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文檔簡介

小兒充血性心力衰竭的護(hù)理小兒科周瑞秋小兒充血性心力衰概述:充血性心力衰竭(congestiveheartfailure,CHF),簡稱心衰,是指心臟在充足的回心血量的前提下不能泵出足夠的血液,以滿足正常代謝和生長發(fā)育的需要。小兒充血性心力衰

一、病因及發(fā)病機(jī)制:

小兒時期心衰以1歲以內(nèi)發(fā)病率最高,其中尤以先天性心臟病引起者最多見。心肌炎、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、心糖原累積癥等亦為重要病因。其誘發(fā)心衰的原因常為支氣管肺炎,以嬰幼兒支氣管肺炎、毛細(xì)支氣管炎引起的心衰最為常見。兒童時期則以風(fēng)濕性心臟病和急性腎炎所致的心衰較多見。此外,克山病、重度貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、維生素B1缺乏、電解質(zhì)紊亂及缺氧等也可引起心衰。

當(dāng)心臟發(fā)生心肌病損或長期負(fù)荷過重,心肌收縮逐步減退。早期通過加快心率、心肌肥厚和心臟擴(kuò)大等進(jìn)行代償,調(diào)整排血量,以滿足機(jī)體的需要,這個階段為心功能代償期,臨床上不出現(xiàn)癥狀。后期心功能進(jìn)一步減退。當(dāng)上述代償措施已不能維持足夠的心排血量時,則出現(xiàn)靜脈回流受阻,體內(nèi)水分儲留、臟器瘀血等心衰的臨床表現(xiàn)。小兒充血性心力衰二、臨床表現(xiàn):嬰幼兒心衰的臨床表現(xiàn)有一定特點(diǎn)。常見癥狀為呼吸快速、表淺,喂養(yǎng)困難,體重增長緩慢,煩躁多汗,哭聲低弱,呼吸淺快,頻率達(dá)50~100次/分,可見吸氣三凹癥,肺部可聽到干羅音或哮鳴音,肝增大達(dá)肋下3cm以上。心臟增大,心率可增快達(dá)150~200次/分,多能聽到奔馬律。浮腫首先及于顏面、眼瞼等部位,嚴(yán)重時鼻唇三角區(qū)呈現(xiàn)青紫。小兒充血性心力衰二、臨床表現(xiàn):年長兒心衰的臨床表現(xiàn)與成人相似,表現(xiàn)為:①心排出量的不足:出現(xiàn)心動過速、心臟擴(kuò)大和肥厚、奔馬律、脈細(xì)弱、膚色蒼白、濕冷、全身乏力或煩躁、厭食。②體靜脈瘀血:肝腫大、頸靜脈怒張、肝頸反流試驗(yàn)陽性、水腫、尿量減少、食欲不振、惡心嘔吐。③肺靜脈瘀血:呼吸急促、喘鳴音、細(xì)濕羅音、紫紺、呼吸困難和咳嗽、其中呼吸困難是最早起的癥狀。小兒充血性心力衰二、臨床表現(xiàn):●新生兒心衰的臨床表現(xiàn),早期的表現(xiàn)常不典型,表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)差、煩躁不安、乏力、拒食、嘔吐、體重不增等非特異癥狀。隨后常發(fā)展為全心衰竭,表現(xiàn)為心動過速、呼吸急促,繼之出現(xiàn)紫紺、肝大、肺底部羅音。

小兒充血性心力衰

三、輔助檢查:

包括:①胸部X線檢查:心影普遍增大,搏動減弱,肺紋理增多,肺部瘀血。②心電圖檢查:不能表明有無心衰,對病因診斷及指導(dǎo)洋地黃應(yīng)用有幫助。③超聲心動圖檢查:心室和心房腔擴(kuò)大,心室收縮時間間期延長和噴血分?jǐn)?shù)降低。心臟舒張功能不全時,二維超聲心動圖有助于診斷。

小兒充血性心力衰心衰臨床診斷指征如下:(1)(具備以下4項(xiàng)考慮心衰)1)呼吸急促嬰兒呼吸頻率>60次/分,幼兒>50次/分,兒童>40次/分。2)心動過速嬰兒心率>160次/分,幼兒心率>140次/分,兒童>120次/分。3)心臟擴(kuò)大體檢、X線或超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大的證據(jù)。4)煩躁、哺喂困難、體重增加、尿少、水腫、多汗、青紫、嗆咳、陣發(fā)性呼吸困難,具備2項(xiàng)以上。(2)具備以上4項(xiàng)加以下1項(xiàng)或以上2項(xiàng)加以下2項(xiàng)即可確診心衰。1)肝臟腫大,嬰幼兒在肋下≥3㎝,兒童>1㎝;進(jìn)行性肝臟腫大或伴觸痛者更有意義。2)肺水腫。3)奔馬律。小兒充血性心力衰四、治療原則:重要的是去除病因、治療原發(fā)疾病,增進(jìn)心功能,去除過量潴留的鈉和水分,以及降低氧的消耗和糾正代謝紊亂。如為先天性心臟病所引起,則內(nèi)科治療往往是術(shù)前的準(zhǔn)備,而且術(shù)后尚需繼續(xù)治療一個時期。

