口腔頜面外科實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)

口腔頜面外科實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)

華北煤炭醫(yī)學(xué)院

（五年制用）

口腔頜面外科教研室

二00四年八月

目錄

實(shí)習(xí)一口腔頜面外科門診及病房查房............................3

實(shí)習(xí)二口腔頜面外科病人的檢查方法............................5

實(shí)習(xí)三門診接待病人..........................................6

實(shí)習(xí)四口腔頜面部外科無菌操作技術(shù)及手術(shù)期準(zhǔn)備................7

實(shí)習(xí)五口腔頜面外科換藥......................................10

實(shí)習(xí)六口腔頜面外科局部麻醉應(yīng)用解剖..........................13

實(shí)習(xí)七上頜局部麻醉..........................................15

實(shí)習(xí)八下頜局部麻醉..........................................17

實(shí)習(xí)九拔牙器械及其使用.....................................18

實(shí)習(xí)十牙齒摘除的基本原理及各種牙齒摘除的手術(shù)方法...........20

實(shí)習(xí)十一阻生牙摘除手術(shù)示教..................................21

實(shí)習(xí)十二頜面部炎癥疾患......................................23

實(shí)習(xí)十三口腔頜面部常用繃帶技術(shù).............................26

實(shí)習(xí)十四頜骨骨折治療各種夾板的應(yīng)用.........................27

實(shí)習(xí)十五口腔頜面部損傷病案分析.............................29

實(shí)驗(yàn)十六活體組織檢查.......................................31

實(shí)習(xí)十七口腔頜面部腫瘤病案分析.............................33

實(shí)驗(yàn)十八單側(cè)唇裂旋轉(zhuǎn)推進(jìn)瓣修復(fù)術(shù)...........................35

實(shí)習(xí)一口腔頜面外科門診及病房查房

時(shí)間：四學(xué)時(shí)

方法：

由指導(dǎo)教師介紹實(shí)習(xí)計(jì)劃及目的要求，然后巡視口腔頜面外科門診及病房。

目的要求：

通過臨床巡查具體病例，了解口腔頜面外科業(yè)務(wù)范圍，以及本課程的實(shí)習(xí)安排。

一、要求同學(xué)通過教學(xué)實(shí)驗(yàn)室和臨床實(shí)習(xí)后，能了解掌握以下內(nèi)容：

（一）了解口腔頜面外科門診與病房的組織與工作內(nèi)容。

（二）掌握口腔頜面外科一般常見病、多發(fā)病的病史采集，查體，病案記錄作出初

步診斷和處理意見，學(xué)會(huì)正確的臨床思維方法。

（三）能初步掌握口腔局部麻醉，熟悉拔牙器械和牙齒摘除的基本操作步驟及各種

摘除的方法。

（四）掌握口腔頜面外科交換敷料的原則、方法及技術(shù)操作。

（五）了解口腔頜面外科手術(shù)的手術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)后的處理主手術(shù)室的無菌操作。

二、實(shí)習(xí)方法采用以下形式

（一）教師結(jié)合病人進(jìn)行講解；

（二）病人或手術(shù)示教；

（三）同學(xué)參加實(shí)際臨床工作；

（四）病案討論；

（五）實(shí)驗(yàn)室實(shí)習(xí)；

（六）電影、錄像、光盤觀摩各種經(jīng)典病例、手術(shù)術(shù)式等。

三、口腔頜面外科及病房工作內(nèi)容：

（一）介紹門診的診療常規(guī)；

（二）介紹各種敷料及器械的存放位置，消毒方法及保養(yǎng)；

（三）手術(shù)椅的使用和調(diào)整方法；

（四）診斷桌：有檢查盤、各種化驗(yàn)照片申請(qǐng)單、處方等，并介紹填寫方法；

（五）拔牙前醫(yī)師手的清潔及麻藥的準(zhǔn)備；

（六）介紹門診（病房）常用急救藥物及外用止血藥物；

（七）介紹門診手術(shù)室及手術(shù)范圍；

（八）急診室之介紹；

（九）住院處。

凡病情較重或需要作較大手術(shù)的病人，都要住院治療。如果嚴(yán)重感染者，腫瘤、嚴(yán)

重創(chuàng)傷、小兒先天畸形，需要多次復(fù)雜手術(shù)治療的后天畸形患者，以及潁下頜關(guān)節(jié)

疾患等。經(jīng)門診開入院證，再到入院處辦理手續(xù)，經(jīng)過衛(wèi)生消毒處理（洗澡、更衣

等），然后才能入院。

四、病房

（一）病房的設(shè)備：有醫(yī)生、護(hù)士辦公室、病房、換藥室、庫房、餐室、文娛室、

廁所等。

其中換藥室介紹敷料、器械、藥物的存放位置等

（二）查房制度：每天晨會(huì)前由主治醫(yī)師及主管病房醫(yī)生作重點(diǎn)查房，以便及時(shí)掌

握危重病人。術(shù)前、術(shù)后病人的情況，并加以處理。各主管病房的醫(yī)生每日

巡視病房1—2次，對(duì)危重病人應(yīng)隨時(shí)掌握病情變化和給予處理。

每星期大查房一次。由科主任查房解決疑難問題，提出治療方案。

查房時(shí)由實(shí)習(xí)醫(yī)生或主管病房醫(yī)生（研究生或住院醫(yī)生）報(bào)告病情及準(zhǔn)備好

必須的X光片及各項(xiàng)化驗(yàn)檢查報(bào)告結(jié)果等。

（三）交接班制度：

每天早晨8：00晨會(huì)時(shí)間，由夜班護(hù)士作書面交班、值班醫(yī)生口頭交班以便

掌握夜間病員病情變化。保證得到及時(shí)的治療和搶救，對(duì)危重病人，要床頭

交接班。

（四）查對(duì)制度

在對(duì)病人作任何治療時(shí)都必須反復(fù)查對(duì)，以防止差錯(cuò)事故發(fā)生。

（五）手術(shù)制度：

手術(shù)前一天將手術(shù)通知送至手術(shù)室，手術(shù)一般在早晨開始。手術(shù)前要周密準(zhǔn)

備，手術(shù)中要細(xì)致認(rèn)真，手術(shù)后要妥為觀察。

（六）會(huì)診制度：

凡醫(yī)療技術(shù)上有疑難問題，難以解決，要及時(shí)會(huì)診，會(huì)診工作由住院總級(jí)主

管醫(yī)生執(zhí)行。

（七）本病房病種的介紹：

由指導(dǎo)教師帶領(lǐng)同學(xué)巡視病房，并選擇典型的病種（包括畸形、感染、創(chuàng)傷、

腫瘤）作重點(diǎn)介紹，使同學(xué)了解口腔頜面外科病房所治療病人的特點(diǎn)。

實(shí)習(xí)二口腔頜面外科病人的檢查方法

時(shí)間：四學(xué)時(shí)

方法：

由指導(dǎo)教師示教如何檢查病人，然后再由同學(xué)檢查病人，教師復(fù)查檢查結(jié)果并指出和

糾正不正確的檢查方法。

目的要求：

通過本實(shí)習(xí)，使同學(xué)了解口腔頜面外科病人病史采集和檢查要點(diǎn)，熟悉一般的和特殊

的檢查方法并能完成一份正確的病歷紀(jì)錄。

在病歷書寫和病人檢查中要求：

一、應(yīng)樹立對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的整體觀念，不能把口腔頜面部與全身其他部分機(jī)械地分割

開來，因?yàn)槲覀冎委煹膶?duì)象是病人的整個(gè)機(jī)體，而不是單純局限于病人的某一器

官，因而必須全面地看待問題。

二、檢查病人要仔細(xì)，動(dòng)作要輕柔，在檢查疾病的過程，盡量避免增加病人的痛苦,

應(yīng)按一定的順序進(jìn)行，可避免遺漏，同時(shí)要求準(zhǔn)確。

三、應(yīng)用所收集的材料時(shí)要有分析，首先應(yīng)了解這些現(xiàn)象之間的相互聯(lián)系，及其所

包含之意義。其次要知道每一臨床現(xiàn)象所具有的價(jià)值很不一致，要善于抓住具有

決定意義的臨床現(xiàn)象。

實(shí)習(xí)三門診接待病人

時(shí)間：四學(xué)時(shí)

