高血壓治療觀念的新轉變課件

高血壓治療觀念的新轉變早期干預，長期達標，更多獲益高血壓治療觀念的新轉變新指南對高血壓的新定義

高血壓是"心血管綜合征"高血壓是“多種病因相互作用所致、復雜的、進行性的血管綜合征”。心臟、血管生理功能及重塑，腎臟、腦組織損傷這些亞臨床或臨床表現(xiàn)，可能發(fā)生在血壓升高之前2009年美國高血壓學會(ASH)高血壓寫作組(HWG)2010年中國高血壓防治指南高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要綜合干預。高血壓治療觀念的新轉變NilssonPM,etal.Hypertension2009;54:3-10.高血壓與心血管病變進程normalvascularagingTimePeriodofearlydetectionandsuccessfulregression100%damaged100%normalArterialwallEarlierStageLateStage3高血壓治療觀念的新轉變BPBPBPBP代謝綜合征血脂異常高血壓LVHIMT微量蛋白尿輕度腎病近期糖尿病MI卒中CHFESRD心絞痛TIA跛行蛋白尿中度腎病糖尿病危險因素高血壓靶器官損害臨床疾病心血管事件死亡Zanchettietal.,JHypertens2005;23:1113在高血壓導致的疾病進程中

越早達標，越多獲益高血壓治療觀念的新轉變重視低?；颊叩脑缙诟深A

FEVER亞組分析:早期干預血管危險獲益更大分組患者患者數(shù)積極治療組血壓(mmHg)消極治療組血壓(mmHg)HRHR95%CIP合并心血管疾病是4111137.9/82.4142.2/84.40.8430.2217否5600138.1/82.8142.2/850.640.0015心血管危險分層高?；颊?833139.1/82.8143.1/84.80.8060.1004低危患者4878137.1/82.4141.3/84.70.6560.00550.40.60.81.01.52.0有利于積極治療有利于消極治療EurHeartJ2011，2011-06;32(12):1500-8

.高血壓治療觀念的新轉變對于合并臨床疾病或高?；颊撸?/p>

其降壓的獲益有限2009

ESH高血壓治療觀念的新轉變新指南新動向-早期干預，更多獲益“最近，對既往的抗高血壓臨床試驗進行匯總分析后發(fā)現(xiàn)，在高?；颊咧?，雖然經(jīng)過降壓、調脂及其他危險因素的干預，患者的心血管“剩余危險”仍然很高。為了改變這種局面，需要進行更早期的有效干預，即對低、中?；颊哌M行更積極治療，并對檢出的各種亞臨床靶器官損害進行有效治療，以預防或延緩此類患者的疾病發(fā)展進入高危階段。”高血壓治療觀念的新轉變降壓對減少事件的療效降壓對疾病進展的療效張宇清，中華高血壓雜志，2012年第7期高血壓治療重點的轉移往往需要數(shù)年甚至數(shù)十年才能顯現(xiàn)出降壓治療的效益，且目前針對該類患者的降壓治療的試驗證據(jù)比較少，無合并癥或無靶器官損害的一般高血壓患者可改變患者的危險分層，顯著改善預后，是積極干預的重點合并有靶器官損害的高血壓患者心血管極高危狀態(tài)難以逆轉，今后發(fā)生并發(fā)癥的風險仍然很高合并有心血管疾病的高血壓患者8高血壓治療觀念的新轉變降壓+器官保護靶器官損害:LVH血管結構損害收縮期高血壓左室功能障礙腦小血管疾病蛋白尿/GFR下降降壓+減少事件藥物干預策略藥物數(shù)量CardiovascularDiseaseRisk心血管風險疾病進程;10-50年+/-+/-+/-高血壓前期高血壓+靶器官損害高血壓+臨床疾病WilliamsB.Lancet.2006;368:6-8高血壓損傷進程及藥物干預策略心血管疾病:CHD/CHF卒中/TIA癡呆腎臟疾病死亡高血壓:血脂異常血糖異常血壓失調無靶器官損害無心血管疾病9高血壓治療觀念的新轉變高血壓優(yōu)化治療策略新動向以早期干預，長期高質量血壓控制和預防或逆轉靶器官損害為目標的優(yōu)化治療策略二維血壓管理早期達標長期達標高血壓治療觀念的新轉變深化達標內涵，

