǎo)無RS波，主波一致向上整理課件室速的臨床心電圖類別一、非陣發(fā)性室性心動過速非陣發(fā)性室性心動過速又稱為加速性自主心率。其心電圖表現(xiàn)1、QRS波群畸形；時限≥0.12s，其前無相關(guān)的P波。2、心室率為60~110次/min：一般持續(xù)時間較短，常少于30個心動周期，發(fā)作起止緩慢。3因其頻率接近竇性頻率：易發(fā)生房室脫節(jié)、心室奪獲或室性融合波。整理課件加速的心室自搏心律，或非陣發(fā)性室性心動過速整理課件整理課件整理課件二、反復(fù)性（非持續(xù)性）單形性室速整理課件形態(tài)單一，發(fā)作頻率大于100次/min，在130—180次/min之間，節(jié)律通常相等。整理課件整理課件三、并行心律性室性心動過速整理課件并行心律（parasystolicrhythm）是指心臟內(nèi)除了主導(dǎo)心律（通常是竇性心律）外，還存在一個或多個異位起搏點(diǎn)。由于該異位起搏點(diǎn)周圍具有保護(hù)性傳入阻滯（entranceblock），可以阻止其他激動傳入，而異位起搏點(diǎn)可以發(fā)出激動，間斷或連續(xù)地使心房或心室除極。這樣，主導(dǎo)心律與異位心律同時存在并競爭控制心房或心室，構(gòu)成并行心律。

整理課件典型并行心律心電圖特征：

（!）各異位搏動的聯(lián)律間距明顯不等（聯(lián)律間距差大于0.08s以上）。

（2）各異位搏動間的距離（ectopiccyclelength,ECL）總是某一最小公倍數(shù)的倍數(shù)。

（3）伴有或不伴有融合波。

并行心律的頻率范圍在20-400次/分。其頻率可慢于主導(dǎo)心律，也可快于主導(dǎo)心律。與房性、交界性及室性異位起搏點(diǎn)的自主頻率順序相反，室性并行心律起搏點(diǎn)的頻率要較室上性并行心律起搏點(diǎn)為快。但是并行心律型室速的頻率要較陣發(fā)性室速為慢。整理課件整理課件四、持續(xù)性單形性室性心動過速整理課件整理課件五、雙向性室性心動過速整理課件其典型的心電圖表現(xiàn)包括:①同一導(dǎo)聯(lián)QRS波群方向呈交替變換者稱雙向性室速，出現(xiàn)兩種形態(tài)的寬QRS波群(時限≥0。12s),其額面電軸呈左偏、右偏交替出現(xiàn);②V1導(dǎo)聯(lián)常呈右束支阻滯形。

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整理課件整理課件六、尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速TorsadedePointes整理課件扭轉(zhuǎn)型室性心動過速是一種嚴(yán)重的室性心律失常，常引起嚴(yán)重的血流動力學(xué)紊亂。發(fā)作時可見一系列增寬變形的QRS波群，以每3-10個心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒自行終止，但極易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為室顫。多由于QT間期延長的疾病引起。

整理課件心電圖特點(diǎn)基礎(chǔ)心律時QT延長、T波寬大、U波明顯、側(cè)融合。室速常由長間歇后舒張早期室早（RonT）誘發(fā)。室速發(fā)作時心室率多在200次/min，寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，反向?qū)?cè)。

整理課件心電圖特征QTc延長，>500ms，T波寬大，U波明顯發(fā)作時多形性室速扭轉(zhuǎn)節(jié)律200～280bpm整理課件特征多形性室速主波方向沿等電位線向上或向下波動而近似扭轉(zhuǎn)QT間期延長整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件七、特發(fā)性室性心動過速

IdiopathicVentricularTachycardia整理課件概念指目前的診斷技術(shù)未發(fā)現(xiàn)明確器質(zhì)性心臟病臨床證據(jù)且無促心律失常因素存在的室性心動過速早在1922年Gallavardin曾報道，其發(fā)生率占所有室速的10％左右整理課件整理課件整理課件整理課件鑒別診斷