目的要求：

通過接待病人的示教和實(shí)習(xí)，了解如何應(yīng)用已學(xué)得的理論知識(shí)去診治口腔頜面外科

病人，初步掌握口腔局部麻醉和拔牙技術(shù)，每次由學(xué)生書寫門診病歷，教師反復(fù)示教各

類牙齒的拔除，然后由學(xué)生拔除簡(jiǎn)單牙齒。

內(nèi)容：

一、注意事項(xiàng)：

（一）在診治病人時(shí)，首先必須不斷培養(yǎng)和提高愛傷觀點(diǎn)，對(duì)病人要熱情和藹、沉著

冷靜、嚴(yán)肅認(rèn)真、善于交流。

（二）接待病人時(shí)必須注意醫(yī)療保護(hù)制度，使病人來到醫(yī)院時(shí)感到安靜舒適，爭(zhēng)取病

人對(duì)醫(yī)護(hù)人員的完全信任，特別注意對(duì)病人發(fā)生不良影響的話不要當(dāng)病人講。

（三）要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的原則。

二、時(shí)間安排：

（一）由指導(dǎo)教師作局部麻醉和拔牙示教。

（二）同學(xué)親自接待門診病人，二人學(xué)生組成一組，使用一個(gè)手術(shù)椅，共同接待病人,

二人輪流寫病歷及檢查病人，二人對(duì)病人的診斷和治療進(jìn)行討論。

三、拔牙實(shí)習(xí)：

（一）詢問并使核查題，注意病人全身情況，應(yīng)用已經(jīng)學(xué)過的有關(guān)拔牙適應(yīng)癥和禁忌

癥的知識(shí)，給病人進(jìn)行初步診斷，并提出處理方案。

（二）調(diào)整手術(shù)椅，原則上既要使患者舒適，又要便于手術(shù)者操作，使手術(shù)得以順利

進(jìn)行。

（三）拔牙前應(yīng)與指導(dǎo)教師共同研究病人的局部麻醉和拔牙方法，及其具體操作步

驟，在指導(dǎo)教師認(rèn)為正確以后，方可施行拔牙術(shù)。

實(shí)習(xí)四口腔頜面部外科無菌操作技術(shù)及手術(shù)期準(zhǔn)備

時(shí)間：四學(xué)時(shí)

目的要求：

通過實(shí)習(xí)了解口腔頜面外科病人手術(shù)前后的處理要點(diǎn)。熟悉門診及手術(shù)室一般常規(guī)制

度及手術(shù)室無菌技術(shù)的操作方法。

方法：

在指導(dǎo)教師的指導(dǎo)下，讓同學(xué)們聯(lián)系消毒，鋪無菌單方法，及參觀手術(shù)室無菌操作。

內(nèi)容：

一、器械的消毒

（一）高壓蒸汽消毒法：將器械放置于高壓蒸汽滅菌器內(nèi)9壓力1.5-2大氣壓，溫

度上升至120—134C）30—40分鐘。如無條件，也可用煮沸消毒，但效果

不如高壓消毒。

（二）冷滅菌法（氣體滅菌法）。對(duì)不耐高溫的器械及物品，如塑料制品、光學(xué)儀

器等，可采用還氧乙烷氣體進(jìn)行消毒滅菌。

器械在消毒前應(yīng)擦凈表面的油脂，若途中加入另外物品，應(yīng)重新記時(shí)。

二、手術(shù)衣及布類敷料的滅菌，采用高壓蒸汽消毒。

三、縫合材料的消毒，絲線采用煮沸法，煮沸5分鐘備用。

四、手術(shù)醫(yī)生手的處理。

（一）氯己定洗手法：先用肥皂水清洗雙手和前臂及肘關(guān)節(jié)以上；再用4%氯己定

外科洗手液（紅色）搓洗后，用流水沖洗干凈；用無菌刷蘸紅色洗手液適量,

由指尖至上臂中份，依次分三節(jié)五面由下向上充分刷洗雙手雙面［指尖至橫

腕關(guān)節(jié)（腕關(guān)節(jié)）為第一節(jié)，槎腕關(guān)節(jié)至前臂上份為第二節(jié)，前臂上份至前

臂中份為第三節(jié)］,刷洗三分鐘，每節(jié)開始時(shí)應(yīng)覆蓋上節(jié)，刷洗過程中始終

保持肘部最低。刷完后手向上、肘向下，用流水徹底沖洗，然后用無菌巾擦

干，再用3ml-5ml氯己定抗菌消毒液（白色）涂抹雙手及前臂。

（二）肥皂水洗手法：先以肥皂水刷洗手臂至肘關(guān)節(jié)以上，用3把刷共刷洗10分

鐘；以無菌盡擦干后，再浸泡于75%酒精溶液中5分鐘。對(duì)酒精過敏者浸泡

于0.1附臭甲苯鐵溶液中5分鐘。用10%氯己定專用洗手液刷手一次，擦干后

浸透聚維酮碘的紗布涂擦兩遍。

五、手術(shù)前準(zhǔn)備

（一）手術(shù)前應(yīng)先了解患者的病史，根據(jù)體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果做出診斷。

（二）了解手術(shù)理由、手術(shù)計(jì)劃和步驟，以及選用的麻醉方法。

（三）患者的思想準(zhǔn)備。在手術(shù)前對(duì)患者說明有關(guān)手術(shù)的問題及手術(shù)預(yù)計(jì)的效果，

特別是對(duì)整形患者，應(yīng)按其思想狀況進(jìn)行解釋。

（四）手術(shù)區(qū)準(zhǔn)備。應(yīng)在手術(shù)前一日，為患者淋浴、更衣、剃頭、手術(shù)區(qū)皮膚剃刮

等。

（五）與口腔相通或口內(nèi)的手術(shù)應(yīng)于手術(shù)前一日做口腔潔治?？趦?nèi)的殘根、殘冠、

松動(dòng)牙應(yīng)在手術(shù)前拔除。如腭裂手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前2—3日對(duì)咽部用抗生素滴

鼻，減少口咽的細(xì)菌。

（六）對(duì)大手術(shù)或易出血的手術(shù)，應(yīng)考慮手術(shù)中需要進(jìn)行輸血，應(yīng)于手術(shù)前一日和

血備用。

（七）手術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)于手術(shù)前一日開好，其內(nèi)容因手術(shù)類型而異，一般包括：1手

術(shù)名稱；2手術(shù)時(shí)間；3麻醉方法；4手術(shù)前用藥，小兒應(yīng)稱體重，根據(jù)實(shí)

際體重用藥；5需全身麻醉著術(shù)前晚洗肛，手術(shù)當(dāng)日晨禁食、水；6術(shù)前皮

膚準(zhǔn)備的部位和范圍。

六、手術(shù)后的處理

（一）接受全身麻醉的患者手術(shù)后最好安置在復(fù)蘇室，應(yīng)有安靜的環(huán)境，在未完全

清醒前應(yīng)有專人守護(hù)。

（二）飲食。接受全身麻醉的患者手術(shù)后6小時(shí)內(nèi)禁食、水，術(shù)后飲食應(yīng)保證足夠

的營(yíng)養(yǎng)，并應(yīng)注意傷口的保護(hù)，口周與口內(nèi)手術(shù)術(shù)后以進(jìn)軟體飲食為宜，但

口內(nèi)切口長(zhǎng)、多者應(yīng)安胃管鼻飼。

（三）傷口的護(hù)理。應(yīng)觀察傷口的出血和腫脹情況。敷料有無浸濕、污染傷口，應(yīng)

保證創(chuàng)口干燥、清潔；注意敷料是否妥當(dāng)，有無脫落、移位，或過緊而壓迫

組織，影響血液循環(huán)。

（四）手術(shù)后藥物的應(yīng)用。可依手術(shù)的大小及病情給予抗生素以預(yù)防感染。按病情

需要可輸液或輸血。

（五）手術(shù)結(jié)束時(shí)的處方。處方內(nèi)容應(yīng)包括：1、病情情況；2、患者采用的體位；

3、采取的護(hù)理級(jí)別；4、患者采用的飲食類型；5、注意事項(xiàng)；6、所用藥物

及特殊處理等。

七、手術(shù)室一般常規(guī)制度。

（一）為嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，除參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員外，其他人不能隨意進(jìn)入手術(shù)

室；進(jìn)入手術(shù)室的人員必須肅靜，不大聲說話及隨意活動(dòng)。

（二）進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)更換手術(shù)室衣、帽、鞋及口罩。

（三）患急性上呼吸道感染者原則上不可進(jìn)入手術(shù)室。

八、參加手術(shù)人員的準(zhǔn)備工作

（一）凡參加手術(shù)的人員于術(shù)前一日應(yīng)知道自己在手術(shù)中的角色和職責(zé)，了解手術(shù)

計(jì)劃與步驟。應(yīng)準(zhǔn)時(shí)到手術(shù)室，更衣、洗手。更衣時(shí)應(yīng)將衣袖挽至肘上3cm,

帶口罩，換鞋，用帽子將頭發(fā)全部遮住，修剪指甲，然后到洗手間按常規(guī)洗

手。

（二）洗手后進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)，穿無菌手術(shù)衣，戴手套。如充當(dāng)助手，則在穿手術(shù)衣

前先進(jìn)行手術(shù)區(qū)的消毒工作，應(yīng)注意手術(shù)視野是否暴露足夠以便于手術(shù)的進(jìn)

行，并注意患者體位是否舒適，如不合適應(yīng)糾正。

（三）手術(shù)區(qū)的消毒。用0.5%氯己定消毒面頸皮膚?？谇火つぜ靶浩つw用0.25%

氯己定消毒3次。先消毒口內(nèi)，后消毒口外。原則上應(yīng)從手術(shù)區(qū)中心開始向

周圍消毒，范圍應(yīng)寬，最低限度應(yīng)在手術(shù)切口外10cmT5cm內(nèi)的皮膚進(jìn)行消

毒（感染傷口，則應(yīng)從清潔的周圍開始，再涂擦到患處）。

（四）無菌單的鋪巾法。當(dāng)皮膚消毒結(jié)束后，即開始鋪蓋無菌單，口腔頜面部手術(shù)

