?？谱o(hù)理健康教育

專科護(hù)理健康教育：目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生［措施］（一）預(yù)防病員墜床/跌倒告知書1.合適的褲子，并穿防滑鞋。2.濕性拖地后避免不必要的走動。3.睡覺時請將護(hù)欄拉起，離床活動時應(yīng)有人陪護(hù)。4.請您將信號燈、眼鏡、雜志等放在隨手易取之處，學(xué)會床邊呼叫器的使用。5.如您頭暈、服用鎮(zhèn)靜安眠藥物，下床前先坐于床緣，再由照顧者扶下床。6.如您在行走時出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑、下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)和不能移動時，立即原地坐（蹲）下或靠墻，呼叫他人幫助。7.改變體位應(yīng)遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改變體位，尤其是夜間。8.請您盡量將私人常用物品放置在固定位置，保持走道通暢。（二）住院患者跌倒/墜床危險因子評估要求1.患者入院或轉(zhuǎn)入24小時內(nèi)，病情改變（意識、肢體活動改變）立即進(jìn)行評估。2.總分大于等于4分，需列為護(hù)理問題——高危性傷害/跌倒/墜床，每周重新評估一次，執(zhí)行相關(guān)防護(hù)措施，告知患者與家屬并在告知書上簽字。（三）住院患者墜床/跌倒危險因子評估表危險因子（可多選）分?jǐn)?shù)最近一年曾有不明原因跌倒經(jīng)歷（頻繁跌倒4分）1意識障礙（昏迷0分、模糊、煩躁、譫妄4分）1視力障礙（單盲、、弱視、白內(nèi)障、青光眼、復(fù)視眼底病等）雙盲直接4分1活動障礙、肢體偏癱（肌力0級、1級0分，3級4級4分3年齡（≥65歲）年齡≥80歲4分1體能虛弱1分：白天過半臥床，軀體活動不受限；2分：白天過半臥床，軀體活動輕度受限；3分：白天過半臥床，軀體活動嚴(yán)重受限；3頭暈、眩暈、體位性低血壓（頭暈1分、眩暈2分、2項以上2分）2服用影響意識或活動的藥物：散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠劑、降壓利尿劑、鎮(zhèn)攣抗癲劑、麻醉止痛劑（泰勒寧、曲馬多、地佐辛、降糖藥、RI）1住院中無家人或其他人員陪伴1（四）高危墜床/跌倒患者的預(yù)防措施1.環(huán)境保護(hù)措施。（1）病房內(nèi)有充足的光線。（2）地板干凈、不潮濕。（3）危險環(huán)境有警示標(biāo)識。（4）有潛在危險的障礙物要移開。2.有高危跌倒/墜床患者的標(biāo)識。3.鎖好床、輪椅、便椅的輪子，確保其安全。4.睡覺時將床欄拉起，離床活動時應(yīng)有人陪護(hù)。5.呼叫器放于患者易取位置。6.避免穿長短不合適的褲子，鞋子大小合適、防滑。7.引導(dǎo)患者熟悉病房環(huán)境。8.當(dāng)患者頭暈時，確保其在床上休息。9.及時回應(yīng)患者的呼叫。10.定時進(jìn)行巡視，教會患者使用合適的助行器具。11.必要時使用合適的身體約束，以使跌倒/墜床的可能減至最小。（五）墜床/跌倒處理流程目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生【措施】（一）壓瘡管理制度1.護(hù)理部成立壓瘡護(hù)理專業(yè)小組，每個科室設(shè)立一名壓瘡質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員。2.實(shí)施壓瘡會診制度，壓瘡護(hù)理專業(yè)小組成員負(fù)責(zé)全院壓瘡的會診。3.使用壓瘡監(jiān)控記錄單。4.按壓瘡危險因素BRADEN評分進(jìn)行評分。5.入院時立即進(jìn)行評分，評分為13~18分（有危險）需要每周評估一次。6.病情變化及時評估。7.評分≤12分應(yīng)每天評估，建立翻身卡，并填寫壓瘡監(jiān)控記錄單，科護(hù)士長備案檢查。（二）壓瘡評估流程（三）壓瘡處理流程1.評分低度危險15～18分壓瘡護(hù)理指南（1）經(jīng)常翻身。（2）最大限度活動。（3）如果是臥床或依靠輪椅，要使用床墊或椅墊等減壓設(shè)備。（4）保護(hù)足跟，做好潮濕的管理、營養(yǎng)的管理、摩擦力和剪切力的管理。（5）每周或病情變化時重新評估，并記錄皮膚狀況。如果有其他的危險因素存在，如（高齡、發(fā)熱、飲食量少影響蛋白質(zhì)的攝人、舒張壓低于60mmHg、血液動力學(xué)不穩(wěn)定，）可列入下—危險水平。