壓力性損傷管理小組-知識手冊

壓力性損傷知識手冊Page1目錄Contents01壓力性損傷定義02壓力性損傷高危人群03壓力性損傷好發(fā)部位04壓力性損傷的分期與臨床表現(xiàn)05壓力性損傷護理評估06不同分期壓力性損傷處理07傷口評定統(tǒng)計08壓力性損傷上報壓力性損傷臨床防治-國際&國內(nèi)指南概覽2009第一版制定組織：歐洲壓瘡咨詢委員會EPUAP美國國家壓瘡咨詢委員會NPUAP2013中國壓瘡護理指導(dǎo)意見制定組織：中華護理學(xué)會造口、傷口、失禁護理專業(yè)委員會2014第二版制定組織：歐洲壓瘡咨詢委員會EPUAP美國國家壓瘡咨詢委員會NPUAP泛太平洋壓力性損傷聯(lián)合會PPPIA2019第三版制定組織：歐洲壓瘡咨詢委員會EPUAP美國壓力性損傷咨詢委員會NPIAP泛太平洋壓力性損傷聯(lián)合會PPPIA中華護理學(xué)會CNA1.

PressureUlcerPrevention2009byNPUAP&EPUAP2.中國壓瘡護理指導(dǎo)意見Ref:3.PreventionandTreatmentofPressureUlcers4.PreventionandTreatmentofPressureUlcers/Injuries:ClinicalPracticeGuideline一、壓力性損傷定義4

壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下皮膚和/或軟組織局部損傷?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開放性損傷，可能伴有疼痛感。損傷是因為強烈和/或長久存在壓力或壓力聯(lián)合剪切力造成。軟組織對壓力和剪切力耐受性可能會受到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織情況影響。二、壓力性損傷發(fā)生高危人群51.老年患者2.神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者3.肥胖或消瘦者4.使用鎮(zhèn)靜劑患者5.水腫患者6.疼痛患者7.石膏固定患者8.營養(yǎng)不良、貧血及糖尿病患者9.大、小便失禁患者10.發(fā)燒患者11.因醫(yī)療護理方法限制不能活動患者12.新生兒患者13.重癥患者14.手術(shù)患者三、壓力性損傷好發(fā)部位6平臥位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯臥位：面頰、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）側(cè)臥位：耳部、肩峰、肋部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窩、足跟四、壓力性損傷的分期與臨床表現(xiàn)指壓不變白紅斑1期壓力性損傷水皰或淺表潰瘍2期壓力性損傷可見皮下脂肪，常有潛行或竇道3期壓力性損傷可見骨骼、肌腱、肌肉，常伴有壞死組織、竇道、潛行4期壓力性損傷深部組織壓力性損傷不可分期壓力性損傷局部皮膚完整，呈紫色或黑色，有深部組織損傷全皮層組織缺失，但由于被腐肉/焦痂覆蓋無法確認其深度1Preventionand

Treatmentof

PressureUlcers:

QuickReference

Guide，NPUAP,EPUAP,PPPIA2019四、壓力性損傷的分期與臨床表現(xiàn)器械壓力性損傷黏膜壓力性損傷1Preventionand

Treatmentof

PressureUlcers:

QuickReference

Guide，NPUAP,EPUAP,PPPIA2019由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致，可根據(jù)壓力性損傷系統(tǒng)進行分期。使用位于呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道的濕性黏膜處的壓力性損傷，無法進行分期。1期壓力性損傷：指壓不變白紅斑，皮膚完整局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白紅斑，深色皮膚表現(xiàn)可能不一樣；指壓變白紅斑或感覺、皮溫、硬度改變可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)。此期顏色改變不包含紫色或栗色改變，因為這些顏色改變提醒可能存在深部組織損傷。1期壓力性損傷2期壓力性損傷：部分皮層缺失伴真皮層暴露部分皮層缺失伴隨真皮層暴露。傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤，也可表現(xiàn)為完整或破損漿液性水皰。脂肪及深部組織未暴露。無肉芽組織、腐肉、焦痂。該期損傷往往是因為骨盆皮膚微環(huán)境破壞和受到剪切力，和足跟受到剪切力造成。該分期不能用于描述潮濕相關(guān)性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，和醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷）。2期壓力性損傷3期壓力性損傷：全層皮膚缺失全層皮膚缺失，常常可見脂肪、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷?？梢姼夂?或焦痂。不一樣解剖位置組織損傷深度存在差異；脂肪豐富區(qū)域會發(fā)展成深部傷口?？赡軙霈F(xiàn)潛行或竇道。無筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨暴露。假如腐肉或焦痂掩蓋組織缺損深度，則為不可分期壓力性損傷。3期壓力性損傷4期壓力性損傷：全層皮膚和組織缺失全層皮膚和組織缺失，可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭?？梢姼夂?或焦痂。常常會出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行。不一樣解剖位置組織損傷深度存在差異。假如腐肉或焦痂掩蓋組織缺損深度，則為不可分期壓力性損傷。4期壓力性損傷不可分期的壓力性損傷：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋全層皮膚和組織缺失，因為被腐肉和/焦痂掩蓋，不能確定組織缺失程度。只有去除足夠腐肉和/或焦痂，才能判定損傷是3期還是4期。缺血肢端或足跟穩(wěn)定型焦痂（表現(xiàn)為：干燥，緊密粘附，完整無紅斑和波動感）不應(yīng)去除。不可分期的壓力性損傷深部組織壓力性損傷：連續(xù)指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色完整或破損局部皮膚出現(xiàn)連續(xù)指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離展現(xiàn)黑色傷口床或充血水皰。疼痛和溫度改變通常先于顏色改變出現(xiàn)。深色皮膚顏色表現(xiàn)可能不一樣。這種損傷是因為強烈和/或長久壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面造成。該期傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺失實際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失。假如可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其它深層結(jié)構(gòu)，說明這是全皮層壓力性損傷（不可分期、3期或4期）。該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。深部組織壓力性損傷壓力性損傷分期“小case”，只因有了“大蘋果”五、壓力性損傷護理評估

（一）評估時機

患者入院、轉(zhuǎn)入時首次進行壓力性損傷危險原因評估（Braden評分），Braden評分總分23分，最低6分。

評分在13-16分提醒輕中度危險，每周評估一次。評分在10-12分提醒高度危險，每三天評估一次。評分≤9分提醒極度危險，每天評估一次。在適宜護理措施欄內(nèi)用“√”表示，依據(jù)病情決定評定頻次，病情變化隨時評估。（二）Braden壓瘡風(fēng)險評估工具6個檢查標準為：參考文獻：Bergstrom,N.,Braden,B.J.,Laguzza,A.andHolman,V.(1987).TheBradenScaleforPredictingPressureSoreRisk.NursingResearch,36(4),205-210.標準