應(yīng)用無菌單包頭。其步驟是由司械遞給2張無菌單，將此2張無菌單塞入患

者頭下，將下面一條無菌單放下，以手中之無菌單將頭包好。包頭時(shí)應(yīng)注意

手勿接觸頭發(fā)，以免污染。一般手術(shù)要將眼一起包起，用帕鑲夾穩(wěn)。用3

或4張無菌單鋪蓋手術(shù)區(qū)，使成三角形或四方形之手術(shù)暴露區(qū)，用帕鑲固定,

然后由司械鋪蓋大的有孔巾。此時(shí)助手應(yīng)再次用聚維酮碘或其他消毒液紗布

涂擦雙手，然后穿手術(shù)衣，帶手套。如果手術(shù)需要用麻醉架將手術(shù)區(qū)與麻醉

區(qū)分開，則用第三種鋪巾法。

（五）參加手術(shù)人員的位置。一般主刀站于患者右側(cè)，右下為器械臺(tái)與司械，第一

助手及第二助手站于患者左側(cè)，有時(shí)主刀站于患者頭上方更易于操作。

（六）參加手術(shù)的人員必須熟悉器械臺(tái)上器械的正規(guī)布置及各種器械的名稱和用

法。一助手協(xié)助主刀進(jìn)行工作，如止血、結(jié)扎等；第二助手應(yīng)盡量使手術(shù)區(qū)

暴露清楚，一般用鈍頭拉鉤牽引組織瓣，并協(xié)助主刀和第一助手進(jìn)行工作；

司械應(yīng)負(fù)責(zé)整個(gè)手術(shù)過程器械的傳遞，要求行動(dòng)迅速、準(zhǔn)確。

實(shí)習(xí)五口腔頜面外科換藥

時(shí)間：四學(xué)時(shí)

目的要求

一、了解更換敷料的目的及不同創(chuàng)口更換敷料的原則和方法。

二、熟悉更換敷料的技術(shù)及常用的敷料成分和特性。

方法：

由指導(dǎo)教師講解更換敷料的目的、不同傷口更換敷料的原則和方法，以及常用敷料的

成分和特性，然后示教更換敷料的技術(shù)操作。

一、更換敷料的目的。

（-）檢查傷口，了解傷口變化情況，以便酌情給予適當(dāng)?shù)奶幚?，?chuàng)造有利條

件，加速愈合。

（二）保持傷口膿性分泌物充分向外引流。

（三）防止細(xì)菌由外面通過血液浸透敷料，避免傷口感染。

（四）避免膿性分泌物順敷料向四周流動(dòng)，損害周圍健康皮膚。

（五）便于局部用藥以消滅細(xì)菌，促使壞死組織脫落，促進(jìn)傷口愈合。

二、不同傷口更換敷料的原則。

（-）清潔傷口。清潔傷口是指在手術(shù)區(qū)或手術(shù)區(qū)周圍無感染灶存在的條件下,

不與口腔、鼻腔相通的手術(shù)切口。例如皮管成形術(shù)、頜下腺摘除術(shù)等的

切口。這類傷口在一般情況下可以不必過頻地更換敷料，有時(shí)可直到拆

線時(shí)才打開傷口上的敷料。若傷口較深或因有死腔存在而在傷口內(nèi)放置

引流條的情況下，在手術(shù)后24—48小時(shí)內(nèi)，要打開敷料，取出引流條并

更換敷料。還有一些手術(shù)，例如皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，手術(shù)后要定期檢查皮瓣的

血液循環(huán)情況。此時(shí)最好是在包扎上就露出部分皮瓣，便于檢查而又不

過多的擾動(dòng)傷口。此外，當(dāng)傷口流血浸出敷料或是敷料被唾液或飲料浸

透時(shí)，應(yīng)立即更換敷料或停止使用敷料包扎。在這類傷口更換敷料時(shí)，

必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，對(duì)于創(chuàng)面所凝結(jié)的干燥血痂，不應(yīng)去除血痂有

天然的保護(hù)作用，過早去除血痂可能重新引起流血，損害痂下的新生上

皮細(xì)胞，增加感染機(jī)會(huì)，妨礙傷口正常愈合。皮膚游離移植后的傷口必

須保持一定時(shí)間的局部壓力，促其生長(zhǎng)愈合。若無異?，F(xiàn)象（臭氣、膿

性分泌物浸出、局部疼痛、發(fā)燒和白血球增高等），一般都在手術(shù)后10

日左右拆除縫線時(shí)才更換敷料。

（二）感染傷口。感染傷口多指感染疾?。ㄈ珙M面部間隙感染或膿腫等）的手

術(shù)切口。傷口內(nèi)一方面繼續(xù)產(chǎn)生壞死的組織及膿液；另一方面同時(shí)存在

組織的修復(fù)和再生，表現(xiàn)為局部肉芽組織形成、上皮細(xì)胞增生等。更換

敷料可以及時(shí)的排除大量炎性滲出物和膿液，避免其產(chǎn)生局部壓迫，從

而減輕疼痛，改善局部的血液循環(huán)和組織的營(yíng)養(yǎng)狀況；防止膿液擴(kuò)散和

內(nèi)滲入血而引起全身中毒反應(yīng)，旦可以促使炎癥消退，加速傷口愈合。

在局部膿性分泌物較多時(shí)，應(yīng)每日更換敷料次數(shù)，甚至經(jīng)常更換。相反,

在炎癥晚期，當(dāng)創(chuàng)口有肉芽組織增生時(shí)，應(yīng)當(dāng)減少更換敷料的次數(shù)，以

免增加創(chuàng)傷，妨礙傷口愈合。更換敷料時(shí)，要避免擠壓、摩擦和粗暴的

探查（用探針），以免感染擴(kuò)散。

局部引流物的使用應(yīng)根據(jù)傷口具體情況而定。引流的目的是傷口的膿液

被敷料吸收或者通過引流條流出。當(dāng)膿液減少，膿腔已縮小，肉芽生長(zhǎng)

健康時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)傷口及早停止使用填塞物和引流物，以免妨礙傷口愈合。

原則上對(duì)淺表的、不妨礙引流的膿腔，不必使用填塞物和引流物。當(dāng)切

口邊緣易于重疊閉攏，膿腔較大而深，引流通道狹窄時(shí)，可用橡皮管。

若膿液不多，膿腔小而淺，引流口寬大，可用橡皮條。橡皮條可以分隔

創(chuàng)緣，防止其過早縮小或閉合?？谇粌?nèi)或與口腔相通的手術(shù)傷口，或是

口鼻附近的傷口，一般不用敷料，只需維持局部清潔，多采用淡的口漱

劑沖洗。

（三）囊腔傷口。囊腔傷口是指囊腫術(shù)后所遺留的傷口?？谕獾能浗M織囊腫摘

除術(shù)后，常采用術(shù)后縫合和加壓包扎消除死腔；口內(nèi)軟組織囊腫術(shù)后遺

留的死腔常需填塞以減少術(shù)后滲血和水腫；頜骨囊腫術(shù)后傷口若與口腔

相通，常需長(zhǎng)期填塞碘仿紗條，直至骨腔內(nèi)充滿肉芽組織為止。長(zhǎng)期填

塞碘仿紗條的目的是減少骨壁血管滲血；保持傷口分離以利引流；消毒

防腐和防止食物落入骨腔內(nèi)。

（四）肉芽傷口的處理。不健康的或有膿性分泌物的大面積肉芽創(chuàng)面應(yīng)濕敷。

對(duì)大的健康的肉芽創(chuàng)面，應(yīng)爭(zhēng)取二期植皮；對(duì)小的健康的肉芽創(chuàng)面，可

覆蓋油紗布促進(jìn)傷口愈合。過高的肉芽組織會(huì)妨礙上皮生長(zhǎng)覆蓋，需用

剪刀或刮匙去除。

（五）壞死組織的處理。組織壞死常易并發(fā)感染，故應(yīng)先預(yù)防和控制感染的發(fā)

生。壞死組織分界尚不明確時(shí)，應(yīng)予濕敷以等待分離；如壞死組織已分

離，應(yīng)盡早剪除。若表皮壞死，一般可任其自行干燥、脫落，痂下愈合。

（六）線頭感染的處理。個(gè)別縫合處出現(xiàn)感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)拆除該針縫線。如多

數(shù)縫線發(fā)生縫線感染而不能拆除縫線時(shí)，可用消毒針頭挑破膿點(diǎn)，然后

以2%碘酊；組織內(nèi)的線頭感染引起經(jīng)久不愈的瘦道時(shí)，應(yīng)用刮匙刮除瘦

道內(nèi)的先頭。

三、常用敷料的特點(diǎn)。

（-）普通無菌到布：利用纖維的毛細(xì)管作用吸收傷口上的分泌物，對(duì)傷口無

刺激作用，但易被分泌物浸滿而失去吸收作用。分泌物干燥時(shí)，會(huì)造成

紗布與傷口粘著，更換敷料時(shí)易引起損傷。在口腔內(nèi)使用無菌紗布易腐

敗而發(fā)臭。

（二）碘仿紗條：有防止腐敗的作用和殺菌作用，能促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。

（三）高滲鹽水紗條；利用高滲作用，有助于紗條的吸收作用。

四、更換敷料的技術(shù)操作。

（一）應(yīng)當(dāng)先換清潔傷口的敷料，然后才換感染傷口，以避免交叉感染。

（二）一般操作程序是用手先去除外層敷料，再以鑲子去除內(nèi)層敷料。順切口

方向揭開，以免撕裂傷口。若敷料粘連過緊，應(yīng)用鹽水或過氧化氫浸潤(rùn)