2.評分中度危險13～14分壓瘡護(hù)理指南（1）使用翻身計劃表，Q2H翻身。（2）使用海綿墊，保證30度側(cè)臥。（3）使用床墊或椅墊等減壓設(shè)備。（4）最大限度活動。（5）保護(hù)足跟，做好潮濕的管理、營養(yǎng)的管理、摩擦力和剪切力的管理（6）每周或病情變化時重新評估，并記錄皮膚狀況。如果有其他的危險因素存在，可列入下一危險水平。3.評分高度危險10～12分壓瘡護(hù)理指南（1）保證翻身頻率，至少Q(mào)2H翻身。（2）增加小幅度的移位。（3）使用海綿墊，保證30度側(cè)臥。（4）最大限度活動。（5）保護(hù)足跟，做好潮濕的管理、營養(yǎng)的管理、摩擦力和剪切力的管理。（6）填寫壓瘡高度危險報表，上報護(hù)理部。（7）每天觀察并記錄皮膚狀況、預(yù)防措施。（8）每天或病情變化時重新評估。4.評分非常危險<9分壓瘡護(hù)理指南（1）采取以上所有措施。（2）使用體表壓力緩釋設(shè)備，當(dāng)患者有不可控制的疼痛或翻身導(dǎo)致疼痛加劇時或其他危險因素存在。（3）每班觀察并記錄皮膚狀況、預(yù)防措施，床邊交接皮膚情況。（4）每天評估記錄評分值。（5）氣墊床不能代替翻身。5.潮濕的管理、營養(yǎng)的管理、摩擦力和剪切力的管理及其它護(hù)理注意事項（1）潮濕管理：①使用隔絕潮濕和保護(hù)皮膚的護(hù)理用品。②使用吸收墊或干燥墊控制潮濕。③查找發(fā)生潮濕的原因并避免。（2）營養(yǎng)管理：①增加蛋白質(zhì)的攝入。②增加熱量的攝入。③補(bǔ)充多種維生素，必須包括A、C、E。④以上措施需迅速執(zhí)行，以緩解營養(yǎng)缺乏。⑤咨詢營養(yǎng)師。（3）摩擦力和剪切力的預(yù)防：①床頭抬高不得超過30°（疾病允許的情況下）。②必要時使用牽吊裝置。③使用床單移動患者。④如果肘部和足跟存在摩擦，則需要保護(hù)。（4）其他護(hù)理注意事項：①不得按摩骨突壓紅的部位。②不得使用氣圈類裝置。③保持足夠的水分?jǐn)z入。④避免皮膚干燥。（五）申報不可避免壓瘡程序：申報不可避免壓瘡，發(fā)現(xiàn)者填報壓瘡報告表，由護(hù)士長簽名后上報護(hù)理部，護(hù)理部（科護(hù)士長）會同壓瘡專業(yè)小組成員會診認(rèn)定，符合下列條件方可同意申報。1.已填報患者壓瘡非常危險報告表。2.按指引要求，各項護(hù)理措施落實(shí)到位。3.有護(hù)理記錄、翻身卡資料。4.符合不可避免壓瘡條件。（六）不可避免壓瘡申報表申報理由：基本條件+附加條件中的一項或幾項基本條件：強(qiáng)迫體位，如重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身。附加條件：高齡（≥70歲）、白蛋白<30g／L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁。附：壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范一、壓瘡的定義是身體局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。主要力學(xué)因素：1.垂直壓力2.摩擦力3.剪切力二、壓瘡好發(fā)部位仰臥位側(cè)臥位俯臥位坐位三、壓瘡危險因素BradenScale詳表四、壓瘡的預(yù)防預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵在于消除其發(fā)生的危險因素，護(hù)士工作中要求做到七勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤交班1.保護(hù)皮膚，避免局部長期受壓（1）定期翻身：①鼓勵和協(xié)助軀體移動障礙的患者至少q2h翻身一次，并視患者病情及局部受壓情況及時調(diào)整。②建立翻身卡，以保證翻身的正確性和不間斷。③每次翻身后，應(yīng)觀察皮膚有無水腫、發(fā)熱、發(fā)紅。（2）保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處：①特殊的床或床墊（如氣墊褥、水褥、羊皮褥等），可使支撐體重的面積加大而減少局部受壓。②電動旋轉(zhuǎn)床和翻身床：可較輕便地幫助患者轉(zhuǎn)換臥位，減輕護(hù)理人員的工作強(qiáng)度。③床上支架：用于撐起蓋被，減輕被褥對足部的壓迫。④“架格法”：采用棉褥或軟枕鋪在床墊上留出空隙，使受壓處懸空，利于保護(hù)骨隆突處皮膚。