分值（分）感覺對壓力所致不舒適狀況的反應(yīng)能力1-4潮濕皮膚暴露于潮濕中的濕度1-4活動身體活動的程度1-4移動能力改變和控制體位的能力1-4營養(yǎng)通常攝取食物的方式1-4摩擦力剪切力需要移動的阻力，在床或椅子上滑動的程度1-3評價內(nèi)容評價計分標準1分2分3分4分1、感知：對壓力所致不舒適狀況的反應(yīng)能力完全受限：由于意識水平下降或用鎮(zhèn)靜藥后體表大部分痛覺能力受限所致對疼痛刺激無反應(yīng)非常受限：對疼痛有反應(yīng)，但只能用呻吟、煩躁不安表示，不能用語言表達不舒適或痛覺能力受損﹥1/2體表面積輕微受限：對指令性語言有反應(yīng)，但不能總是用語言表達不舒適或有1-2個肢體感受疼痛或不舒適的能力受損無損害:對指令性語言有反應(yīng)，無感覺受損２、潮濕：皮膚暴露于潮濕中的濕度持續(xù)潮濕：每次移動或翻動病人時幾乎總是看到皮膚被分泌物尿液等浸濕非常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，要求額外更換床單大約每日一次罕見潮濕：皮膚通常是干的，床單時按常規(guī)時間更換3、活動能力：身體活動的程度臥床：被限制在床上坐椅子：步行活動嚴重受限或不能耐受自身的體重和／或必須借助輔助設(shè)施或獨立行走。偶爾步行：白天偶爾步行但距離非常短，需借助輔助設(shè)施或獨立行走。大部分時間在床上或椅上經(jīng)常步行：室外步行至少每日2次，室內(nèi)步行至少每2h一次（在白天清醒期間）4、移動能力：改變和控制體位的能力完全不能移動：在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置非常受限：偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能經(jīng)常改變體位或獨立地改變體位輕微受限：盡管只是輕微改變身體或四肢位置，但可經(jīng)常移動且獨立進行不受限：可獨立進行主要的體位改變，且經(jīng)常隨意改變5、營養(yǎng)：通常取攝食物的方式非常差：①從未吃過完整一餐②罕見每餐所進食物﹥1/3所供食物③每天進兩餐或蛋白質(zhì)較少的食物④攝取水分較少或未將湯類作為日常補充⑤禁食和/或一直喝清流質(zhì)或靜脈輸液﹥5天可能不足：①罕見吃完一餐②一般僅吃所供食物的1/2③蛋白質(zhì)攝入僅包括每日3人份肉類或日常量④偶爾吃加餐或接受較少量的流質(zhì)飲食或鼻飼飲食充足：①大多數(shù)時間所吃食物﹥1/2所供食物②每日所吃蛋白質(zhì)共達4人份③偶爾少吃一餐，但常常會加餐④在鼻飼或TPN期間能滿足大部分營養(yǎng)要求良好：①每餐均能吃完或基本能吃完②從不少吃一餐③每天通常吃≥4人份的肉類④不要求加餐6、摩擦力和剪切力存在問題：①需要協(xié)助才能移動病人②移動病人時皮膚與床單表面沒有完全托起會產(chǎn)生摩擦力③病人坐床上或椅子時經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動④肌肉痙攣、收縮或躁動不安時會產(chǎn)生持續(xù)存在的摩擦力潛在問題：①很費力地移動病人會產(chǎn)生摩擦力②在移動病人期間，皮膚可能有某種程度上的滑動會抵消床單、椅子、約束帶或其他裝置所產(chǎn)生的阻力③在床上或椅子中大部分時間能保持良好的體位，但偶爾有向下滑動不存在問題：①在床上或椅子里能夠獨立移動②移動期間有足夠的肌力完全抬舉身體及肢體③在床上和椅子里的所有時間內(nèi)都能保持良好的體位（二）Braden壓瘡風(fēng)險評估工具（三）基于Braden量表執(zhí)行的措施增加翻身頻率體位變動參考文獻：Bergstrom,N.,Braden,B.J.,Laguzza,A.andHolman,V.(1987).TheBradenScaleforPredictingPressureSoreRisk.NursingResearch,36(4),205-210.如果患者有難治性疼痛，使用減壓支撐面（翻身會加劇重度疼痛）。注意：密封氣墊床并不能取代翻身計劃高風(fēng)險（10-12分）極高風(fēng)險（≤9分）中度風(fēng)險（13-16分）頻繁翻身（中度風(fēng)險時需有翻身計劃）最大可能增加活動局部減壓30度側(cè)臥位（有中度風(fēng)險時）足跟保護（對足跟完全減壓，并使膝蓋稍微彎曲、沿著小腿分配重量。管理潮濕、營養(yǎng)及摩擦力和剪切力如果臥床或依靠輪椅，使用減壓支撐面壓力性損傷

該怎么“翻”？

——壓力性損傷如何進行體位變換（一）體位臥床患者a.