后再取。移除敷料后用75%酒精棉球自創(chuàng)口內(nèi)緣向外擦拭；對(duì)有創(chuàng)面的

傷口，只能用鹽水棉球清潔創(chuàng)面，清除創(chuàng)口內(nèi)外的異物，如線頭、壞死

組織等。若膿性分泌物過多時(shí)，應(yīng)用抗生素沖洗，可進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，有

針對(duì)性地使用抗生素。換藥完畢后，用3或4張無菌干紗布覆蓋。

傷口縫線（無感染的）一般術(shù)后5—7日拆除，皮膚移植后的傷口10-

14日拆除。拆線時(shí)先用酒精消毒，用鏡子輕輕提起縫線，平齊皮膚（黏

膜）表面剪斷，向傷口另一側(cè)拉出，以免拉裂傷口。若傷口輕度裂開，

可用蝶形膠布拉攏固定。

五、換藥的注意事項(xiàng)。

換藥應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，即使是對(duì)感染傷口也應(yīng)如此。

（-）換藥的動(dòng)作應(yīng)輕柔、細(xì)致，切忌粗暴，應(yīng)用棉球清潔暴露創(chuàng)面時(shí)

用“蘸”而不是“揩”的動(dòng)作。

（-）使用鑲子換藥時(shí)不要碰及非換藥區(qū)，用過的棉球等物不要再置入

消毒碗內(nèi)，應(yīng)嚴(yán)格分開。對(duì)銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）感染，所換下的

敷料不可亂放，要集中燒毀。

（三）每完成一名患者的換藥后都必須重新洗手，以防交叉感染。

六、病歷記錄。

病歷應(yīng)包括以下各項(xiàng)內(nèi)容：

（-）患者自覺癥狀，上次換藥到這次換藥的情況。

（二）檢查發(fā)現(xiàn)全身情況、局部情況、敷料上分泌物的性質(zhì)和量、探查傷口的

情況。

（三）記錄口內(nèi)填塞物或引流物的多少和大小。

實(shí)習(xí)六口腔頜面外科局部麻醉應(yīng)用解剖

時(shí)間：四學(xué)時(shí)

方法：

同學(xué)結(jié)合標(biāo)本、掛圖和模型，復(fù)習(xí)局部應(yīng)用解剖，指導(dǎo)教師進(jìn)行輔導(dǎo)。

目的要求：

熟悉頜面部解剖知識(shí)，以達(dá)到正確應(yīng)用于口腔頜面外科局部麻醉術(shù)，使局部麻醉效果

良好，并避免產(chǎn)生并發(fā)癥。

內(nèi)容：

一、上頜神經(jīng)：由圓孔出顱腔，越過翼腭凹經(jīng)眶下裂，進(jìn)入眶下溝，經(jīng)眶下管，最后

由眶下孔出來，成為眶下神經(jīng)，分為三末支即是：鼻支分到鼻側(cè)皮膚，唇支分到上唇，

下瞼支分布到下瞼。

1、外神經(jīng)環(huán)：由上齒槽前、中、后三神經(jīng)組成，在根尖上方的骨質(zhì)內(nèi)，彼此吻合而

成。

(1)上齒槽后神經(jīng)：上頜神經(jīng)進(jìn)入眶下裂前分出，常有2—3支向下進(jìn)入上齒槽后神

經(jīng)孔通過上頜骨外側(cè)骨壁中的骨管，分布到上頜三個(gè)磨牙，第一磨牙近中頰側(cè)根除外。

支配此區(qū)域的牙髓、牙周膜、頰側(cè)牙槽骨、骨膜和牙齦的感覺。

(2)上齒槽中神經(jīng)：由眶下神經(jīng)在眶下管后份發(fā)出，下行于牙槽管內(nèi)分布到上頜雙

尖牙(同側(cè))和第一磨牙近中頰根。管理牙髓、牙周膜、頰側(cè)牙槽骨、骨膜和牙齦。

(3)上齒槽前神經(jīng)：由眶下神經(jīng)在眶下管前段分出，下行于牙槽管內(nèi)，分布到上頜

同側(cè)前牙，在中線與對(duì)側(cè)吻合，管理牙髓、牙周膜、唇側(cè)牙槽骨、骨膜和牙齦。

2、內(nèi)神經(jīng)環(huán)和蝶腭節(jié)：蝶腭節(jié)位于翼腭凹內(nèi)，由蝶腭節(jié)分出腭前神經(jīng)和鼻腭神經(jīng)在

腭部于單尖牙腭側(cè)，彼此吻合，形成內(nèi)神經(jīng)環(huán)，分布到腭上槽突，硬腭骨膜和粘膜。

(1)腭前神經(jīng)：由蝶腭節(jié)分出，下行經(jīng)過翼腭管由腭大孔穿出，與伴行之降腭血管

一起行于上頜突與牙槽突交界之溝內(nèi)往前直到尖牙腭側(cè)，分布到腭側(cè)牙槽突，牙齦、硬

腭骨膜和粘膜，在尖牙腭側(cè)與鼻腭神經(jīng)吻合。

(2)腭中、腭后神經(jīng)：由腭小孔穿出，分布于軟腭、懸雍垂和扁桃腺，此二神經(jīng)中，

除有感覺纖維外，尚有運(yùn)動(dòng)纖維，當(dāng)其被麻醉時(shí)軟腭癱瘓，病人感覺惡心。

(3)鼻腭神經(jīng)由蝶腭孔進(jìn)入鼻腔，越過鼻腔進(jìn)入門齒管由腭前孔出來，分布到前牙

腭側(cè)齦、骨膜、牙槽骨和硬腭，在尖牙腭側(cè)與腭前神經(jīng)吻合。

二、下頜神經(jīng)：由卵圓孔出顱分為運(yùn)動(dòng)枝和感覺枝。

1、運(yùn)動(dòng)枝：較小，由卵圓孔處與感覺枝合并，隨即又分開，支配咀嚼肌，其中咀嚼

肌神經(jīng)與伴行血管越過乙狀切跡，分布到咀嚼肌的深面，可以在乙狀切跡中麻醉此神經(jīng),

可以使咀嚼肌的反射痙攣減輕。

2、感覺枝：

(1)頰神經(jīng)：向前穿過翼外肌兩頭之間往前下行，沿潁肌腱筋膜向下直到下頜磨牙

咬合平面的高度穿出筋膜，越過下頜支前緣穿過頰肌，分布到頰粘膜和下頜磨牙區(qū)頰側(cè)

牙齦粘膜，同時(shí)也分支到頰側(cè)皮膚。

(2)舌神經(jīng)：在翼外肌深面下分出，位于下齒槽神經(jīng)之前，下行于翼內(nèi)肌與下頜支

之間，當(dāng)其達(dá)到下頜舌骨崎后端，才離開翼頜間隙，向前越過翼內(nèi)肌前緣，沿舌肌和口

底肌肉之外側(cè)，分布于下頜牙齒舌側(cè)牙齦，舌前2/3的粘膜和口底粘膜。當(dāng)舌神經(jīng)行至

翼外肌下緣時(shí)，有面神經(jīng)骨索支參加，后者管理舌下腺和頜下腺的分泌，司舌前2/3的

味覺。

(3)下齒槽神經(jīng)：和舌神經(jīng)一起由翼外肌下緣下降，有下齒槽動(dòng)靜脈與其伴行，神

經(jīng)在翼內(nèi)肌之外側(cè)。下齒槽神經(jīng)在翼頜間隙內(nèi)下行，經(jīng)過下齒槽神經(jīng)溝，由下頜孔入下

頜管。往前行沿途分支到牙髓、牙周膜和牙槽突，到須孔處分出頒神經(jīng)，分布到頒部、

下唇、下前牙至雙尖牙唇側(cè)牙齦和相對(duì)的唇頰粘膜。下齒槽神經(jīng)末枝在骨髓腔內(nèi)繼續(xù)前

行，分支到下切牙牙髓、牙周膜、牙槽突。在中線與對(duì)側(cè)同名神經(jīng)交叉吻合。

實(shí)習(xí)七上頜局部麻醉

時(shí)間：四學(xué)時(shí)