（3）避免摩擦力和剪切力：①翻身或搬運(yùn)時，將患者身體抬離床面，避免拖、拉、推動作，防止損傷皮膚。②正確使用便器，避免拖、拉動作，使用時在便器邊沿墊柔軟的布墊或紙巾，避免皮膚直接接觸。③長期臥床的患者，床頭抬高不超過30°，以減少剪切力的發(fā)生。④半臥位時，注意防止身體下滑。（4）使用石膏、夾板、牽引的患者：①襯墊應(yīng)平整、松軟適度，尤其要注意骨隆突部位的襯墊。②仔細(xì)觀察局部和肢端皮膚顏色改變情況，認(rèn)真聽取患者反映，適當(dāng)予以調(diào)節(jié)。2.保持皮膚清潔，避免局部刺激（1）避免用肥皂、含酒精的用品清潔皮膚：以免引起皮膚干燥、皮膚殘留堿性殘余物。①適當(dāng)使用潤膚品，保持皮膚濕潤，但不能太濕。②排泄失禁者，及時用溫水清洗會陰和臀部，更換尿墊或床單，以減少尿液或糞便對皮膚的刺激。③一次性塑料墊使用，應(yīng)放在軟棉墊或中單之下。④高熱出汗者，及時擦干汗液，并更換衣物和床單。（2）保持床單和被服清潔、干燥、平整、無皺褶、無碎屑，定期更換。及時更換污濕的被單。3.促進(jìn)皮膚血液循環(huán)（1）溫水?。核疁夭灰诉^高，以免損傷皮膚（水溫：沐浴40-45℃、擦浴50-52（2）按摩：①用手掌大、小魚際緊貼皮膚，壓力均勻地做向心方向按摩，由輕到重，再由重到輕，每次約3-4min。②避免按摩骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅的皮膚，以免加重皮膚的損傷。4.改善機(jī)體營養(yǎng)狀況（1）對易發(fā)生壓瘡的患者，病情允許的情況下，給予高蛋白質(zhì)和富含維生素、鋅的飲食。（2）不能正常進(jìn)食者，考慮胃腸外營養(yǎng)治療。5.健康教育患者及其家屬的有效參與，是預(yù)防壓瘡的重要措施之一。護(hù)士：①應(yīng)幫助患者和家屬了解壓瘡預(yù)防的重要性。②教給患者和家屬關(guān)于壓瘡的基本知識，使其能夠檢查易發(fā)部位的皮膚狀況并做出正確判斷。③教會患者和家屬能夠利用簡便可行的方法來減輕皮膚受壓程度，并能按計劃進(jìn)行身體的活動。五、壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)瘀血紅潤期（Ⅰ度壓瘡）受損皮膚呈暗紅色，伴有腫、熱、痛或麻木，解除對該部的壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。該期損傷僅限于表皮。炎性浸潤期（Ⅱ度壓瘡）受損皮膚由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，疼痛，皮膚因水腫而變薄，并有炎性滲出，形成大小不一的水皰。該期損傷延伸到皮下脂肪。潰瘍期（Ⅲ度壓瘡）此期損傷可深及皮下和深層組織。根據(jù)組織壞死程度又可分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期。前者較輕，為淺層組織感染、化膿，膿液流出后，形成潰瘍。后者嚴(yán)重，全層皮膚及骨骼、肌肉及肌腱、韌帶等發(fā)生壞死，潰瘍可深達(dá)骨面，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。若細(xì)菌及毒素侵入血液循環(huán)還可并發(fā)敗血癥和膿毒血癥，危及生命。六、壓瘡的治療和護(hù)理Ⅰ度壓瘡關(guān)鍵：去除危險因素，避免壓瘡進(jìn)展1.做好“七勤”，加強(qiáng)營養(yǎng)。2.濕熱敷、紅外線燈或烤燈照射。注：不提倡局部按摩，防止造成進(jìn)一步的損害。Ⅱ度壓瘡關(guān)鍵：保護(hù)皮膚，預(yù)防感染1.做好“七勤”，加強(qiáng)營養(yǎng)。2.水泡處理：小水泡：保護(hù)局部皮膚，減少摩擦，避免水皰破潰，促進(jìn)其自行吸收。大水泡：用無菌注射器經(jīng)消毒皮膚后，將水皰內(nèi)滲液抽出，涂消毒液后無菌包扎。3.紅外線或烤燈照射。4.人工細(xì)胞生長膜：涂于創(chuàng)面，形成一層透明膜，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。Ⅲ度壓瘡關(guān)鍵：解除壓迫，控制感染，去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長。主要措施包含局部傷口的護(hù)理以及支持措施，如增進(jìn)營養(yǎng)及減輕皮膚壓力，尤其是傷口局部要避免所有壓力。局部傷口護(hù)理的措施有：1.