在病情允許下選擇側(cè)臥30°或俯臥位，避免選擇90°，因為30°側(cè)臥體位有利于壓力分散和血液流動b.床頭搖高不超過30°如果因病情需要取半臥時需在患者臀下給予必要的支撐以避免患者因向下滑行而產(chǎn)生剪切力c.

發(fā)紅、疼痛或已有創(chuàng)面的皮膚不宜受壓坐位患者a.

應(yīng)充分考慮到患者活動能力b.

輪椅或座椅應(yīng)選擇靠背可以往后調(diào)節(jié)有扶手、有腳踏的產(chǎn)品以最大程度地減輕摩擦力和剪切力c.

存在壓力性損傷風(fēng)險的患者限制坐位的時間（二）體位變換技巧:①合理的體位變換頻率：a.

變換頻次應(yīng)根據(jù)病情、受壓部位、皮膚耐受程度、移動能力和所使用床墊、體位墊的材質(zhì)等因素綜合考慮，制訂個性化的頻率。b.一般翻身時間間隔為2小時，長期臥床患者可通過評估其皮膚及全身情況來調(diào)整翻身的間隔時間。c.2小時翻身時如皮膚出現(xiàn)可見性充血反應(yīng)在15鐘內(nèi)能消退，則認為皮膚可以承受2小時的壓力，如15分鐘內(nèi)皮膚發(fā)紅不消退，翻身時間應(yīng)縮短。②體位變換技巧:a.應(yīng)該檢查該體位是否能有效地減輕或重新分配壓力。b.在體位變換的過程中，盡量避免摩擦力和剪切力的產(chǎn)生。將患者身體抬離床面，避免托拉拽；可選擇床板、床單、吊帶等幫助轉(zhuǎn)移患者；病情允許時，將患者雙足抬離床面；不能將患者置于任何醫(yī)療器械之上，如引流管、輸液管道以及電源線；幫助患者使用便盆后應(yīng)及時拿出。

六、不同分期壓力性損傷處理

1期壓力性損傷處理-防止繼續(xù)受壓+濕性愈合環(huán)境

選擇水膠體敷料或泡沫敷料保護。增加翻身次數(shù)。每天評估，敷料破損、錯位、松動時，予以更換。小水皰（直徑小于1cm）

未破小水皰要降低和避免摩擦，能夠讓其自行吸收；大水皰（直徑大于1cm）

局部消毒后，在水皰最下端用無菌刀片或注射器針頭劃開切口并抽吸出液體，用無菌敷料包扎。敷料3～7天更換一次。如滲液多，敷料已經(jīng)松動脫落，立即更換敷料。假如水皰破潰，暴露出紅色創(chuàng)面，按淺層潰瘍標準處理傷口。

2期壓力性損傷處理-防止繼續(xù)受壓+少量滲液管理

2期壓力性損傷處理-防止繼續(xù)受壓+少量滲液管理

淺層潰瘍

使用碘伏消毒周圍皮膚，待干；用生理鹽水清洗傷口，以去除殘留在傷口上表皮破損組織；傷口擦干后噴灑造口粉，外層可覆蓋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）或泡沫敷料，保持創(chuàng)面濕潤，促進上皮爬行。每天評估，當(dāng)敷料破損、錯位、松動或過濕時，予以更換。3-4期壓力性損傷的治療黑色期-清創(chuàng)非感染傷口___________________________________________________________