目的要求：

在熟悉解剖的基礎(chǔ)上，了解口腔內(nèi)局部麻醉注射的一般原則，掌握常用的頜面部麻醉

注射的一般原則。

方法：

指導(dǎo)教師與同學(xué)一起在顱骨上復(fù)習(xí)與上頜麻醉有關(guān)的解剖特點(diǎn)，了解三叉神經(jīng)上頜支

的分布，各神經(jīng)孔的毗鄰和標(biāo)志，然后復(fù)習(xí)各種上頜麻醉口內(nèi)注射方法。先由指導(dǎo)教師

在病人身上示教，然后同學(xué)兩人一組彼此練習(xí)上齒槽后神經(jīng)阻滯麻醉。

內(nèi)容：

一、口腔頜面外科局部麻醉口內(nèi)注射的準(zhǔn)備和注意事項(xiàng)：

1、詢問病史：詢問過去注射麻藥有無反應(yīng)。有無高血壓、心臟病、肝審疾患及血液

病等情況，從而確定有無麻醉和拔牙的禁忌癥。

2、病人的準(zhǔn)備：在注射麻藥前首先消除病人不必要恐懼，使能在注射麻藥過程中能

很好合作，其次要說明麻醉劑注射后的異常感覺，局部麻醉只能使痛覺消失，而其他感

覺依然存在。病人坐在手術(shù)椅上，先調(diào)整靠背和頭靠，使頭和軀干在一直線上，靠背下

緣位于肩胛骨下份，若是作為上頜麻醉，則使上牙咬合面與地面成45度角。若作下頜

麻醉時(shí)，則使咬合平面與地面平行，病人頭的高低決定于醫(yī)生和病人高度，一般使病員

的牙齒位于醫(yī)生肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)之間的水平線上，病人如戴眼鏡或假牙應(yīng)先取下。

3、手術(shù)前的準(zhǔn)備：醫(yī)生拔牙前，剪短指甲，用肥皂洗手后浸入新潔爾滅溶液中片一刻。

4、麻醉劑的選擇：一般用2%利多卡因注射液，在吸收麻醉劑時(shí)，手不要接觸針尖,

也不要接觸活塞外面和針筒與針頭的接口，針尖也不宜放在檢查盤內(nèi)，以免污染。

5、手術(shù)者的位置：站在病人的右方或右前方，左手持口鏡牽開唇頰，暴露出刺入點(diǎn)。

注意左手要有支點(diǎn)，以免用力過大，使病人感覺到疼痛或者口鏡滑出。

6、注射區(qū)消毒：用1%碘町消毒注射點(diǎn)周圍粘膜和牙齒，包括前后1―2個(gè)牙齒，注

意棉簽上不宜蘸過多的碘町，以免流到口腔他處，病員感到不適。注射點(diǎn)消毒后，左手

應(yīng)維持唇頰張開，立即注射，否則刺入點(diǎn)易被粘液和唾液污染。

7、注射器的握持方法：常用握筆式，這樣便于不換手而能加抽空針活塞，注射時(shí)注

意勿使針頭碰到牙齒及唇頰舌等未消毒的地方，以免污染。

8、進(jìn)針方法：刺入粘膜要快，這樣可以減輕疼痛，到達(dá)粘膜下以后，進(jìn)針應(yīng)慢，避

免急劇動(dòng)作，沿著骨膜表面推進(jìn)，一般不應(yīng)穿刺到骨膜下，在進(jìn)針過程中，為減少疼痛,

可不斷推出少量麻藥。

9、回抽：在注射麻藥以前必須回抽活塞，檢查有無血液流出，若無血液，即可緩緩

注射，同時(shí)觀察病人的反應(yīng)。若有不良反應(yīng)，如面色蒼白出汗，四肢厥冷，甚至抽搐昏

迷，則應(yīng)當(dāng)立即停止注射，并采取必要的急救措施；若回抽有血，說明針頭進(jìn)入血管，

則應(yīng)退回少許，改換方向和深度，再次回抽無血時(shí)，方可注入麻藥。

10、注射量：一般浸潤(rùn)麻醉的注射量為0.5-1毫升，阻滯麻醉為2-3毫升。

11、麻醉顯效時(shí)間：局部浸潤(rùn)麻醉3-5分鐘，阻滯麻醉則要等待10-15分鐘方有良好

效果。

12、麻醉顯效后病人的感覺：麻醉范圍的檢查一般用鈍頭器械壓迫粘膜，然后觀察

病人的反應(yīng)，最好不要問病人痛不痛。注射后要詢問病人的感覺（麻木、發(fā)腫、蚊走感

等）及這些感覺發(fā)生的時(shí)間，最后要檢查麻醉的范圍大小，這樣可以檢查注射是否正確。

三、注射部位

（-）上頜神經(jīng)末梢浸潤(rùn)麻醉：

1、刺入點(diǎn)：口腔前庭溝正對(duì)需要拔除牙齒的牙根尖唇（頰）面粘膜轉(zhuǎn)折處。

2、進(jìn)針方向：針尖斜面向著牙槽突表面，先與粘膜呈45度角，刺到粘膜下骨膜上

之后，使針與骨面平行，繼續(xù)向根尖部推進(jìn)。

3、劑量：1-1.5毫升。

4、麻醉范圍：注射區(qū)粘膜、骨膜、牙髓及牙周膜。

5、進(jìn)針時(shí)的注意事項(xiàng)：進(jìn)針要貼著牙槽突骨膜表面，遇到阻力應(yīng)稍退出，改變方向，

然后再徐徐刺入。在需要麻醉三個(gè)牙齒的范圍時(shí)，則將針退到粘膜下改變方向，刺到相

鄰牙根尖處再注射麻藥；若需要麻醉三個(gè)以上的牙齒，則刺入后走行的方向宜與前庭溝

平行。

（二）上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉：

1、刺入點(diǎn)：于上頜前庭溝相當(dāng)于倒數(shù)第二磨牙遠(yuǎn)中頰側(cè)根之粘膜轉(zhuǎn)折處。

2、進(jìn)針方向：針尖斜面向著骨面。針筒與同側(cè)上頜后牙牙合面成45度角，向上后

內(nèi)方刺入，在刺入過程中，同時(shí)要將針筒向口角外展，其目的在于使針尖始終是沿著上

頜骨后外側(cè)面的弧行表面滑動(dòng)。病人不要大張口，而應(yīng)當(dāng)半張開，以使唇頰肌肉盡量松

弛，以便左手持口鏡將口角后上拉開。

3、深度：2-2.5厘米

4、劑量：2-3毫升。

5、麻醉范圍：同側(cè)磨牙（第一磨牙近中頰根除外）牙髓、牙周膜、頰側(cè)牙槽突、骨

膜以及相對(duì)的頰粘膜。

6、注意事項(xiàng)：若無磨牙，則以飄牙槽崎為標(biāo)志。

（三）腭大孔腭前神經(jīng)麻醉注射法：

1、刺入點(diǎn)：同側(cè)上頜第二磨牙的腭側(cè)齦緣中點(diǎn)到腭中線連線的中點(diǎn)。在磨牙缺失時(shí),

則在硬腭后緣之前0.5厘米。

2、進(jìn)針方向：將筒擺在對(duì)側(cè)下頜單尖牙與第一雙尖牙之間，與上牙咬合平面成45

度角，向上后外方向循刺入點(diǎn)的粘膜表面垂直刺入。

3、深度：以針尖觸及骨面為度。

4、劑量：不超過0.5毫升。

5、麻醉范圍：同側(cè)磨牙、雙尖牙腭側(cè)粘膜、骨膜和骨組織以及同側(cè)硬腭，向內(nèi)達(dá)中

線，往前可到單尖牙牙腭側(cè)為止。

6、注意事項(xiàng)：一般針不必進(jìn)入腭大孔，應(yīng)當(dāng)在針尖抵到骨面時(shí)才開始注射。

（四）門齒孔鼻腭神經(jīng)麻醉注射法：

1、刺入點(diǎn)：在上頜中切牙腭側(cè)，腭中縫與左右單尖牙連線的交點(diǎn)上。表面有腭乳突

覆蓋。

2、進(jìn)針方向：先將針筒擺在左側(cè)或右側(cè)上頜單尖牙處，使針尖斜面向著骨面，從腭

乳突之側(cè)緣刺入粘膜，然后將注射器擺到中線上，使注射的方向與中切牙的長(zhǎng)軸平行，

刺入門齒管內(nèi)。

3、深度：0.5-0.7厘米

4、劑量：0.25-0.5ml

5、麻醉范圍：兩側(cè)尖牙連線前腭側(cè)的牙齦、粘骨膜、牙槽突等，尖牙腭側(cè)與腭前神

經(jīng)有吻合，因此在尖牙腭側(cè)的遠(yuǎn)中組織不能獲得麻醉效果。

6、注意事項(xiàng)：注射針一定要進(jìn)入到門齒管內(nèi)方有良好效果。注射針進(jìn)入深度不能超

過1厘米，以免進(jìn)入鼻腔。

實(shí)習(xí)八下頜局部麻醉

時(shí)間：四學(xué)時(shí)

