2024年醫(yī)院質(zhì)控科工作制度范例（四篇）

第17頁共17頁2024年醫(yī)院質(zhì)控科工作制度范例病程記錄應由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄，主治醫(yī)師需定期進行檢查，提出同意或修改意見并簽字確認；手術(shù)患者的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)等，均應詳盡、及時地填寫于病程記錄中或另行附上手術(shù)記錄單；若經(jīng)治醫(yī)師有所變動，交班醫(yī)師需在病程記錄中撰寫交班小結(jié)，接班醫(yī)師則需撰寫接班記錄，階段小結(jié)則由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄中；對于決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師需撰寫詳盡的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄，轉(zhuǎn)院記錄最終需由科主任簽字，并報醫(yī)務科或業(yè)務副院長批準；各類檢查報告單應按順序粘貼，病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上；出院記錄和死亡記錄需于當日完成，內(nèi)容需詳盡，包括病歷摘要、檢查要點、病情轉(zhuǎn)變及治療過程、出院時情況及出院后的處理方針和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師撰寫，主治醫(yī)師需簽署全名；中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應包含中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。醫(yī)囑制度方面，凡用于患者的各類藥品和檢查、操作項目均需下達醫(yī)囑，并記入醫(yī)囑記錄；醫(yī)囑一般在患者入院后兩小時內(nèi)開出，要求層次分明、內(nèi)容清晰，轉(zhuǎn)抄和整理必須準確無誤，如需更改或撤銷，應用紅筆注明“取消”并簽名；醫(yī)師下達醫(yī)囑需認真負責，每項醫(yī)囑通常僅包含一個內(nèi)容，不得未見患者即下醫(yī)囑；手術(shù)后和分娩后患者需停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑，重新開具并轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單；長期住院患者，每月需對醫(yī)囑進行整理。醫(yī)院質(zhì)控科工作職責概述如下：負責全院各工作環(huán)節(jié)質(zhì)量的全面監(jiān)控，尤其關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行與落實；依據(jù)上級規(guī)定及醫(yī)院醫(yī)療工作核心，制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案，涵蓋目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等；制定本科室工作制度及計劃，定期進行總結(jié)、分析和反饋；研究提升醫(yī)療服務質(zhì)量、強化日常監(jiān)控的方法，構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標體系及評價方法；定期或不定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核與評價，評估醫(yī)療質(zhì)量指標完成情況，并提出改進措施；具體職責包括基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的監(jiān)控，如完善醫(yī)療規(guī)章制度、提高全員質(zhì)量意識、組織病歷質(zhì)量檢查、監(jiān)控關(guān)鍵醫(yī)療指標、匯總分析監(jiān)控結(jié)果、召開醫(yī)療質(zhì)量通報會等。質(zhì)管辦工作職責涵蓋以下方面：在管理者代表領導下，全面負責質(zhì)量體系的運行與情況匯報；負責質(zhì)量體系文件的編號、更改、控制與管理；確保及時查閱并使用最新版本的外來文件；擬定年度內(nèi)部質(zhì)量審核工作計劃并組織實施；負責擬草管理評審報告及落實會議決議；分析質(zhì)量體系運行中的不合格項或潛在缺陷，并落實糾正、預防措施；對部門負責人進行質(zhì)量培訓；負責質(zhì)量記錄的編碼登記、控制及歸檔等工作；制定并執(zhí)行本部門工作計劃，進行工作總結(jié)；調(diào)查分析本部門存在或潛在的問題及投訴，確認不合格原因并采取糾正、預防措施。2024年醫(yī)院質(zhì)控科工作制度范例（二）質(zhì)量控制辦公室的工作范圍及職責如下：一、工作范圍：質(zhì)量控制辦公室承擔著全院性質(zhì)量改進和醫(yī)院質(zhì)量評審準備工作的協(xié)調(diào)職責，同時參與全院性制度和跨部門工作流程的制定過程。