小兒充血性心力衰四、治療原則1.洋地黃制劑由于地高辛的吸收和排泄迅速,作用可靠,給藥途徑方便(靜脈、肌注、口服),故兒科應(yīng)用最廣。地高辛肌內(nèi)注射局部疼痛,且吸收速度不穩(wěn)定,故一般少用。若病情較重或不能口服者,可選用地高辛或毛花甙丙靜注??刹捎醚蟮攸S化,即將總量的1/2、1/4、1/4每間隔4~6小時1次;在完成洋地黃化量后12小時,可開始給于口服地高辛維持量。將每日平均維持量分2次,隔12小時分服。對于輕度慢性心衰者,也可連續(xù)用地高辛維持量5~7天,進(jìn)行緩慢洋地黃化

小兒充血性心力衰常用洋地黃類藥物的臨床應(yīng)用地高辛(ug/kg)毛花甙丙(西地蘭)(ug/kg)未成熟兒10-20足月新生兒20-3020嬰幼兒30-40年長兒25-30<2歲30>2歲40小兒充血性心力衰四、治療原則2.利尿劑合理應(yīng)用利尿劑為控制水、鈉儲留、治療心衰的一項(xiàng)重要措施。常用藥物包括|:速尿,每次靜脈注射1-2㎎/㎏;氫氯噻嗪口服1-2㎎/㎏d;安體舒通口服,每次1-2㎎/㎏。

小兒充血性心力衰四、治療原則3..改善心肌代謝藥品,輔酶Q101㎎/㎏d,分兩次服;1,6-二磷酸果糖,每次100-250㎎/㎏靜脈輸入,7-10日為一療程。4.血管擴(kuò)張劑,循證醫(yī)學(xué)已證實(shí)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑長期使用能顯著改善慢性充血性心功能衰竭患兒的預(yù)后。常用卡托普利,使用劑量為:0.5-4㎎/㎏d,分2-4次口服。首劑量偏小,根據(jù)病情逐漸加量。。

小兒充血性心力衰五、常見護(hù)理診斷:

1.心輸出量減少(decreasedcardiacoutpur)與心肌收縮力降低有關(guān)。

2.氣體交換受損與肺循環(huán)瘀血有關(guān)。

3.體液過多(fluidvolumeexcess)與心功能下降,微循環(huán)瘀血、腎灌注不足,排尿減少有關(guān)。

4.恐懼與疾病的危險(xiǎn)程度及環(huán)境改變有關(guān)。

5.潛在并發(fā)癥,藥物副作用與使用洋地黃制劑、血管擴(kuò)張劑、利尿劑等藥物治療有關(guān)。

小兒充血性心力衰6.藥物治療的護(hù)理要點(diǎn)(1)洋地黃制劑:①使用藥物前應(yīng)了解患兒的基本臨床資料,如癥狀、體征、脈搏、心率和心律,血電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖表現(xiàn)、及近2~3周洋地黃使用情況。一般脈率在新生兒<120次/分,嬰兒<100次/分,幼兒<80次/分,學(xué)齡兒童<60次/分或出現(xiàn)心電圖P-R間期較用藥前延長,心律失常時應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)師決定是否停藥。②應(yīng)嚴(yán)格按時按劑量給藥,嬰幼兒用量甚小,注射時每次用量少于0·5ml時要用生理鹽水稀釋后用lml注射器吸藥,口服藥則要與其它藥物分開服用。③鈣劑與洋地黃制劑有協(xié)同作用,應(yīng)避免同時使用,間隔4-6小時。④用藥期間應(yīng)密切觀察洋地黃的毒性反應(yīng)。小兒洋地黃中毒最常見的表現(xiàn)為心律失常,如房室傳導(dǎo)阻滯,過早搏動,快發(fā)性心動過速,心動過緩;其次為胃腸道反應(yīng),有食欲不振、惡心、嘔吐;神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如嗜睡、頭暈,色視等則較少見。未成熟兒及初生2周內(nèi)的新生兒,肝腎功能障礙,電解質(zhì)紊亂、低鉀、低鎂、高鈣、嚴(yán)重彌漫性心肌損害及大量使用利尿劑后均易發(fā)生洋地黃中毒。小兒充血性心力衰6.藥物治療的護(hù)理要點(diǎn)⑤用藥后應(yīng)密切觀察患兒的癥狀體征的改善情況,洋地黃制劑達(dá)到療效的主要指標(biāo)是:心率減慢、肝縮小、氣促改善,安靜、胃納好轉(zhuǎn)、尿量增加。長期使用洋地黃制劑者,要監(jiān)測血清地高辛濃度,采血標(biāo)本時間應(yīng)在服藥后6小時左右,開始用維持量的24小時為準(zhǔn)。小兒血清地高辛有效血濃度為1~3ng/ml。(2)血管擴(kuò)張劑①按時準(zhǔn)確給藥,并密切觀察病情變化,以指導(dǎo)用藥。②注意藥物的副作用,主要是血壓下降,其次是心悸、頭痛、惡心。在用藥前應(yīng)測量血壓、心率、用藥過程中應(yīng)監(jiān)測復(fù)查,酌情調(diào)節(jié)滴速,發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng),應(yīng)及時通知醫(yī)師做好處理。③應(yīng)用硝普鈉治療時要嚴(yán)格掌握劑量,使用監(jiān)護(hù)儀專人監(jiān)測血壓改變。同時輸液瓶、管要用黑布包裹避光。小兒充血性心力衰6.藥物治療的護(hù)理要點(diǎn)(3)利尿劑①掌握用藥時間,根據(jù)利尿劑的利尿作用時間安排給藥,并盡量在早晨及上午給藥,避免夜間排尿過多而影響休息。②詳細(xì)觀察水腫的體征變化,定時稱體重及記錄尿量。③密切觀察電解質(zhì)失衡癥狀,使用堿性利尿劑易引起低血鉀,要警惕在與洋地黃制劑并用時易出現(xiàn)洋地黃中毒反應(yīng)。長期應(yīng)用利尿劑時應(yīng)注意有無精神萎靡、乏力、腹脹、心音低鈍、心律失常等低血鉀的臨床表現(xiàn),必要時可查心電圖和血鉀,以便確診,用藥期間應(yīng)補(bǔ)充含鉀豐富的食物,如香蕉,桔類,綠葉蔬菜等。

小兒充血性心力衰六、護(hù)理措施:1.休息應(yīng)盡力避免患兒煩躁、哭鬧,必要時可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。病室應(yīng)安靜舒適,避免各種精神刺激,防止用力過度,保持大便通暢,必要時用開塞露通便。體位取半坐臥位(小嬰兒取15o-30o斜坡臥位),使橫隔下降,有利呼吸運(yùn)動。休息原則以心力衰竭程度而定,1度:可起床活動,增加休息時間。2度:限制活動延長臥床休息時間。3度:絕對臥床休息,病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加活動量,以不出現(xiàn)癥狀為限。

2..給氧有呼吸困難、發(fā)紺、低氧血癥者給于給氧。有急性肺水腫患兒吸氧時,濕化瓶內(nèi)盛20%~30%乙醇,間歇吸入,每次10~20分鐘,間隔15~30分鐘,重復(fù)1~2次。

3..控制水鈉攝人:輕者可給少鹽飲食,指每日飲食中鈉鹽不超過0.5~1g、重者無鹽飲食,指在食物烹調(diào)時不加食鹽或其它含鹽食物。盡量減少靜脈輸液或輸血,必輸時每日總量宜控制在75ml/kg以下,輸入速度宜慢,以每小時〈5ml/kg的速度為宜。應(yīng)給予低鹽、高熱量、高維生素、高蛋白、易消化的飲食,實(shí)行少吃多餐的原則。嬰兒宜少量多次哺喂。

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小兒充血性心力衰六、護(hù)理措施:4..做好心理護(hù)理根據(jù)患兒的心理特點(diǎn)采用相應(yīng)的對策,主動與患兒溝通,給予安慰鼓勵,取得合作,避免患兒抗拒哭鬧,加重心臟負(fù)擔(dān),同時最好能有家長陪伴,減少離開親人的創(chuàng)傷,使患兒情緒穩(wěn)定。

5..密切觀察生命體征變化尤其是呼吸、心率的變化,注意精神、食欲、肢端溫度、浮腫、尿量情況及肝臟動態(tài)等變化,,必要時進(jìn)

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