關注早期達標和長期達標長期達標某時間段的血壓數(shù)值達標某時間點的血壓高血壓靶器官損害臨床疾病心血管事件死亡危險因素高血壓損傷的進程早期達標新的達標既往的達標高血壓治療觀念的新轉變SBP<140mmHgDBP<90mmHgSBP<140mmHgandDBP<90mmHgClinicBPYear100806040201234Allyears%0Year100806040201234Allyears0Year100806040201234Allyears0%%SBP<125mmHgandDBP<80mmHgDBP<80mmHgSBP<125mmHg24h1008060402012340AllyearsYear%1008060402012340AllyearsYear%1008060402012340AllyearsYear%ELSA：平均血壓達標不代表血壓長期達標ZanchettiA,etal.JHypertens2007;25:2463高血壓治療觀念的新轉變%ofvisitswithBP<140/90mmHg HR(95%CI),MI ReducedRisk IncreasedRisk<25%(n=3838) 1.0025to<50%(n=3757) 0.70(0.57-0.86)50to<75%(n=6664) 0.68(0.56-0.81)≥75%(n=8316) 0.58(0.48-0.69)

HR(95CI),Stroke<25%(n=3838) 1.0025to<50%(n=3757) 0.89(0.67-1.19)50to<75%(n=6664) 0.70(0.52-0.92)≥75%(n=8316) 0.50(0.37-0.68)0.400.600.801.001.20HR(95%CI)IVEST：血壓長期持續(xù)達標更多獲益AccordingtothepercentageofvisitswithBP<140/90mmHgManciaG,etal.Hypertens2007;50:299高血壓治療觀念的新轉變0.00.20.40.60.80隨訪年數(shù)48121620HolmanRRetal.NEnglJMed359:1565-76.Proportionwithevent事件數(shù):T466/758;L248/390相對危險比:0.93(0.80-1.09);P=0.31UKPDS長期隨訪證實，在未持續(xù)堅持積極治療后，患者在前期研究觀察到的預后差異消失TightcontrolLesstightcontrol高血壓治療觀念的新轉變ESH前任主席ManciaG明確指出：

長期控制血壓達標，更好改善患者心血管事件預后通過對隨機實驗所得數(shù)據(jù)進行的回顧性分析表明：治療過程中，血壓持續(xù)<140/90mmHg的患者心血管預后更佳ManciaG.AmJCardiol.2007Aug6;100(3A):3J-9J.高血壓治療觀念的新轉變在日本高血壓患者中進行的評估氯沙坦長期療效與安全性的前瞻性觀察性研究：日本血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療高血壓(J-HEALTH)研究J-HEALTH研究HypertensRes.2008;31:295-304.高血壓治療觀念的新轉變血壓控制率HypertensRes.2008;31:295-304.*血壓良好控制：<140/90mmHg，平均隨訪3年氯沙坦單藥治療使得50%患者達標高血壓治療觀念的新轉變J-HEALTH：長達5年的平穩(wěn)血壓控制一項日本全國范圍、多中心、前瞻性、觀察試驗，共納入31,048例高血壓患者，按臨床需要接受25-100mg氯沙坦治療，旨在評估氯沙坦的降壓療效及安全性，隨訪期5年。收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)3個月36個月60個月3個月36個月60個月Hiroaki.HypertensRes;2008;31(2):295-304.J-HEALTH研究：科素亞治療5年間患者血壓自基線下降均值（mmHg）(mmHg)SBPDBP高血壓治療觀念的新轉變高血壓優(yōu)化治療策略新動向以早期干預，長期高質量血壓控制和預防或逆轉靶器官損害為目標的優(yōu)化治療策略二維血壓管理早期達標長期達標高血壓治療觀念的新轉變這是目前值得關注和深入研究的重要動向高血壓是多種心腦血管疾病重要病因，但人們對高血壓的認識，正如看到海面中一座漂浮的冰山高血壓海明威在《午后之死》中說：“冰山運動之雄偉壯觀，是因為他只有八分之一在水面上。血壓水平是否是指導高血壓治療的唯一目標？高血壓治療觀念的新轉變重視以靶器官損害預防或逆轉為目標

的優(yōu)化治療策略低風險高血壓患者從積極治療中顯著受益除血壓達標外，靶器官損害的預防或逆轉應成為優(yōu)化降壓治療的目標MAU等敏感、特異又簡易的心血管病理生理指標或將成為指導治療的重要標記高血壓治療觀念的新轉變2005版指南2010版指南MAU：尿白蛋白/肌酐

30mg/g1.中國高血壓防治指南2005.高血壓雜志.