清潔傷口：感染輕者可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，以去除壞死組織，抑制細(xì)菌生長。清潔傷口時動作輕柔，避免損傷新生肉芽組織。2.換藥和包扎：局部有滲出者，使用特制的薄膜、敷料覆蓋創(chuàng)面，如：安普貼薄膜與創(chuàng)口滲出物接觸后即形成一層濕潤凝膠。為控制感染和增加局部營養(yǎng)供給，在創(chuàng)面上覆蓋浸有抗生素溶液或人血白蛋白溶液的紗布，或涂上膠原酶油膏后，再用無菌敷料包扎，均有較好效果。一些潰瘍專用劑的抗菌貼還帶有特殊的抗菌顆粒，可引起殺菌消炎、鎮(zhèn)痛和修復(fù)作用。中藥的一些膏劑、散劑，有促進(jìn)局部創(chuàng)面血液循環(huán)，促進(jìn)組織生長的作用，也能應(yīng)用于壓瘡的治療。壓瘡包扎的主要原則是保持傷口的濕潤和傷口周圍皮膚的干燥。3.其他：高壓氧療、高頻電療和直流電藥物離子導(dǎo)入等都可作為治療壓瘡的手段。大面積壓瘡或久治不愈者可考慮手術(shù)清除壞死組織，行皮瓣移植，以促進(jìn)傷口愈合。此外，積極的全身支持治療如增強(qiáng)營養(yǎng)、治療原發(fā)病或給予促進(jìn)傷口愈合的藥物等對促進(jìn)壓瘡的愈合有重要意義。提升導(dǎo)管護(hù)理的安全性【措施】（一）導(dǎo)管識別及識別記錄要求1.導(dǎo)管按風(fēng)險程度分三類：分類導(dǎo)管高危導(dǎo)管腦室外引流管、顱內(nèi)壓監(jiān)測管、氣管插管、氣管切開套管、脊椎（頸、胸、腰椎）術(shù)后創(chuàng)口引流管、胸腔引流管、心包引流管、縱隔引流管、腰大池引流管、鼻膽管、鼻腸管、胰管、膽腸引流管、T管、PTCD管、食管術(shù)后胃腸減壓管、甲狀腺術(shù)后頸前引流管、吻合口以下胃管、透析管、溶栓導(dǎo)管、漂浮導(dǎo)管、PICCO導(dǎo)管、動脈留置管、前列腺及尿道術(shù)的導(dǎo)尿管中危導(dǎo)管三腔二囊管、創(chuàng)口皮下引流管、各類造瘺管、腹腔引流管、鎮(zhèn)痛泵硬膜外留置導(dǎo)管、深靜脈留置管、PICC管、普通胃管低危導(dǎo)管導(dǎo)尿管、普通氧氣管2.導(dǎo)管評估，記錄要求（1）評估內(nèi)容：留置時間、部位、深度、固定、是否通暢、局部情況、護(hù)理措施（保持通暢，標(biāo)志分明，準(zhǔn)確留置，固定牢靠，保持清潔）等。（2）評估時間：高危導(dǎo)管—至少每4小時評估依次，有情況隨時評估中危導(dǎo)管—至少每班評估一次，有情況隨時評估低危導(dǎo)管—至少每天評估依次，有情況隨時評估（3）記錄要求：評估內(nèi)容應(yīng)按要求記錄；發(fā)生導(dǎo)管滑脫必須及時記錄。（4）上報要求：高危.中危導(dǎo)管發(fā)生滑脫者，24~28小時內(nèi)上報護(hù)理部。（二）導(dǎo)管滑脫登記報告制度1.應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評估是否存在管路滑脫危險因素。2.如存在危險因素，要及時制定防范計劃與措施，并做好交接班。3.對患者及家屬及時進(jìn)行宣教，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要意義。4.加強(qiáng)巡視，隨時了解患者情況并記錄好護(hù)理記錄，對存在管路滑脫危險因素的患者，根據(jù)情況安排家屬陪伴。5.護(hù)士要熟練掌握導(dǎo)管脫落的緊急處理預(yù)案，當(dāng)發(fā)生患者管路滑脫時，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。6.當(dāng)事人要立即向護(hù)士長匯報，并將發(fā)生經(jīng)過、患者狀況及后果及時報護(hù)理部；按規(guī)定填寫患者管路滑脫登記表，24~48小時內(nèi)報護(hù)理部。7.護(hù)士長要組織科室工作人員認(rèn)真討論，提高認(rèn)識，不斷改進(jìn)工作。8.發(fā)生管路滑脫的單位或個人，有意隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理。9.護(hù)理部定期組織有關(guān)人員進(jìn)行分析，制定防范措施，不斷完善護(hù)理管理制度。