淺表傷口

腔洞傷口

淺表傷口腔洞傷口

內(nèi)層敷料清創(chuàng)膠

清創(chuàng)膠+

藻酸鹽敷料

清創(chuàng)膠

清創(chuàng)膠+

藻酸鹽敷料外層敷料（硅膠）泡沫敷料

銀離子泡沫敷料

（硅膠）泡沫敷料

感染傷口3-4期壓力性損傷的治療黃色期-控制感染、滲液管理非感染傷口

_________________________

__________________________________感染傷口

淺表傷口腔洞傷口

淺表傷口

腔洞傷口

內(nèi)層敷料

藻酸鹽敷料外層敷料（硅膠）泡沫敷料

銀離子藻酸鹽敷料銀離子泡沫敷料

（硅膠）泡沫敷料3-4期壓力性損傷的治療紅色期-控制滲液、促進肉芽非感染傷口

_________________________

__________________________________感染傷口

淺表傷口腔洞傷口

淺表傷口腔洞傷口

內(nèi)層敷料

藻酸鹽敷料外層敷料（硅膠）泡沫敷料

銀離子藻酸鹽敷料銀離子泡沫敷料

（硅膠）泡沫敷料3-4期壓力性損傷的治療粉色期-促進上皮爬行非感染傷口

___________________________淺表傷口外層敷料

水膠體敷料

采用敷料預(yù)防醫(yī)療器械性壓力性損傷：器械性壓力性損傷-采用水膠體敷料或泡沫敷料預(yù)防

七、傷口評定統(tǒng)計創(chuàng)面大小、深度二維面積:長cm

寬cm結(jié)痂傷口需先除去上面結(jié)痂,才可測得深度使用測量尺拍照31頭腳

壓力性損傷傷口測量三維面積:長cm

寬cm

深傷口注水工具：探針、棉棒、換藥鉗/鑷、傷口尺32頭腳壓力性損傷傷口測量——竇道,潛行,瘺管描述33.潛行深洞(Undermining)：傷口皮膚邊緣和傷口床之間形成袋狀空穴，無法用肉眼見到深部破壞組織。用無菌棉簽測量深度；以順時針方向輕輕地探測；量度最深水平面深度。如：12點方向有2-3cm潛行。竇道:是異常膿腫通道或膿腫腔造成通道和盲端。瘺管:兩個空腔器官之間或從一個空腔器官到皮膚之間通道稱瘺管,用順時針方向表示所在傷口位置。舉例:六點至九點位置有1.5cm腔洞/潛行；四點有4cm竇道。壓力性損傷傷口評定——傷口外觀、傷口感染34.肉芽組織(granulation)：健康肉芽組織牛肉紅樣柔軟發(fā)亮腐肉(slough)：松散、黃色，失去活力壞死：棕色或黑色，失去活力表皮增生：出現(xiàn)上皮細胞，呈粉紅色肉牙過長:

肉牙過長,高出皮膚水平,描述傷口外觀可用百分之幾表示:25%/50%/75%/100%感染傷口臨床特征：異味、滲出增多或膿性分泌物、缺失/異常/無色肉芽組織、傷口局部疼痛增加、傷口延期愈合、傷口邊緣改變、傷口局部紅、腫、熱，可能伴有體溫、中性粒細胞升高，可經(jīng)過傷口細菌培養(yǎng)來證實。使用的測量工具或參照物35傷口尺

棉棒八、壓力性損傷上報

（一）院外帶入壓力性損傷

責(zé)任護士立即評估，上報護士長，通知醫(yī)生，主動采取方法預(yù)防壓力性損傷深入發(fā)展。由責(zé)任護士填寫《壓力性損傷追蹤管理記錄表》，在24小時內(nèi)上報護士長、科護士長、壓力性損傷管理小組組長、護理部，同時填寫《Braden壓力性損傷護理記錄表》采取相應(yīng)的護理措施，并有動態(tài)記錄。病區(qū)護士長隔天評估、督查一次措施落實情況；科護士長在首次上報后的3天內(nèi)進行現(xiàn)場督察、指導(dǎo)，后期每周一次督察、指導(dǎo)；壓力性損傷管理小組在首次上報后的3天內(nèi)對3期及以上壓力性損傷進行現(xiàn)場督察、指導(dǎo)。

（二）難免壓力性損傷

1.申報條件：申報難免壓力性損傷患者需同時滿足1項或1項以上必備條件和2項或2項以上的其他條件①必備條件：各種原因致病人強迫體位