2005,134(增刊):2-412.中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志.

2011,39(7):579-6162010指南加強對靶器官損害的關注高血壓治療觀念的新轉變從關注“指標表象”到“關注血管病變本質”內皮功能障礙healthysubclinicalsymptomaticPlaquePlaqueThrombus高血壓治療觀念的新轉變高血壓患者血管結構改變阻力血管重構：

-增加血管阻力

-小血管缺血(心肌、腎、腦)大動脈僵硬：

-動脈順應性降低

-脈壓擴大

-肱動脈收縮壓增加

-中央主動脈收縮壓增加高血壓治療觀念的新轉變氯沙坦和阿替洛爾對高血壓患者

小動脈結構的影響治療前

1年12111098765M/LRatio(%)氯沙坦*12111098765M/LRatio(%)阿替洛爾* 與治療前以及與阿替洛爾相比，P<0.01 M/L=中膜厚度/管腔直徑SchiffrinELetal.Circulation.2000;101:1653–1659.治療前1年高血壓治療觀念的新轉變LIFE研究中內膜中膜面積(IMA)的改變OlsenM.H.etal,BloodPressure,14:177-183,2005高血壓治療觀念的新轉變氯沙坦更有效降低頸動脈肥厚頸動脈內中膜厚度的變化(%)內膜中層厚度在第3年時自基線的變化–7.9%–1.7%p<0.05–9–8–7–6–5–4–3–2–10氯沙坦阿替洛爾高血壓治療觀念的新轉變高血壓導致的心臟改變左室肥厚心肌纖維化舒張功能不全收縮功能障礙心律失常-房顫高血壓治療觀念的新轉變LVH：合并左室肥厚的高血壓患者腦血管事件風險高于普通高血壓患者AdaptedfromVerdecchiaPetalCirculation2001;104:2039–2044.024681012123005101520253035累積增加腦血管事件的發(fā)病率(%)心電圖檢測超聲心動檢測隨訪時間(年)02468101205101520253035LVH+LVH–LVH+LVH–LVH–LVH+LVH–LVH+0.732.040.571.50腦血管事件發(fā)生率

(每100例患者/年)隨訪時間(年)p=0.0001p=0.00011230高血壓治療觀念的新轉變抗高血壓藥物與LVH逆轉0-5-10-15-20DiureticsBeta-

blockersCCBsACEI

ARBsChangeinLVMI(%)P=0.01P=0.04Klingbeil,etal.AmJMed2003;P=0.04高血壓治療觀念的新轉變氯沙坦顯著逆轉LVH

-18-16-14-12-10-8-6-4-20CornellProductSokolow-Lyon自基線的平均改變(%)p<0.0001Dahl?fBetalLancet2002;359:995-1003.10.2%9.0%15.3%4.4%p<0.0001氯沙坦阿替洛爾31高血壓治療觀念的新轉變

LVH消退對聯(lián)合終點的影響DevereuxR,etal.JAMA.2004;292:2350-2356HazardRatio:0.58(0.38-0.86)p<.00832高血壓治療觀念的新轉變HazardRatio:0.36(0.23-0.59)p<.001

LVH消退對死亡率的影響DevereuxR,etal.JAMA.2004;292:2350-2356高血壓治療觀念的新轉變VerdecchiaPetal,Hypertension2003左心室肥厚與房顫房顫累計發(fā)生率，%隨訪時間（年）LVH房顫發(fā)生率，每100患者-年高血壓治療觀念的新轉變一級預防：ACEI/ARB應當考慮用于初診AF患者心衰及射血分數(shù)的下降的預防ACEI/ARB應當考慮用于伴高血壓，尤其是伴左室肥大的初診AF患者的預防以上結論得到氯沙坦LIFE研究的支持ESCguidelines.EuropeanHeartJournal20102010年ESC房顫指南：