目的要求：

熟悉下頜神經(jīng)分布和有關(guān)的局部解剖特點(diǎn)，初步掌握下頜口內(nèi)常用的局部麻醉方

法。

方法：

先在顱骨上復(fù)習(xí)下頜神經(jīng)分布和有關(guān)麻醉注射的局部解剖。然后指導(dǎo)教師在病人

身上示教。最后學(xué)生每二人一組互相注射。

注射部位：

一、下齒槽神經(jīng)和舌神經(jīng)阻滯麻醉口內(nèi)注射法：

（一）刺入點(diǎn)：在翼下頜韌帶中點(diǎn)外側(cè)3-4毫米，相當(dāng)于下頜磨牙咬合平面上1厘

米之粘膜上。或是相當(dāng)于頰脂墊尖處，若是上下頜磨牙缺失，則以上下頜磨

牙區(qū)牙槽骨距離的中點(diǎn)為標(biāo)志。

（二）進(jìn)針方向：將針筒擺在對(duì)側(cè)下頜雙尖牙區(qū)，是針筒與下牙咬和平面平行。

（三）深度：以接觸下頜支內(nèi)側(cè)骨面為度，一般深達(dá)2-2.5厘米。

（四）劑量：3-4毫升。其中2毫升在針尖抵著骨面時(shí)注射，以麻醉下齒槽神經(jīng)。

另外1毫升則在退針0.5厘米時(shí)注射，以麻醉舌神經(jīng)。

（五）麻醉范圍：同側(cè)所有下頜牙牙髓、牙周膜、唇頰側(cè)牙槽突、骨膜、下頜前牙

及雙尖牙區(qū)唇（頰）側(cè)牙齦、同側(cè)下唇。

（六）注意事項(xiàng)：在注射使病人要盡量張大口，若是刺入深度超過2.5厘米仍未能

觸及骨面，多半是方法不正確，應(yīng)當(dāng)退出，重新確定刺入點(diǎn)和進(jìn)針方向。

二、頰神經(jīng)：（頰長(zhǎng)神經(jīng)）麻醉注射法：

（-）刺入點(diǎn)：同側(cè)下頜磨牙咬合平面，與下頜支前緣交界處之頰粘膜表面。（下

頜支前緣可用口鏡邊緣探查確定）

（-）進(jìn)針方向：將針筒擺在對(duì)側(cè)使針尖與刺入點(diǎn)附近粘膜成較大角度，向后外

刺入粘膜下，或者在所拔牙齒（磨牙）之遠(yuǎn)中牙根之頰粘膜下注射。

另外一個(gè)方法：在下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉過程中，針尖退至頰肌肌層后注藥即能麻

醉頰神經(jīng)。

（三）深度：1—1.5厘米應(yīng)當(dāng)深入到頰肌外側(cè)。

（四）劑量：0.5毫升，可在進(jìn)針時(shí)不斷注入。

（五）麻醉范圍：同側(cè)下頜磨牙頰側(cè)牙齦、骨膜、頰粘膜、肌肉與皮膚。

（六）注意事項(xiàng)：若是只需要拔除一個(gè)磨牙，則頰神經(jīng)最好不用阻滯麻醉，只需

在牙齒的前庭溝內(nèi)遠(yuǎn)中牙根做末梢浸潤(rùn)麻醉即可。

實(shí)習(xí)九拔牙器械及其使用

時(shí)間：四學(xué)時(shí)

目的要求：

了解拔牙手術(shù)中產(chǎn)用器械的種類、構(gòu)造特點(diǎn)和使用方法，以便在拔牙手術(shù)時(shí)能

夠正確選擇這些器械。

方法：先由指導(dǎo)教師將預(yù)先選擇好的一套常用拔牙器械依次向同學(xué)介紹，然后學(xué)

生獨(dú)立認(rèn)識(shí)每一器械。

內(nèi)容：分主要器械和輔助器械。

一、牙鉗：由三部分組成，即喙、關(guān)節(jié)和柄。

（一）上下牙鉗的區(qū)別：

1、上牙鉗：喙與柄成一直線，或接近180角度。上頜后牙有刺槍式牙鉗，其喙

與柄幾近平行。當(dāng)喙與柄不成一直線，而形成鈍角時(shí)，柄也有相應(yīng)的彎曲使

整個(gè)牙鉗成為S形。這種彎曲的目的在于使牙鉗能避開口角、上牙和下頜骨

的阻擋。

2、下牙鉗：喙和柄成直角，或稍大于直角的鈍角，這種彎曲也是為了避開口角

和上牙的阻擋。

（二）左右牙鉗的區(qū)別：多數(shù)牙鉗不分左右，只有上頜第一、第二磨牙鉗才分左

右，原因是該牙的三根當(dāng)中有兩個(gè)頰側(cè)、一個(gè)在腭側(cè)，頰側(cè)牙鉗喙是尖的。

（三）牙冠鉗與牙根鉗的區(qū)別：

1、牙冠鉗喙寬大，牙根鉗喙窄小。

2、牙冠鉗喙一般較牙根鉗短。

（四）乳牙鉗的特點(diǎn)：比較短小。

二、牙挺：

（一）由喙、桿和柄三部分構(gòu)成。根據(jù)大小不同分為牙挺與牙根挺。

握持方法：右手掌心握住牙挺之柄，食指固定在牙挺的桿上，以防止挺在滑脫

時(shí)損傷軟組織。應(yīng)用牙挺時(shí)，強(qiáng)調(diào)支點(diǎn)的正確選擇，只能以牙槽突為支點(diǎn)，而

不應(yīng)當(dāng)以牙齒為支點(diǎn)。要很好的控制施力的大小和方向，左手手指一定支持在

被挺的牙齒和鄰牙齒上。左手同時(shí)有牽開并保護(hù)口腔軟組織的作用。

三、輔助器械：

（一）齦分離器：是成對(duì)的，凹的一面向著牙齒，突的一面向著齦，每次拔牙

時(shí)用以分離牙齦。在沒有齦分離器時(shí)，可用探針代替。

（二）手術(shù)刀：常用15號(hào)和11號(hào)刀片。

（三）骨膜分離器：常用有兩種，在口腔內(nèi)多用小骨膜分離器分離骨膜，較大

的骨膜分離器還可用做牽引齦片。

（四）骨鑿和骨槌：用以鑿去骨質(zhì)或劈開牙齒。在鑿牙槽骨時(shí)，最好用窄骨鑿,

在劈開牙齒時(shí)，最好用寬骨鑿。骨槌一般不消毒，有護(hù)士使用。因此應(yīng)

當(dāng)防止手術(shù)中以被污染的鑿的末端與其他器械接觸，在下頜骨用骨鑿時(shí),

一定要用左手支持下頜骨。

（五）骨鉗：形似牙鉗，在兩柄之間有彈簧，用以煎去小塊骨突，如過高的牙

槽中隔。

（六）骨鏗：用以鋰平細(xì)小的骨突和銳利的骨緣，鏗后常遺留很多細(xì)小骨碎片

在傷口內(nèi)，要仔細(xì)刮除干凈。

（七）刮匙：用以刮除牙槽窩內(nèi)骨碎片，牙碎片以及肉芽組織。

（八）縫針縫線常用小三角針，交鋒利，縫線則用黑絲線。

（九）止血鉗：常用蚊式止血鉗。

（十）張口器：幫助口張開。

（十一）吸引器：幫助消除口腔和傷口內(nèi)積液，使手術(shù)更清楚。

（十二）組織鑲：偶爾用以夾持軟組織。

實(shí)習(xí)十牙齒摘除的基本原理及各種牙齒摘除的手術(shù)方法

目的：四學(xué)時(shí)

目標(biāo)要求：

通過教師示教拔牙手術(shù)，使學(xué)生初步了解牙齒摘除的基本原理及各種牙齒摘除的手術(shù)

方法。為在教師指導(dǎo)下獨(dú)立進(jìn)行拔牙手術(shù)打下基礎(chǔ)。

一、術(shù)前檢查：牙拔除前應(yīng)簡(jiǎn)要詢問有關(guān)病史

1、過去有無拔牙史及有無麻藥過敏史。

2、有無拔牙術(shù)后出血史。

3、對(duì)女性病員應(yīng)注意是否在月經(jīng)或妊娠期。

4、詳細(xì)檢查病牙情況及局部軟組織有無紅腫及鄰牙是否松動(dòng)，有無齦壞或齦壞程

度。

二、拔牙術(shù)區(qū)的消毒處理：在準(zhǔn)備手術(shù)以前應(yīng)矚病員取下口內(nèi)活動(dòng)假牙及眼鏡?？?/p>

周皮膚用75%酒精消毒?？趦?nèi)黏膜麻醉注射區(qū)和手術(shù)區(qū)應(yīng)以1%碘酊消毒。

術(shù)者在拔牙術(shù)前常規(guī)洗手，戴無菌手套。

三、注射麻醉藥

四、待麻藥顯效后，即可開始拔牙。

五、拔牙的基本步驟如“口腔頜面外科學(xué)”教科書所述。

六、拔牙創(chuàng)口的護(hù)理及術(shù)后護(hù)理：

拔牙后創(chuàng)口的處理是否恰當(dāng)，直接影響著創(chuàng)口的愈合過程，正確的處理可減少術(shù)