（三）導(dǎo)管滑脫防范及處理流程tc"目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生"tc"目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生"tc"醫(yī)技科室“危急值”報告制度"tc"落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求"tc"手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤"tc"醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑"tc"目標(biāo)二：提高用藥安全"tc"目標(biāo)二：提高用藥安全"疼痛評分方法、表現(xiàn)、處理一、護(hù)士對疼痛知識掌握情況1.常用的疼痛評估方法：自訴評估法金標(biāo)準(zhǔn)生理評估法行為評估法通過詢問、觀察、體檢和使用評估工具如：NRS、VRS、臉譜評估屬于自訴評估，生理評估生理評估包括心率、潮氣量2.疼痛評估工具：（1）語言評分法VRS（適用于臨床慢性疼痛的康復(fù)治療的療效觀察及患者在院外的自我評定）0級無疼痛1級輕微疼痛：能正常生活睡眠2級中度疼痛：適當(dāng)干擾睡眠，需用止痛藥3級重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥4級劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀5級無法忍受的疼痛：嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位（2）數(shù)字分級法(NRS)用于意識清楚的成年病人的疼痛評估,但對沒有數(shù)字概念的患兒較困難用0~10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。應(yīng)該詢問患者：你的疼痛有多嚴(yán)重?或讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。（3）文字描述評分法（VDS）該方法的詞語易于理解，可隨時口頭表達(dá)，溝通方便，滿足患者的心理需求。但對文化程度低或不識字的人難于應(yīng)用患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置把一直線等分成五份，每個點(diǎn)表示不同的疼痛程度,讓病人按自身情況選擇合適的描述（4）視覺模擬評分法（VAS）VAS是疼痛強(qiáng)度評分方法中最敏感的方法，大多數(shù)止痛藥和止痛技術(shù)的實(shí)驗研究使用VAS作為效果評價標(biāo)準(zhǔn)。VAS適用于7歲以上病人。VAS通常采用10cm長的直線，兩端分別標(biāo)有“無痛”（0）和“劇痛（10），患者根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點(diǎn)作一記號，以表示疼痛的強(qiáng)度及心理上的沖擊。從起點(diǎn)至記號處的距離長度即為疼痛強(qiáng)度評分值。輕度疼痛小于3cm，中度疼痛3～6cm，重度疼痛大于6cm。（5）Wong-Banker面部表情量表法(FPS-R)用于急性疼痛病人、老人、小兒、文化程度較低病人的疼痛評估，但需要仔細(xì)辨識3.PCA的主要不良反應(yīng)1.鎮(zhèn)痛不全2.惡心嘔吐3.嗜睡4.尿潴留5.皮膚瘙癢6.下肢麻木術(shù)后鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥及處理鎮(zhèn)痛不全首先檢查鎮(zhèn)痛泵的連接是否正確，硬膜外泵有無不進(jìn)藥，靜脈泵的通路有無堵塞；再詢問病人有無按壓加藥器，按壓的力度夠不夠；親自為病人按壓，同時檢查進(jìn)藥情況。如果鎮(zhèn)痛藥物已經(jīng)用完（鎮(zhèn)痛泵的透明擴(kuò)張囊已經(jīng)完全癟陷，緊貼塑料柱體），病人仍有鎮(zhèn)痛要求的，可往鎮(zhèn)痛泵里再次加藥。惡心嘔吐術(shù)后的惡心嘔吐原因很多，可因麻*醉本身、手術(shù)、術(shù)后用藥、鎮(zhèn)痛用藥、病人體質(zhì)及病友的影響而發(fā)生。如果鎮(zhèn)痛藥物選擇了阿片類藥，比不用的惡心嘔吐發(fā)生率高。區(qū)分惡心嘔吐的原因，對因、對癥處理。從精神方面安慰、鼓勵病人，同時應(yīng)用止嘔藥。阿扎司瓊有很強(qiáng)的防止及治療惡心嘔吐作用，可以選用。不應(yīng)盲目夾閉鎮(zhèn)痛泵，病人有要求不痛的權(quán)利。嗜