腦卒中高?；颊哞b別和治療課件

腦卒中高?；颊叩淖R(shí)別和治療

一級(jí)預(yù)防的重要策略腦卒中高危患者鑒別和治療Atherothrombosis*isa

LeadingCauseofDeathWorldwide?11.TheWorldHealthReport2001.Geneva:WHO;2001.Mortality(%)*Cardiovasculardisease,ischemicheartdiseaseandcerebrovasculardisease?WorldwidedefinedasMemberStatesbyWHORegion(African,Americas,EasternMediterranean,European,South-EastAsiaandWesternPacific)腦卒中高危患者鑒別和治療心腦血管的發(fā)病率腦卒中與心肌梗死發(fā)病率比較(每1000人年)

腦卒中心肌梗死Syst-Eur 13.7 8.0Syst-China 20.8 2.4腦卒中高?；颊哞b別和治療高血壓患者發(fā)生腦卒中較心梗更常見--基于11項(xiàng)大型隨機(jī)化臨床干預(yù)試驗(yàn)的薈萃分析STOP-1SHEPSTONE*SYST-EURSYST-CHINA*HOTCAPPPSTOP-2NICS+NORDILINSIGHT767267706761537670606716274736163246952394187901098566144141088657582269521241042943404522035514153165478162093272934340138平均年齡

(歲)隨機(jī)患者

人數(shù)腦卒中數(shù)MI數(shù)試驗(yàn)

名稱

總數(shù)

5955022331627

KjeldsenSEetal.BloodPressure2001;10:190-2*該兩項(xiàng)在中國(guó)進(jìn)行+此項(xiàng)在日本進(jìn)行腦卒中高?；颊哞b別和治療腦卒中冠心病其它心血管病中國(guó)人群腦卒中和冠心病死亡在總的心血管病死亡中所占比例AdaptedfromReddyKSCirculation1998,97:596腦卒中高?；颊哞b別和治療

高血壓是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素腦卒中高?；颊哞b別和治療ConsequencesofHypertension1-4HypertensionBrainHeartKidneyEnd-stage

renaldiseaseMI,heartfailure,suddendeathStroke,dementia1.Weiretal.AmJHypertens1999;12:205S-213S.2.BeersMH,BerkowR,eds.TheMerckManualofDiagnosisandTherapy.17thed.1999:1629-1648.3.FrancisCK.In:IzzoJLJr,BlackHR,eds.HypertensionPrimer:TheEssentialsofHighBloodPressure.2nded.1999:175-176.4.HersheyLA.In:IzzoJLJr,BlackHR,eds.HypertensionPrimer:TheEssentialsofHighBloodPressure.2nded.1999:188-189.7腦卒中高?；颊哞b別和治療

高血壓增加動(dòng)脈血管僵硬度早期脈搏波的反射增加升高與外周血壓相關(guān)的中心收縮壓增加左室壁張力=左室肥厚增加卒中的危險(xiǎn)周圍阻力增加增加脈搏波的速率腦卒中高?；颊哞b別和治療腦卒中高?；颊哞b別和治療JNC7特殊高血壓治療中

（老年高血壓）1、65歲以上人群三分之二以上患高血壓.2、這一人群有最低的血壓控制率.3、治療，包括對(duì)單純收縮期高血壓的治療，同樣應(yīng)遵循一般高血壓的治療原則.4、應(yīng)小劑量初始用藥;為達(dá)靶目標(biāo)可以使用標(biāo)準(zhǔn)劑量及聯(lián)合用藥.腦卒中高?；颊哞b別和治療預(yù)防卒中應(yīng)按照

JNC7中的治療目標(biāo)

降低心腦血管疾病和腎病的發(fā)生率和死亡率血壓達(dá)到<140/90mmHg能減少CVD并發(fā)癥。SBP及DBP均應(yīng)達(dá)標(biāo)，在50歲以上的患者，治療重點(diǎn)要放在SBP的達(dá)標(biāo)上。糖尿病或慢性腎病患者降壓目標(biāo)是<130/80mmHg。SBP應(yīng)達(dá)到目標(biāo)血壓，特別是50歲以上的人群。腦卒中高?；颊哞b別和治療1、至少將血壓降至