后并發(fā)癥。

1、創(chuàng)口處理：

(1)用食指及拇指隔著紗布團(tuán)擠壓牙槽崎的邊緣以使因牙齒脫位而擴(kuò)大的牙槽壁，

或引起裂隙的牙槽骨重新合攏。

(2)檢查牙齒是否完全摘除，特別是牙根，如有斷根，應(yīng)按斷根摘除，然后用刮匙

伸入牙槽窩內(nèi)清除可能遺留的牙齒碎片、骨片、牙石及肉芽組織等，以免異物

遺留窩內(nèi)引起感染，妨礙傷口愈合。

(3)檢查有無過高的骨崎，突出的牙槽中隔，以及銳利的牙槽崎緣，應(yīng)立即作修整。

(4)縫合傷口：一般在摘除二牙以上，或因齦撕傷和翻瓣術(shù)后，均應(yīng)縫合傷口，以

助止血。縫合組織不能過少，以免為縫線割裂。

(5)術(shù)中病員如有出血傾向，牙槽窩內(nèi)可放止血?jiǎng)┗驅(qū)⒀例l緣作相對(duì)壓迫縫合。

(6)如感染的創(chuàng)口，經(jīng)沖洗可在牙槽窩內(nèi)放置抗菌素或作牙槽窩搔刮術(shù)或放置碘仿

紗條引流，但在正常情況下，窩內(nèi)應(yīng)避免置放任何藥物或紗條以免影響血凝塊

之形成。

2、術(shù)后護(hù)理

(1)囑咐病員在拔牙創(chuàng)口所咬的紗布球應(yīng)于30分鐘至一小時(shí)后取出。

(2)拔牙后當(dāng)天不要漱口或刷壓。

(3)術(shù)后不要用手觸摸或用舌舔吮傷口，或不斷吐出口涎。

實(shí)習(xí)十一阻生牙摘除手術(shù)示教

時(shí)間：四學(xué)時(shí)

目的要求：

通過示教手術(shù)使學(xué)生了解阻生牙摘除的適應(yīng)征，基本方法和步驟，為今后的獨(dú)立工作

打下基礎(chǔ)。

方法：

由指導(dǎo)教師向?qū)W生示教阻生牙摘除手術(shù)。

內(nèi)容：

牙齒在生長(zhǎng)發(fā)育過程中受著各種因素的影響，因位置不夠，或因周圍存在阻力，不能

萌出至正常位置的牙稱為阻生牙。

臨床上最常見的阻生牙是下頜第三磨牙，其次為上頜第三磨牙，上頜尖牙，下頜第二

雙尖牙，阻生牙較少見。

一、阻生牙摘除的適應(yīng)征

不是所有的阻生牙都必須拔除，只有當(dāng)其發(fā)生臨床癥狀時(shí)才必須摘除。

1、反復(fù)發(fā)作的冠周炎，估計(jì)不能正常萌出者；

2、抵觸臨牙發(fā)生齦蝕或造成牙根吸收，引起食物嵌塞者；

3、下頜第三磨牙因骨埋伏阻生引起神經(jīng)癥狀或可疑為病灶牙者；

4、下頜第三磨牙引起潁下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征或因正畸治療而須拔除者；

5、阻生牙萌出造成前牙擁擠，排列錯(cuò)亂者。

二、下頜第三磨牙摘除術(shù)：

1、下頜第三磨牙阻生的分類：

按阻生第三磨牙與下頜第二磨牙長(zhǎng)軸的關(guān)系，可分為近中阻生、遠(yuǎn)中阻生、垂直

阻生、水平阻生、舌向阻生、頰向阻生及倒置阻生等類型。其中以近中、垂直及水平

阻生最為常見，也可根據(jù)其萌出程度分為高位阻生和低位阻生，也可按牙冠系單純的

軟組織覆蓋或?yàn)楣墙M織覆蓋，分為軟組織阻生與骨內(nèi)阻生。

2、下頜第三磨牙阻生拔除的方法：

手術(shù)應(yīng)根據(jù)臨床檢查分類，主要靠X光片確定阻生所在的位置、方向、牙根數(shù)目、

彎曲度及其與鄰牙、下頜支、下齒槽神經(jīng)管等解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，依次而定出適當(dāng)?shù)挠?/p>

效的摘除方法。一般應(yīng)按翻瓣鑿骨的手術(shù)原則進(jìn)行手術(shù)，其步驟如下：

(1)切口：通常呈角形，遠(yuǎn)中切口應(yīng)在阻生牙遠(yuǎn)中面的中央切開，由后往前切

開骨膜，側(cè)切口則在第二磨牙的頰側(cè)中部切開直達(dá)粘膜轉(zhuǎn)折處。

(2)翻瓣：沿切口邊緣，由頰側(cè)緊貼骨面向遠(yuǎn)中分離，顯露其下面的阻生牙或

牙槽骨壁。

(3)鑿骨：目的在于消除阻力，便于牙齒脫位。鑿骨之前應(yīng)充分判斷阻力最大

的部位，有目的地進(jìn)行鑿骨手術(shù)。避免不必要的創(chuàng)傷。

(4)劈開：主要用以消除臨牙阻力，也可用以減少骨阻力或牙根部阻力。劈開

的方法有縱劈及橫劈兩種。

縱劈法：將鑿刀安置在牙冠的頰面?zhèn)葴匣蝾a面近中頰溝內(nèi)，骨鑿的方向應(yīng)與

牙齒的長(zhǎng)軸一致，助手或手術(shù)者用手托住病員下頜。以骨錘擊鑿柄末端，將牙分開。

若牙冠的頰側(cè)溝不顯，或阻生牙齦壞，或牙齒已經(jīng)挺松者，以及水平、舌側(cè)與遠(yuǎn)中

傾斜阻生的不適于應(yīng)用縱劈的方法。

橫劈法：是利用骨鉆先在牙齒頸部鉆一橫溝，然后用牙挺插入裂隙內(nèi)，左右

轉(zhuǎn)動(dòng)使牙齒橫斷，再分別將冠根摘除，若仍不能摘除再作冠、根縱劈，分別摘除，

此法多用于埋藏于骨內(nèi)位置較深的水平阻生智齒，且冠與第二磨牙抵觸甚緊者，不

能用其它方法拔除時(shí)，才采用橫劈法。

（5）摘除牙齒：經(jīng)過以上步驟之后，可根據(jù)具體情況選用牙挺或牙鉗摘除牙齒。

（6）修整牙槽骨：摘除牙齒之后，應(yīng)檢查牙槽骨有無骨突，修平尖銳骨突，刮

除殘留的骨屑、碎牙片及根尖肉芽組織。

（7）縫合傷口：縫合前反復(fù)沖洗牙槽骨窩，將牙槽窩沖洗干凈后將粘骨膜瓣復(fù)

位，用絲線縫合傷口。

三、上頜阻生智齒摘除之摘除：

除不必采用劈開外，其余步驟與拔除下頜阻生智齒方法相同。

四、上頜阻生尖牙摘除術(shù)：

上頜阻生之尖牙大部分系完全的骨內(nèi)阻生，因此手術(shù)前應(yīng)以望診、捫診及X線定

位片檢查，以確定牙的形態(tài)，埋伏的深度和方位，并需了解阻生牙與鄰近牙根、上頜

竇及鼻腔底的關(guān)系以便確定手術(shù)切口之部位及手術(shù)方法。

1、無論從牙槽突的頰側(cè)及腭側(cè)進(jìn)行手術(shù)，都應(yīng)根據(jù)牙齒所在部位、牙冠及牙根的

形態(tài)、方向等確定手術(shù)切口的部位、外形與范圍，手術(shù)切口起自牙齦緣，也可

遠(yuǎn)離齦緣，切口可以是半圓形或梯形。硬腭上的切口可以作角形切口，也可翻

開的腭粘膜瓣。

2、翻瓣去骨：用骨膜分離器將骨膜瓣翻起，暴露骨面，用骨鑿或骨鉆去除覆蓋牙

冠及部分牙根的骨質(zhì)，然后用牙挺挺出或挺松后鉗出。

3、當(dāng)牙齒與鄰牙緊密相連時(shí)，應(yīng)避免損傷鄰牙，可將牙冠及牙根分?jǐn)?，分別摘除。

4、牙齒摘除后其創(chuàng)口之處理及縫合與下頜阻生牙摘除方法相同。

實(shí)習(xí)十二頜面部炎癥疾患

時(shí)間：四學(xué)時(shí)

目的要求：

同學(xué)在已聽講的基礎(chǔ)上，接觸實(shí)際的臨床病例，并且在教師的幫助與指導(dǎo)下，進(jìn)行病

案的綜合與分析，培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立思考與分析能力，引導(dǎo)學(xué)生掌握科學(xué)的臨床思維方法,

通過討論與爭(zhēng)辯以求得出正確的診斷與治療計(jì)劃。使同學(xué)所掌握的理論知識(shí)密切聯(lián)系實(shí)