1.與室上性心動過速（簡稱室上速）伴QRS波群增寬（原來存在的束支傳導(dǎo)阻滯）相鑒別：（1）室上速伴左束支或右束支阻滯時，寬大的QRS波形應(yīng)呈現(xiàn)典型的束支阻滯圖形。如室上束伴左束阻滯時，電軸應(yīng)左偏，V1、V2導(dǎo)聯(lián)為rS型，r波間期應(yīng)<30ms，V5、V6導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)出現(xiàn)q波等。以往的心電圖或恢復(fù)竇性心律的心電圖對室上速伴原有束支阻滯的診斷有重要意義。（2）室上速伴持續(xù)差異性傳導(dǎo)與室性心動過速鑒別較困難，差異性傳導(dǎo)的發(fā)生可以是室內(nèi)束支的功能性改變，也可能為病理性變化。右束支阻滯型以功能性居整理課件鑒別診斷

多，右束支分支阻滯或左束支阻滯型則常見于心臟器質(zhì)性病變者。2.與逆向型房室折返性心動過速鑒別逆向型房室折返性心動過速，即經(jīng)房室旁道前傳的房室折返性心動過速。心房激動經(jīng)房室旁道下傳心室，心室激動再從房室結(jié)逆?zhèn)餍姆?，心室系由旁路下傳的激動興奮，故QRS波寬大、畸形。其頻率在220次/min以上，而室性心動過速的頻率多在100-220次/min，超過220次/min者比較少見。整理課件鑒別診斷

3.與預(yù)激綜合征（預(yù)激）合并房顫的鑒別：（1）預(yù)激綜合征發(fā)生房顫時，出現(xiàn)寬大畸形的QRS波心動過速，但也有窄QRS波群出現(xiàn)或心室融合波，使心電圖前、后部QRS波形態(tài)發(fā)生變化（2）房顫合并預(yù)激時，由于基礎(chǔ)心律為房顫P波消失，R-R間距絕對不等，恢復(fù)竇性心律后，心電圖可見預(yù)激波。（3）房顫合并W-P-W綜合征，房顫常由室房折返引起，消融旁路治療后，多數(shù)病人不再發(fā)生房顫。整理課件治療室性心動過速的治療有兩個方面，即終止室速的發(fā)作及預(yù)防復(fù)發(fā)。首要問題是決定應(yīng)對哪些病人給予治療。除了β阻滯劑外，目前尚未能證實(shí)其他抗心律失常藥物能降低心臟性猝死的發(fā)生率，況且抗心律失常藥物本身亦會導(dǎo)致或加重原有的心律失常。因此，對于室速的治療，一般遵循的原則是：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性室速，如無癥狀及暈厥發(fā)作，無需進(jìn)行治療；持續(xù)性室速發(fā)作，無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)給予治療；有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速亦應(yīng)考慮治療。

整理課件治療治療方法簡單介紹如下：

藥物治療：①利多卡因100mg靜脈注射，如無效則按0.5mg/kg每分鐘重復(fù)注射1次，30分鐘內(nèi)總量不超過300mg，有效維持量為1——4mg/min；②普魯卡因酰胺50——100ng靜脈注射，每5分鐘重復(fù)1次，1小時內(nèi)總量可達(dá)1g，維持劑量2——5mg/min；③溴芐胺5mg/kg10分鐘內(nèi)靜脈注射，然后以1——2mg/min；④乙胺碘呋酮150mg靜脈注射；整理課件治療⑤心律平70mg靜脈注射；⑥如心電圖示室速由R-on-ST段性性室早引起可先用異搏定5——10mg靜脈注射；⑦由洋地黃中毒引起的室速可選用苯妥英鈉和鉀鹽治療；⑧如系青壯年無明顯原因，常以活動或情緒激動為誘可獲得明顯療效。但某些抗心律失常藥物在預(yù)防室性心動過速復(fù)發(fā)和降低心臟性猝死方面的作用不明顯，甚至有害，尤其是對于器質(zhì)性心臟病合并室性心動過速病人，不宜選用。

整理課件治療直流電復(fù)律：在室性心動過速發(fā)作時，給予直流電復(fù)律，多數(shù)情況下可使室性心動過速立即終止。在室性心動過速伴有急性血流動力學(xué)障礙如低血壓、休克、急性心力衰竭或嚴(yán)重心絞痛發(fā)作時應(yīng)該作為首選措施。

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)：經(jīng)導(dǎo)管射頻消融可成功治療室性心動過速，是目前比較理想的治療手段。消融治療對無器質(zhì)性心臟病的室性心動過速，如特發(fā)性左心室或右心室室性心動過速有非常好的效果，成功率在90——95%以上。

整理課件治療體內(nèi)埋藏式轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）治療：ICD是埋