SBP<140mmHg和DBP<90mmHg2、對(duì)糖尿病患者

SBP<130mmHg和DBP<80mmHg3、對(duì)老年人

SBP<140mmHg有時(shí)甚為困難，仍然強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制血壓

2003ESC/ESH降壓治療的目標(biāo)腦卒中高?；颊哞b別和治療SBP051015ACEIB阻滯劑鈣拮抗劑利尿劑---NSNSP<0.005AmJHypentens2001,14:241對(duì)老年SBP高血壓患者的藥物交叉試驗(yàn)?zāi)X卒中高?；颊哞b別和治療

ComparableBlood-PressureReductions11.Dahl?fBetal.Lancet2002;359:995-1003.17AtenololLosartanSystolicDiastolicMeanarterialAtenolol145.4mmHg*Atenolol102.4mmHg*Atenolol80.9mmHg*Losartan144.1mmHg*Losartan102.2mmHg*Losartan81.3mmHg**MeanBPatlastvisit.mmHg180170160140150130110120100904080607050Time(months)423624301218604854腦卒中高?；颊哞b別和治療

ReductionintheRiskofStroke1NosignificantdifferenceinCVdeathandMIvs.atenolol. Riskreduction=relativeriskvs.atenolol.Losartan(n)4605452844694408433242734224416641173974 1928925Atenolol(n) 4588449044244372431742454180411940553894 1901897Number

atrisk161.Dahl?fBetal.Lancet2002;359:995-1003.AtenololProportionofpatientswithfirstevent(%)67023450642301218243648546066Time(months)Losartan1Adjustedriskreduction24.9%,p=0.0010Unadjustedriskreduction25.8%,p=0.0006Fatalandnonfatalstroke8腦卒中高危患者鑒別和治療

ReductioninRiskofStrokein

PatientswithISH1.KjeldsenSEetal.JAMA2002;288:1491-1498.Atenolol66665063062160659357956856253624599Losartan660651640628618605595581577551266108Number

atrisk198106402Proportionofpatientswithfirstevent(%)0642301218243648546066Time(months)AtenololLosartanAdjustedriskreduction40%,p=0.02FatalandnonfatalstrokeNosignificantdifferenceinMIvs.atenolol.40%腦卒中高危患者鑒別和治療015014514013513012345609085807570123456隨訪(年)隨訪(年)平均收縮壓平均舒張壓mmHgmmHg氯噻酮氨氯地平賴諾譜利與氯噻酮組相比，氨氯地平組收縮壓高0.8mmHg(P=0.03)，賴諾普利組高2mmHg(P<0.001)；氨氯地平組舒張壓低0.8mmHg(P<0.001)。賴諾普利在老年人收縮壓較氯噻酮組高3mmHg，在黑人高4mmHg。腦卒中高?；颊哞b別和治療ALLHAT:預(yù)先設(shè)定的心血管次要終點(diǎn)氨氯地平與氯噻酮比較*CHD,coronaryrevascularization,orhospitalizedangina.

?CHD,stroke,coronaryrevascularization,allangina,allcongestiveheartfailure,orperipheralarterialdisease.ALLHATOfficersandCoordinatorsfortheALLHATCollaborativeResearchGroup.Majoroutcomesinhigh-riskhypertensivepatientsrandomizedtoangiotensin-convertingenzymeinhibitororcalciumchannelblockervsdiuretic:theAntihypertensiveandLipid-LoweringTreatmenttoPreventHeartAttackTrial(ALLHAT).JAMA.2002;288:2981-2997.NORVASC

(amlodipinebesylate)P=0.20P=0.97P=0.12P=0.20腦卒中高?；颊哞b別和治療因此

治療高血壓，特別在控制SBP的達(dá)