際，從而鞏固已掌握的課堂理論知識(shí)，并得到進(jìn)一步的充實(shí)和提高。

實(shí)習(xí)方法：

（-）病案討論前，由指導(dǎo)教師選擇好適當(dāng)?shù)牟±瑢懗刹v摘要，發(fā)給同學(xué)，并

指定有關(guān)的參考文獻(xiàn)。

（二）要求同學(xué)事先作好充分準(zhǔn)備，每人寫好討論前的發(fā)言提綱，討論后發(fā)言提綱

交給指導(dǎo)教師作為平時(shí)作業(yè)。

（三）討論前由一位同學(xué)報(bào)告有關(guān)病歷、體檢及化驗(yàn)等資料。

（四）討論中要求同學(xué)個(gè)個(gè)發(fā)言，展開熱烈的爭(zhēng)辯，教師引導(dǎo)學(xué)生逐步深入、正確

地進(jìn)行綜合與分析，通過討論明確診斷及治療問題。

頜骨骨髓炎病案討論：

一、分析病史及問診時(shí)注意事項(xiàng)：

1、病人的主述：如局部紅、腫、熱、痛、牙關(guān)緊閉、膿瘦及其發(fā)病的時(shí)間。

2、病史：疾病發(fā)生時(shí)間及其詳細(xì)經(jīng)過，系急劇或緩慢。注意近期發(fā)病的原因：如牙

源性、外傷性、血源性及特異性的感染來源，發(fā)病以后局部及全身的變化，有無

發(fā)熱、寒顫、疼痛、腫脹、牙齒松動(dòng)、牙關(guān)緊閉、口唇麻木、瘦管等癥狀，以及

這些癥狀所在的部位、程度與性質(zhì)。目前病人的主要癥狀及健康狀況，如神志、

疼痛、呼吸、腫脹、飲食、大小便等，曾經(jīng)進(jìn)行何種治療，手術(shù)等。

3、既往史：過去是否患過化膿性疾患，如疳痛、敗血癥、扁桃腺炎智齒冠周炎、淋

巴結(jié)炎、間隙感染等，有無牙痛史，注意病人有無外傷、拔牙或施行麻醉注射及

其它手術(shù)的病史，如張口度、咬合關(guān)系、病理性骨折、牙齒的病變等，有無外傷,

傷口的情況是否與口腔上頜竇相通，有無異物。

4、X片檢查：注意骨質(zhì)脫鈣、破壞、死骨形成病理骨折，病變所在的部位及大小范

圍，死骨的數(shù)目等。不僅可以確定診斷是局限性或彌散性，而且在決定手術(shù)治療

方面也有實(shí)際的臨床意義。在外傷性骨髓炎的病例中還應(yīng)該注意骨損傷的情況，

如骨折線、有無骨缺損、有無異物（如碎骨、斷根等）。

5、化驗(yàn)檢查：

血液：血色素、白血球計(jì)數(shù)及分類，培養(yǎng)等。

尿：常規(guī)及鏡檢所見，如血球、膿細(xì)胞、管型等。

創(chuàng)口分泌或穿刺抽出液的檢查：如涂片、鏡檢、培養(yǎng)確定細(xì)菌種類（化膿性、厭

氧性或抗酸桿菌）及其對(duì)各種抗菌素之敏感程度。

二、檢查病人時(shí)注意事項(xiàng)：

1、全身狀態(tài)：溫度、脈搏、呼吸、血壓、營(yíng)養(yǎng)發(fā)育狀態(tài)、神志，有無貧血、昏迷及

衰竭等情況。

2、一般檢查：全身皮膚狀態(tài)，有無感染灶、出血點(diǎn)、貧血及失水的情況。注意檢查

內(nèi)臟器官，如心、肺、肝、脾的情況，以及神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。

3、局部檢查：按照以前所學(xué)習(xí)的檢查病人的方法作口腔頜面部的系統(tǒng)檢查，重點(diǎn)在

了解炎癥的狀態(tài)，如腫脹的范圍及部位，有無副性水腫、凹陷性水腫、觸痛、膿

腫，疹道膿性分泌物的性質(zhì)、氣味、瘞管的深度與頜骨的關(guān)系，檢查骨面的感覺

如何？是光滑或粗糙，有無移動(dòng)的死骨塊，有無外傷、傷口的情況（部位、入口

是否與口腔貫通或上頜竇交通，有無異物存留。）

三、診斷：

根據(jù)病歷、檢查、化驗(yàn)等各項(xiàng)資料進(jìn)行綜合分析，確定初步診斷，如果有幾種疾病

同時(shí)存在時(shí)，應(yīng)提出主要的診斷及次要的診斷，并指出診斷的根據(jù)。

如果考慮到同時(shí)尚有并發(fā)癥存在時(shí)（如間隙感染、毒血癥、敗血癥、肺炎、腦膿腫、

化膿性腦膜炎、海綿竇血栓樣靜脈炎等）也應(yīng)提出診斷的理由與根據(jù)。

在確定診斷時(shí)，應(yīng)該注意分析疾病的來源（牙源性、血源性、外傷性、特異性），

并且根據(jù)疾病發(fā)展過程，說明是急性、慢性、亞急性，是局限性或彌散性的病變。

四、治療：

根據(jù)已確定的診斷，擬出治療方針，根據(jù)具體病人提出適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。包括病?/p>

的全身治療（如營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液、藥物等）及局部治療（如切開引流、死骨刮除、病理性骨

折的處理）。在擬訂治療計(jì)劃時(shí)應(yīng)考慮治療措施的先后、主從。并應(yīng)該提出具體執(zhí)行

的內(nèi)容，如營(yíng)養(yǎng)的內(nèi)容、方式（鼻飼或管喂）、輸液內(nèi)容（鹽水、葡萄糖或全血）及

方式（皮下、靜脈等），藥物的處方（包括藥品的劑量及方法），手術(shù)指征，手術(shù)切口

及其部位，手術(shù)前的準(zhǔn)備，麻醉方法與手術(shù)后的護(hù)理。

頜面部間隙感染病案討論：

一、分析病歷及問診時(shí)注意事項(xiàng)：

1、病人主訴癥狀；如發(fā)熱、寒顫，局部紅、腫、熱痛、牙關(guān)緊閉、呼吸、吞咽困

難等，及其發(fā)病時(shí)間。

2、病史：疾病發(fā)生的時(shí)間及其經(jīng)過，病程系緩慢進(jìn)行或急劇發(fā)展，注意近期發(fā)病

的原因（牙源性、血源性、淋巴腺性、接觸性等）發(fā)病前有無疼痛、上呼吸道

感染、外傷、生瘡等感染來源，發(fā)病以后局部及全身的變化有無發(fā)熱、寒顫、

局部腫、痛、張口度受限、口底抬高、吞咽及語言障礙、呼吸困難等癥狀，以

及這些癥狀所在的部位、程度與性質(zhì)，目前病人的主要癥狀及健康狀態(tài)，曾進(jìn)

行過何種治療。

3、既往史：過去是否曾患過化膿性疾患，有無牙痛、耦痛、殘根、牙周病、智齒

冠周炎、扁桃腺炎、上呼吸道感染、瘡、頜骨骨髓炎、淋巴結(jié)等病史，還應(yīng)注

意病人有無外傷史。

二、檢查病人的注意事項(xiàng)：

1、全身狀況：體溫、脈搏、呼吸、血壓、營(yíng)養(yǎng)發(fā)育、神志、病容、有無中毒、失

水、貧血、昏迷及嚴(yán)重呼吸障礙的現(xiàn)象。

2、一般檢查：全身皮膚狀態(tài)，有無感染灶、出血點(diǎn)、貧血黃疸脫水等，常規(guī)作心、

肺、肝、脾等內(nèi)臟器官及神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。

3、局部檢查：應(yīng)該進(jìn)行口腔及頜面部的系統(tǒng)檢查，在檢查中應(yīng)注意了解局部炎癥,

如腫脹所在的解剖部位及其范圍。皮膚的色澤、彈性，有無浸潤(rùn)塊、凹陷性水

腫、壓痛點(diǎn)及波動(dòng)感，有無口腔及頜骨的功能障礙，如咬合關(guān)系、張口度、舌

動(dòng)度及潁下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的狀態(tài)，此外，在檢查中還應(yīng)注意有無眼、耳、鼻咽等

器官的功能障礙及損害。

4、化驗(yàn)檢查：

血液：血色素、白血球計(jì)數(shù)及分類。

尿：常規(guī)檢查及鏡檢所見，如血球、膿細(xì)胞、管型等。

膿：膿腫穿刺抽出液或分泌物的檢查：如涂片、鏡檢、培養(yǎng)、菌種及其對(duì)各種抗

生素的敏感程度。

三、X線診斷：

確定診斷時(shí)應(yīng)該結(jié)合以上收集的資料進(jìn)行分析，首先應(yīng)分析感染的來源是牙

源性、血源性、淋巴源性或接觸性，然后根據(jù)局部檢查的結(jié)果、筋膜間隙的應(yīng)用

解剖以確定間隙感染的所在部位，是單個(gè)間隙感染或是多個(gè)間隙感染。

為了正確地鑒別頜面各間隙感染，確定正確的診斷，以及了解間隙感染的發(fā)

展方向，傳播途徑與間隙之間的相互關(guān)系，除了掌握各間隙感染的臨床特征外，

更重要的還是復(fù)習(xí)以前學(xué)習(xí)的局部應(yīng)用解剖。

如果考慮到已發(fā)生的并發(fā)癥，應(yīng)該提出診斷（如肺炎、毒血癥、敗血癥、腦

膿腫、化膿性腦膜炎、海綿竇血栓等）根據(jù)。

四、治療：考慮治療計(jì)劃必須從病人的整體出發(fā)，在全身支持療法中如營(yíng)養(yǎng)、輸液、

藥物等。在局部治療中，應(yīng)該確定切開引流術(shù)的指征。在頜面部深層間隙感染中

單純依賴膿腫的波動(dòng)感來決定是否進(jìn)行切開引流是否準(zhǔn)確，因此還應(yīng)該從患者的

體溫、白血球計(jì)數(shù)、局部腫脹的程度、觸痛點(diǎn)、凹陷性水腫及穿刺是否有膿及口

底咽喉