該辦公室負責檢查醫(yī)院各項制度的落實情況，并負責意外事件和質(zhì)量監(jiān)控指標的收集、分析、反饋及匯報工作，還積極參與并推動跨部門持續(xù)質(zhì)量改進項目的實施。二、工作職責：1.在院長及分管副院長的直接領導下，質(zhì)量控制辦公室負責制定年度醫(yī)院質(zhì)量改進計劃，并督促醫(yī)院各部門予以實施。2.深入了解和掌握醫(yī)院評審標準及各科室的質(zhì)控要求，確保各項工作的順利進行。3.負責對醫(yī)院評審標準進行解讀，并根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃和評審周期，制定各階段的評審工作行動計劃，同時做好階段性的工作總結(jié)。4.參與全院性制度的制定和修訂工作，并將相關(guān)草案提交至相應委員會進行討論，確保每三年或在必要時對制度進行修訂。5.與相關(guān)科室和員工緊密合作，共同修訂醫(yī)院突發(fā)緊急事件預案，以應對可能發(fā)生的緊急情況。6.依據(jù)醫(yī)院評審標準和醫(yī)院制度，制定并修改醫(yī)療、護理、后勤等相關(guān)領域的質(zhì)量保證（QA）檢查表，確保各項工作的規(guī)范化。7.建立全院性的質(zhì)量監(jiān)測指標，并根據(jù)指標收集和分析結(jié)果的趨勢，提出相應的改進措施，并上報至相關(guān)的質(zhì)量改進委員會。8.組織相關(guān)人員對意外事件進行根本原因分析（RCA），并提出有效的改進措施，以防止類似事件的再次發(fā)生。9.負責收集并上報衛(wèi)計委及省衛(wèi)計委所需的質(zhì)量控制和評價監(jiān)控指標，確保信息的準確性和及時性。10.積極參與醫(yī)院各級質(zhì)量改進委員會的會議，并監(jiān)督委員會提出的改進措施的落實情況，確保改進措施得到有效執(zhí)行。11.負責聯(lián)系和安排評審咨詢、模擬檢查及正式檢查等具體事項，確保評審工作的順利進行。12.負責對持續(xù)質(zhì)量改進工具和方法、安全管理等方面的培訓工作，提升全院員工的質(zhì)量意識和安全素養(yǎng)。13.與信息科協(xié)同進行質(zhì)量數(shù)據(jù)信息的統(tǒng)計評價和分析工作，為醫(yī)院的質(zhì)量改進提供數(shù)據(jù)支持。14.完成上級部門交辦的其他工作任務，確保各項工作的圓滿完成。2024年醫(yī)院質(zhì)控科工作制度范例（三）1.遵循醫(yī)院全面質(zhì)量管理準則，醫(yī)療質(zhì)量控制部門在院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導下，承擔醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管與管理工作，即執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)控科工作制度。2.該部門負責構(gòu)建并優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量管理體系。依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，制定質(zhì)控工作計劃與策略，確立醫(yī)療質(zhì)量評估標準、評價手段及獎懲機制，并將質(zhì)量考核指標納入年度目標考核體系。3.協(xié)調(diào)各科室在質(zhì)量控制中遇到的問題和沖突，促進各部門間的協(xié)作。監(jiān)督各科室的自我檢查，核實相關(guān)記錄，實施追蹤考核。定期召開會議，收集科室主任和質(zhì)控小組反饋的醫(yī)療質(zhì)量問題，總結(jié)工作中的優(yōu)缺點，及時向院領導匯報，并向相關(guān)部門通報質(zhì)控結(jié)果，依據(jù)《醫(yī)院質(zhì)控科工作制度》進行管理。4.質(zhì)控部門定期和不定期地對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全面審查，尤其關(guān)注病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療核心制度執(zhí)行、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)療人員職責執(zhí)行、合理用藥、臨床用血和知情告知等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，強化質(zhì)量管理，防止醫(yī)療缺陷。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行深入分析，及時反饋，提出改進建議和對策。5.根據(jù)上級行政部門及院部的相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行臨床路徑管理和單病種質(zhì)量管理，制定相應的工作目標、計劃、實施方案和監(jiān)控措施。