標(biāo)是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵腦卒中高?；颊哞b別和治療左室肥厚是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素腦卒中高?；颊哞b別和治療VerdecchiaPetal,Circulation2001;104:2039-2044.高血壓患者腦血管事件危險(xiǎn)與24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓

和左室乘積指數(shù)的關(guān)系校正年齡的5年發(fā)生危險(xiǎn)%30241812602201771339080107133160左心室質(zhì)量,g/m224小時(shí)平均血壓mmHg腦卒中高危患者鑒別和治療0102030405060NoLVHBorderlineLVH

LVHMenWomen(%)IncidenceofStroke

AccordingtoLVHStatus腦卒中高?；颊哞b別和治療抗高血壓治療逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的作用經(jīng)治療時(shí)間校正的均值和95%可信限。*p<0.01,不同類型藥物之間。?p<0.10,不同類型藥物之間。

SchmiederREetal.JAMA.1996;275:1507?513.左心室重量指數(shù)的變化

(%)0-5-10-15-20-25利尿劑b－阻滯劑鈣拮抗劑ACE抑制劑*7%6%9%13%?腦卒中高?；颊哞b別和治療LIFE:科素亞與阿替洛爾在逆轉(zhuǎn)LVH的比較-18-16-14-12-10-8-6-4-20CornellProductSokolow-Lyon自基線的平均改變(%)氯沙坦阿替洛爾p<0.0001Dahl?fBetalLancet2002;359:995-1003.10.2%9.0%15.3%4.4%p<0.0001腦卒中高危患者鑒別和治療

心房纖顫是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素腦卒中高?；颊哞b別和治療AF-對(duì)腦卒中的流行病學(xué)資料AF卒中發(fā)生率--心臟情況相關(guān)“孤立”AF(<60歲，無(wú)心臟病)

美國(guó)MN:30年隨訪，15-年累積率1.3%

美國(guó)Framingham：年齡校正，11年隨訪， 高血壓，心臟擴(kuò)大

28.2%

正常對(duì)照

6.8%SPAF試驗(yàn)

復(fù)發(fā)AF 永久AF

首次發(fā)生 3.2%年 3.3%年 既往史卒中+10-12%(即使用阿斯匹林)老年>75歲占半數(shù)，老年女性致殘主要原因HCMAF常伴發(fā)，卒中及體循環(huán)栓塞2.4-7.1%/年腦卒中高?；颊哞b別和治療(2)危險(xiǎn)因素

危險(xiǎn)因素 相對(duì)危險(xiǎn)卒中或TIA史 2.5 高血壓史 1.6充血心衰 1.4高齡(每10年遞增) 1.4糖尿病 1.7冠心病 1.51.NVAF中缺血卒中和體循環(huán)栓塞相對(duì)危險(xiǎn)腦卒中高?；颊哞b別和治療NVAF預(yù)防抗血栓藥物 栓塞事件(%年)

RR(%) p值華法令 1.4 (80%)對(duì)照

4.5 68

＜0.001

40+%阿斯匹林 6.3 21對(duì)照 8.1 =0.05

結(jié)論：預(yù)防血栓栓塞事件:

華法令--重要地位

阿斯匹林--中等效果。一級(jí)臨床試驗(yàn)(n=6500+，65-80歲)腦卒中高?；颊哞b別和治療

ReductioninRiskofStrokein

PatientswithAF11.Dalh?fBetal.PresentedattheEuropeanSocietyofCardiologyCongress;Berlin,Germany;August31–September4,2002.Poster2163.29Adjustedriskreduction49%,p=0.018Proportionofpatientswithfirstevent(%)

0642301218243648546066Time(months)AtenololLosartan2025151050Fatalandnonfatalstroke腦卒中高危患者鑒別和治療無(wú)危險(xiǎn)因素為何可以接受

阿斯匹林325mg/d

原發(fā)事件(缺血卒中，致殘，TIA)

卒中/栓塞 2.2%/年(95%CI1.6-3.0%)