推薦ARB用于房顫一級預防高血壓治療觀念的新轉變0612182430364248546066012345678時間(月)首發(fā)事件患者比例(%)相對危險:0.67[95%CI:0.55–0.85],p<0.001校正后相對危險:0.67[95%CI:0.55–0.85],p<0.001AdaptedfromWachtellKetalCirculation2005(inpress).阿替洛爾(n=4182)氯沙坦(n=4298)氯沙坦減少新發(fā)房顫33%風險降低33%p<0.001高血壓治療觀念的新轉變房顫復發(fā)比例%FogariR,etalJCardiovascPharmacol2006;47:46–505mg50mg10mg100mg15mg150mg氯沙坦有效減少高血壓患者房顫復發(fā)隨著藥物劑量增加氯沙坦組房顫復發(fā)比例顯著降低高血壓治療觀念的新轉變Valsartan:371/722(51.4%)Placebo:375/720(52.1%)Adjusted*HR0.9996%CI0.85-1.15Pvalue0.84*AdjustedforACE-I,amiodaroneuse,cardioversion,PAD,CAD纈沙坦不能減少房顫復發(fā)Co-primaryEnd-pointsRateofpatientswithmorethanoneAFepisodeTimetofirstrecurrenceofAFValsartan:194/722(26.9%)Placebo:201/720(27.9%)OR0.9599%CI#0.70-1.29Pvalue0.66#The99%CIwascalculatedbyLogisticRegressionmodel高血壓治療觀念的新轉變氯沙坦使房顫患者腦卒中減少49%Dalh?fBetal.PresentedattheEuropeanSocietyofCardiologyCongress;Berlin,Germany;August31–September4,2002.Poster2163.Adjustedriskreduction49%,p=0.018Proportionofpatientswithfirstevent(%)0642301218243648546066Time(months)阿替洛爾氯沙坦2025151050致死和非致死性腦卒中風險降低49%p=0.018高血壓治療觀念的新轉變臨床研究：不同ARB對房顫患者主要心血管終點的不同影響ESCguidelines.EuropeanHeartJournal2010氯沙坦LIFE等其他研究氯沙坦減少新發(fā)房顫33%；氯沙坦較氨氯地平有效減少房顫復發(fā)；氯沙坦可顯著改善房顫患者的主要心血管終點轉歸；復合終點減少42%(心血管相關死亡、卒中、心肌梗塞)腦卒中減少49%纈沙坦VALUE未顯示纈沙坦較氨氯地平或安慰劑改善臨床轉歸GISSI-AF研究纈沙坦不能減少房顫復發(fā)厄貝沙坦ACTIVE-I研究納入9016例伴心血管風險的房顫患者，厄貝沙坦治療后未能降低卒中、心肌梗塞、心血管相關死亡的復合終點風險，但顯著減少心衰所致住院治療。高血壓治療觀念的新轉變血壓與腎損傷高血壓治療觀念的新轉變eGFR和風險

(KaiserPermanenteRenalRegistry)Go,etal.NEJM;2004;351;1296-1305高血壓治療觀念的新轉變1.000.750.500.250.005055606570758085心血管死亡率與蛋白尿水平正相關<30mg/dl30-299mg/dl≥300mg/dl蛋白尿水平年齡(歲)MuntnerPetal.JAmSocNephrol.2002;13:745-53累積心血管死亡率高血壓治療觀念的新轉變蛋白尿患者早期治療，更多獲益有蛋白尿早期干預晚期干預無蛋白尿，正常衰老eGFR10306090隨訪(年)高血壓治療觀念的新轉變病程5年以上的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者從診斷開始，應該每年評估尿白蛋白排泄率。所有成人糖尿病患者不管其尿白蛋白排泄率如何，至少每年測定血清肌酐。血清肌酐應該用于評估腎小球濾過率（GFR）及對慢性腎臟病進行分期（如果有CKD）。（E）2013年ADA糖尿病指南更新要點–腎病的篩查和治療DIABETESCARE,VOLUME36,SUPPLEMENT1,JANUARY2013高血壓治療觀念的新轉變中國高血壓患者MAU檢出分析研究：