6.每季度召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，交流總結(jié)質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論分析醫(yī)療質(zhì)量問題，提出具體整改意見，并評估改進效果。7.負責審核臨床科室開展的新業(yè)務、新技術(shù)，以及組織院內(nèi)外會診、協(xié)調(diào)重大急重病人的搶救、疑難病人討論、重大手術(shù)和廢除性手術(shù)的討論與審批工作。8.將醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果上報院部，為領導的評優(yōu)、獎懲決策提供參考依據(jù)。9.對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量工作進行綜合分析，做好文字記錄，以醫(yī)務通訊的形式分發(fā)至各科室。同時，負責解答質(zhì)控工作中相關(guān)問題。2024年醫(yī)院質(zhì)控科工作制度范例（四）一、負責全院各工作環(huán)節(jié)質(zhì)量的全面監(jiān)控，尤其聚焦于醫(yī)療質(zhì)量管理工作的策劃與實施。二、依據(jù)上級部門的相關(guān)規(guī)定與要求，以醫(yī)院醫(yī)療工作為核心，精心制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案，涵蓋目標設定、指標確立、計劃編制、措施實施、效果評估、信息反饋等多個維度。三、建立健全本科室工作制度與工作規(guī)劃，定期實施工作總結(jié)、分析與反饋，確保工作持續(xù)改進。四、致力于提升醫(yī)療服務質(zhì)量，強化日常監(jiān)控機制。構(gòu)建完善的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標體系，并配套實施科學的評價方法。五、定期與不定期地組織醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核與評價活動，精準評估醫(yī)療質(zhì)量指標完成情況，并據(jù)此提出針對性的改進措施。（一）基礎質(zhì)量監(jiān)控職責：1.協(xié)助完善醫(yī)療規(guī)章制度體系，確保其科學性與適用性。2.強化全員質(zhì)量意識培養(yǎng)，營造質(zhì)量至上的工作氛圍。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控職責：1.每月定期開展運行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查工作，對檢查結(jié)果進行系統(tǒng)性匯總、深入分析與合理獎罰。具體措施包括：督促臨床科室實施月度自查，確保病區(qū)運行病歷質(zhì)量。組織院質(zhì)控領導小組深入臨床科室，進行月度抽檢，確保檢查工作的全面性與客觀性。對存在問題或爭議的運行病歷進行及時復查，確保問題得到妥善處理。2.嚴格檢查規(guī)章制度的落實情況，通過審查住院病歷、工作記錄、查房記錄及考核等方式，確保各項規(guī)章制度得到有效執(zhí)行。（三）終末質(zhì)量監(jiān)控職責：1.對各病區(qū)的關(guān)鍵醫(yī)療質(zhì)量指標（如平均住院日、術(shù)前住院日、搶救成功率、出入院診斷符合率等）進行持續(xù)監(jiān)控與評估。2.實施住院病歷終末質(zhì)量的三級監(jiān)控機制，全面匯總并分析來自黨辦、院辦、醫(yī)務科、門診部、護理部、信息科、總務科、醫(yī)保辦、后勤等多個醫(yī)療質(zhì)量管理部門的監(jiān)控結(jié)果，報請主管院長執(zhí)行相應獎懲措施。六、定期召開醫(yī)療質(zhì)量通報會議，全面通報醫(yī)院及各科室的醫(yī)療質(zhì)量完成情況與存在問題，并提出建設性意見與建議，以推動醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。質(zhì)管辦工作職責：1.在管理者代表的領導下，全面負責質(zhì)量體系的日常運行工作，并定期向管理者代表匯報體系運行狀況。2.負責質(zhì)量體系文件的編號、修訂、控制與管理工作，確保文件的準確性與時效性。3.密切關(guān)注外來文件的收文登記情況，確保質(zhì)量體系能夠及時獲取并使用最新版本的外來文件。4.擬定年度內(nèi)部質(zhì)量審核工作計劃，為審核工作提供明確指導。5.組織內(nèi)審組實施內(nèi)部質(zhì)量審核工作，確保審核過程的公正性與有效性。6.負責起草管理評審報告，并具體負責管理評審會議決議的落實與執(zhí)行工作。7.對質(zhì)量管理體系運行過程中出現(xiàn)的不合格項或潛在缺陷以及收到的投訴進行深入分析，制定并落實糾正與預防措施。8.負責對部門負責人進行質(zhì)