顱內(nèi)出血 0.1%/年，非CNS出血0.6%/年高血壓史(46%) 有 無(wú) 年事件率3.6% 1.1%

致殘卒中 1.4% 0.5%SPAFIII亞組--低危防治血栓(n=892)AF<1年內(nèi)無(wú)危險(xiǎn)因素，之后6.5%出現(xiàn)危險(xiǎn)因素，改藥。共隨診2年腦卒中高危患者鑒別和治療陣發(fā)性AF者，如果癥狀不嚴(yán)重，可不治療持久性AF者，控制HR+抗凝治療持續(xù)性AF者心率控制可作為一線治療如果心律 控制不易做到，盡早放棄ACC/AHA/ESC指南認(rèn)為心律控制應(yīng)優(yōu)先選擇在治療持續(xù)性AF上心律與心率控制是等效的，因此也可能修改指南，

更強(qiáng)調(diào)心率控制治療

AF.新指南的理解腦卒中高?；颊哞b別和治療

因此糾正房顫、積極的抗凝治療，控制心室率及降壓治療是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵腦卒中高?；颊哞b別和治療無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄心血管健康研究中≥65歲者，7%男性和5%女性頸動(dòng)脈狹窄>50%弗明漢隊(duì)列研究中，66至93歲年齡組，7%女性及9%男性頸動(dòng)脈狹窄≥50%腦卒中高?；颊哞b別和治療InternalCarotidCarotidBulb(lesionpronesite)FlowDividerExternalCarotidCommonCarotidArteryPulsatileHemodynamics

andShearStress腦卒中高?；颊哞b別和治療2003ESC/ESH

抗高血壓治療的獲益并非來源于所用的降壓藥物，而主要是取決于血壓降低本身但亦有證據(jù)表明，不同類別的抗高血壓藥物具有特別的臨床益處ARB－腦卒中利尿劑－心力衰竭ACE抑制劑/ARB－腎功能惡化ARB－左心室肥厚鈣拮抗劑－頸動(dòng)脈粥樣硬化腦卒中高危患者鑒別和治療0.050.040.030.020.010.00-0.01P=0.0070122436PREVENT：氨氯地平對(duì)B超測(cè)定的

頸動(dòng)脈內(nèi)膜－中層厚度（IMT）的作用內(nèi)膜中層厚度變化(mm)CirculationinPress安慰劑氨氯地平月腦卒中高?；颊哞b別和治療ImpactonIntima-MediaThicknessFollow-up(years)IMTChangefrombaseline(mm)0-0.01000.0100.0200.0300.0401234HCTZ/AmilorideNifedipineGITSProgressionRegressionSimonetal:Circulation2001;103:2949-2954INSIGHT腦卒中高危患者鑒別和治療隨機(jī)，雙盲，218名高血壓患者隨4年，依那普利10-20mg/天，洛活喜5-10mg/天，依那普利組IMT減少的0.08mm,而服用洛活喜的患者IMT減少了的0.11mm,P<0.05.洛活喜及依那普利在消除IMT的作用ESCCongress2002.?腦卒中高?；颊哞b別和治療TotalCholesterolandStroke

MRFIT20yearfollow-upU-shapedcurveTC<160mg/dL:negativerelationshipwithhemorrhagicstrokeTC>220mg/dL:ppositiverelationshipwithischemicstroke腦卒中高?；颊哞b別和治療TirschwelDLStudyComparisonofthreegroups:Ischemicstroke587patientsHemorrhagicstroke137patientsHealthycontrol3743Results:TC>280mg/dLvsTC230mg/dLischemicstroke2:1TC<180mg/dLvsTC230mg/dLhemorrhagicstroke2:1HighTC10-15%ischemicstrokeLowTC7%hemorrhagicstroke

OptimalTClevelforstroke:200mg/dLAHA1999腦卒中高?；颊哞b別和治療IschaemicStroke

placebo treated reductionPrimaryprevention

Woscops51 46 10%Secondaryprevention

CARE78 54 31% 4S98 70 30%HebertetalJAMA1997;278:31