血壓水平上升增加蛋白尿檢出率我國高血壓患者中有近30%的微量白蛋白尿及蛋白尿的發(fā)生高血壓治療觀念的新轉變MAU是糖尿病伴高血壓患者

卒中/冠心病和心腦血管死亡的預測因子1.00.90.80.70.60.50102030405060708090心腦血管死亡率的生存曲線月ABCOverall:P<0.001MiettinenHetal.Stroke.1996;27:2033–2039A:尿蛋白<150mg/LB:尿蛋白150–300mg/LC:尿蛋白>300mg/L卒中冠心病事件P<0.001010203040發(fā)生率(%)高血壓治療觀念的新轉變降低高血壓患者微量白蛋白尿與

心血管事件發(fā)生率降低相關Ibsenetal.Hypertension.2005;45:198-202Kaplan–MeierplotforthecompositeendpointbyUACRcategories(fractionsofpatientsexperiencingfromanendpoint).Primarycompositeendpoints(CEP):thefirstoccurrenceofcardiovasculardeath,nonfatalstroke,andnonfatalMI.來自于LIFE研究的分析Lowbaseline/lowyear10.200.150.100.050.00010203040506070FractionsufferingCEPTime(months)Highbaseline/highyear1Highbaseline/lowyear1Lowbaseline/highyear1高血壓治療觀念的新轉變氯沙坦對高血壓伴T2DM及微量白蛋白尿患者強效降低蛋白尿Lozano研究：氯沙坦為基礎的方案治療6月后患者尿蛋白下降情況（mg/24h)

氯沙坦對高血壓伴有2型糖尿病及微量白蛋白尿患者顯著降低患者微量白蛋白尿，治療6個月后，25%患者尿蛋白排泄恢復正常。患者基線水平UAE

氯沙坦治療6個月后UAE115±8566±55平均下降49mg/24hJoseV.Lozanoetal.NephroDianTransplant.2001,16:85-89*氯沙坦治療后與基線相比p=0.001；高血壓治療觀念的新轉變LIFE–蛋白尿的平均變化

12345Timefrombaseline(years)-0.8-0.6-0.4-0.20.0較基線改變(中位數(shù),mg/mmoL)氯沙坦阿替洛爾*

p=0.001**高血壓治療觀念的新轉變RENAAL：氯沙坦降低蛋白尿

體現(xiàn)于腎功能各個階段血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.6RumuzziG,etal.JAmSocNephrol.2004;15:3117-3125403020100-10-20-30-40-50-60012243648012243648012243648403020100-10-20-30-40-50-60403020100-10-20-30-40-50-60科素亞+常規(guī)治療安慰劑+常規(guī)治療蛋白尿水平變化(%)高血壓治療觀念的新轉變RENAAL：氯沙坦顯著持續(xù)降低蛋白尿

亞洲人群獲益更多時間(月)06122436-60-50-40-30-20-1001020%蛋白尿的下降ChanJCNetal.DiabetesCare2004;27:874–879.47%P=0.001安慰劑+常規(guī)治療科素亞+常規(guī)治療高血壓治療觀念的新轉變高血壓優(yōu)化治療策略新動向以早期干預，長期高質量血壓控制和預防或逆轉靶器官損害為目標的優(yōu)化治療策略二維血壓管理早期達標長期達標高血壓治療觀念的新轉變高血壓使糖尿病發(fā)生的風險加倍新發(fā)糖尿病(例/1000患者年)正常血壓高血壓(未治療)1225.5GressTWetal.NEngJMed.2000,342,90512,550名成年人6年隨訪(45-64歲)高血壓治療觀念的新轉變臨床試驗薈萃分析：ARB降壓治療

最大幅度減低新發(fā)糖尿病的發(fā)生

一項對至2006年9月15日以來22項隨機雙盲研究進行的薈萃分析，共納入143,153例入組時無糖尿病的患者。降壓藥物對新發(fā)糖尿病的降低作用依次為：ARB>ACEI>CCB>安慰劑>?受體阻滯劑>利尿劑。ARB最大程度降低糖尿病發(fā)生Lancet2007;369:201–07高血壓治療觀念的新轉變LIFE:治療組的新發(fā)糖尿病時間（月）06121824303642485460660246810患者百分比,%阿替洛爾氯沙坦DahlofB,etal.Lancet200